[Case lâm sàng 87] Nhiễm toan ceton do rượu

Tóm tắt: Một người đàn ông 45 tuổi với tiền sử nghiện rượu nhiều năm được đưa đến phòng cấp cứu trong tình trạng nôn mửa và đau bụng sau một thời gian dài uống rất nhiều rượu. Khám lâm sàng bệnh nhân chỉ có nhịp tim nhanh và ấn đau nhẹ vùng thượng vị. Xét nghiệm cho kết quả giảm HCO3- gợi ý một tình trạng nhiễm toan. Acetest dương tính nhẹ với thể cetone nhưng đường máu của bệnh nhân không cao.

• Chẩn đoán sơ bộ : nhiễm toan cetone do rượu
• Điều trị ban đầu: truyền dextrose 5% và muối 0.9 %

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

• Hiểu cách chẩn đoán và các thể của rối loạn thăng bằng kiềm toan.
• Biết cách tính khoảng trống anion và giải quyết nguyên nhân gây tăng khoảng trống anion trong nhiễm toan.
• Hiểu được 2 nguyên nhân gây tăng khoảng trống anion trong nhiễm toan (mất bicarbonate qua đường tiêu hóa và toan hóa ống thận).
• Biết cách phân biệt giữa đáp ứng và đề kháng với dung dịch muối trong nhiễm kiềm chuyển hóa.

Nhìn nhận vấn đề

Vấn đề quan trọng đặt ra trong trường hợp này là nhiễm toan với tăng khoảng trống anion sẽ được bàn luận ngay sau đây. Ở bệnh nhân này với tiền sử nghiện rượu và sử dụng một lượng lớn rượu trong thời gian gần đây, dễ nghĩ đến nhiễm toan cetone do rượu nhưng cũng nên quan tâm đến các chất khác có thể uống vào (methanol, ethylene glycol), có thể là vô tình hoặc có chủ định, biểu hiện như nhau trên xét nghiệm nhưng có thể sẽ nguy hiểm hơn và thậm chí là tử vong.

ĐỊNH NGHĨA

KHOẢNG TRỐNG ANION (AG) = [Na⁺]- [ Cl ^– + HCO3^– ]. Là một cách định lượng các anion không đo lường được trong huyết tương (phosphate, sulfate, các acid hữu cơ).

KHOẢNG TRỐNG THẨM THẤU: sự chênh lệch giữa nồng độ thẩm thấu đo lường và tính toán được. Nếu tăng (> 10 mosmol ) gợi ý có sự có mặt thêm vào của 1 phân tử chất tan có độ thẩm thấu cao như methanol hoặc ethylene glycol.

KHOẢNG TRỐNG ANION NIỆU (UAG) = [Na⁺+ K⁺] niệu –[ Cl^–] niệu. Tăng khoảng trống anion niệu chứng tỏ tăng đào thải NH4⁺.

TIẾP CẬN LÂM SÀNG

Bình thường pH máu duy trì ổn định trong khoảng 7.35 đến 7.45. Những cơ quan duy trì cân bằng nội môi là phổi và thận. Trong điều kiện bình thường, lượng CO2 được tạo ra tương đối ổn định, CO2 tạo ra được đào thải bởi hệ hô hấp, CO2 máu duy trì khoảng 40mmHg. Chức năng chính của thận là duy trì ổn định pH bằng cách tái hấp thu HCO3- tại ống lượn gần và đào thải NH4+ tại ống lượn xa. Sự rối loạn tại một hệ sẽ có đáp ứng bù tại hệ còn lại. Ví dụ như trong nhiễm toan chuyển hóa sẽ tăng hoạt động của hệ hô hấp để tăng thông khí và làm giảm PaCO2 vì vậy tỷ lệ HCO3-/PaCO2 và pH sẽ thay đổi nhưng không quá nhiều so với bình thường. Về cơ bản rối loạn thăng bằng kiềm toan được thể hiện qua pH, PaCO2 và HCO3-.

