Y khoa Ykhoa, y học, y tế, kiến thức, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, phác đồ, diễn đàn y khoa, hệ sinh thái y khoa online, mới nhất và đáng tin cậy.
7.1. Khái niệm cơ bản
Hệ thống dẫn truyền trong thất cụ thể có 4 nhánh nh (hình 7.1): bó nhánh phải (RBB), bó nhánh trái (LBB) và sẽ chia tiếp làm 2 phân nhánh nữa, phân nhánh trái trước (superoanterior division – SAD), phân nhánh trái sau (inferoposterior division – IPD) và một số sợi trung gian (middle fibers – MF) ở giữa 2 phân nhánh này tạo thành một hệ thống dẫn truyền thật sự (xem phần 7.7).
Trong chương 5 chúng ta đã thảo luận như thế nào là cách block trong bất kỳ phần nào của trái tim, SN, ở nhĩ, bộ nối AV hay ở tâm thất, hơn nữa là việc làm chậm tốc độ dẫn truyền (không hoàn toàn hay gọi là block độ 1) hoặc block hoàn toàn dẫn truyền ở khu vực này gọi là block hoàn toàn hay độ 3. Khi chỉ có một số sự phóng thích bị chặn, nó ở một trong hai dạng là không hoàn toàn hoặc hoàn toàn thì trường hợp này ta gọi là block độ 2.
Block nhánh phải hay trái có thể ở đầu gần hoặc ở phía ngoại vi. Ở đây chúng ta đề cập chủ yếu đến các tiêu chuẩn trên ECG của các block đầu gần. Tuy nhiên, các đặc điểm của block bó nhánh phải và trái ngoại vi cũng gần giống như block đầu gần.
Các tiêu chuẩn chẩn đoán block nhánh bó và hai phân nhánh của nhánh trái đã được đưa ra từ nhiều năm trước bởi trường Mexico (Sodi và cs) vào năm 1967, và Rosenbaum và Elizari vào năm 1968. Gần đây, một số trong những tiêu chuẩn đó đã được đặt ra những nghi ngờ, đặc biệt là chiều rộng của phức bộ QRS để chẩn
đoán block nhánh trái. Nhưng đến thời điểm này chúng ta vẫn tiếp tục sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán này.
Điều đáng đề cập là block phân nhánh ngoại vi của nhánh phải có thể là bắt nguồn của dạng SI SII SIII có nghĩa là trục điện tim lệch phải xa với sóng S chiếm ưu thế trong chuyển đạo DI, II và III mà hầu hết đều giống như những dấu hiệu trong RVE và những dạng biến thể ở người bình thường.
Thêm vào đó, block các sợi trung gian của LBB sẽ được thảo luận ngắn gọn ở cuối chương này.
Nói dễ hiểu thì block nhánh là tắc nghẽn dẫn truyền trong các nhánh của bó His dẫn đến trì hoãn dẫn truyền xung động đến tâm thất tương ứng. Như vậy:
– Có xung từ nhĩ truyền xuống.
– Dẫn truyền theo nhánh bình thường khử cực tâm thất bên bình thường trước rồi mới vòng sang bên thất bị block để khử cực nên thời gian kéo dài: QRS dãn rộng, có móc, VAT muộn, lệch trục về bên bị block, biến đổi ST – T thứ phát.
7.2. Block nhánh phải
7.2.1. Block bó nhánh phải hoàn toàn ( độ 3)
Chúng ta nói RBBB hoàn toàn hay không hoàn toàn và cũng tương tự là LBBB hoàn toàn hay không hoàn toàn vì rất khó xác định được liệu r ng các kích thích dẫn truyền có đi qua các nhánh bị ảnh hưởng hay không, nếu sự khử cực xuyên vách từ các phần khác của thất không tồn tại.
7.2.1.1. Cơ hế của thay đổi trên ECG (hình 7.2)
Sự hoạt hóa (khử cực và tái cực) của RV diễn ra từ các dẫn truyền xuyên thành, do các sợi nh của mạng purkinje ở vách liên thất và hình thành một phức độ QRS kéo dài hơn. Hoạt động xuyên thành vách liên thất sẽ gây trì hoãn 3 và 4 vectors của sự khử cực ở vách và RV, hình thành đặc điểm đặc trưng trên phức bộ QRS.
