Y khoa Ykhoa, y học, y tế, kiến thức, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, phác đồ, diễn đàn y khoa, hệ sinh thái y khoa online, mới nhất và đáng tin cậy.
Tóm tắt: Bênh nhân nam 24 tuổi với ALL đang được điều trị thuốc ức chế miễn dịch nay xuất hiện sốt, không có triệu chứng ở hệ hô hấp, khám bụng bình thường, X-quang ngực bình thường, công thức máu bạch cầu trung tính 286 tế bào/mm3. Bệnh nhân đang đặt catheter và tiền sử có dấu hiệu viêm catheter.
- Chẩn đoán có khả năng nhất: Sốt giảm bạch cầu, có khả năng nhiễm trùng catheter.
- Bước điều trị tiếp theo: Cấy máu, trong khi đợi kết quả cấy máu dùng kháng sinh đường tĩnh mạch phổ rộng, bao gồm cả vi khuẩn gram dương như Staphylococcus spp. Catheter tĩnh mạch nên được rút nếu có thể.
PHÂN TÍCH
Mục tiêu
- Nắm được các nguồn bệnh gây sốt ở bệnh nhân sốt giảm bạch cầu.
- Tìm hiểu cách xử trí bệnh nhân sốt giảm bạch cầu.
- Có thể điều trị được bệnh nhân nhiễm trùng catheter.
- Hiểu được các biện pháp phòng nhiễm trùng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch: yếu tố kích thích cụm bạch cầu hạt (G-CSF) hoặc tiêm vacxin cho các thành viên trong hộ gia đình.
Nhìn nhận vấn đề
Những bệnh nhân đang điều trị bệnh máu ác tính bằng hóa chất thường bị tác dụng phụ của thuốc là giảm bạch cầu, đặc biệt là giảm bạch cầu trung tính. Bạch cầu thường hạ thấp nhất vào ngày thứ 7 đến 14 sau khi điều trị thuốc. Bệnh nhân này chắc chắn có giảm bạch cầu trung tính khi lượng bạch cầu trung tính dưới 500 tế bào/mm3. Nhiễm khuẩn trong tình trạng suy giảm miễn dịch rất nguy hiểm, cần được điều trị kháng sinh lập tức. Các tác nhân nhiễm khuẩn là vi khuẩn, nấm, hoặc virus, nhưng phổ biến nhất là vi khuẩn gram dương từ da hoặc khoang miệng, cũng có thể là vi khuẩn gram âm từ đường ruột. Trường hợp nhiễm trùng catheter như bệnh nhân ở trên là khá phổ biến.
Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm nhanh chóng song song với tìm tác nhân gây bệnh là biện pháp điều trị chủ yếu.
ĐỊNH NGHĨA
CVC: catheter tĩnh mạch trung tâm
SỐT: Nhiệt độ đo ở miệng một lần lớn hơn hoặc bằng 101°F (38,3°C) hoặc nhiệt độ lớn hơn hoặc bằng 100,4°F (38°C) kéo dài trong vòng ít nhất 1 giờ. VIÊM NIÊM MẠC: phá hủy hàng rào da và niêm mạc do hóa chất hoặc xạ trị, cũng có thể do vi khuẩn hoặc nấm.
GIẢM BẠCH CẦU TRUNG TÍNH: khi số lượng tuyệt đối bạch cầu trung tính nhỏ hơn 500 tế bào/mm3 hoặc nhỏ hơn 1000 tế bào/mm3 nhưng có dự đoán được sẽ giảm xuống dưới 500 tế bào/mm3.
TIẾP CẬN LÂM SÀNG
Sốt ở bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính kết hợp với ung thư nên xem như một tình trạng cấp cứu. Khoảng 5-10% bệnh nhân ung thư chết vì nhiễm trùng do giảm bạch cầu trung tính. Những bệnh nhân bệnh máu ác tính (bạch cầu cấp hoặc lympho cấp) có nguy cơ bị nhiễm trùng huyết cao hơn do suy giảm chức năng lympho, bạch cầu hạt hoặc rối loạn sinh kháng thể. Mức độ nghiêm trọng của tình trạng nhiễm trùng ở bệnh nhân tỉ lệ với mức độ giảm và thời gian kéo dài giảm bạch cầu (>7-10 ngày). Một số bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính (bệnh nhân lớn tuổi hoặc điều trị corticoid) có thể không sốt, do đó bất cứ bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính nào có dấu hiệu lâm sàng xấu đi đều bị nghi ngờ là nhiễm khuẩn huyết.