Nhiễm toan chuyển hóa

Nếu nhiễm toan chuyển hóa thể hiện rõ ràng, bước đầu tiên là tính khoảng trống anion (anion gap-AG). AG phản ánh những anion không đo lường được trong huyết tương như phosphate, sulfate, anion hữu cơ cũng như anion protein như albumin. AG bình thường trong khoảng 10-12 mmol/L. Khi tính AG, phải nhớ đến vai trò của các protein tích điện. Việc tính toán AG sẽ thấp nếu bệnh nhân có giảm albumin máu như trong hội chứng thận hư (gây mất albumin) hoặc nếu tăng nhiều số lượng các immunoglobulin như trong đa u tủy xương (tăng cation paraprotein). Nguyên nhân của tăng khoảng trống anion trong nhiễm toan chuyển hóa được liệt kê trong bảng 23.2. Nhiễm toan lactic xảy ra khi có tình trạng giảm tưới máu mô cấp tính như shock nhiễm khuẩn, suy tim, thiếu máu nặng hoặc chất độc ảnh hưởng đến việc cung cấp oxy cho mô hoặc hô hấp tế bào (CO hoặc cyanid). Điều trị hướng đến nguyên nhân nền gây ra. NaHCO3- có thể được dùng trong trường hợp nhiễm toan nặng (pH< 7.1).

Nhiễm toan ceton do đái tháo đường (DKA) xảy ra do thiếu hụt insulin dẫn đến tăng phân hủy mỡ và chuyển hóa acid béo dẫn đến tích lũy acid acetoacetate và beta- hydroxybutyrate. Chẩn đoán và điều trị nhiễm toan ceton do đái tháo đường được thảo luận trong case 43.

Trong nhiễm toan ceton do rượu, giảm lượng carbohydrate dẫn đến giảm bài tiết insulin và rượu gây ức chế tân tạo glucose dẫn đến kích thích phân hủy mỡ và góp phần tăng tạo thể ceton, phần lớn là beta- hydroxybutyrate. Phản ứng Nitroprusside để tìm ceton trong huyết tương (Acetest) có thể phát hiện acetoacetate nhưng không phát hiện được beta- hydroxybutyrate, vì vậy phản ứng niroprusside thường cho kết quả dương tính yếu, nên đánh gía thấp độ nhiễm toan ceton. Với việc điều trị, khi tình trạng bệnh nhân cải thiện, tạo thể acetoacetate cũng sẽ giảm đi vì vậy mức độ tạo thể ceton sẽ giảm đi. Ngược lại với việc tăng glucose rõ rệt trong nhiễm toan ceton do đái tháo đường, glucose máu trong toan do rượu lại thấp, bình thường, hoặc đôi khi tăng. Trong nhiễm toan ceton do rượu hoặc do đói, điều trị ban đầu là bù dextrose và muối, dextrose sẽ làm tăng tiết insulin và giảm phân hủy mỡ, muối giúp bù lại lượng dịch thiếu hụt. Điện giải bị giảm như hạ phosphate máu, hạ K máu, hạ Mg máu cũng thường xảy ra và cần được điều chỉnh.Với bệnh nhân nghiện rượu, thiamin 100mg sẽ được kê trước khi dùng dung dịch glucose với bất cứ nồng độ nào để giảm nguy cơ bệnh não Wernicke hoặc hội chứng Korsakoff.

Bảng 23–2 • NGUYÊN NHÂN GÂY TOAN CHUYỂN HÓA TĂNG KHOẢNG TRỐNG ANION (AG)

• Nhiêm toan lactic
• Nhiễm toan ceton Đái tháo đường Rượu

Do đói

• Độc chất (methnol, ethylene glycol, salicylate, propylene glycol)
• Suy thận (cấp hoặc mạn) bệnh nhân nhiễm toan tăng khoảng trống anion và tiền sử có cuộc giao lưu ăn uống (tiền sử sinh hoạt), cũng phải nghĩ đến khả năng do các loại chất khác ăn vào, như methanol hoặc ethylene glycol. Methanol và ethylene glycol thường tìm thấy có nồng độ cao trong các dung dịch chống đông lạnh tự động hoặc làm tan đá, chất lỏng làm sạch kính chắn gió và trong nhiều loại dung môi khác. Nó có thể bị uống vào dưới dạng một chất thay thế cho ethanol, một cách tình cờ, hoặc có chủ ý như là một hành động tự tử. Methanol được chuyển hóa qua enzyme alcohol dehydrogenase (ADH) thành fomaldehyde và acid formic, các chất này gây tổn thương dây thần kinh thị giác và hệ thần kinh trung ương. Ethylen gycol được chuyển hóa qua ADH thành glycolate, glyoxylate và oxalate và có thể gây nên suy thận cấp do sản phẩm của glycolate gây tổn thương ống thận và ống thận bị tắc nghẽn do tinh thể oxalate. Nếu nghi ngờ uống phải 2 chất này, xét nghiệm trực tiếp để kiểm tra là không thể, vì vậy sự hiện diện của chúng có thể suy ra dựa vào sự tăng khoảng trống thẩm thấu. Nồng độ thẩm thấu huyết tương về cơ bản được xác định bằng các chất có thể đo lường trực tiếp như Na, glucose và ure. Những chất không đo lường được khác, chẳng hạn như các phân tử trọng lượng thấp như methanol cũng sẽ ảnh hưởng đến nồng độ thẩm thấu. Nồng độ thẩm thấu huyết tương được tính toán qua công thức dưới đây:

