[COVID-19] Uptodate: 30 vấn đề lâm sàng về COVID-19

COVID-19: THẮC MẮC VÀ GIẢI ĐÁP

Dịch và góp ý: Hoàng Anh Dũng(a) & Lê Thị Huyền(a)

Duyệt bài: Thùy Ngân(a) – Ykhoa.org

(a): Sinh viên Khoa Y – Đại học Duy Tân

Link bài gốc: http://uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-questions-and-answers

Bài dịch được thực hiện trong chương trình Tình nguyện Y Khoa hỗ trợ phòng chống dịch COVID-19 tháng 8/2020

LÂY NHIỄM

 

Virus SARS-CoV-2 lây lan như thế nào?

Sự lây lan từ người sang người của Hội chứng suy hô hấp cấp tính nặng do SARS-CoV-2 xảy ra chủ yếu qua các giọt bắn từ đường hô hấp, giống như sự lây lan của bệnh cúm. Virus được giải phóng trong các giọt bắn khi người bệnh ho, hắt hơi hoặc nói chuyện, chúng có thể lây nhiễm cho người khác nếu tiếp xúc trực tiếp với lớp niêm mạc. Sự lây lan cũng có thể xảy ra nếu một người chạm vào bề mặt bị ô nhiễm, sau đó đưa lên mắt, mũi hoặc miệng. Các giọt bắn thường không đi quá 6 feet (khoảng hai mét) và không sót lại trong không khí. Mức độ mà SARS-CoV-2 có thể được truyền qua đường không khí (thông qua các hạt nhỏ hơn các giọt bắn tồn tại trong không khí theo thời gian và không gian) trong điều kiện tự nhiên và mức độ truyền nhiễm này gây ra đại dịch vẫn còn là điều gây tranh cãi.

 

Mặc dù SARS-CoV-2 RNA đã được phát hiện trong các mẫu bệnh phẩm không phải đường hô hấp (ví dụ: phân, máu…), nhưng việc lây truyền qua đường phân-miệng hay đường máu dường như không phải là nguồn lây nhiễm đáng kể. Nhiễm SARS-CoV-2 đã được phát hiện ở động vật, nhưng không có bằng chứng nào cho thấy động vật là nguồn lây truyền chính.

 

Giai đoạn ủ bệnh của COVID-19 là bao lâu?

Giai đoạn ủ bệnh của COVID-19 trải qua 14 ngày kể từ ngày phơi nhiễm, với hầu hết các ca lây nhiễm xảy ra trong khoảng từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 5 sau khi phơi nhiễm.

 

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

 

Những biểu hiện lâm sàng và lịch sử của COVID-19 là gì?

Phổ bệnh liên quan đến COVID-19 rất rộng, từ nhiễm trùng không triệu chứng đến chứng suy hô hấp đe dọa tính mạng. Khi có triệu chứng, chúng thường phát sinh vào khoảng ngày thứ 4 đến thứ 5 sau khi phơi nhiễm. Các triệu chứng nhẹ ở khoảng 80% các trường hợp bao gồm: sốt, mệt mỏi và ho khan. Rối loạn khứu giác và vị giác cũng được báo cáo ở những bệnh nhân mắc COVID-19; dù những triệu chứng này không đặc hiệu. Các triệu chứng liên quan đến đường tiêu hóa dù không được báo cáo thường xuyên nhưng có thể biểu hiện ở một số bệnh nhân. Nhức đầu, sổ mũi và đau họng thì thường ít phổ biến.

 

Khó thở ảnh hưởng tới khoảng 20-30% bệnh nhân, thường biểu hiện từ ngày thứ 5 đến thứ 8 sau khi khởi phát triệu chứng. Tiến triển từ khó thở đến hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) có thể xảy ra nhanh chóng; vì vậy, sự xuất hiện của khó thở nói chung là một chỉ định dùng để đánh giá và quản lí tại bệnh viện.

 

Viêm phổi là biệu hiện thường gặp nhất ở giai đoạn bệnh nặng. ARDS tiến triển ở một số ít bệnh nhân có triệu chứng và có thể liên quan đến Hội chứng giải phóng cytokine, đặc trưng là sốt, thiếu oxy tiến triển và/hoặc hạ huyết áp, và các dấu hiệu viêm tăng rõ rệt. ARDS là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong, sau đó là nhiễm trùng huyết, biến chứng tim mạch và nhiễm trùng thứ phát.

