[Case lâm sàng 85] Viêm một khớp cấp – Gout

Tóm tắt: Một người đàn ông 48 tuổi tiền sử tăng huyết áp phàn nàn vì có một cơn đau dữ dội, cấp tính ở đầu gối phải đã được 8 tiếng. Bệnh nhân chưa từng đau như thế trước đây, chưa phẫu thuật hay hay bị chấn thương vào khớp trước đây. Một năm trước, bệnh nhân có đau ngón chân cái và sưng trong vòng vài ngày, đáp ứng với ibuprofen. Đầu gối phải sưng, tràn dịch mức độ vừa, xuất hiện đỏ, nóng và mềm. Bệnh nhân không thể duỗi thẳng chân vì đau. Không bị sưng, đau hoặc biến dạng khớp nào khác, không nổi ban đỏ.

• Chẩn đoán có khả năng nhất: viêm một khớp cấp, có thể do tinh thể hoặc do nhiễm trùng, nghĩ nhiều đến gout vì có tiền sử trước đó.

• Bước tiếp theo: hút dịch khớp gối để làm xét nghiệm, đếm tế bào, cấy dịch khớp và soi tìm tinh thể.
• Điều trị khởi đầu tốt nhất: nếu xét nghiệm dịch khớp phù hợp với nhiễm khuẩn, bệnh nhân cần làm thoát dịch nhiễm trùng bằng cách hút và điều trị bằng kháng sinh. Nếu kết quả là viêm khớp tinh thể, bệnh nhân cần được điều trị với colchicine, NSAIDs hoặc corticoid.

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

• Biết cách phân tích hoạt dịch để xác định nguyên nhân gây viêm khớp.
• Biết được các giai đoạn của gout và cách điều trị theo từng giai đoạn của gout.
• Biết được sự giống và khác nhau giữa gout và giả gout.

Nhìn nhận vấn đề

Bệnh nhân nam trung tuổi với viêm một khớp cấp tính, tràn dịch khớp gối, hạn chế cử động và có dấu hiệu của viêm (sốt nhẹ, sưng, nóng, đỏ, đau). Hai nguyên nhân thường gặp nhất là do nhiễm khuẩn (ví dụ tụ cầu vàng) và viêm khớp tinh thể (gout hoặc giả gout). Nếu bệnh nhân có yếu tố nguy cơ, viêm khớp do lậu cũng có thể có khả năng gặp. Đợt đau trước của bệnh nhân không dữ dội như đợt này và tấn công vào khớp bàn ngón cái được gọi là bệnh gout ngón chân cái (podagra), dấu hiệu thường gặp ở bệnh gout. Việc khởi phát nhanh và đau dữ dội ở đợt này phù hợp với cơn gout cấp. Ở bệnh nhân này, cơn đau cấp có thể liên quan đến việc uống rượu, làm tăng sản xuất acid uric, và việc sử dụng lợi tiểu thiazide của bệnh nhân làm giảm khả năng bài tiết acid uric của thận.

Mặc dù cơn đau đầu tiên điển hình cho gout, làm cho đợt này rất có khả năng là một đợt viêm khớp cấp do gout, nhưng biểu hiện lâm sàng cũng phù hợp với nhiễm khuẩn. Viêm khớp nhiễm khuẩn không được điều trị có thể dẫn đến phá hủy nhanh chóng cấu trúc khớp, vì vậy chọc hút dịch khớp và điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm là hợp lý cho đến khi có kết quả cấy máu và phân tích tinh thể trong khớp.

ĐỊNH NGHĨA

VIÊM MỘT KHỚP (MONOARTHRITIS): viêm của một khớp đơn độc.

GOUT: là bệnh rối loạn chuyển hóa acid uric gặp chủ yếu ở nam giới, đặc điểm là có tăng acid uric máu và lắng đọng tinh thể mononatri urat ở khớp cũng như trong mô liên kết.

GIẢ GOUT (PSEUDOGOUT): đặc trưng bởi lắng đọng tinh thể calci pyrophosphate dihydrat.

 

TIẾP CẬN LÂM SÀNG

Hầu hết các bệnh khớp đều bắt đầu bằng viêm một khớp, nhưng vấn đề quan tâm đầu tiên vẫn là viêm khớp nhiễm khuẩn, vì nó thường gây phá hủy khớp và để lại hậu quả nặng nề. Với nguyên nhân này, viêm một khớp cấp được xem là một cấp cứu y khoa và phải được làm rõ cũng như điều trị một cách khẩn trương.

