[Case lâm sàng số 137] Rung nhĩ/Hẹp van 2 lá

Một phụ nữ gốc Tây Ban Nha 35 tuổi đến gặp bạn vì khó thở và mệt mỏi. Bệnh nhân có một tiền sử không rõ ràng về sốt và đau khớp khi còn là một đứa trẻ sống ở Mexico; ngoài ra không có gì đặc biệt. Gần đây, thỉnh thoảng bệnh nhân có mệt mỏi và khó ngủ nhưng bệnh nhân cho là do căng thẳng trong công việc. Khi thăm khám, bệnh nhân trông mệt mỏi, nhịp tim khoảng 120 ck/phút, loạn nhịp hoàn toàn, nghe tim phát hiện tiếng thổi tâm thu thô ráp (systolic murmur).
• Chẩn đoán có khả năng nhất?
• Nguyên nhân tiềm ẩn là gì?

LỜI GIẢI ĐÁP: Rung nhĩ/Hẹp van 2 lá (Atrial Fibrillation/Mitral Stenosis)

Tóm tắt: Một phụ nữ gốc Tây Ban Nha 35 tuổi phàn nàn về mệt mỏi. Tiền sử sốt và đau khớp khi còn nhỏ ở Mexico. Thăm khám thấy, nhịp tim khoảng 120ck/phút và loạn nhịp hoàn toàn, có tiếng thổi tâm thu thô ráp (harsh systolicmurmur).
• Chẩn đoán có khả năng nhất: rung nhĩ do giãn nhĩ trái
• Nguyên nhân tiềm ẩn: hẹp van 2 lá do thấp tim

 

TƯƠNG QUAN LÂM SÀNG

Người phụ nữ 35 tuổi này nhiều khả năng có rung nhĩ gây loạn nhịp hoàn toàn. Xung điện bắt nguồn từ nút xoang nhĩ (SA) không khử cực được cả 2 tâm nhĩ một cách đều đặn và có trình tự; thay vào đó, tâm nhĩ của bệnh nhân này nhận được kích thích điện liên tục, dẫn đến tâm nhĩ co gần như liên tục trông giống như một túi giun. Nhịp tim không đều là kết quả của việc truyền xung một cách không tương xứng đến và đi qua nút nhĩ thất (AV) và sau đó vào 2 tâm thất. Một nguyên nhân thường gặp gây rung nhĩ là giãn tâm nhĩ. Ở bệnh nhân này, tiền sử sốt và đau khớp khi còn nhỏ nhiều khả năng là kết quả của sốt thấp do streptococcus. Nếu không được điều trị, có thể gây ra viêm van hai lá, dẫn đến hẹp van hai lá. Sau 3-5 năm, hẹp van 2 lá nhiều khả năng sẽ tiến triển sẽ xấu đi, dẫn đến giãn tâm nhĩ, rung nhĩ và phù phổi do không dung nạp được khi gắng sức. Điều trị ở bệnh nhân này sẽ tập trung vào việc giảm nhịp tim bằng các thuốc tác động lên nút AV như digoxin. Oxy và thuốc lợi niệu sẽ giúp làm giảm các triệu chứng hô hấp. Một mục tiêu cuối cùng sẽ là chuyển nhịp về  nhịp xoang bình thường. Chống đông thường được áp dụng đối với rung nhĩ kéo dài vì rất có thể có hình thành huyết khối trong tâm nhĩ, và khi đó sẽ có khả năng gây ra tắc mạch tuần hoàn sau khi chuyển về nhịp xoang (được gọi là hiệu ứng “choáng tâm nhĩ/atrial stunning”). Phẫu thuật sửa chữa hẹp van hai lá cũng rất quan trọng.

 

TIẾP CẬN: Hệ thống dẫn truyền của tim

MỤC TIÊU

1. Mô tả được cái loại mô tạo nên hệ thống dẫn truyền của tim

2. Mô tả được vị trí và chức năng của nút SA, nút AV, bó AV (bó His) và các nhánh phải và trái của bó His

3. Mô tả được tính chất của nhịp xoang và ảnh hưởng của hệ thống thần kinh tự động lên nhịp xoang.

4. Mô tả được giải phẫu của 4 van tim

ĐỊNH NGHĨA

TIẾNG THỔI (MURMUR): tiếng tim bất thường, nghe mềm mại hoặc thô ráp, thường gây ra bởi dòng máu hỗn loạn, được mô tả trong mối liên quan với các giai đoạn của chu kỳ tim khi chúng được nghe thấy
RUNG NHĨ: cơ tâm nhĩ co nhanh, không đồng bộ, hậu quả là không tạo ra lực tống máu
NHỊP TIM NHANH: khi nhịp tim ≥100ck/phút

