[Case lâm sàng 138] Thuyên tắc phổi

Một bệnh nhân nữ 65 tuổi được chẩn đoán ung thư tử cung đã được phẫu thuật cắt tử cung toàn phần đường bụng 2 ngày trước. Tiến triển của bệnh nhân khá tốt cho đến ngày hôm nay, bệnh nhân xuất hiện khó thở và đau chói ngực phải khi hít vào. Thăm khám thấy, bệnh nhân đang lo lắng, nhịp thở 28 lần/phút, nhịp tim 110 ck/phút, nghe phổi không có rale hay tiếng rít.
• Chẩn đoán có khả năng nhất?
• Vị trí của bệnh nguyên phát?

 

LỜI GIẢI ĐÁP: Thuyên tắc phổi (Pulmonary Embolism)

Tóm tắt: 2 ngày trước, một phụ nữ 65 tuổi đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ tử cung toàn phần vì ung thưnội mạc tử cung. Hiện tại, bệnh nhân khởi phát cấp tính khó thở và đau ngực kiểu màng phổi. Bệnh nhân tỏ vẻ lo lắng, có thở nhanh và nhịp tim nhanh. Nghe phổi không có rale hay tiếng rít.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: thuyên tắc phổi
• Vị trí của bệnh nguyên phát: huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) của chậu hông hoặc chi dưới

TƯƠNG QUAN LÂM SÀNG

Bệnh nhân nữ này có nhiều yếu tố nguy cơ cho DVT hay sự hình thành cục máu đông trong các tĩnh mạch lớn, bao gồm: tuổi của bệnh nhân, có khả năng rất ít rèn luyện thể lực, và nghỉ tại giường sau một phẫu thuật phụ khoa lớn do ung thư. Các bệnh nhân sau phẫu thuật chỉnh hình cũng có nguy cơ tương tự. Huyết khối tĩnh mạch sâu thường không có triệu chứng nhưng có thể biểu hiện bằng sưng và đau ở chi dưới. Khi huyết khối được hình thành trong các tĩnh mạch chậu hoặc tĩnh mạch chủ dưới, cục máu đông có thể bứt ra (cục thuyên tắc) và đi qua tĩnh mạch chủ dưới (IVC) về tim phải, từ đó cục máu đông được bơm vào phổi, nơi chúng sẽ làm tắc các nhánh của động mạch phổi. Những cục thuyên tắc này làm ngừng đưa máu đến điểm phía sau và ngăn cản quá trình nhận oxy ở phế nang của máu nghèo oxy. Kích cỡ và số lượng của cục tắc mạch được tạo ra sẽ xác định số lượng mô phổi bị nhồi máu do thiếu oxy. Triệu chứng thường gặp nhất của thuyên tắc phổi là khó thở. Bệnh nhân cũng thường lo lắng, nhịp tim nhanh và đau ngực kiểu màng phổi khi hít vào. Bước tiếp theo sẽ là xét nghiệm khí máu động mạch để đánh giá tình trạng oxy máu. Chụp X quang ngực và scan thông khí-tưới máu sẽ được chỉ định để trực tiếp xác định xem cục huyết khối có tồn tại hay không. Nếu có, thuốc chống đông đường tĩnh mạch như heparin sẽ đem lại lợi ích. Thuyên tắc lớn hoặc không được điều trị có thể gây tử vong. Một type hủy hoại đặc biệt, được gọi là “thuyên tắc yên ngựa (saddle embolus)”, trong đó cục tắc mạch nằm trong thân động mạch phổi ở chỗ chia đôi ra các động mạch phổi trái và phải, do đó ngăn cản dòng máu đến cả 2 phổi, dẫn đến trụy tim mạch và tử vong.

