[Case lâm sàng 86] Viêm khớp dạng thấp

Tóm tắt: Đây là một phụ nữ 32 tuổi tiền sử 1 năm bị viêm nhiều khớp và cứng khớp đối xứng hai bên vào buổi sáng. Khám khớp thấy sưng, đỏ và sờ đau ở khớp đốt ngón gần, khớp bàn ngón, cổ tay và đầu gối 2 bên. Công thức máu cho thấy thiếu máu hồng cầu bình thường, chỉ số khác bình thường. Phân tích nước tiểu, chức năng gan, thận không phát hiện bất thường. Tốc độ lắng máu tăng gợi ý đến viêm khớp.

• Chẩn đoán thích hợp nhất: Viêm khớp dạng thấp (RA: Rheumatoid arthritis)
• Bước tiếp theo để chẩn đoán: Tìm yếu tố dạng thấp và kháng thể kháng nhân

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

• Phân biệt đặc điểm lâm sàng của viêm khớp dạng thấp và các bệnh viêm đa khớp đối xứng khác.
• Biết được diễn biến lâm sàng và cách điều trị viêm khớp dạng thấp.

Nhìn nhận vấn đề

Trong bệnh sử của bệnh nhân này, có tình trạng viêm đa khớp ngoại vi có tính chất đối xứng và khoảng thời gian của các triệu chứng, gợi ý đến viêm khớp dạng thấp. Viêm khớp dạng thấp là bệnh lý tự miễn chưa rõ cơ chế. Biểu hiện của nó đặc trưng bởi tình trạng viêm mạn tính, đối xứng, viêm màng hoạt dịch có tính chất ăn mòn các khớp ngoại vi và nếu không điều trị sẽ dẫn đến biến dạng, phá hủy cấu trúc khớp do có sự bào mòn sụn và xương. Việc chẩn đoán viêm khớp dạng thấp dựa vào sự kết hợp của lâm sàng, bất thường trên xét nghiệm và chụp X-quang có hình ảnh bào mòn khớp.

TIẾP CẬN LÂM SÀNG

Bước đầu tiên và quan trọng nhất cần để tiên lượng bệnh nhân có đau nhiều khớp là xác định xem bệnh nhân có hay không có viêm màng hoạt dịch/viêm khớp, gây sưng phần mềm, tràn dịch, nóng ở khớp, hạn chế cả vận động chủ động và thụ động. Nếu chỉ phát hiện có đau mà không có viêm, chẩn đoán nên xem xét giữa các bệnh lý như thoái hóa khớp, hội chứng đau xơ cơ, suy giáp, bệnh tâm thần kinh. Sự có mặt của sưng, nóng phần mềm, hạn chế vận động chủ động nhưng vận động thụ động bình thường nghĩ tới viêm của phần mềm ngoài khớp như viêm bao hoạt dịch hoặc viêm gân.

Nếu có sự hoạt động của viêm màng hoạt dịch/viêm khớp, rất cần thiết phân biệt giữa viêm một khớp, ít khớp (xem case 21) và viêm đa khớp. Trong bệnh lý đa khớp, bước chẩn đoán tiếp theo là phụ thuộc vào khoảng thời gian xuất hiện triệu chứng. Nếu triệu chứng có tính chất cấp tính (< 6 tuần) thường nghĩ đến viêm khớp do virus (như viêm gan B, viêm gan C, rubella hoặc parvovirus B19) hoặc cũng có thể là giai đoạn đầu tiên của một bệnh thấp thực sự. Type huyết thanh virus phù hợp với lâm sàng có tiền sử phơi nhiễm với nguy cơ bệnh có thể đưa đến chẩn đoán trong trường hợp đó và giúp tránh việc phải lượng giá các yếu tố dạng thấp khác. Điều trị viêm khớp do virus thường chỉ là điều trị giảm nhẹ bằng NSAID vì bản thân nó đã tự giới hạn.

