[Medscape] Đau lưng: Tìm nguyên nhân, theo dõi tái phát

Đau lưng — cụ thể là đau lưng dưới hoặc thắt lưng — là nguyên nhân khiến nhiều người phải đến phòng cấp cứu (ED). Từ 70% đến 85% dân số sẽ bị đau lưng vào một thời điểm nào đó trong đời. Trên thực tế, đau thắt lưng là nguyên nhân chính gây ra khuyết tật ở những người dưới 50 tuổi. Xác định nguyên nhân gây đau lưng ở một bệnh nhân cụ thể đặt ra một thách thức không nhỏ đối với các bác sĩ, vì các nguyên nhân có thể bao gồm đĩa đệm, khớp mặt, đốt sống, cấu trúc thần kinh, cơ, dây chằng và mạc cơ.

Hình ảnh chụp X quang trước (trái) và bên (phải) của một bệnh nhân bị viêm cột sống dính khớp.

Tuổi tác là một trong những yếu tố nguy cơ phổ biến gây đau thắt lưng. Theo một số nghiên cứu, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất vào độ tuổi 30, và tỷ lệ mắc bệnh nói chung tăng theo tuổi cho đến 60 hoặc 65 tuổi, sau đó giảm dần. Các vấn đề thường gặp bao gồm hẹp ống sống (tức là thu hẹp ống sống trung tâm hoặc các rãnh bên của nó, điển hình là do những thay đổi thoái hóa phì đại trong cấu trúc cột sống) và thoát vị đĩa đệm. Bệnh thoái hóa đốt sống lưng do viêm (ảnh) phổ biến nhất ở nam giới dưới 40 tuổi, nhưng các đặc điểm lâm sàng và nhân khẩu học có độ chính xác hạn chế. Ở những bệnh nhân trên 65 tuổi, xác suất chẩn đoán thay đổi. Ung thư, gãy xương do nén, hẹp ống sống và phình động mạch chủ trở nên phổ biến hơn.

Phục hồi sau cơn đau thắt lưng không đặc hiệu thường nhanh chóng. Trong một nghiên cứu, 90% bệnh nhân được khám trong vòng 3 ngày kể từ khi khởi phát đã hồi phục trong vòng 2 tuần. Các đợt tái phát khá phổ biến, ảnh hưởng đến 40% bệnh nhân trong vòng 6 tháng. Hầu hết các lần tái phát đều không gây tàn phế, nhưng sự việc nổi lên là vấn đề mãn tính với các đợt cấp ngắt quãng, tương tự như bệnh hen suyễn, chứ không phải là một bệnh cấp tính có thể chữa khỏi.

Một phụ nữ 51 tuổi được đặt máy tạo nhịp tim có triệu chứng khó đi tiểu và tê hai bên mông. Các triệu chứng bắt đầu 12 giờ trước đó.

Bước tiếp theo thích hợp nhất là gì?

A. Chụp cộng hưởng từ (MRI) cột sống thắt lưng

B. Chụp cắt lớp vi tính (CT) tủy sống thắt lưng

C. Tiêm steroid ngoài màng cứng

D. Giảm áp thắt lưng khẩn cấp

E. Methylprednisone liều cao

Đáp án: B. Chụp cắt lớp vi tính (CT) tủy sống thắt lưng.

Bệnh nhân này có các triệu chứng điển hình của hội chứng chùm đuôi ngựa – equina cauda (CES). Bước tiếp theo quan trọng nhất là xác định nguồn gốc chèn ép vào cột sống thắt lưng. Nghiên cứu được lựa chọn cho mục đích này là MRI (xem hình ảnh AE trong slide); tuy nhiên, ở những bệnh nhân không thể trải qua MRI (ví dụ, những người có máy tạo nhịp tim, chẳng hạn như bệnh nhân trong trường hợp này), nên thực hiện chụp CT tủy.

CES đã được mô tả là một phức hợp bao gồm đau thắt lưng, đau thần kinh tọa hai bên hoặc một bên, chứng “mất cảm giác kiểu yên ngựa” và suy vận động có thể tiến triển thành liệt nửa người và rối loạn chức năng ruột hoặc bàng quang vĩnh viễn. Nó tạo thành một chỉ định tuyệt đối cho phẫu thuật điều trị bệnh đĩa đệm thắt lưng. Trước đây, có khuyến nghị là tiến hành phẫu thuật giảm áp trong vòng 6 giờ; tuy nhiên, dữ liệu hiện tại cho phép phẫu thuật trong vòng 48 giờ. Nhiều nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về kết quả giữa phẫu thuật sớm và phẫu thuật muộn.