Hình 7.2 cho thấy sự tương quan của các vector này và các vòng lặp tương ứng từng trên bán phần của mỗi chuyển đạo, tất cả điều này giải thích các hình thái quan sát được.
Hình 7.3 cho thấy cách các hình thái sự thay đổi của ST – T trong RBBB hoàn toàn và được giải thích bởi sự tái cực ở vách liên thất, trong đó trội lên là thành LV. Sự tái cực vách liên thất bắt đầu ở phía bên trái của vách liên thất do đó đầu dương của vector tái cực luôn luôn hướng về bên trái và được ghi nhận là âm ở V1 và dương ở V6.
Hình 7.4 so sánh các vòng lặp phức bộ QRS và hình thái ở các chuyển đạo trên FP và HP trong điều kiện bình thường và với RBBB hoàn toàn.
7.2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn o n RBBB hoàn toàn ( độ 3)
Tiêu chuẩn chẩn đoán RBBB hoàn toàn gồm:
– 1. QRS ≥ 0,12 giây với thay ổi ÂQRS.
– 2. HP: dạng chữ “M”, hình rsR’ ở V1 và nhìn chung có dạng R’ slurring ở V2, ST chênh xuống nhẹ ở V1, T âm không đối xứng ở V1 – V2, đôi khi ở V3. qRs ở V5 – V6 có sóng s dạng slurring.
– 3. FB: hình ảnh QR ở aVR với R dạng slurring, T âm và phức bộ qRs ở DI, aVL thường có sóng S dạng slurring. ÂQRS có thể n m trong giới hạn bình thường nếu không có RBBB và lệch phải hoặc trái theo chiều xoay của trái tim và/hoặc có sự hiện diện của lớn RV hoặc LV.
Hình 7.5 cho ví dụ điển hình của RBBB hoàn toàn ở một trái tim tư thế bình thường không bị xoay.
Chuyển đạo chìa khóa cho chẩn đoán là ở V1, V6, AVR
7.2.2. Block nhánh phải không hoàn toàn ( độ 1)
Ở những trường hợp có hoạt hóa xuyên thành vách liên thất nhiều hoặc ít quan trọng (vùng màu xám) thì tùy thuộc vào mức độ trì hoãn của kích thích từ bó nhánh phải (hình 7.6). Do đó, một phần nhiều hơn hoặc ít hơn của RV sẽ được khử cực trễ hơn (v ng có đánh dấu sọc). Chính vì những lý do đó, ECG của R độ 1 có những đặc điểm sau đây (hình 7.7):
– 1. Thời gian phức bộ QRS < 120ms.
– 2. Hình dạng rSr‟ ở V1. Các r‟ không rộng và có thể có một điện thế cao hoặc thấp rõ rệt. Có thể thấy được ở pha đầu tiên là một dạng RS, vì phần đầu của phức bộ QRS đi ra trước một chút trước khi phần cuối cùng xuất hiện slurring ra trước. Điều này giải thích các hình dạng RS trong V1 (hình. 7.8). Tuy nhiên, để tránh chẩn đoán quá tay, chúng ta có thể đưa ra các chẩn đoán RBBB không hoàn toàn trong sự hiện diện của r‟ ở V1.
– 3. r‟ đó không rộng, cũng được tìm thấy ở aVR, và s ở DI, V6.
7.2.3. RBBB: so sánh các hình thái
(Hình 7.8) nhìn sự khác nhau về các hình thái ở aVR, V1 và V6 ở những trường hợp hoạt hóa bình thường và RBBB độ 1, độ 3. Ở V1 hình thái ECG có thể từ rs‟ sang rsR‟ với phức bộ QRS kéo dài ≥ 120 ms.
7.2.4. Block bó nhánh phải ộ 2 (RBBB ộ 2)
(Hình 7.9) trong trường hợp này là một hình dạng thoáng qua từ độ 1 hoặc độ 3 RBBB xuất hiện trên cùng một lần ghi ECG (xem chương 11).