Việc chẩn đoán chính xác bắt đầu bằng việc khai thác bệnh sử cẩn thận và khám lâm sàng và được bổ sung thêm bằng các xét nghiệm hỗ trợ cho việc chẩn đoán như phân tích dịch khớp, chụp Xquang và đôi khi cần phải sinh thiết màng hoạt dịch. Bệnh nhân viêm khớp tinh thể có thể kể lại các đợt bệnh tái diễn và tự khỏi. Sự lắng đọng đột ngột do phẫu thuật hoặc các stress khác có thể xảy ra với cả hai bệnh, nhưng gout thường gặp hơn nhiều so với giả gout. Lâm sàng có thể cung cấp đầu mối giúp tìm ra nguyên nhân: viêm khớp nhiễm khuẩn thường nặng lên nếu không được điều trị, tình trạng viêm xương khớp thường tồi tệ đi với các hoạt động thể lực.

Vị trí của khớp bị tổn thương có thể hữu ích. Gout thường ảnh hưởng đến khớp bàn ngón chân cái, khớp cổ chân, khớp gian đốt bàn, khớp gối. Giả gout thường gây tổn thương những khớp lớn, ví dụ như khớp gối, có thể ở cổ tay hoặc khớp bàn ngón gần (vì vậy có tên là giả gout). Trong viêm khớp do lậu cầu, thường đau khớp kiểu di chuyển và viêm bao gân, ở vị trí cổ tay và bàn tay, thường có mụn mủ ở da, trước khi tiến triển thành viêm mủ một khớp hoặc viêm đa khớp. Viêm khớp nhiễm khuẩn không do lậu thường gây tổn thương những khớp chịu sức nặng lớn trên cơ thể như khớp gối hoặc khớp háng.

Vấn đề cơ bản trong khám lâm sàng là phân biệt giữa viêm khớp và viêm các cấu trúc lân cận khớp như viêm mô tế bào hoặc viêm bao hoạt dịch. Viêm khớp thực sự đặc trưng bởi sưng, đỏ xung quanh khớp, đau, hạn chế vận động theo mọi hướng cả vận động chủ động và thụ động. Hoạt động của khớp không bị hạn chế bởi vận động thụ động gợi ý đến viêm phần mềm như viêm bao hoạt dịch hơn viêm khớp.

Chọc hút dịch khớp là cần thiết để đánh giá tình trạng viêm một khớp cấp và rất quan trọng khi nghi ngờ viêm khớp nhiễm khuẩn. Phân tích dịch khớp giúp phân biệt viêm khớp do viêm hoặc không do viêm. Phân tích dịch khớp bao gồm phân tích đại thể, đếm tế bào, nhuộm gram và cấy, tìm tinh thể. Bảng 21.1 cung cấp một số kết quả điển hình giúp phân biệt tình trạng không có viêm như thoái hóa khớp, tổn thương khớp có viêm như viêm khớp tinh thể và viêm khớp nhiễm trùng thường gặp nhất là do vi khuẩn.

Trong khớp bình thường có một lượng nhỏ dịch thực chất không chứa tế bào. Tràn dịch không do viêm chứa lượng bạch cầu trong khoảng 1000-2000/mm³, với lượng bạch cầu đa nhân trung tính trong khoảng 25-50%. Nếu dịch khớp biểu hiện viêm, khớp đó cần được xem là nhiễm trùng cho đến khi có chẩn đoán loại trừ, đặc biệt khi bệnh nhân có sốt.

Phân tích tinh thể yêu cầu sử dụng kính hiển vi phân cực. Tinh thể mononatri urat, nguyên nhân gây ra gout, có hình kim, thường cư trú nội bào, đặc biệt trong bạch cầu đa nhân trung tính, không có lưỡng chiết quang, có màu vàng trên kính hiển vi phân cực. Tinh thể calcium pyrophosphate dehydrat là nguyên nhân gây ra giả gout thì ngắn hơn và có hình thoi, lưỡng chiết quang dương tính yếu có màu xanh da trời dưới ánh sáng phân cực. Ngay cả khi quan sát thấy tinh thể thì nhiễm trùng cũng chưa loại trừ được nếu dịch khớp viêm! Cả tinh thể và nhiễm trùng có thể cùng xuất hiện trong khớp, viêm khớp mạn tính hoặc khớp bị tổn thương trước đó, chẳng hạn như trong gout, có thể mở đường cho vi khuẩn gây nhiễm trùng huyết từ khớp đó.