Đau lưng có thể được mô tả chung là cấp tính hoặc mãn tính. Đau lưng mãn tính là cơn đau dai dẳng hoặc từng cơn kéo dài hơn 3 tháng. Trong khi hầu hết các trường hợp đau lưng cấp tính đều tự giới hạn, bệnh nhân đau lưng mãn tính thường xuyên đến gặp bác sĩ gia đình, chuyên gia nắn khớp xương, bác sĩ chỉnh hình và vật lý trị liệu. Đau lưng mãn tính có tác động kinh tế đáng kể: Người ta ước tính rằng chi phí chữa trị đau lưng vượt quá 90 tỷ đô la hàng năm.

Đánh giá đau lưng vùng thắt lưng bắt đầu bằng tiền sử ổn và khám sức khỏe tổng thể. Với sự rộng lớn của chẩn đoán phân biệt, điều quan trọng là phải hỏi những câu hỏi đúng trong khi xem xét bệnh sử. Các câu hỏi nên đề cập đến các chủ đề loãng xương, viêm xương khớp và ung thư và nên bao gồm việc xem xét bất kỳ nghiên cứu hình ảnh liên quan nào trước đây. Khám sức khỏe nên bao gồm khám thần kinh cơ tập trung. Bài kiểm tra nâng chân thẳng là một bài kiểm tra độ căng dây thần kinh có thể được sử dụng để loại trừ thoát vị đĩa đệm. Ngoài ra, khám cảm giác và phản xạ gân sâu có thể giúp xác định mức độ bệnh lý.

Một nam công nhân xây dựng 45 tuổi đến phòng khám bác sĩ gia đình của mình với tiền sử đau lưng mãn tính 3 năm và hỏi liệu anh ta có thể được giới thiệu đến phẫu thuật để “hoàn toàn” khắc phục vấn đề hay không. Trong quá trình kiểm tra bệnh sử và thực thể, bác sĩ thực hiện kiểm tra nâng thẳng chân.

Trong số tất cả các thao tác kích thích và thăm khám cơ thể sau đây, yếu tố dự đoán chính xác và quan trọng nhất để xác định bệnh nhân có phải là đối tượng thích hợp để phẫu thuật không?

A. Sờ nắn gai đốt sống

B. Đau tái phát khi gập cổ, gập hông và duỗi chân

C. Đau tái phát khi nâng thẳng chân trong 30 giây ở tư thế nằm ngửa

D. Nâng chân thẳng tái tạo cảm giác đau và dị cảm ở chân khi gập hông 30-70 °

Đáp án: D. Nâng chân thẳng tái tạo cảm giác đau và dị cảm ở chân khi gập hông 30-70 °.

Thử nghiệm nâng chân thẳng (nâng chân duỗi thẳng để đánh giá mức độ đau từ 30 ° đến 70 ° so với độ cao) là một thử nghiệm kích thích sự căng thẳng trên rễ thần kinh L5-S1. Thử nghiệm nâng thẳng chân có thể được thực hiện với bệnh nhân ngồi hoặc nằm ngửa. Nâng chân ở độ gập hông 30-70 ° sẽ gây đau và dị cảm ở đầu chi. Đây là phát hiện vật lý dự đoán và quan trọng nhất để xác định bệnh nhân là ứng cử viên tốt cho phẫu thuật.

Với chẩn đoán hình ảnh, hầu hết bệnh nhân đau lưng mãn tính có thể có những phát hiện bất thường trên MRI, nhưng ý nghĩa lâm sàng của những phát hiện này không phải lúc nào cũng rõ ràng. Tương tự như vậy, những bệnh nhân không có triệu chứng có thể có những phát hiện cụ thể trên MRI. Do đó, việc sử dụng MRI nên được giới hạn ở những bệnh nhân bị đau lưng mãn tính, những người mà việc kiểm tra gây lo ngại về bệnh cấp tính hoặc tiến triển nhanh chóng hoặc những người có các triệu chứng rễ thần kinh không khỏi sau 6 tuần.

Một người phụ nữ 42 tuổi bị đau chân phải khu trú ở mông, đùi sau và bắp chân bên. Ngoài ra, cô ấy mô tả tê và ngứa ran ở lưng bàn chân phải. Sau 3 tháng điều trị không khỏi (bao gồm thuốc chống viêm, vật lý trị liệu và tiêm steroid), bệnh nhân vẫn chưa thuyên giảm và cơn đau vẫn còn dữ dội. MRI được yêu cầu, với kết quả hiển thị trong slide.