 

BÀN LUẬN

Hệ thống dẫn truyền của tim
Hệ thống dẫn truyền của tim được tạo nên bởi các tế bào cơ tim được biệt hóa đặc biệt. Chúng phát xung và dẫn truyền xung động một cách nhanh chóng giúp xung điện lan ra toàn bộ tim để gây co cơ tim. Hệ thống này đảm bảo sự co bóp đồng thời của cả 2 tâm nhĩ, tiếp theo là sự co bóp đồng bộ tương tự của cả 2 tâm thất.

Nút SA được tạo nên từ các tế bào cơ tim đã biến đổi, nằm trong thành tâm nhĩ ở ngay bên phải chỗ tĩnh mạch chủ trên đổ vào tâm nhĩ phải; vị trí này có thể xác định được dựa vào một mốc bề mặt phía ngoài, đó là đầu trên của rãnh tận cùng của tâm nhĩ phải. Nút SA khử cực một cách tự phát và với tần số nhanh nhất (do đó làm chủ nhịp) để tạo ra xung điện dẫn truyền đi khắp cơ tim và do đó thường được gọi là máy tạo nhịp của tim. Xung tạo ra bởi nút SA lan truyền qua thành tâm nhĩ để sau đó hội tụ tại nút AV và tạo ra sự co đồng thời 2 tâm nhĩ. Các đường liên nút trước, giữa và sau với tốc độ dẫn truyền rất nhanh được mô tả ở Hình 13-1.

Nút AV là một khối có kích thước nhỏ hơn nút SA một chút, được tạo nên bởi các tế bào cơ tim biến đổi nằm trong vách gian nhĩ, ngay phía trên lỗ mở của xoang vành. Bó AV (bó His) phát sinh từ nút này và nằm trong phần màng của vách gian thất. Nó tiến về phía đỉnh tim, và ở phần trên của phần cơ vách gian thất, nó chia thành nhánh bó phải và trái. Các nhánh này nằm trên các mặt tương ứng của vách gian thất ngay dưới nội tâm mạc, nó phân chia để tạo ra một đám rối các sợi Purkinje dưới nội tâm mạc. Nhánh bó phải chịu trách nhiệm cho vách gian thất, cơ nhú trước (chi phối bởi dải băng điều hòa), và thành của tâm thất phải. Nhánh bó trái chịu trách nhiệm cho vách gian thất, các cơ nhú trước và sau, và thành của tâm thất trái.

Nút SA thường sẽ khử cực với tốc độ xấp xỉ 70 lần mỗi phút. Tốc độ này chính là nhịp xoang bình thường. Nút SA được chi phối bởi cả sợi giao cảm và phó giao cảm của hệ thần kinh tự động. Kích thích nút SA bằng các xung giao cảm làm tăng tốc độ khử cực nút SA, và ngược lại khi kích thích bởi các sợi phó giao cảm làm giảm tốc độ này.

Các van tim
Dòng chảy từ 2 tâm nhĩ và 2 tâm thất được kiểm soát tương ứng bởi các van nhĩ thất và các van bán nguyệt. Lá van của các van tim và các sợi cơ tim được gắn vào bộ khung xương sợi của tim. Cấu trúc này bao gồm 4 vòng sợi nơi các lá van gắn vào, tam giác sợi phải và trái, và phần màng của vách liên thất.

Van nhĩ thất phải hay van 3 lá nằm giữa tâm nhĩ phải và tâm thất phải, bao gồm lá van trước, lá van sau và lá van vách. Các thừng gân gắn vào viền của các lá van kề nhau và ngăn ngừa sự tách rời và lộn ngược (sa vào) của các lá van vào tâm nhĩ trong khi tâm thất co. Đầu gần của thừng gân gắn vào các cơ nhú (là phần cơ tim nhô ra hình nón); có 3 cơ nhú, được đặt tên tương tự như các lá van gồm cơ nhú trước, cơ nhú sau và cơ nhú vách.

Các thừng gân của cơ nhú trước gắn vào lá van trước và sau; các thừng gân của cơ nhú sau gắn vào lá van sau và lá van vách; các thừng gân của cơ nhú vách gắn vào lá van trước và là van vách.

Van nhĩ thất trái hay van 2 lá nằm giữa tâm nhĩ trái và tâm thất trái, gồm lá van trước và sau. Các thừng gân của các cơ nhú trước và sau (các cơ nhú này lớn hơn so với bên tim phải vì phải chịu áp suất lớn hơn) được gắn vào các lá van kề nhau và chức năng tương tự như đã mô tả ở van ba lá.