 

TIẾP CẬN: Hệ thống mạch máu phổi

MỤC TIÊU

1. Mô tả được nguồn gốc, phân nhánh và liên quan giải phẫu của động mạch và tĩnh mạch phổi
2. Mô tả được nguồn gốc của động mạch phế quản, các cấu trúc được nuôi dưỡng, và các vị trí nối thông với tuần hoàn phổi

ĐỊNH NGHĨA

CẮT TỬ CUNG TOÀN PHẦN (TOTAL HYSTERECTOMY): phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tử cung (cả thân và cổ). Cắt tử cung bán phần chỉ cắt bỏ thân tử cung và bảo tồn cổ tử cung
THUYÊN TẮC PHỔI: tắc các động mạch phổi do huyết khối di chuyển (cục thuyên tắc-emboli), thường có nguồn gốc từ tĩnh mạch của chi dưới hay chậu hông.
NHỒI MÁU: quá trình hoạt tử mô do giảm cấp máu đột ngột do hậu quả của thuyên tắc mạch, huyết khối hoặc chèn ép từ bên ngoài.
RALE: chẳng hạn như rale nổ và rale ẩm (crackle) nghe thấy ở trường phổi do tích tụ quá mức dịch trong phổi, hay gặp trong viêm phổi hay phù phổi

BÀN LUẬN

Thân động mạch phổi mang máu nghèo oxy, xuất phát từ phần nón động mạch của tâm thất phải. Ngang mức góc ức, thân này chia thành động mạch phổi trái và phải (xem Hình 14-1). Động mạch phổi phải đi ra ngoài, ở sau động mạch chủ lên và SVC, để tới rốn phổi phải. Động mạch phổi trái đi qua phía trước động mạch chủ xuống để tới rốn phổi trái. Các động mạch phổi là các mạch máu nằm cao nhất trong rốn của mỗi phổi, và nhánh đến thùy trên của mỗi phổi thường tách ra ở bên ngoài rốn phổi. Mỗi động mạch đi qua mô phổi cùng với các cấu trúc đường dẫn khí phế quản và tiểu phế quản, nơi chúng chia nhánh nhỏ dần và được đặt tên theo tên của đường dẫn khí. Do đó, mỗi động mạch phổi sẽ cho các nhánh thùy và phân thùy lần lượt tới các thùy phổi và các phân thùy phế quản phổi tương ứng. Các tiểu phế quản và các động mạch đi kèm chia nhánh nhỏ hơn nữa đến mức của tiểu phế quản tận, cung cấp cho 1 tiểu thùy, đây chính là đơn vị giải phẫu nhỏ nhất của mô phổi.

Khi các nhánh nhỏ của động mạch phổi đến được các tiểu phế quản hô hấp, chúng hình thành một mạng lưới mao mạch rộng khắp bao quanh và giữa các phế nang. Một màng mỏng được tạo nên bởi nội mô mao mạch, màng đáy, và tế bào phế nang type I được gọi là hàng rào khí-máu, là nơi xảy ra quá trình trao đổi khí.

Máu giàu oxy từ các giường mao mạch được dẫn về các tĩnh mạch phổi nằm trong vách mô liên kết mỏng giữa các tiểu thùy. Ở vị trí này, chúng nhận máu từ các tiểu thùy liền kề. Khi các tĩnh mạch phổi kết hợp với nhau để tạo nên các tĩnh mạch ngày càng lớn hơn, chúng vẫn tách biệt với các động mạch phổi và các cấu trúc đường dẫn khí; chúng được tìm thấy ở vùng ngoại vi của các phần mô phổi chẳng hạn như các phân thùy và các thùy phế quản phổi. Những tĩnh mạch lớn hơn này sẽ nhận máu từ các phân thùy hoặc thùy liền kề. Cuối cùng, 2 tĩnh mạch phổi thoát ra khỏi rốn mỗi phổi ở trước và ở dưới các động mạch phổi đi vào. Vì vậy, 4 tĩnh mạch phổi mang máu đã được làm giàu oxy về tâm nhĩ trái, thường là 2 tĩnh mạch từ mỗi phổi.