 

Tỷ lệ tử vong được ước tính từ 2-3%, có thể thay đổi theo độ tuổi và tỉ lệ thực là không rõ. Trong khi bệnh nặng và gây tử vong có thể xảy ra ở bất cứ ai, nguy cơ tăng lên theo tuổi tác và sự hiện diện của các bệnh mãn tính, bao gồm bệnh tim mạch, bệnh phổi, đái tháo đường, bệnh thận, và ung thư. Đối với những người hồi phục, bệnh thường kéo dài, kéo dài khoảng 2 tuần ở những người bị nhẹ và 3 đến 6 tuần ở những người bị nặng.

 

Những yếu tố ảnh hưởng làm COVID-19 nghiêm trọng?

Bệnh diễn tiến nặng hơn có thể xảy ra ở những người khỏe mạnh và ở mọi lứa tuổi, nhưng chủ yếu xảy ra ở người cao tuổi hoặc có bệnh lý nền. Bệnh lý kèm làm COVID-19 nặng và có thể gây tử vong gồm:

• Bệnh tim mạch
• Đái tháo đường
• Tăng huyết áp
• Bệnh phổi mãn tính
• Ung thư
• Bệnh thận mãn tính
• Béo phì (BMI ≥ 30)
• Hút thuốc

 

Ức chế miễn dịch cũng được coi là một yếu tố nguy cơ gây bệnh nặng và có thể tử vong, nhưng điều này vẫn chưa được chứng minh rõ trong các nghiên cứu.

 

BIẾN CHỨNG VÀ CÁC HỘI CHỨNG LIÊN QUAN

 

Những biến chứng tim mạch ở những bệnh nhân COVID-19 là gì? Và chúng diễn ra như thế nào?

 

Biểu hiện tim mạch phổ biến ở những bệnh nhân nhập viện và xảy ra thường xuyên nhất ở những bệnh nặng. Các biến chứng phổ biến nhất được kể đến:

• Tăng troponin tim: là một dấu ấn sinh học của tổn thương cơ tim, xảy ra ở khoảng 10-30% bệnh nhân nhập viện. Trong phần lớn những bệnh nhân này, các dấu hiệu và triệu chứng tim mạch không biểu hiện, và nguyên nhân gây tăng troponin không phải là nhồi máu cơ tim cấp tính (MI). Tuy nhiên, những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng (bao gồm tiền sử hoặc điện tâm đồ) gợi ý MI cấp tính đòi hỏi phải đánh giá và điều trị kịp thời. Thông thường, việc tăng troponin ở bệnh nhân COVID-19 là do các nguyên nhân khác gây tổn thương cơ tim gồm bệnh cơ tim do căng thẳng, tổn thương do thiếu oxy, viêm cơ tim, giãn tim phải, rối loạn chức năng vi mạch và hội chứng đáp ứng viêm toàn thân. Đối với những người không có nghi ngờ MI cấp tính, các đánh giá khác được tập trung vào các xét nghiệm dự kiến để tác động sự theo dõi.

 

Những biến chứng có thể xảy ra khi có hoặc không có sự tăng troponin:

• Chứng loạn nhịp tim đã được báo cáo trong khoảng từ 5-20% các trường hợp nhập viện, và hầu hết là không có triệu chứng. Nguyên nhân có thể bao gồm thiếu oxy, những bất thường của điện giải, tổn thương cơ tim và những tác dụng của thuốc (như thuốc kéo dài QT).
• Suy tim là biến chứng phổ biến nhất. Số liệu về tỉ lệ mắc bệnh còn hạn chế; tuy nhiên, sự hiện diện của nó liên quan tới việc tăng tỉ lệ tử vong. Suy tim ở những bệnh nhân mắc COVID-19 có thể được dẫn đến nhanh chóng bởi những bệnh cấp tính của những bệnh nhân mắc bệnh tim trước đó hoặc chưa được chẩn đoán (ví dụ bệnh động mạch vành hoặc bệnh tim tăng huyết áp) hoặc tổn thương cơ tim cấp tính (ví dụ bệnh cơ tim do căng thẳng hoặc MI cấp tính).

 

Các biến chứng huyết khối chính ở bệnh nhân mắc COVID-19 là gì?

COVID-19 gây trạng thái tăng đông có liên quan đến tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch (VTE; bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc mạch phổi) và huyết khối động mạch, bao gồm đột quỵ, nhồi máu cơ tim, và khả năng bị thiếu máu cục bộ ở chi. Nguy cơ cao nhất ở những người trong phòng chăm sóc tích cực (ICU), mặc dù thường có thuốc chống đông dự phòng. VTE được điều trị bằng thuốc chống đông. Việc chảy máu thì không phổ biến nhưng đã được ghi nhận, đặc biệt là trong bối cảnh chấn thương và/hoặc sử dụng chất chống đông.

 

Các hội chứng da liễu phổ biến nhất liên quan đến COVID-19 là gì?