SmOsm = 2 Na + Glucose(mg/dL)/18 + BUN (mg/dL)/2.8

Nếu như có sự khác biệt về nồng độ thẩm thấu huyết tương đo lường và tính toán lớn hơn 10 thì nên nghi ngờ sự hiện diện của các phân tử chất tan khác. Ethanol có thể đo lường được chính xác trong hầu hết các phòng xét nghiệm, vì vậy với bệnh nhân nghi ngờ uống một thứ gì đó mà gây nhiễm toan tăng khoảng trống thẩm thẩu với nồng độ cồn trong máu thấp hoặc không có sẽ nghi ngờ đến sử dụng methanol hoặc ethylene glycol. Nếu nghi ngờ dùng ethylene glycol, có thể xét nghiệm nước tiểu tìm tinh thể oxalate. Với uống phải methanol hoặc ethylene glycol, liệu pháp được lựa chọn là sử dụng fomepizole, một chất ức chế ADH sẽ làm giảm quá trình chuyển hóa của độc tố.

Nhiễm toan chuyển hóa không tăng khoảng trống anion: các nguyên nhân gây nhiễm toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion được liệt kê trong bảng 23.3. Với việc mất bicarbonate từ đường tiêu hóa hoặc thận làm tăng nồng độ Clo xấp xỉ với giảm nồng độ bicarbonate (nhiễm toan chuyển hóa tăng Clo) vì vậy AG vẫn bình thường. Hầu hết các nguyên nhân từ đường tiêu hóa có thể khai thác qua bệnh sử (tiêu chảy, viêm tụy, bệnh đường mật hoặc dẫn lưu ruột non). Ở bệnh nhân tiêu chảy và hạ K máu, gây kích thích tổng hợp và bài tiết amoni ở thận, gây nên đáp ứng bù với pH nước tiểu lớn hơn 5.5 (cao hơn khi nhiễm toan). Nhiễm toan với tăng pH nước tiểu nguyên nhân thường do mất qua đường tiêu hóa (tăng NH4+ trong nước tiểu) phân biệt với toan hóa ống thận (mức NH4+ trong nước tiểu thấp) bằng cách đánh giá bài tiết NH4+ qua nước tiểu. NH4+ nước tiểu không thể đo chính xác được nhưng nó có thể lượng giá thông qua khoảng trống anion niệu (UAG).

Khi [Na⁺ + K⁺] – [Cl^–] là giá trị âm (thường từ -20 đến -50 mEq/L), và NH4+ niệu tăng phù hợp, gợi ý đến nhiễm toan do nguyên nhân tiêu hóa hoặc ngoài thận.

Khi UAG có giá trị dương, thường là do giảm bài tiết NH4+. Nguyên nhân bao gồm toan hóa ống thận đoạn xa (type 1), giảm aldosterone hoặc toan hóa ống thận type 4. Ở bệnh nhân có bệnh thận mạn tính tiến triển, sự su1111111y giảm chức năng thận cũng gây giảm bài tiết NH4+.

Bảng 23–3 • NGUYÊN NHÂN GÂY NHIỄM TOAN KHÔNG TĂNG KHOẢNG TRỐNG ANION (AG)

Mất bicarbonat qua dạ dày ruột

• Tiêu chảy
• Bệnh tụy ngoại tiết hoặc dẫn lưu qua ruột non
• Mở thông niệu quản-đại tràng sigma (Ureterosigmoidostomy), bệnh quai hỗng tràng, quai hồi tràng

Nhiễm toan do thận

1. Hạ kali máu

• Toan hóa ống thận (RTA) đoạn gần (type 2)
• Toan hóa ống thận (RTA) đoạn xa (type 1)
• Tăng kali máu
• Thường do suy giảm chức năng ống thận đoạn xa (type 4)
• Thiếu hormon vỏ thượng thận chuyển hóa muối nước
• Kháng hormon vỏ chuyển hóa muối nước

Tăng kali máu do thuốc (kèm suy giảm chức năng thận)

• Lợi tiểu giữ kali (amilorid, triamterene, spironolacton)
• Trimethoprim
• Ức chế men chuyển và ức chế thụ thể
• NSAIDs