Trong viêm khớp nhiễm khuẩn, nhuộm gram và cấy dịch khớp có tỷ lệ dương tính từ 60-80%. Kết quả âm tính giả có thể liên quan đến việc sử dụng kháng sinh trước khi lấy mẫu bệnh phẩm vi sinh. Ví dụ trong viêm khớp do lậu cầu, cấy dịch khớp thường âm tính, trong khi cấy máu và sinh thiết mụn mủ trên da lại có thể dương tính. Thỉnh thoảng, chẩn đoán nhiễm lậu cầu lại dựa trên một cơ quan khác, chẳng hạn như viêm niệu đạo, với hội chứng viêm khớp – viêm da điển hình. Sinh thiết màng hoạt dịch là cần thiết khi nguyên nhân gây viêm một khớp là chưa rõ ràng, và thường là cần thiết để chẩn đoán viêm khớp do lao hoặc do quá tải sắt.

Chụp X-quang thường không có ý nghĩa nhiều trong viêm khớp, thường chỉ thấy sưng phần mềm. Vôi hóa sụn khớp hoặc lắng đọng calci trong sụn khớp gợi ý có giả gout.

Thông thường các bệnh nhân đều cần phải điều trị ban đầu trước khi có các kết quả xét nghiệm. Khi nghi ngờ viêm khớp nhiễm khuẩn, bác sĩ lâm sàng cần chỉ định cấy dịch khớp và cho điều trị kháng sinh, việc lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào kết quả nhuộm gram và có giá trị khi có kết quả cấy dịch khớp. Khi kết quả nhuộm gram là âm tính, điều trị dựa vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Ví dụ, nếu bệnh nhân có biểu hiện điển hình của viêm khớp do lậu cầu, ceftriaxone đường tĩnh mạch là liệu pháp đầu tay, thường nhanh chóng cải thiện triệu chứng. Viêm khớp nhiễm khuẩn không do lậu cầu thường do vi khuẩn gram dương, hay gặp do tụ cầu vàng, vì vậy phải điều trị bằng penicillin kháng tụ cầu như nafcillin hoặc vancomycin khi nghi ngờ tụ cầu kháng methicillin. Cần thiết phải dẫn lưu dịch khớp viêm mủ, thường bằng cách chọc hút qua da nhiều lần. Dẫn lưu mở hoặc nội soi khớp khi dịch khớp khư trú hoặc khi khớp vai, khớp háng, khớp cùng chậu tổn thương.

Gout thường tiến triển qua 4 giai đoạn :

Giai đoạn 1: tăng acid uric máu không triệu chứng, bệnh nhân có tăng acid uric máu nhưng không có viêm khớp hay sỏi thận. Phần lớn bệnh nhân có tăng acid uric máu không bao giờ xuất hiện triệu chứng nhưng với mức acid uric máu càng cao và thời gian tăng acid uric máu càng kéo dài thì bệnh nhân càng tăng nguy cơ mắc viêm khớp do gout.

Giai đoạn 2: viêm khớp cấp do gout, thường là khởi phát cấp tính cơn đau một khớp với tính chất rất dữ dội, hay xảy ra vào ban đêm, tại khớp bàn ngón ngón cái, cổ chân hoặc đầu gối với tiến triển rất nhanh chóng của sưng, đỏ và thỉnh thoảng có kết hợp với các triệu chứng toàn thân như sốt hoặc ớn lạnh. Nó thường kéo dài từ vài giờ đến 2 tuần.

Giai đoạn 3: gout gian phát, là giai đoạn giữa những đợt gout cấp tính. Bệnh nhân thường không có triệu chứng gì. Tuy nhiên có đến 60-70% bệnh nhân sẽ có 1 cơn gout cấp khác trong 1 đến 2 năm. Sự hiện diện của những giai đoạn hoàn toàn không có triệu chứng này giữa những đợt viêm 1 khớp cấp này thường không phổ biến, trừ khi có viêm khớp tinh thể, thường nằm trong tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gout.