Bước tiếp theo thích hợp nhất trong quản lý là gì?

A. CT cột sống thắt lưng

B. Tiếp tục tiêm steroid

C. Chuyển bệnh nhân đến kiểm soát cơn đau

D. Chuyển bệnh nhân đến vật lý trị liệu

E. Phẫu thuật

Trả lời: E. Phẫu thuật.

Biểu hiện lâm sàng và nghiên cứu hình ảnh của bệnh nhân khớp với thoát vị đĩa đệm ở L4-5 chèn ép rễ thần kinh L5. Bởi vì đã cố gắng xử trí không phẫu thuật, nhưng không thành công, điều trị phẫu thuật (cắt lớp và cắt bỏ) sẽ là bước tiếp theo thích hợp nhất.

Dữ liệu chất lượng cao nhất về chủ đề này đến từ Thử nghiệm Nghiên cứu Kết quả Bệnh nhân Cột sống (SPORT). Tuy nhiên, kết quả của thử nghiệm được ngẫu nhiên hóa, có đối chứng này rất khó giải thích vì việc tuân thủ chiến lược điều trị được chỉ định là không tối ưu. Chỉ một nửa số bệnh nhân được chỉ định ngẫu nhiên vào nhóm phẫu thuật thực sự trải qua phẫu thuật trong vòng 3 tháng sau khi nhập học, và 30% bệnh nhân được chỉ định điều trị không phẫu thuật đã chọn chuyển sang nhóm phẫu thuật. Trong nghiên cứu này, những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật có những cải thiện lớn hơn về kết quả được bệnh nhân báo cáo đã được xác nhận. Hiệu quả điều trị của phương pháp cắt bỏ vi mô cao hơn so với điều trị không phẫu thuật ở thời điểm 3 tháng, 1 năm và 2 năm. Hơn nữa, trong một phân tích được điều trị, kết quả ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật cao hơn so với những bệnh nhân được điều trị không phẫu thuật. Nhìn chung, kết quả của SPORT ủng hộ việc sử dụng phương pháp phẫu thuật cắt bỏ vi mô trong trường hợp này.

Mục tiêu của việc kiểm soát chứng đau thắt lưng mãn tính cuối cùng chuyển từ việc chữa khỏi bệnh sang giảm bớt cơn đau và cải thiện chức năng bằng các phương pháp dược lý và không dùng thuốc. Điều quan trọng là kỳ vọng của bệnh nhân phải được kiểm soát một cách thích hợp. Những kỳ vọng không thực tế, bao gồm cả việc giải quyết hoàn toàn cơn đau và trở lại hoàn toàn hoạt động trước đó, phải được giải quyết. Điều trị nên bắt đầu bằng acetaminophen và thuốc chống viêm không steroid (NSAID); sau đó phải được sử dụng một cách thận trọng vì chúng có thể có tác dụng tiêu hóa (GI) và thận đáng kể. Thuốc giảm đau nhóm Opioid và các loại thuốc bổ trợ khác có thể có lợi cho những bệnh nhân không giảm đau bằng NSAID. Thuốc giãn cơ có thể giúp giảm đau trong thời gian ngắn với chức năng trở lại; tuy nhiên, an thần là một tác dụng phụ thường gặp.

Một người đàn ông 27 tuổi có tiền sử 3 ngày bị đau thắt lưng không chấn thương. Anh ta khẳng định không trải qua các triệu chứng hiến pháp và báo cáo không có khó khăn về ruột hoặc bàng quang. Khám sức khỏe cho thấy toàn bộ dây vận động và cảm giác khỏe mạnh. Không có phản xạ bệnh lý nào được phát hiện.

Ở lần khám đầu tiên, điều nào sau đây sẽ không phù hợp?

A. Vật lý trị liệu

B.Thuốc giảm đau hạn chế

C. Thuốc giãn cơ

D. X – quang

E. Trấn an người bệnh

Đáp án: D. X – quang.

Một bệnh nhân khỏe mạnh trước đây bị đau thắt lưng không do chấn thương khởi phát cấp tính không cần chẩn đoán hình ảnh trước khi được điều trị. Trong trường hợp này, khám sức khỏe cho kết quả bình thường, không có thiếu hụt thần kinh khu trú. Điều trị thích hợp cho cơn đau thắt lưng khởi phát cấp tính là điều trị triệu chứng đơn thuần. Hình ảnh chẩn đoán không được đảm bảo trừ khi điều trị ban đầu không thành công và các triệu chứng kéo dài.