Những phát hiện ở da phổ biến nhất được báo cáo ở những bệnh nhân mắc COVID-19 bao gồm phát ban ngoài da (morbilliform), tổn thương viêm da ở cực xa (như bàn tay, bàn chân), tổn thương dạng mạng lưới livedo, xuất huyết võng mạc, tổn thương mạch máu hoại tử, nổi mề đay, mụn nước (như varicella), và tổn thương dạng hồng ban đa hình thái. Ban đỏ đa hình cũng có liên quan đến hội chứng viêm đa hệ thống liên quan ở trẻ em. Tần suất phát hiện ở da được ước tính trong khoảng từ dưới 1% đến 20% bệnh nhân mắc COVID-19.

 

Sự khẳng định vẫn chưa được chắc chắn về cường độ và cơ chế liên quan giữa các phát hiện trên da và COVID-19. Thời điểm xuất hiện của các phát hiện da liễu liên quan đến COVID-19 có sự thay đổi, các báo cáo mô tả những sự thay đổi trên da xảy ra trước, đồng thời hoặc sau các triệu chứng của COVID-19.

 

Hội chứng viêm đa hệ thống liên quan đến COVID-19 là gì?

Hội chứng viêm đa hệ thống (MIS-C) là một tình trạng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng gần đây đã được báo cáo ở trẻ em từ châu Âu và Hoa Kỳ liên quan đến nhiễm trùng hoặc phơi nhiễm COVID-19. Nó tương tự như các đặc điểm lâm sàng của bệnh Kawasaki (KD), sốc KD, và Hội chứng sốc độc tố. Đặc điểm lâm sàng gồm sốt dai dẳng, bệnh nặng có sự tổn thương của nhiều hệ cơ quan và dấu ấn viêm tăng cao. Hầu hết trẻ em bị MIS-C thì sống sót, mặc dù một số phải được chăm sóc tích cực. Trong khi chờ tiếp nhận thông tin mới, trẻ em có các đặc điểm lâm sàng của MIS-C cần kịp thời được đưa đến bác sĩ chuyên khoa về bệnh truyền nhiễm ở trẻ em, bệnh thấp khớp, tim mạch, nếu cần thiết ,và/hoặc chăm sóc tích cực.

 

ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG

 

Có cách nào khi dựa vào lâm sàng, có thể phân biệt COVID-19 với các bệnh hô hấp khác, đặc biệt là cúm không?

Câu trả lời là không, các đặc điểm lâm sàng của COVID-19 trùng lặp hầu hết với bệnh cúm và các bệnh do virus gây bệnh đường hô hấp khác. Không có cách nào để phân biệt giữa chúng mà không cần xét nghiệm.

 

Khi nào thì những bệnh nhân được xác nhận mắc COVID-19 hoặc bệnh nhân được nghi ngờ nên ở nhà? Khi nào thì đi bệnh viện?

Theo dõi tại nhà là phù hợp với hầu hết các bệnh nhân có triệu chứng nhẹ (ví dụ: sốt, ho, và/hoặc nhức mỏi cơ không kèm khó thở), miễn là họ có thể được cách ly, theo dõi và hỗ trợ đầy đủ trong điều trị ngoại trú. Tuy nhiên, cần có một ngưỡng thấp để đánh giá lâm sàng những bệnh nhân có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào làm bệnh trở nặng hơn, ngay cả khi họ chỉ có các triệu chứng nhẹ.

Những bệnh nhân được theo dõi tại nhà nên được biết về khả năng bệnh nặng hơn và được khuyên nên theo dõi chặt chẽ các triệu chứng của bệnh, bao gồm khó thở hoặc đau ngực kéo dài. Sự tiến triển của các triệu chứng này cần nhanh chóng được đánh giá lâm sàng và khả năng nhập viện.

 

ĐÁNH GIÁ CẬN LÂM SÀNG

 

Những bất thường nào trong cận lâm sàng thường thấy ở bệnh nhân mắc COVID-19?

Các bất thường trong cận lâm sàng thường gặp ở bệnh nhân mắc COVID-19 gồm:

• Giảm bạch cầu Lympho (được báo cáo lên tới 90%)
• Nồng độ aminotransaminase tăng cao
• Nồng độ lactate dehydrogenase tăng cao
• Các dấu ấn viêm tăng cao (ví dụ: ferritin, C-reactive protein, và tốc độ lắng máu)

Những bất thường trong xét nghiệm đông máu, nồng độ procalcitonin tăng và troponin tăng cao cũng được ghi nhận. Mức độ của những bất thường này có xu hướng tỉ lệ thuận với mức độ nghiêm trọng của bệnh.

 

Các bất thường về sự đông máu ở bệnh nhân mắc COVID-19 là gì?