7.2.5. Chẩn đoán phân iệt
Chẩn đoán phân biệt phải được tạo ra với tất cả dạng mà có R trội hoặc r’ ở V1, bao gồm hội chứng kích thích sớm, RVE hoặc lớn hai thất, vận động viên, lõm ngực (pectus excavatum), hội chứng Brugada,..(bảng 6.1 chương 16).
Đặt iện cực V1 – V2 hơi ao và biến thể khác của ECG bình thường cũng nên lọai trừ. Những trường hợp này, sóng P sẽ âm (hình 7.10). Sóng P âm ở V1 với đặt đúng điện cực thường thấy ở những trường hợp lõm ngực. Xem
thêm những chẩn đoán phân biệt của r‟ ở V1 trong bảng 6.1.
Đương nhiên, chẩn đoán phân biệt sẽ khó hơn đối với RBBB không hoàn toàn vì nếu có QRS kéo dài ≥ 120 ms, một kích thích sớm sẽ được loại trừ nếu khoảng PR bình thường, thì đó là R hoàn toàn.
Một số thông tin nữa về chẩn đoán R hoàn toàn đi kèm với nhồi máu, thiếu máu cục bộ cơ tim, hội chứng kích thích sớm và về chẩn đoán RBBB ngoại vi (chúng ta đã đề cập đến sự hiện diện hình dạng của SI SII SIII tương tự với RVE và biến thể bình thường ở hình 6.8).
7.3. Block bó nhánh trái (LBBB)
7.3.1. LBBB hoàn toàn ( độ 3)
7.3.1.1. Cơ chế thay đổi trên ECG
(Hình 7.11) sự kích hoạt toàn bộ LV diễn ra xuyên vách liên thất, cũng như xảy ra ở R hoàn toàn. Điều này giải thích sự chậm trễ trong việc hình thành phức bộ QRS, vì sự khử cực xuyên vách chậm do số lượng các sợi Purkinje xuất
hiện ở vách liên thất khá ít. Các kích hoạt xuyên vách liên thất và cả LV có nguồn gốc từ 4 vectơ (hình 7.11) điều này giải thích cho sự hình thành của một vòng lặp QRS và sẽ có QRS dãn rộng, các hình dạng của nó có thể được giải thích bởi sự tương quan vòng lặp – bán phần (hình 7.11) .
Hình thái ST – T trong trường hợp L hoàn toàn được giải thích do quá trình tái cực của vách liên thất chiếm ƣu thế hơn so với thành LV (hình 7.12). Sự tái cực bắt đầu ở phía bên phải của vách liên thất hướng trực tiếp từ phải sang trái và do đó các vector tái cực cũng di chuyển từ phải sang trái với đầu dương của vector luôn hướng về phía V1. Kết quả là, các sóng T thì dương ở V1 và âm ở V6.
7.3.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán LBBB hoàn toàn ( độ 3)
(Hình 7.13) tiêu chuẩn kinh điển bao gồm:
– 1. QRS ≥ 120 ms. Những nghiên cứu gần đâu cho r ng ở những trường hợp suy tim thì sự dãn rộng phức bộ QRS nên ưu tiên đặt máy tạo nhịp để tái đồng bộ hóa, thời gian QRS là ≥ 130 ms ở nữ và ≥ 140 ms ở nam.
– 2. Sự hiện diện dạng chữ “V”, hoặc dạng slurring của một phần ba giữa phức bộ QRS ở ít nhất 2 trong số các chuyển đạo: V1, V2, V5, V6, DI và aVL cùng với sự kéo dài tại đỉnh R ở V5 – V6 > 60ms.
– 3. Nhìn chung, đoạn ST hơi ngược chiều với sự phân cực của phức bộ QRS, đặc biệt khi kéo dài ≥ 140 ms và nhanh chóng theo sau b ng sóng T không đối xứng và phân cực ngược lại.