Dấu hiệu của nhiễm trùng ở bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính có thể không đầy đủ. Nhiễm trùng da hay mô mềm có thể không sưng, nóng, đỏ, đau. Viêm phổi có thể không thấy rõ tổn thương trên X quang. Viêm màng não không thể hiện trên dịch não tủy hay viêm đường tiết niệu không thấy mủ trong nước tiểu.
Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cần được chỉ định kịp thời cho tất cả những bệnh nhân có biểu hiện sốt trên nền giảm bạch cầu trung tính. Theo thống kê, vi khuẩn gram âm ở đường ruột là tác nhân phổ biến nhất ở những bệnh nhân này. Vì chúng rất phổ biến và có tỉ lệ cao gây tử vong do nhiễm trùng máu, việc dùng kháng sinh phổ tiêu diệt nhóm vi khuẩn này (bao gồm Pseudomonas aeruginosa) là luôn luôn cần thiết ở bệnh nhân sốt do giảm bạch cầu trung tính. Hiện nay, do việc phổ biến của catheter tĩnh mạch trung tâm, vi khuẩn gram dương là tác nhân chiếm 60-70%. Các mô mềm như niêm mạc cũng là nơi bị vi khuẩn gram dương tấn công, chúng làm mất tính liên tục của niêm mạc như niêm mạc miệng và tạo điều kiện cho vi khuẩn ở đây tấn công vào máu. Nếu có bất kì biểu hiện nhiễm khuẩn nào như vậy, cần bổ sung kháng sinh vancomycin. Nếu bệnh nhân vẫn tiếp tục sốt dù đã được điều trị kháng sinh, cần thêm vào điều trị các thuốc chống nấm như fluconazole hoặc amphotericin B. Bảng 27-1 Các bước thực hiện điều trị bệnh nhân.
Catheter tĩnh mạch trung tâm đườc dùng phổ biển và cũng rất hay gây nhiễn trùng cho bệnh nhân điều trị nội trú cũng như ngoại trú. Tác nhân do hệ vi khuẩn gram dương trên da hoặc do vi khuẩn vãng lai trong máu (thường là do vi khuẩn gram âm đường ruột) hoặc nấm candida. Ban đỏ, chảy dịch mủ, sưng tấy da vùng đặt catheter là bằng chứng của nhiễm trùng, có nhiều loại CVC được sử dụng với tỉ lệ nhiễm trùng của mỗi loại khác nhau. Có 2 yếu tố chính liên quan đến vấn đề nhiễm khuẩn ở catheter: Catheter có thật sự là nguồn gốc vị trí xâm nhập của vi khuẩn không và nếu có, có nên rút catheter hoặc điều trị bằng kháng sinh không. Hầu hết implanted catheter hoặc catheter không tạo đường hầm (nontunneled catheter) nên được rút bỏ. Đối với các loại catheter phải đặt kéo dài, việc rút catheter phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, loại vi khuẩn lây nhiễm và có biến chứng: viêm nội tâm mạc hay huyết khối tĩnh mạch hay không. Nhiễm khuẩn catheter có thể biểu hiện nhiều nơi: đường hầm, lối ra hoặc nhiễm khuẩn huyết. Nhìn chung, khi tấy đỏ vùng da trên đường hầm thì cần rút, nếu vẫn lưu lại catheter có thể dẫn đến viêm tế bào và hoại tử mô mềm. Nếu chỉ tấy đỏ vị trí đi ra, tụ cầu không có coagulase (như Staphylococus epidermidis) là nguyên nhân phổ biến nhất, có thể chỉ cần điều trị kháng sinh, thường là vancomycin qua đường CVC.
Khi không có biểu hiện nhiễm trùng ở đường hầm hay đường ra của catheter, nên cấy máu ít nhất 2 lần để cố chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter. Nhiễm trùng do catheter được nghi ngờ khi bệnh nhân có ít nhất 2 kết quả cấy máu dương tính từ máu 1 tĩnh mạch ngoại vi cùng các biểu hiện lâm sàng nhiễm khuẩn (sốt, ớn lạnh, có/không của hạ huyết áp) và không không có đường vào nào khác của vi khuẩn. Ở một số cơ sở, cấy máu định lượng số đơn vị khuẩn lạc được tiến hành bằng cách lấy máu thông qua catheter bị nhiễm khuẩn, sẽ thu được kết quả số lượng khuẩn lạc sẽ lớn hơn . Nếu catheter đã bị rút ra, đầu catheter bị cắt và lăn qua đĩa cấy, sau đó định lượng số khuẩn lạc.