Nguyên nhân khác

Quá tải acid (amoni clorua,cung cung dinh dưỡng quá mức qua đường tĩnh mạch)

Nhiễm toan tiến triển (truyền muối nhanh)

Toan hóa ống thận đoạn xa (type 1) ở người lớn phần lớn là bệnh tự miễn như hội chứng Sjogren hoặc viêm khớp dạng thấp. Bệnh nhân có pH nước tiểu cao, và thường có hạ K máu. Hầu hết bệnh nhân có nồng độ citrate nước tiểu thấp và tăng calci niệu, vì vậy những bệnh nhân này thường có sỏi thận và calci hóa nhu mô thận. Điều trị bao gồm kiềm hóa và cung cấp citrate với Na hoặc kali citrate để bình thường hóa pH và ngăn tạo sỏi.

Toan hóa ống thận type 4 thường do suy giảm chức năng nephrone đoạn xa và thường gặp ở bệnh nhân mắc bệnh thận do đái tháo đường. Mức renin huyết tương thấp thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường dẫn đến hội chứng giảm renin-aldosterone. Những bệnh nhân này thường đặc trưng với tăng K máu và nhiễm toan chuyển hóa tăng nhẹ Clo máu. Tình trạng tăng K máu sẽ được kiểm soát bằng chế độ ăn ít K và lợi tiểu quai hoặc thiazide.

Nhiễm toan hô hấp

Nhiễm toan hô hấp có thể xảy ra cấp tính hoặc mạn tính. Về sinh lý bệnh là do giảm thông khí phút dẫn đến tăng PaCO2 và hạ pH. Thận sẽ đáp ứng với tình trạng này bằng việc tăng tái hấp thu HCO3-. Khi tình trạng bù mạn tính, HCO3- tăng 4 mmol/L cho mỗi 10mmHg PaCO2 tăng. Phần lớn nguyên nhân gây nhiễm toan hô hấp cấp là gặp ở bệnh nhân nội trú là do sử dụng thuốc gây ức chế hô hấp dẫn đến giảm thông khí như thuốc an thần, giảm đau hoặc thuốc mê. Nguyên nhân chính gây nhiễm toan hô hấp mạn tính là COPD. Phần lớn các bệnh nhân này sống với PaCO2 là 50 mmHg hoặc cao hơn.

Nhiễm kiềm hô hấp

Trường hợp này thường xảy ra cấp tính với tình trạng tăng tần số hô hấp và tăng thể tích khí thở ra, dẫn đến giảm nhanh PaCO2 và tăng pH. Nó có thể là do đáp ứng với tình trạng thiếu oxy máu như tắc mạch phổi nhưng cũng có thể chỉ là biểu hiện của rối loạn lo âu với tăng thông khí. CO2 máu thấp làm giảm lượng máu lên não nên triệu chứng thường là đau đầu nhẹ hoặc chóng mặt. Trong nhiễm kiềm cấp, có tăng ái lực giữa calci với albumin, do đó tăng lượng calci gắn protein. Bệnh nhân có những triệu chứng của hạ Calci máu như tê bì, liệt nhẹ.

Nhiễm kiềm chuyển hóa

Nhiễm kiềm chuyển hóa xảy ra khi mất acid hoặc quá tải HCO3- nội sinh bởi thận. Trong điều kiện sinh lý bình thường, thận có thể bài xuất 1 lượng rất lớn HCO3-, vì vậy để có tình trạng nhiễm kiềm chuyển hóa, phải có sự bất thường trong khả năng bài xuất kiềm của thận. Thận sẽ tái hấp thu lại HCO3- nhiều hơn bài tiết trong những trường hợp dưới đây:

• Tăng aldosterone gây nên tăng tái hấp thu Na và HCO3- và tăng thải Clo ra nước tiểu (Clo niệu > 20 mEq/L)
• Giảm thể tích ngoại bào và giảm K máu do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên (nôn, trào ngược dạ dày thực quản, lợi tiểu làm tăng bài tiết H+ ở ống lượn xa (Clo niệu < 10 mEq/L
  Advertisement

  
  ).

Trong trường hợp thứ nhất, để xử trí tình trạng nhiễm kiềm chuyển hóa phải giải quyết nguyên nhân nền gây nên (tăng aldosterone tiên phát, hẹp động mạch thận hoặc hội chứng Cushing). Tình trạng kiềm hóa này gọi là kháng Clo hay kháng dung dịch muối, tức là không thể điều trị được bằng việc truyền NaCl.