– 4. HP: QS hoặc rS ở V1 với „r‟ nh có ST chênh lên nhẹ, T dương, không đối xứng và R đơn độc ở V6 với T âm, không đối xứng. Khi phức bộ QRS < 140 ms, sóng T ở V6 có thể dương.
– 5. FP: R đơn độc ở D1 và aVL thường kèm sóng T âm, không đối xứng và ST chênh xuống nhẹ và thường có QS ở aVR với sóng T dương. Ở những trường hợp suy tim toàn bộ và dãn nhiều buồng tim bên phải, thì có sự trì hoãn sự khử cực ở RV điều này giải thích r ng sóng R cuối cùng của aVR (dạng QR).
– 6. ÂQRS có thể thay đổi. Có thể lệch phải ở những BN RVE và/hoặc suy tim sung huyết (hình 7.14) và lệch trái ở những trường hợp BN block phân nhánh
trái trước,… (hình 7.15).
Hình 7.13 cho thấy ví dụ điển hình của LBBB hoàn toàn và hình 7.14, 7.15 là 2 ví dụ của L liên quan đến sinh bệnh học được nêu ra. Sự liên quan với thiếu máu cục bộ cơ tim sẽ giải thích cụ thể ở chương 9, phần 9.6.
7.3.2. Block bó nhánh trái không hoàn toàn ( độ 1)
Trong trường hợp này, các sự phóng thích đi từ từ xuống nhánh trái. Điều này giải thích rằng một số phần của LV bị khử cực xuyên vách và một số phần bị khử cực qua một con đường bình thường (B nhiều hơn A trong hình 7.16).
Bởi vì sự bắt đầu của khử cực vách liên thất xảy ra từ bên phải sang bên trái, sóng q ở vách liên thất thì không có hiện diện do đó một sóng R độc nhất được nhìn thấy ở V6, DI, và aVL. Sóng r ban đầu không tìm thấy ở V1, nếu có thì nó rất nhỏ , do khử cực RV bởi sự phóng thích đi xuống dọc theo bó nhánh bên phải.
Trên ECG của L độ 1 có đặc điểm sau:
1. Phức bộ QRS <120 ms, với sóng R đơn độc ở D1, aVL và V6.
2. Tái cực ở V6 có thể dương hoặc n m ngang/âm dựa theo cơ chế bệnh
sinh và mức độ của sự khử cực xuyên vách liên thất (hình 7.17).
7.3.3. So sánh về các hình thái
Ở hình 7.18 có thể cho thấy sự hiện diện của các dạng khác nhau ở aVR, V1 và V6 trong trường hợp hoạt động điện bình thường và ở độ 1, độ 3 của LBBB.
7.3.4. Block nhánh trái độ 2 (LBBB ộ 2)
(Hình 7.19) giống như R độ 2, thì hình ảnh của L độ 1 hoặc độ 3 thoáng qua xuất hiện ở trên cùng một lần ghi ECG. (xem chương 11)
7.4. Block phân nhánh (hemiblocks hoặc fascicular blocks)
Năm 1968, Rosenbaum và Elizari đã đưa ra tiêu chuẩn ECG của block phân nhánh trái trước và trái sau từ thực tế lâm sàng và trên thực nghiệm thấy được, gọi là block phân nhánh (hemiblock). Có nhiều trường hợp tồn tại cả block phân nhánh trái trước (superanterior hemiblock – SAH) và block phân nhánh trái sau (inferoposterior hemiblocks – IPH).
7.4.1. Blo k phân nh nh tr i trƣớc
Hình 7.20 cho thấy sự hoạt động điện ở thất diễn ra như thế nào ở một vài trường hợp block nhánh. SAH có nguồn gốc từ sự thay ổi trong giai oạt khởi ầu của sự hoạt hóa, sau đó được thực hiện thông qua một vector nh ở vách liên thất (vector 1) sẽ di chuyển xuống, về phía trước và sang phải, sau đó khử cực phần còn lại của LV
trở lên và ra sau (vector 2) .
Các vòng lặp QRS được tạo ra b ng cách hoạt hóa này khi chiếu trên bán phần dương và âm của mỗi chuyển đạo ở FP và HP giải thích sự khác nhau về hình dạng của QRS trong mỗi trường hợp.