Tụ cầu vàng và tụ cầu không có coaglulase là những tác nhân phổ biến nhất gây nhiễm trùng do catheter. Khi có nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu không có coaglulase, 80% sẽ được chữa khỏi bằng kháng sinh mà không cần rút catheter. Tuy nhiên, với bệnh nhân bệnh nặng hoặc huyết động không ổn định, cần rút catheter ngay và điều trị kháng sinh. Với những vi khuẩn như tụ cầu vàng (S aureus), vi khuẩn gram âm, nấm như Candida spp rất khó để điều trị bằng kháng sinh đơn thuần do đó nên rút catheter.
Bệnh nhân ung thư điều trị bằng hóa chất cần có các biện pháp phòng biến chứng giảm bạch cầu đa nhân trung tính và hậu quả của nó. Bệnh nhân nên được tiêm phòng tụ cầu và cúm. Nhưng chống chỉ định tiêm phòng các vacxin sống giảm độc lực như mũi 3 trong 1: sởi-quai bị- rubella hay vacxin chống vi rút Zoster (gây zona ở người lớn). Có thể dùng G-CSF (yếu tố kích thích sinh bạch cầu ở tủy xương) để giảm thời gian và mức độ giảm bạch cầu từ đó giảm nguy cơ nhiễm trùng. Tuy nhiên việc dùng chất này ở bệnh nhân đang sốt vẫn còn nhiều tranh cãi. Sử dụng quinolone đường uống để phòng nhiễm khuẩn gram âm hoặc thuốc chống nấm để phòng Candida nhưng có thể gây kháng thuốc và ít được sử dụng. Bệnh nhân nội trú có giảm bạch cầu trung tính không cần cách ly vì phần lớn vi khuẩn xuất phát từ hệ vi khuẩn có sẵn của người bệnh và nên quan tâm đến công tác chăm sóc bệnh nhân.
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
27.1 Tác nhân chủ yếu gây nhiễm khuẩn catheter là?
- Streptococcus pyogenes(liên cầu sinh mủ)
- Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh)
- Coagulase-negative Staphylococcus (tụ cầu không có Coagulase)
- Klebsiella pneumoniae
- Candida albicans
27.2 Bệnh nhân nam 32 tuổi bị bệnh bạch cầu cấp dòng tủy đang điều trị hóa chất, nhập viện cách đây 7 ngày do sốt 38,8ºC (102ºF), số lượng bạch cầu trung tính 100 tế bào/mm³. Bệnh nhân đã được dùng imipenem và vancomycin đường tĩnh mạch. Bệnh nhân tiếp tục sốt 39,4ºC (103ºF) mà không tìm thấy nguồn nhiễm. Bước tiếp theo nên làm gì?
- Chọc dịch não tủy xét nghiệm
- Tiếp tục liệu trình điều trị hiện tại
- Dừng kháng sinh vì Bệnh nhân có thể sốt do thuốc
- Thêm kháng sinh aminoglycoside
- Thêm kháng nấm
27.3 Bệnh nhân nữ 68 tuổi bị bệnh bạch cầu cấp đang điều trị hóa chất. Cuối đợt điều tri bệnh nhân bị giảm bạch cầu trung tính tiến triển, số lượng bạch cầu là 350 tế bào/mm³, đã được điều trị. Phương pháp điều trị tiếp theo cho bệnh nhân là?
- Tiêm phòng ngừa thủy đậu
- Tiêm phòng ngừa quai bị
- Sử dụng erythropoietin tái tổ hợp trước đợt điều trị hóa chất tiếp theo
- Sử dụng G-CSF sau đợt điều trị hóa chất tiếp theo.
ĐÁP ÁN
27.1 C. Tụ cầu không có coagulase như S epidermidis, cùng với tụ cầu vàng là những tác nhân phổ biến nhất gây nhiễm khuẩn catheter.
27.2 E. Thuốc kháng nấm cần được dùng thêm cho bệnh nhân khi sốt liên tục dù đã dùng kháng sinh phổ rộng.
27.3 D. GCS-F được dùng sau đợt điều trị tiếp theo có thể giảm thời gian và mức độ giảm bạch cầu trung tính và giảm nguy cơ nhiễm khuẩn huyết. Vắc xin sống giảm độc lực như vắc xin chống thủy đậu, quai bị bị chống chỉ định. Erythropoietin không được dùng do bệnh nhân không có thiếu máu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Finberg R. Infections in patients with cancer. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al., eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012:712-722.
Hall K, Farr B. Diagnosis and management of longterm central venous catheter infections. J Vasc Interv Radiol. 2004;15:327.
Pizzo PA. Fever in immunocompromised patients. N Engl J Med. 1999;341:893-900.
Weinstein RA. Health care-associated infections. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al., eds.Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012:1112-1120.
Nguồn: Case Files @ Internal Medicine (Fourth Edition)
Bản dịch nhóm TNP