Một số bất thường về cận lâm sàng đã được báo cáo, bao gồm fibrinogen và D-dimer cao, kéo dài nhẹ thời gian PT và hoạt hóa một phần thời gian thromboplastin. Những nghiên cứu về đông máu bất thường chủ yếu được sử dụng để theo dõi tình trạng lâm sàng và giúp xác định mức độ cần chăm sóc. D-dimer tăng cao có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao. Những phát hiện hiện không điển hình (ví dụ giảm tiểu cầu nặng) cần được đánh giá thêm.

 

CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN

 

Các loại xét nhiệm khác nhau cho COVID-19 là gì?

Có 2 loại xét nghiệm chính cho COVID-19

• Xét nghiệm khuếch đại axit nucleic (NAATs, ví dụ: phản ứng chỗi polymerase phiên mã ngược [RT-PCR] – RT-PCR cho SARS-CoV-2 là xét nghiệm chính được sử dụng để chẩn đoán COVID-19. Xét nghiệm này thường được thực hiện trên gạc mũi họng, nhưng cũng có thể được thực hiện trên các mẫu bệnh phẩm đường hô hấp khác (ví dụ: tăm bông hầu họng, mẫu bệnh phẩm đường hô hấp dưới). Độ nhạy và độ đặc hiệu nhìn chung rất cao, mặc dù hiệu suất thay đổi dựa trên xét nghiệm được sử dụng, chất lượng mẫu và thời gian mắc bệnh.
• Huyết thanh học – Các xét nghiệm huyết thanh đo kháng thể đối với SARS-CoV-2 chủ yếu được sử dụng để xác định bệnh nhân đã từng mắc COVID-19. Độ nhạy và độ đặc hiệu rất khác nhau và các phản ứng chéo với các Coronavirus khác đã được báo cáo. Mặc dù một số xét nghiệm huyết thanh học có thể giúp xác định bệnh nhân bị nhiễm trùng cấp tính, nhưng chúng không đáng tin cậy như RT-PCR và không được đề xuất cho mục đích này.

Xét nghiệm kháng nguyên cũng có thể được sử dụng để chẩn đoán nhiễm trùng và thường được thực hiện trên gạc mũi họng hoặc mũi. Mặc dù dữ liệu về hiệu suất của chúng còn hạn chế nhưng chúng thường được coi là ít nhạy cảm hơn NAAT.

 

Độ chính xác của RT-PCR đối với SARS-CoV-2 là như thế nào? Nên thực hiện 2 xét nghiệm hay 1?

 

Các xét nghiệm COVID-19 đều là mới, và việc xác định độ chính xác của chúng là một thách thức. Một trường hợp RT-PCR dương tính (+) với SARS-CoV-2 thường xác nhận chẩn đoán COVID-19. Tuy nhiên, các xét nghiệm âm tính giả từ các mẫu đường hô hấp trên đã được ghi nhận. Nếu xét nghiệm ban đầu là âm tính, nhưng sự nghi ngờ về COVID-19 vẫn còn và việc xác định sự hiện diện của virus là rất quan trọng để theo dõi hoặc kiểm soát lây nhiễm, chúng tôi khuyên bạn nên lặp lại xét nghiệm. Đối với những bệnh nhân đang điều trị tại bệnh viện với các dấu hiệu ở đường hô hấp dưới, xét nghiệm lặp lại có thể được thực hiện trên đờm hoặc hút khí quản, nếu có. Trong nhiều trường hợp, do khả năng kiểm tra hạn chế và lo ngại về kết quả âm tính giả, chẩn đoán COVID-19 được dựa trên một biểu hiện lâm sàng tương thích trong bối cảnh có khả năng phơi nhiễm (cư trú hoặc đi đến khu vực có lây nhiễm hoặc tiếp xúc cộng đồng rộng rãi).

 

CHĂM SÓC TẠI NHÀ

 

Lời khuyên nào được đưa ra cho những bệnh nhân mắc COVID-19 hoặc đang được theo dõi tại nhà?

Đối với hầu hết các bệnh nhân mắc COVID-19 được theo dõi tại nhà, chúng tôi khuyên bạn như sau:

• Chăm sóc hỗ trợ với thuốc hạ sốt/ thuốc giảm đau (ví dụ: acetaminophen) và cung cấp đủ nước
• Liên hệ thường xuyên với nơi chăm sóc sức khỏe
• Theo dõi chuyển biến xấu trên lâm sàng, đặc biệt là sự tiến triển của khó thở, cần nhanh chóng đánh giá lâm sàng và khả năng có thể nhập viện
• Tách khỏi các thành viên khác trong gia đình, bao gồm cả vật nuôi (ví dụ: ở trong một phòng riêng khi có thể và đeo mặt nạ khi ở trong cùng phòng)
• Rửa tay thường xuyên đối với tất cả thành viên trong gia đình
• Thường xuyên khử trùng bề mặt tiếp xúc

 

Bệnh nhân nên được chăm sóc và cách ly tại nhà trong bao lâu?

Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) đã đưa ra khuyến nghị về việc ngừng cách ly tại nhà. Một chiến lược không dựa trên xét nghiệm được hài lòng đối với các bệnh nhân.

Đối với bệnh nhân có triệu chứng được chăm sóc tại nhà, việc cách ly thường có thể được ngưng khi đáp ứng các tiêu chí sau:

• Đã qua ít nhất 10 ngày kể từ khi các triệu chứng xuất hiện lần đầu VÀ
• Đã qua ít nhất một ngày (24h) kể từ khi hết sốt mà không sử dụng thuốc hạ sốt VÀ
• Có sự cải thiện các triệu chứng (ví dụ: ho, khó thở)

Đối với những người bị bệnh nặng hoặc bị suy giảm miễn dịch nghiêm trọng, thời gian cách ly có thể cần phải kéo dài.

 

Trong một số trường hợp, bệnh nhân có thể đã được xác nhận COVID-19 bởi các xét nghiệm nhưng không có bất kỳ triệu chứng nào khi xét nghiệm. Ở những bệnh nhân này, việc cách ly tại nhà có thể được ngưng tiến hành dựa trên thời gian (khi ít nhất 10 ngày trôi qua kể từ ngày xét nghiệm COVID-19 dương tính đầu tiên của họ) miễn là không có bằng chứng về bệnh tiếp theo.

 

CHĂM SÓC TẠI BỆNH VIỆN

 

Sử dụng thích hợp liệu pháp oxy?

Theo cách tiếp cận chung, chúng tôi nhắm mục tiêu là độ bão hòa oxy ngoại vi từ 90% đến 96% bằng cách sử dụng oxy với tỷ lệ thấp nhất có thể. Chúng tôi còn khuyến khích bệnh nhân tự thở khi có thể, dựa trên dữ liệu cho thấy quá trình cung cấp oxy được cải thiện và rủi ro nhỏ nhất của việc tự thở.

• Đối với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi sử dụng oxy lưu lượng thấp (ví dụ: canule mũi lưu lượng thấp, mặt nạ đơn thuần), những điều này giúp giảm thiểu nguy cơ bụi khí do virus. Bởi vì quá mức sự khử bão hòa thì phổ biến và có thể được hiểu rõ, cung cấp hỗ trợ bổ sung với vận động (ví dụ đi vào phòng tắm) có thể cần thiết
• Đối với những người bị suy hô hấp thiếu oxy cấp tính và nhu cầu oxy cao hơn oxy lưu lượng tối thiểu có thể cung cấp, chúng thôi khuyên bạn nên sử dụng có chọn lọc các biện pháp không xâm lấn thay vì thường xuyến tiến hành đặt nội khí quản. Trong số các phương thức không xâm lấn, chúng tôi khuyến khích dùng cannula mũi lưu lượng cao (HFNC) hơn thông khí không xâm lấn (NIV), trừ khi có chỉ định riêng cho NIV (ví dụ: đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, suy tim).
• Chúng tôi một ngưỡng thấp để đặt nội khí quản ở những bệnh nhân có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây: tiến triển nhanh trong vài giờ; không cải thiện được dù HFNC> 50L/phút và FiO2< 0,6; hội chứng tăng CO2 máu (hypercapnia); và/hoặc rối loạn huyết động hoặc suy đa cơ quan.
• Khi cần yêu cầu thông khí, chúng tôi sử dụng thông khí với thể tích khí lưu thông thấp (LTVV) với liều ≤ 6 mL/kg trọng lượng cơ thể được dự đoán (PBW; phạm vi 4-8 mL/kg PBW) nhắm vào áp suất cao nguyên ≤ 30cm H₂O và áp dụng áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP).
• Đối với những bệnh nhân mắc COVID-19 thất bại trong điều trị LTVV, thông khí ở tư thế nằm sấp thường là bước ưu tiên tiếp theo.
• Đối với những người thất bại cả trong LTVV và thông khí tư thế nằm sấp, việc điều trị tăng hoạt động phế nang, thuốc giãn mạch phổi dạng hít, và hiếm khi oxy hóa màng ngoài cơ thể là điều cần được cân nhắc.

 

Khi nào việc điều trị thuốc kháng virus, glucocorticoids và các liệu pháp điều trị đặc hiệu COVID-19 khác được chỉ định? Và tác nhân nào được khuyến cáo?