Viêm đa khớp ngoại vi có tính chất đối xứng là hình thái phổ biến của viêm khớp dạng thấp. Các bệnh lý khớp tự miễn khác, chẳng hạn như lupus ban đỏ, viêm khớp vảy nến thường không có tính chất đối xứng. Lupus có thể biểu hiện dưới dạng viêm đa khớp có tính chất đối xứng nhưng thường có các triệu chứng khác như ban mũi má, viêm thanh mạc (viêm màng phổi, viêm màng tim), bệnh thận với protein niệu hoặc hồng cầu niệu, biểu hiện về thần kinh trung ương và các bất thường về huyết học như thiếu máu huyết tán, giảm bạch cầu, giảm lympho bào, giảm tiểu cầu. Sốt thấp, có thể gây viêm đa khớp đối xứng, là một bệnh cấp tính có sốt kéo dài từ 6 đến 8 tuần. Trong viêm khớp vẩy nến, các khớp bị tổn thương thường là ở đầu chi. Các khớp ở ngoại vi bị tổn thường thường lớn hơn 5 khớp. Các trường hợp khớp viêm khác có tổn thương không đối xứng hoặc chỉ có tổn thương khớp gian đốt ngón xa. Viêm không chỉ giới hạn ở trong khớp mà còn xảy ra ở màng xương, dọc theo chiều dài của nơi gân bám vào xương, ngón chân có dạng khúc dồi là đặc trưng của viêm khớp vẩy nến (và hội chứng Reiter). Mặc dù viêm khớp có thể xuất hiện trước ban da, chẩn đoán xác định viêm khớp vẩy nến không thể thiếu những dấu hiệu biến đổi của da và móng đặc trưng của vẩy nến (vảy trên da, rỗ móng). Viêm khớp phản ứng là bệnh lý khớp viêm không đối xứng tiếp sau sự nhiễm trùng hệ tiêu hóa hoặc nhiễm trùng đường tiết niệu do vi khuẩn như Salmonella, shigella, campylobacter hoặc chlamydia. Hội chứng Reiter là một dạng của viêm khớp phản ứng với tam chứng viêm khớp, viêm màng bồ đào, viêm niệu đạo.

Tính chất viêm đa khớp ngoại vi của viêm khớp dạng thấp có thường ở khớp cổ tay, khớp gian đốt ngón gần hoặc khớp bàn ngón tay ở cả 2 tay, khớp gian đốt ngón xa thường không tổn thương. Nó khá hữu ích trong phân biệt giữa viêm khớp dạng thấp và thoái hóa khớp. Thoái hóa khớp có thể ảnh hưởng đến nhiều khớp khác nhau, nhưng nó thường gặp ở lứa tuổi già hơn, nó thường không phối hợp với triệu chứng viêm hoặc biến đổi thể trạng và không tiến triển theo từng đợt. Hơn nữa, trong thoái hóa khớp các khớp ở bàn tay bị tổn thương thường là khớp gian đốt ngón xa, nơi có thể có hạt Heberden. Trong VKDT, bàn tay lệch trụ ở khớp bàn ngón tay thường phối hợp với lệch quay ở khớp cổ tay, biến dạng ngón tay hình cổ thiên nga do cứng các xương, cơ gấp và gân gây tạo tư thế luôn gấp của khớp bàn ngón tay, quá duỗi của khớp gian đốt ngón gần và quá gấp của khớp gian đốt ngón xa. Biến dạng ngón tay người thợ thùa khuyết do quá gấp khớp gian đốt ngón gần, quá duỗi khớp gian đốt ngón xa. Những dấu hiệu này gặp khi VKDT mức độ nặng.

Cứng khớp buổi sáng hoặc cứng khớp sau 1 thời gian dài không hoạt động là dạng thường gặp của rất nhiều bệnh lý khớp. Tuy nhiên cứng khớp kéo dài trên 1 giờ chỉ gặp duy nhất trong tình trạng khớp viêm như VKDT và phản ánh mức độ nặng của khớp bị viêm.