Các phế quản, tiểu phế quản, và các cấu trúc liên quan, mô đệm liên kết và màng phổi tạng được nuôi dưỡng bằng các động mạch phế quản. Đây thường là các nhánh của động mạch chủ ngực nhưng cũng có thể tách ra từ các động mạch gian sườn. Nối thông giữa các động mạch phế quản và các động mạch phổi xảy ra trong thành các phế quản và màng phổi tạng. Các tĩnh mạch phế quản từ phổi phải thường đổ về tĩnh mạch đơn, trong khi các tĩnh mạch phế quản ở phổi trái thường đổ về tĩnh mạch bán đơn phụ, nhưng chúng chỉ mang theo một lượng nhỏ máu. Các tĩnh mạch phổi nhận hầu hết máu được cấp bởi các động mạch phế quản.

 

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

14.1 Với tư cách là một phẫu thuật viên tim mạch lồng ngực, theo bạn động mạch phổi phải có liên quan giải phẫu như thế nào?
A. Nằm phía trước động mạch chủ lên và SVC
B. Nằm phía trước động mạch chủ lên và nằm phía sau SVC
C. Nằm phía sau động mạch chủ xuống và SVC
D. Nằm phía sau động mạch chủ lên và SVC
E. Nằm phía sau động mạch chủ lên và phía trước SVC

14.2 Là một nhà chẩn đoán hình ảnh đang cầm trên tay phim chụp mạch phổi cản quang, bạn sẽ phải chú ý đến mấy tĩnh mạch phổi đổ vào tâm nhĩ trái?
A. 2
B. 3
C. 4
D. 5
E. 6

14.3 Một phụ nữ 44 tuổi đã được chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới đột nhiên thở hổn hển, ngã gục xuống với huyết áp tụt. Các biện pháp hồi sức đã được thực hiện nhưng không thành công. Chẩn đoán có khả năng nhất?
A. Nhồi máu cơ tim
B. Thuyên tắc yên ngựa (saddle embolus)
C. Thuyên tắc mạch vùng phổi ngoại vi bên phải
D. Đột quỵ tắc mạch

 

ĐÁP ÁN

14.1 D. Động mạch phổi phải đi qua phía sau động mạch chủ lên và SVC.

14.2 C. 4 tĩnh mạch phổi mang máu đã được trao đổi oxy về tâm nhĩ trái.

14.3 B. Bệnh nhân này nhiều khả năng có thuyên tắc vùng yên ngựa (chỗ thân động mạch phổi chia ra 2 nhánh phải và trái) làm tắc nghẽn hoàn toàn máu đến 2 phổi và cũng chính là lượng máu sẽ về nhĩ trái và được thất trái bơm đi, hậu quả là ngừng tuần hoàn hệ thống và trụy mạch.

 

CẦN GHI NHỚ
• Các động mạch phổi mang máu nghèo oxy, đi cùng với các cấu trúc đường thở và phân nhánh tương tự theo sự phân nhánh của đường thở.
• Các tĩnh mạch phổi mang máu giàu oxy, có đường đi tách biệt với các động mạch và đường thở tại vùng ngoại vi của các phần mô phổi.
• Hàng rào khí-máu bao gồm nội mô mao mạch, màng đáy và tế bào phế nang type 1.
• Các động mạch phế quản phát sinh từ động mạch chủ ngực, cấp máu cho đường thở và mô đệm.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO
Gilmore AM, MacPherson BR, Ross LM. Atlas of Anatomy, 2nd ed New York, NY: Thieme Medical Publishers; 2012:88, 124−126.
MooreKL, DalleyAF, AgurAMR. Clinically Oriented Anatomy, 7th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2014:116−117, 124−125.
NetterFH. Atlas of Human Anatomy, 6th ed. Philadelphia, PA :Saunders ;2014: plates202−204.

 

 

Tham khảo bản dịch của nhóm “Chia  sẻ ca lâm sàng”
Xem tất cả case lâm sàng tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/ca-lam-sang/