Việc chỉ định điều trị bằng thuốc kháng virus hoặc các liệu pháp điều trị đặc hiệu COVID-19 khác chưa được xác định chính thức. Dữ liệu thử nghiệm cho thấy hiệu quả lâm sàng với Remdesivir (thuốc kháng virus phổ rộng) và hiệu quả diệt trừ với Dexamethasone, nhưng không có liệu pháp nào khác được chứng minh hiệu quả rõ ràng.

 

Cách tiếp cận của chúng tôi với liệu pháp đặc hiệu COVID-19 ở bệnh nhân nhập viện phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh. Bệnh nặng được đăc trưng bởi tình trạng thiếu oxy (độ bão hòa O₂ ≤ 94% trong không khí phòng) hoặc cần thở oxy hoặc hỗ trợ thở máy.

• Đối với bệnh nhân mắc bệnh không nghiêm trọng, chăm sóc chủ yếu là hỗ trợ, theo dõi chặt chẽ tiến triển bệnh. Khi có các thử nghiệm lâm sàng cho việc điều trị bệnh nhẹ, chúng tôi ưu tiên những người có các phát hiện cận lâm sàng liên quan đến tiến triển bệnh.
• Đối với những bệnh nhân nhập viện với tình trạng nặng (nghĩa là họ bị thiếu oxy) nhưng chưa kịp thở oxy, chúng tôi đề nghị dùng Remdesivir, nếu có. Chúng tôi khuyến cáo không sử dụng Dexamethasone ở những bệnh nhân như vậy.
• Đối với những bệnh nhân nhập viện trong tình trạng bệnh nặng đang sử dụng oxy bổ sung (bao gồm cả những người đang thở oxy và thông khí không xâm lấn), chúng tôi khuyên dùng Remdesivir, nếu có, và Dexamethasone liều thấp.
• Đối với những bệnh nhân nhập viện với tình trạng nặng cần thở máy hoặc ECMO, chúng tôi khuyên dùng Dexamethasone liều thấp. Chúng tối cũng đề nghị Remdesivir, nếu có, cho những người đã thở máy trong một thời gian ngắn (ví dụ: 24-48 giờ)
• Nếu nguồn cung cấp Remdesivir bị hạn chế, chúng tôi ưu tiên sử dụng cho những bệnh nhân trong tình trạng nặng đang thở oxy ở mức thấp.
• Ngoài các phương pháp này (hoặc nếu từng bệnh nhân không thể sử dụng các liệu pháp này), chúng tôi giới thiệu họ đến một thử nghiệm lâm sàng cho các liệu pháp khác, khi có sẵn. Các phương pháp điều trị khác bao gồm điều hòa huyết tương, thuốc chống virus khác, thuốc ức chế cytokine và kinase và các thuốc điều hòa miễn dịch khác. Các bác sĩ cũng có thể lấy huyết tương thu được để sử dụng điều tra ngoài môi trường thử nghiệm ở những bệnh nhân mắc bệnh nặng; tại Hoa Kỳ, điều này có thể được yêu cầu thông qua chương trình truy cập mở rộng của Cục Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm Hoa Kỳ.

Chúng tôi thường không sử dụng các thuốc khác không có nhãn để điều trị COVID-19. Đặc biệt, chúng tôi đề nghị không thường xuyên sử dụng Hydroxychloroquine hoặc Chloroquine bên ngoài cho một thử nghiệm lâm sàng vì thiếu hỗ trợ phúc lợi và vì độc tính của nó.

 

Có phải thuốc chống đông được chỉ định ở tất cả các bệnh nhân nhập viện? Và nếu vậy, thì liều là bao nhiêu?

Phải, tất cả các bệnh nhân nhập viện nên được nhận ít nhất một liều thuốc chống đông dự phòng trừ khi thuộc trường hợp chống chỉ định

• Đối với điều trị dự phòng huyết khối, Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMW) được ưu tiên, nhưng có thể sử dụng heparin không phân đoạn liều dự phòng nếu không có heparin LMW hoặc nếu chức năng thận bị suy giảm nghiêm trọng. Dự phòng thuốc chống đông được tiếp tục sau khi những bệnh nhân được cho xuất viện.
• Một số phác đồ và các nhà chuyên môn đưa nhiều hơn các thuốc chống đông máu mạnh hơn so với thuốc chống đông liều trung bình hoặc thậm chí liều điều trị chống đông, đặc biệt ở những bệnh nhân nguy kịch.
• Chúng tôi có ngưỡng thấp để đánh giá huyết khối tĩnh mạch (VTE). Nếu VTE được ghi nhận (hoặc trong một số trường hợp nghi ngờ nhiều) liều thuốc chống đông máu (trị liệu) được sử dụng đủ trong ít nhất 3 tháng.