Trong trường hợp thứ 2, điều trị hạ K máu và truyền dung dịch muối để đảm bảo thể tích tuần hoàn thường cho đáp ứng tốt với tình trạng nhiễm kiềm. Tình trạng kiềm hóa này được gọi là đáp ứng với Clo hay đáp ứng với dung dịch muối.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

23.1  Một người phụ nữ 34 tuổi đến kiểm tra sức khỏe định kỳ tại bệnh viện. Bà ta chỉ có tiền sử bị sỏi thận tái phát. Gần đây không có triệu chứng gì bất thường. Kết quả xét nghiệm Na 136, K 3.0, Cl 110, HCO3- 16, creatinine 1.0 và glucose 110, pH nước tiểu là 6.5. Chẩn đoán hợp lý nhất của bệnh nhân này là gì?

• Chứng cuồng ăn với hạ K máu mạn tính.
• Uống phải ethylene glycol và tạo sỏi calci oxalate.
• Toan hóa ống thận đoạn xa type 1
• Toan hóa ống thận type 4 do bệnh thận đái tháo đường

23.2  Chất điện giải nào trong nước tiểu dưới đây hữu ích trong việc đánh giá thể tích ngoại bào ở bệnh nhân nhiễm kiềm chuyển hóa?

• Na niệu
• Clo niệu
• Ure niệu
• Khoảng trống anion niệu.

23.3  Một người đàn ông 59 tuổi được đưa đến phòng cấp cứu trong tình trạng li bì và không thể tường thuật lại bệnh sử. Bệnh nhân không sốt và có huyết áp bình thường. Bệnh nhân có phù gai thị và khám hệ thần kinh không có dấu hiệu thần kinh khu trú. Các xét nghiệm đã có pH 7.25 PaCO2 23 Na 145, K 5.3, Cl 105, HCO3 10, BUN 25, creatinine 1.3 và glucose 80. Nồng độ thẩm thấu huyết tương là 335 mOsm, nồng độ cồn trong máu là 0. Trong nước tiểu không có tinh thể. Nguyên nhân gì gây ra trạng thái tinh thần và nhiễm toan của bệnh nhân?

• Say rượu
• Đột quỵ với giảm thông khí
• Ngộ độc methanol
• Ngộ độc ethylene glycol

ĐÁP ÁN

23.1  C. Chị ta có nhiễm toan không tăng khoảng trống anion kèm theo kiềm hóa nước tiểu nghĩ nhiều đến toan hóa ống thận. Bệnh nhân có toan hóa ống thận type 1 thường có hạ K máu, trong khi toan hóa ống thận type 4 thường có tăng K máu. Với nước tiểu kiềm hóa và tăng calci niệu, bệnh nhân có xu hướng tái phát sỏi canxi phosphate. Nôn mửa do chứng cuồng ăn có thể gây ra nhiễm kiềm chuyển hóa. Ethylene glycol có thể gây nhiễm toan tăng khoảng trống anion.

23.2  B. Mức clo niệu rất hữu ích để đánh giá tình trạng thể tích của bệnh nhân nhiễm kiềm chuyển hóa và để phân loại xem bệnh nhân thuộc type nào: giảm thể tích (giảm Clo niệu) hay tăng thể tích (tăng Clo niệu). Nếu có giảm Clo niệu, sẽ xem xét khả năng đáp ứng với Clo, và tình trạng nhiễm kiềm sẽ được xử trí bằng cách truyền dung dịch muối. Na niệu không phải là một chỉ thị tốt để đánh giá tình trạng thể tích, vì khi HCO3- bị mất qua nước tiểu sẽ ảnh hưởng phần nào đến nồng độ Na.

23.3  C. Bệnh nhân có nhiễm toan chuyển hóa với khoảng trống anion cao nhưng không phát hiện cồn trong máu. Nguyên nhân hay gặp là ngộ độc methanol, nó được chuyển hóa thành acid formic. Chất độc được chuyển hóa gây trạng thái ức chế tâm thần, phù gai thị, viêm dây thần kinh thị và nhiễm toan chuyển hóa. Giảm thông khí có thể gây nhiễm toan hô hấp. Ethylene glycol có thể tạo tinh thể canci oxalate trong nước tiểu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Beck LH, Salant DJ. Tubulointerstitial diseases and the kidney. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al., eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012: 2367-2374.

DuBose TD. Acidosis and alkalosis. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al., eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012:363-373.

Nguồn: Case Files @ Internal Medicine (Fourth Edition)

Bản dịch nhóm TNP