Dòng chảy từ tâm thất trái và tâm thất phải được kiểm soát lần lượt bằng các van bán nguyệt chủ và phổi. 2 van này có cấu trúc tương tự nhau; cả hai đều có dạng tròn và bao gồm 3 lá van hình cốc (cuplike), với miệng cốc hướng lên trên. Khoảng lõm được hình thành trên bề mặt van được gọi là xoang động mạch phổi và xoang động mạch chủ (Valsalva). Khi máu được tống ra từ tâm thất, các lá van sẽ mở lên phía trên và nằm sát lại với thành động mạch phổi hoặc động mạch chủ. Vào cuối thì tâm thu, tính đàn hồi của thành mạch sẽ làm dòng máu chảy ngược lại, làm đầy các xoang, làm cho 3 lá van khít lại với nhau và cuối cùng là đóng van. Các lá van của van động mạch phổi là lá van bán nguyệt trước, phải và trái, và của van động mạch chủ là phải, trái, và sau. Các động mạch vành trái và phải tách ra từ động mạch chủ lần lượt ở bên phải và bên trái xoang động mạch chủ.

 

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

13.1 Là một nhà pháp y, bạn đang khám nghiệm tim của một nạn nhân tử vong do chấn thương và đã ghi nhận một vết rách ở chỗ SVC đổ vào tâm nhĩ phải. Vết rách này nhiều khả năng sẽ làm tổn thương đến cấu trúc nào sau đây?
A. Nút SA
B. Nút AV
C. Bó nhĩ thất (bó His)
D. Nhánh phải bó His
E. Nhánh trái bó His

13.2 Là một nhà giải phẫu bệnh, bạn cần phải nghiên cứu cấu trúc mô học của bó AV. Trong đó mẫu mô nào sau đây bạn sẽ tìm thấy bó AV?
A. Tâm nhĩ phải
B. Tâm nhĩ trái
C. Vách gian nhĩ
D. Phần màng vách gian thất
E. Phần cơ vách gian thất

13.3 Một người đàn ông 57 tuổi được chẩn đoán nhồi máu cơ tim và có nhịp tim là 40 ck/phút. Bác sĩ chuyên khoa tim mạch đã chẩn đoán bệnh nhân có tắc động mạch vành phải. Cấu trúc nào dưới đây nhiều khả năng đã bị ảnh hưởng?
A. Nút nhĩ thất (AV)
B. Bó His
C. Các sợi Purkinje
D. Van 2 lá

ĐÁP ÁN

13.1 A. Nút xoang nhĩ hay máy tạo nhịp của tim nằm trong thành tâm nhĩ phải chỗ tĩnh mạch chủ trên đổ vào.
13.2 D. Bó nhĩ thất nằm trong phần màng của vách gian thất.
13.3 A. Nhồi máu cơ tim thành dưới do tắc động mạch vành phải có thể ảnh hưởng đến nút nhĩ thất và gây ra nhịp chậm.

 

CẦN GHI NHỚ

• Hệ thống dẫn truyền của tim cấu tạo bởi các tế bào cơ tim đã biệt hóa chuyên biệt (không phải mô thần kinh).
• Nút xoang nhĩ (SA) là máy tạo nhịp tự nhiên của tim, tạo ra một nhịp xoang tự động với tần số 70ck/phút. Nó nằm ở chỗ SVC đổ vào tâm nhĩ phải.
• Nút nhĩ thất (AV) nằm trong vách gian nhĩ; bó nhĩ thất (bó His) và các nhánh phải và trái của nó lần lượt nằm trong phần màng và phần cơ của vách gian thất.
• Kích thích giao cảm nút xoang nhĩ làm tăng tốc độ khử cực của nó nên làm tăng nhịp tim, trong khi kích thích phó giao cảm làm giảm tốc độ khử cực.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

GilroyAM, MacPhersonBR, RossLM. Atlas of Anatomy, 2nded. NewYork, NY: Thieme Medical Publishers; 2012:89−93.
MooreKL, DalleyAF, AgurAMR. Clinically Oriented Anatomy, 7thed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2014:135−150, 159.
NetterFH. Atlas of Human Anatomy, 6thed. Philadelphia, PA: Saunders; 2014:plates215−223.

 

Tham khảo bản dịch của nhóm “Chia  sẻ ca lâm sàng”
Xem tất cả case lâm sàng tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/ca-lam-sang/