 

CÁC TƯ VẤN VỀ LOẠI THUỐC KHÁC

 

Tôi có nên sử dụng Acetaminophen hoặc NSAID khi cung cấp dịch vụ chăm sóc hỗ trợ?

Các loại thuốc chống viêm không steroid (NSAID) đã được lý thuyết hóa để gây hại ở bệnh nhân mắc COVID-19, nhưng không có dữ liệu lâm sàng dựa trên dân số trực tiếp để tuyên bố các nguy cơ. Do tính không chắc chắn, chúng tôi sử dụng acetaminophen làm thuốc hạ sốt ưu tiên cho hầu hết bệnh nhân thay vì NSAID. Nếu cần NSAID, chúng tôi sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả. Chúng tôi không thường sử dụng NSAID ở những bệnh nhân sử dụng chúng để kiểm soát các bệnh mãn tính.

Cục Quản Lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA), Cơ quan Dược phẩm Châu Âu (EMA) và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) không khuyến cáo nên tránh dùng NSAID khi có chỉ định lâm sàng.

 

Các thuốc ức chế ACE và ARBs có làm tăng sự nghiêm trọng của COVID-19?

Bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ARB) nên tiếp tục điều trị bằng các thuốc này. Các ACE2 gắn màng có chức năng như một thụ thể cho SARS-CoV-2, và vì các thuốc ức chế ACE và ARBs có thể làm tăng biểu hiện của ACE2, nên có thể suy đoán rằng bệnh nhân mắc COVID-19 đang dùng các thuốc này có thể tăng nguy cơ bệnh thêm nghiêm trọng. Tuy nhiên không có bằng chứng ủng hộ sự liên quan của thuốc ức chế ACE và ARBs với bệnh nặng hơn, và cũng có thể những thuốc này có thể làm giảm mức độ nghiệm trọng của bệnh. Ngoại ra, việc dừng các tác nhân này ở một số bệnh nhân có thể làm trầm trọng thêm bệnh về tim mạch hoặc bệnh thận và làm tăng tỷ lệ tử vong.

 

DÂN SỐ ĐẶC BIỆT

 

Hen suyễn/COPD

 

Bệnh nhân đang sử dụng glucocorticoids dạng hít cho bệnh hen suyễn hoặc COPD có nên dừng các thuốc này để phòng ngừa COVID-19?

 

Không, bệnh nhân hen suyễn hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) cần glucocorticoids dạng hít để duy trì kiểm soát hen hoặc COPD nên tiếp tục dùng liều thông thường. Khi được chỉ định, steroid dạng hít giúp giảm thiểu nguy cơ hen suyễn hoặc đợt cấp của COPD và cần kết hợp liên lạc với hệ thống chăm sóc sức khỏe. Không có bằng chứng nào thực sự cho thấy glucocorticoids dạng hít làm tăng tính nhạy cảm với COVID-19 hoặc có ảnh hưởng xấu đến quá trình lây nhiễm. Ngừng chúng có thể làm trầm trọng thêm bệnh hen suyễn hoặc mất kiểm soát COPD và do đó làm tăng nguy cơ biến chứng của COVID-19 nếu mắc phải.

 

Bệnh nhân mắc COVID-19 và bệnh hen suyễn cấp tính hoặc COPD có nên được điều trị bằng glucocorticoids toàn thân?

Có, bệnh nhân mắc COVID-19 đồng thời hen suyễn cấp tính hoặc COPD nên được điều trị kịp thời bằng glucocorticoids toàn thân theo chỉ định thông thường. Trì hoãn điều trị có thể làm tăng nguy cơ đe dọa tính mạng nghiêm trọng. Trong khi Tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO) và Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) khuyến cáo glucocorticoids không được sử dụng thường xuyên trong điều trị lây nhiễm COVID-19, thì bệnh hen suyễn và COPD được coi là chỉ định thích hợp để sử dụng. Nhìn chung, những lợi ích đã biết của glucocorticois toàn thân trong việc làm bệnh hen suyễn và COPD nghiêm trọng lớn hơn tác hại tiềm tàng trong lây nhiễm COVID-19.

 

MANG THAI, SINH NỞ, VÀ CHO CON BÚ

 

Những cân nhắc đặc biệt nào cho những phụ nữ mang thai và cho con bú?

 

Các vấn đề liên quan đến COVID-19 trong khi mang thai, sinh nở và giai đoạn sau sinh được bàn luận riêng. Xem: http://uptodate.searchbox.science/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-pregnancy-issues?topicRef=127454&source=see_link

 

Bệnh thấp khớp

Những cân nhắc đặc biệt nào cho bệnh nhân mắc bệnh thấp khớp?