Giai đoạn 4: gout mạn có hạt tophi, thường xảy ra sau 10 năm hoặc lâu hơn sau những đợt gout cấp tái phát nhiều lần. Trong giai đoạn này, giai đoạn gout gian phát không còn là không triệu chứng, khớp bị tổn thương giờ trở nên sưng mạn tính, hạn chế vận động và càng ngày càng tồi tệ hơn theo thời gian. Bệnh nhân cũng sẽ xuất hiện các hạt tophi dưới da do lắng đọng mononatri urat.

Thông thường, giai đoạn tăng acid uric máu không triệu chứng không đòi hỏi phải có điều trị đặc hiệu. Mức acid uric máu thấp hơn không có ý nghĩa trong việc ngăn ngừa tiến triển của gout, bởi hầu hết những bệnh nhân này sẽ không tiến triển đến giai đoạn 2. Cơn gout cấp được điều trị bằng cách làm giảm phản ứng viêm do phản ứng với sự có mặt của tinh thể, hầu hết có tác dụng trong giai đoạn sớm của cơn đau. NSAID, chẳng hạn như indomethacin là liệu pháp sử dụng chính trong giai đoạn gout cấp tính. Ngoài ra, colchicine uống 3 lần/ngày được dùng cho đến khi triệu chứng khớp giảm đi, nhưng liều bị giới hạn do có những ảnh hưởng lên tiêu hóa như buồn nôn hoặc tiêu chảy. Những bệnh nhân đau khớp có suy giảm chức năng thận, NSAID và colchicine bị chống chỉ định tương đối, cần thay thế bằng liệu pháp tiêm corticoid nội khớp hoặc steroid đường uống. Steroid chỉ nên dùng khi đã loại trừ được nhiễm trùng.

Điều trị để giảm acid uric máu là không hợp lý trong giai đoạn cấp tính vì bất cứ sự tăng hoặc giảm mức acid uric nào đều có thể gây nên những đợt tấn công khác.

Trong giai đoạn gout gian phát, để ngăn ngừa có những đợt tấn công khác cần duy trì mức acid uric máu thấp hơn 6 mg/dL. Chế độ ăn uống tránh ăn những thực phẩm có nguồn gốc nội tạng động vật chẳng hạn như gan, và phải kiêng rượu. Bệnh nhân sử dụng lợi tiểu thiazide cần được đổi sang một thuốc hạ huyết áp khác nếu có thể. Để có mức acid uric máu thấp có thể bẳng cách tăng đào thải acid uric qua thận, chẳng hạn như probenecid. Những thuốc làm hạ acid uric này không có tác dụng nếu bệnh nhân có suy thận kèm theo, và chống chỉ định dùng nếu bệnh nhân có tiền sử có sỏi urat. Trong những trường hợp này, allopurinol có thể sử dụng để hạn chế việc sản xuất acid uric, nhưng phải dùng ở liều thấp hơn nếu bệnh nhân có bệnh thận. Febuxostat là một chất ức chế xanthine oxidase mới mà không yêu cầu phải điều chỉnh liều ngay cả khi có suy giảm chức năng thận.

Bệnh nhân gout với hạt tophi được kiểm soát như trước trong các giai đoạn gout cấp và sau đó được dùng allopurinol để giảm sự lắng đọng tạo hạt tophi. Phẫu thuật nên được chỉ định nếu các hạt tophi chèn ép gây nên triệu chứng thần kinh, biến dạng khớp và loét da mạn tính dễ gây nhiễm trùng.

Bệnh nhân giả gout cũng được điều trị tương tự trong những đợt bệnh cấp tính (NSAID, colchicine, corticoid toàn thân hoặc tiêm nội khớp). Dự phòng bằng colchicine có thể hữu ích nếu bệnh nhân có những đợt tái phát nhiều lần định kì kiểu mạn tính nhưng nó không có tác dụng trong việc ngăn ngừa hình thành và lắng đọng tinh thể calcium pyrophosphat.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

21.1  Một nam sinh viên đại học năm nhất 18 tuổi với tiền sử hoàn toàn khỏe mạnh đến trung tâm chăm sóc sức khỏe sinh viên vì đau ở phẩn mu cổ tay trái và cổ chân phải và có mụn mủ trên da ở mặt sau cẳng tay 2 bên. Bệnh nhân có sưng nhẹ và đỏ ở cổ chân, đau khi vận động thụ động cổ tay. Khoảng gần 1ml dịch khớp được rút ra từ cổ chân bệnh nhân, với xét nghiệm có 8000 bạch cầu đa nhân trên 1 vi trường nhưng nhuộm gram không phát hiện vi khuẩn. Điều trị ban đầu của bệnh nhân này là gì?