Hạt thấp dưới da thường gặp ở mặt duỗi đầu gần xương trụ hoặc các vị trí tỳ đè khác. Nó chỉ gặp trong khoảng 20-30% bệnh nhân VKDT nhưng là dấu hiệu có giá trị cao trong chẩn đoán VKDT.

Yếu tố dạng thấp (RF) là một immunoglobulin phản ứng với phần Fc của phân tử IgG. Test huyết thanh thường quy phát hiện RF IgM, có mặt ở khoảng 85-90 % bệnh nhân VKDT. Yếu tố dạng thấp không đặc hiệu cho VKDT, nó có ở 5% những người khỏe mạnh bình thường nhưng nó hỗ trợ việc chẩn đoán nếu lâm sàng phù hợp. Trị số RF cao là tiên lượng của một tình trạng nặng và tiến triển nhanh của bệnh.

Anti CCP được ghi nhận là một marker sinh học rất hữu ích trong việc chẩn đoán và tiên lượng bệnh. Anti CCP có độ nhạy tương đương với RF nhưng độ đặc hiệu cao hơn, khoảng 95%). Sự có mặt của anti CCP là dấu hiệu báo trước tình trạng VKDT khá tồi tệ.

Dấu hiệu trên X quang là sự ăn mòn của phần xương đầu khớp và phá hủy sụn với mất khe khớp có thể giúp ích cho chẩn đoán. Trên X quang có hình ảnh hẹp khe khớp, mất chất khoáng phần đầu xương cạnh khớp, tổn thương giả nang. Thường thì các phát hiện trên X quang không tiến triển cho đến khi giai đoạn muộn của bệnh đã được chẩn đoán dựa trên lâm sàng. Biến dạng khớp thường xảy ra do nhiều cơ chế phức tạp khác nhau gây ra, thường liên quan đến viêm màng hoạt dịch và tạo dịch rỉ viêm khớp gây phá hủy sụn và ăn mòn phần xương đầu khớp. Sự phá hủy cấu trúc khớp là không thể hồi phục và tiến triển ngày càng xấu theo sự phát triển của bệnh. Rất nhiều khớp khác nhau có thể bị ảnh hưởng như bàn tay, bàn chân, cổ chân, khớp háng, khớp vai, cột sống cổ.

Có vài dấu hiệu tổn thương ngoài khớp của VKDT, bao gồm viêm mạch với sự phát triển của thiếu máu gây loét, ý nói tổn thương mang tính hệ thống, bằng mắt thường quan sát được khô các tuyến tiết như khô mắt, khô miệng (hội chứng Sjogren), các biểu hiện hô hấp gây ra bởi bệnh phổi kẽ; biểu hiện tim mạch và một vài biểu hiện về thần kinh như bệnh tủy sống liên quan đến tính không ổn định của cột sống cổ. Mặc dù không thường gặp, sự tiếp tục phá hủy xương gây trật khớp C1-C2 làm cổ bị biến dạng và chèn ép tủy sống. Bệnh lý thần kinh có thể phát triển như hội chứng ống cổ tay. Các biến đổi huyết học thường gặp là thiếu máu do tình trạng viêm mạn tính. Sự phối hợp giữa VKDT, lách to, giảm bạch cầu, hạch to, giảm tiểu cầu được gọi là hội chứng Felty. Hội chứng Felty thường gặp nhất trong VKDT mức độ nguy kịch giai đoạn tiến triển này của bệnh, bệnh nhân của chúng ta thường phàn nàn về khớp của họ, mệt mỏi và khó chịu. Không có triệu chứng ngoài khớp nào khác phát triển. Ở giai đoạn khởi đầu của VKDT, tính chất viêm có tính chất đối xứng cùng những marker sinh học điển hình không tăng rõ rệt. Vì vậy, ban đầu chẩn đoán phân biệt VKDT với các tình trạng khác như lupus có thể khó khăn. Thường thì sự tiến triển của các dấu hiệu ngoài khớp giúp nhà lâm sàng đưa ra được nhiều chẩn đoán phân biệt hơn.