 

Chăm sóc bệnh nhân mắc bệnh thấp khớp trong đại dịch COVID-19 được bàn luận riêng. Xem :http://uptodate.searchbox.science/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-care-of-patients-with-systemic-rheumatic-disease-during-the-pandemic?topicRef=127454&source=see_link

 

Bệnh nhân nhi

Có những cân nhắc đặc biệt nào cho trẻ em?

 

Cân nhắc cụ thể cho trẻ em, bao gồm tổng quan về hội chứng viêm đa hệ thống, được bàn luận riêng. Xem: http://uptodate.searchbox.science/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-questions-and-answers

 

 

PHÒNG NGỪA VÀ KIỂM SOÁT LÂY NHIỄM

 

Đã có loại thuốc nào được đưa ra để ngăn ngừa COVID-19 chưa?

Không có loại thuốc nào được biết là có hiệu quả để ngăn ngừa COVID-19. Trong khi hydroxychloroquine đang được nghiên cứu như một nhân tố dự phòng, một thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy nó không hiệu quả để phòng ngừa. Chúng tôi khuyên rằng không nên sử dụng thuốc này hay bất kỳ loại thuốc nào khác để điều trị dự phòng ngoài các thử nghiệm lâm sàng.

 

Phương tiện bảo hộ cá nhân (PPE) nào được đề nghị cho những nhân viên y tế đang chăm sóc cho bệnh nhân nghi ngờ hoặc được xác nhận mắc COVID-19?

Bất kỳ nhân viên nào vào phòng bệnh nhân nghi ngờ hoặc được xác nhận COVID-19 đều phải đeo phương tiện bảo hộ cá nhân (PPE) phù hợp: áo choàng, găng tay, phương tiện bảo vệ mắt (chỉ dùng kính mắt) và mặt nạ phòng đôc (ví dụ: khẩu trang N95). Nếu nguồn cung cấp mặt nạ bị hạn chế, khẩu trang là một lựa chọn thay thế chấp nhận được, ngoại trừ trong các thủ thuật tạo khí dung (ví dụ: đặt nội khí quản, mở khí quản, nội soi phế quản, thông khí không xâm lấn, hồi sức tim phổi)

Nhân viên y tế cần lưu ý về trình tự thích hợp của việc mặc vào và cởi bỏ PPE để tránh nhiễm bẩn.

Ngoài ra, bệnh nhân trải qua các thủ thuật tạo khí dung nên được đặt trong phòng áp suất âm. Hầu hết các bệnh nhân khác có thể được đặt trong một phòng đơn, áp lực trung tính có cửa ra vào đóng kín. Không nên đặt bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã biết COVID-19 trong phòng áp lực dương.

 

Có nên khuyên bệnh nhân đeo khẩu trang ở nơi công cộng? Và bằng chứng nào hỗ việc sử dụng của họ?

Có, chúng tôi khuyên bệnh nhân nên đeo khẩu trang ở nơi công cộng khi không thể duy trì khoảng cách > 6 feet so với người khác. Một số nghiên cứu quan sát cho thấy rằng khẩu trang giúp ngăn ngừa lây truyền SARS-CoV-2 trong cả môi trường chăm sóc sức khỏe và cộng động. Mặc dù hiệu quả chưa được chứng minh rõ ràng, nhưng nhược điểm của việc đeo mặt nạ là thấp khi so sánh với lợi ích sau này cho cá nhân và xã hội. Chúng tôi cũng khuyên bệnh nhân thực hành cẩn thận vệ sinh tay và vệ sinh đường hô hấp.

 

MIỄN DỊCH

 

Khả năng bảo của quá trình sinh miễn dịch có phát triển sau khi nhiễm SARS-CoV-2? Việc tái nhiễm có thể xảy ra không?

Các kháng thể virus được sản sinh ở những người đã bị nhiễm bệnh. Bằng chứng ban đầu cho thấy một số những kháng thể có khả năng bảo vệ, nhưng điều này vẫn đang được xác định. Hơn nữa, không biết liệu tất cả các bệnh nhân bị nhiễm có đáp ứng miễn dịch bảo vệ hay và bất kỳ tác dụng bảo vệ nào sẽ kéo dài bao lâu

 

HIẾN MÁU

 

Tôi nên nói gì với bệnh nhân về hiến máu hay huyết tương trong đại dịch?

Hiến máu đặc biệt quan trọng trong đại dịch do lo ngại rằng nguồn cung có thể trở nên cực kỳ thấp. Có tiền sử COVID-19 không phải là một loại trừ hiến máu miễn là bệnh được giải quyết ít nhất 14 ngày trước khi hiến. Những người đã hồi phục từ COVID-19 được khuyến khích hiến huyết tương, vì nó là một phương pháp điều trị cho COVID-19.