Bệnh nhân bị đau thắt lưng thường tìm các lựa chọn điều trị không dùng thuốc. Khoảng 45% bệnh nhân bị đau thắt lưng đến gặp bác sĩ nắn khớp xương, 24% sử dụng phương pháp xoa bóp, 11% thực hiện châm cứu và 7% thử thiền. Liệu pháp tập thể dục, bao gồm việc tăng cường và ổn định các nhóm cơ cốt lõi của bụng và lưng, dường như mang lại những cải thiện nhỏ về cơn đau và chức năng. Tuy nhiên, trong một bài điểm sách của Cochrane, chỉ có 6 trong số 43 nghiên cứu chứng minh sự khác biệt có ý nghĩa thống kê và lâm sàng giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng. Châm cứu và xoa bóp chỉ hữu ích ở mức độ nhẹ để giảm đau thắt lưng mãn tính. Mát xa có thể có lợi khi kết hợp với tập thể dục và kéo căng. Tiêm steroid ngoài màng cứng có thể được chỉ định ở những bệnh nhân có các triệu chứng rễ thần kinh nặng. Bệnh nhân đã cho thấy những cải thiện nhỏ trong thời gian 3 tháng.

Một đánh giá có hệ thống về bằng chứng về các liệu pháp điều trị không dùng thuốc đối với chứng đau thắt lưng rễ thần kinh hoặc không, cấp tính hoặc mãn tính cho thấy một số liệu pháp điều trị không dùng thuốc đối với chứng đau thắt lưng mạn tính chủ yếu có liên quan đến các tác động nhỏ đến trung bình, thường là ngắn hạn đối với cơn đau. Các phát hiện trong nghiên cứu này bao gồm bằng chứng mới về các can thiệp tâm trí – cơ thể. Bằng chứng mới chỉ ra rằng thái cực quyền (sức mạnh của bằng chứng [SOE], thấp) và giảm căng thẳng dựa trên chánh niệm (SOE, vừa phải) có hiệu quả đối với chứng đau thắt lưng mãn tính và củng cố những phát hiện trước đây về hiệu quả của yoga (SOE, vừa phải). Các bằng chứng tiếp tục ủng hộ hiệu quả của các bài tập thể dục, các liệu pháp tâm lý, phục hồi chức năng đa ngành, nắn chỉnh cột sống, xoa bóp và châm cứu đối với chứng đau thắt lưng mãn tính (SOE, mức độ thấp đến trung bình). Ít bằng chứng cho thấy châm cứu có hiệu quả khiêm tốn đối với chứng đau thắt lưng cấp tính (SOE, thấp). Mức độ của lợi ích giảm đau từ nhỏ đến trung bình và nói chung là ngắn hạn; ảnh hưởng đến chức năng nói chung nhỏ hơn ảnh hưởng đến cơn đau.

Một người đàn ông 73 tuổi nhập viện vì đau dữ dội ở mông và chân hai bên kèm theo xung kích, tình trạng này không cải thiện với xử trí không phẫu thuật. MRI được thực hiện, với kết quả hiển thị trong slide. Một phẫu thuật giảm áp thắt lưng được lên kế hoạch.

Yếu tố nào sau đây là yếu tố hàng đầu để dự đoán kết quả lâm sàng khi điều trị phẫu thuật tình trạng này?

A. Hút thuốc

B. Hẹp ống sống đa cấp

C. Tình trạng bệnh kèm theo

D. Thu nhập hộ gia đình

Đáp án: C. Tình trạng bệnh kèm theo.

Biểu hiện lâm sàng và kết quả của MRI hỗ trợ chẩn đoán hẹp ống sống thắt lưng. Sự hiện diện của các bệnh lý kèm theo (ví dụ, béo phì, tăng huyết áp và tăng lipid máu) là yếu tố tiên lượng trước phẫu thuật quan trọng nhất đối với kết quả lâm sàng khi điều trị phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng.

Đối với những bệnh nhân bị đau dai dẳng hoặc những bệnh nhân mà các lựa chọn điều trị khác không còn mang lại tiến triển nào nữa, thì nên chuyển đến bác sĩ chuyên khoa kiểm soát cơn đau. Tiêm steroid ngoài màng cứng (ảnh) có thể có hiệu quả.

Nguồn: Back Pain: Find the Cause, Watch for the Comeback 

Bài tự dịch vui lòng không reup.

Người dịch: thaongan2509