Điều trị

Một vài loại thuốc gần đây được dùng để điều trị VKDT. NSAIDS hoặc ức chế COX-2 như celecoxib có thể kiểm soát tình trạng viêm cục bộ. Corticosteroid có tác dụng nhanh, mạnh trên tổn thương khớp nhưng không làm thay đổi tiến triển tự nhiên của bệnh. Gần đây đã chứng minh được liều thấp corticosteroid làm chậm sự ăn mòn xương.

DMARDs (Disease-modifying antirheumatic drugs – các thuốc chống thấp khớp làm thay đổi bệnh) có ảnh hưởng tốt lên tiến triển tự nhiên của bệnh, giảm viêm khớp và giảm quá trình hoạt động của bệnh, cải thiện chức năng vận động của bệnh nhân VKDT. Các DMARD kinh điển gồm có methotrexate, hydroxychloroquine, sulfasalazine, minocycline và leflunomide. Có nhiều tranh luận về việc lựa chọn DMARD nào là có hiệu quả nhất nhưng methotrexate thường là lựa chọn đầu tay vì nó tác động nhanh và dễ thích ứng, ít biến chứng. Độc tính của các DMARD khác nhau là yếu tố quyết định loại thuốc được sử dụng. Nếu bệnh nhân không đáp ứng hoặc phát triển tác dụng phụ không thể chấp nhận được có thể đổi sang thuốc khác.

Thế hệ cuối cùng là DMARD sinh học – đây là một cuộc cách mạng trong điều trị VKDT. Thuốc đối kháng TNF (entanercept, infliximab, adalimumab) đã được tìm ra là làm giảm hoạt động của bệnh trong vòng hàng tuần, không như các DMARD khác cần đến vài tháng mới phát huy tác dụng, có thể kiểm soát triệu chứng ở các bệnh nhân thất bại với liệu pháp DMARD kinh điển. Tác dụng phụ của thuốc chống hoại tử u là làm tăng nguy cơ nhiễm trùng như phản ứng với lao vì vậy tất cả bệnh nhân phải được sàng lọc để phát hiện lao tiềm ẩn. Các thuốc sinh học gần đây được dùng là anakira – đối kháng receptor IL-1 tái tổ hợp, abatacept – hỗn hợp protein bao gồm IgG và CTLA-4, và rituximab – kháng thể đơn dòng chống CD20 (một phân tử hoạt động bề mặt của lympho B)..

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

22.1  Một người đàn ông 72 tuổi có xuất hiện đau dữ dội và sưng cả 2 đầu gối, xảy ra rất nhanh sau khi vừa trải qua 1 cuộc phẫu thuật thoát vị thành bụng. Khám lâm sàng có nóng và sưng cả 2 đầu gối với tràn dịch mức độ nhiều. Nội soi dịch khớp gối bên phải cho kết quả cả trong và ngoài tế bào có tinh thể lưỡng chiết quang ở trong dịch khớp, không bắt màu gram. Chẩn đoán sơ bộ nào hợp lý nhất?

• Gout
• Viêm khớp nhiễm khuẩn
• Bệnh có lắng đọng calci oxalate
• Viêm khớp phản ứng
• Giả gout

22.2  Một người đàn ông 65 tuổi với tiền sử tăng huyết áp mạn tính, đái tháo đường, thoái hóa khớp khởi phát đột ngột đau dữ dội ở khớp bàn ngón chân và có sưng ngón chân cái bên trái. Khám lâm sàng có sưng nóng đỏ đau khớp bàn ngón chân cái. Bệnh nhân không có tiền sử chấn thương hoặc các vấn đề bệnh lý gì về khớp trước đó. Chọc hút và phân tích dịch khớp sẽ cho kết quả nào sau đây?