• Indomethacin đường uống
• Ampicillin tiêm tĩnh mạch
• Colchicine đường uống
• Prednisone tiêm nội khớp
• Ceftriaxin tiêm tĩnh mạch

21.2  Xét nghiệm tiếp theo cần phải làm để đi đến chẩn đoán cho bệnh nhân trong câu 21.1 là gì?

• Tìm kiếm tinh thể trong dịch khớp
• Cấy dịch khớp
• Cấy máu
• Cấy dịch cổ tử cung

21.3  Một người đàn ông 30 tuổi được ghi nhận có sưng và đỏ đầu gối cấp tính. Hút dịch khớp cho kết quả có nhiều bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính nhưng nhuộm gram âm tính. Kết quả phân tích có một vài tinh thể. Điều trị ban đầu tốt nhất là gì?

• Corticosteroid đường uống
• Corticoid tiêm nội khớp
• Kháng sinh truyền tĩnh mạch
• Colchicine đường uống

 

ĐÁP ÁN

21.1  E. Triệu chứng bệnh nhân mô tả là bệnh cảnh phổ biến của nhiễm lậu cầu. Bệnh có ban, đặc biệt khu trú ở mặt duỗi đầu xa của chi. Đau khi vận động thụ động ở cổ tay là dấu hiệu cho thấy có hiện tượng viêm bao hoạt dịch ở vùng đó. Dịch khớp có dấu hiệu nhiễm trùng nhưng lậu cầu thường không quan sát thấy trên nhuộm gram dịch khớp. Ceftriaxone là kháng sinh được lựa chọn thường quy trong nhiễm trùng do lậu cầu. Nafcillin có tác dụng khi viêm khớp do tụ cầu và sẽ được lựa chọn khi bệnh nhân nhiều tuổi hơn, có một vài bệnh khớp mạn tính như viêm khớp dạng thấp hoặc bị suy giảm miễn dịch. Viêm khớp do lậu cầu là nguyên nhân thường gặp nhất gây viêm khớp ở bệnh nhân dưới 40 tuổi. Indomethacine và colchicine sẽ hữu ích nếu bệnh nhân có viêm khớp tinh thể, nhưng không nghĩ đến trong bệnh cảnh lâm sàng này. Tiêm corticoid nội khớp chỉ được sử dụng khi viêm khớp nhiễm khuẩn được loại trừ.

21.2  D. Kết quả cấy dịch khớp thường khó thấy được vi khuẩn trong viêm khớp do lậu (trong thực tế, viêm khớp thường là do lắng đọng phức hợp miễn dịch hơn là nhiễm trùng khớp thực sự) và cấy máu thường là âm tính trong gần 50% số trường hợp. Chẩn đoán thường bằng việc tìm kiếm những vị trí nhiễm trùng lậu cầu khác trên cơ thể như ở niệu đạo, cổ tử cung hoặc vùng hầu họng.

21.3        C. Corticosteroid không được sử dụng cho đến khi nhiễm trùng được loại trừ. Tình trạng viêm khớp được quan sát qua nhuộm gram dịch khớp gợi có nhiễm trùng dù không quan sát thấy vi khuẩn qua nhuộm gram. Tương tự, việc quan sát thấy một vài tinh thể cũng không loại trừ được có nhiễm trùng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Campion EW, Glynn RJ, DeLabray LO. Asymptomatic hyperuricemia: risk and consequences in the Normative Aging Study. Am J Med. 1987;82:421-426.

Klippel JH, Crofford L, eds. Primer on the Rheumatic Diseases. 12th ed. Atlanta, GA: Arthritis Foundation;2001: Chapters 12, 13, 15.

Madoff LC. Infectious arthritis. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al., eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012:2842-2848.

Schumacher HR, Chen LX. Gout and other crystal-associated arthropathies. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al., eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill;2012:2837-2842.

Terkeltaub RA. Gout. N Engl J Med. 2003;349:1647-1655.

Nguồn: Case Files @ Internal Medicine (Fourth Edition)

Bản dịch nhóm TNP