• Dịch máu
• Tinh thể hình kim, không bắt màu trên thể lưỡng chiết quang
• Sinh vật bắt màu gram âm
• Dịch không viêm
• Tinh thể hình thoi, bắt màu trên thể lưỡng chiết quang

22.3  Nam thiếu niên 17 tuổi 5 ngày nay có sốt, ớn lạnh người, sưng đau cổ chân trái dai dẳng. Khám lâm sàng có ban sẩn và mụn mủ ở thân và đầu chi. Anh ta không có triệu chứng của nhiễm khuẩn đường tiết niệu. Phân tích dịch khớp ra kết quả nào dưới đây là phù hợp nhất?

• WBC 75000/mm3 với 95% là BCĐNTT
• RBC 100000/mm3, WBC 1000/mm3
• WBC 48000/mm3 với 48% bạch cầu lympho
• WBC 500/mm3 với 25% BCĐNTT

22.4  Một người đàn ông 22 tuổi vào viện vì đau vùng thắt lưng 3-4 tháng nay, co cứng vùng thắt lưng, hạn chế vận động. Anh ta nói rằng mình khó rời giường vào buổi sáng và thường phải trở mình về hẳn một bên, cố gắng không để uốn cong hoặc quay cột sống để bớt đau nhất. Chụp X quang vùng thắt lưng cùng sẽ ra kết quả nào dưới đây là hợp lý nhất?

• Bệnh lý thoái hóa khớp liên quan đến vùng đuôi ngựa
• Viêm khớp cùng chậu với xơ cứng xung quanh khớp cùng chậu
• Phá hủy cấu trúc cột sống với hình ảnh đốt sống hình chêm
• Loãng xương với xẹp đốt L3-L5
• Hoại tử lan tỏa xương thắt lưng cùng

22.5  Một phụ nữ 36 tuổi đến gặp bác sĩ của chị vì có đau ở bàn tay, cổ tay và đầu gối. Chị ta được chẩn đoán là VKDT. Điều trị gì để làm giảm tình trạng khớp viêm và chậm tiến triển của bệnh?

• NSAID
• Chọc hút dịch khớp
• Methotrexate
• Corticoid toàn thân

 

ĐÁP ÁN

22.1  E. Bệnh giả gout được chẩn đoán bởi có tinh thể lưỡng chiết quang.

22.2  B. Tổn thương khớp ngón chân cái thường nghĩ đến gout và dịch khớp có tinh thể hình kim, không bắt màu lưỡng chiết quang.

22.3  A. Với bệnh sử này nghĩ nhiều đến viêm khớp do lậu và ban trên da này phổ biến cho bệnh lậu. Tính chất dịch khớp thể hiện có tình trạng viêm cấp tính WBC 72000/mm3 với 75% BCĐNTT.

22.4  B. Nam giới trẻ tuổi ít nghĩ đến loãng xương, viêm xương khớp hoặc tình trạng xẹp lún đốt sống. Cứng khớp buổi sáng, tồi tệ hơn sau một thời gian nghỉ ngơi gợi ý một tình trạng viêm khớp như viêm cột sống dính khớp bao gồm viêm khớp cùng chậu và tăng xơ cứng xung quanh khớp cùng chậu.

22.5  C. Mặc dù NSAID và corticoide làm giảm triệu chứng nhưng nó không làm thay đổi tiến triển tự nhiên của bệnh. Thuốc làm thay đổi tiến triển của bệnh bao gồm methotrexate, hydroxychloroquine, sulfasalazine và penicillinamine. Trong các thuốc này thì methotrexate là lựa chọn đầu tay.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Lee DM, Weinblatt ME. Rheumatoid arthritis. Lancet. 2001;358:903-911.

Saag KG, Teng GG. American College of Rheumatology 2008 recommendations for the use of nonbiologic and biologic disease-modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2008;59(6):762.

Shah A, St Clair EW. Rheumatoid arthritis. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al., eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012:2738-2752.

Nguồn: Case Files @ Internal Medicine (Fourth Edition)

Bản dịch nhóm TNP