7.4.1.1. Tiêu chuẩn chẩn o n lo k phân nh nh tr i trƣớc (SAH)
Chẩn đoán SAH dựa vào sự hiện diện của các tiêu chuẩn trên ECG sau:
1. ÂQRS lệch trái –45
2. FP: qR ở DI và aVL. rS ở DII, DIII và aVF, với SIII > SII và RII > RIII và thỉnh thoảng có r ở aVR.
3. HP: S cho đến V6 với IDT ở V6 < IDT ở aVL và IDT ở aVL ≥ 50 ms.
Một vài thay đổi xảy ra nếu các điện cực trước tim được đặt cao hơn vị trí bình thường: ở V1 – V3 sẽ có thể xuất hiện q, giống như có nhồi máu cơ tim v ng vách trước đó và ở V2 sóng r‟ có thể xuất hiện. Ở V5 – V6 sóng S có thể giảm và có q nhỏ xuất hiện.
4. Thời gian phức bộ QRS < 120 ms. Tuy nhiên, những trường hợp QRS đơn độc thì sẽ không thể quá 100 ms. Một phức bộ QRS từ 100 ms – 120 ms thì thường nghĩ đến LVE.
5. Trong những trường hợp block toàn bộ, xuất hiện dạng slurring ở phần giữa – tận ở D1, aVL.
7.4.1.2. Block phân nhánh trái trước không hoàn toàn (partial SAH)
Không dễ để chẩn đoán SAH không hoàn toàn. ÂQRS lệch trái bắt đầu từ –30o có thể tương đương với SAH không hoàn toàn nếu hình dạng này tiến triển đến ÂQRS –45 ° hoặc kéo dài hơn và được thể hiện trong hình 7.22.
7.4.2. Block phân nhánh trái sau (Inferoposterior hemiblock – IPH)
Hình 7.23 cho thấy cách hoạt hóa tâm thất ở những trường hợp IPH. Qua hình đó, ta thấy được đường hoạt hóa ngược hướng so với thấy ở SAH.
Chẩn đoán IPH – là một dạng ít gặp hơn SAH bởi vì các nhánh này lớn hơn và hẹp hơn, có thể chỉ xuất hiện khi không có RVE và tim thẳng ứng. Theo một số tác giả, phải có bệnh lý nằm ở LV.
7.4.2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán IPH
Tiêu chuẩn chẩn đoán block phân nhánh trái sau gồm:
1. ÂQRS lệch nhiều sang phải +90o và +140o
2. RS hoặc Rs ở DI và aVL, qR ở DII, DIII và aVF. Với các chuyển đạo trước tim thì các dạng thường gặp nhất được mô tả trong hình 7.21.
3. Thời gian phức bộ QRS < 120 ms.
4. IDT ≥ 50 ms ở aVF và V6, IDT < 50ms ở aVL
5. Dạng slurring giữa – tận ở DII, DIII, aVF ở những trƣờng hợp block
phân nhánh hoàn toàn.
Hình 7.24 cho thấy sự hình thái thường gặp của IPH. Thường đi kèm với RBBB.
Trong các trường hợp IPH do dẫn truyền lệch hướng tiến triển của ngoại tâm thu nhĩ (atrial extrasystoles) hoặc kích thích ngoài, có thể thấy được r ng những trường hợp IPH không hoàn toàn có thể chỉ được chẩn đoán qua các ECG so sánh.
7.5. Block 2 phân nhánh (bifascicular block)
Trường hợp điển hình nhất là do R đi kèm với block 2 phân nhánh SAH và IPH.
7.5.1. RBBB + SAH
Sẽ thấy dãn rộng QRS >120 ms, hình dạng rsR‟ ở V1 và ÂQRS lệch trái nhiều với hình dạng rS ở DI, DIII và aVF (hình 7.25A).
Khi có sự xuất hiện của đường hoạt hóa muộn rõ rệt ở LV thì vectors cuối cùng của sự hoạt hóa sẽ hướng về phía trước (R ở V1 do R ), nhưng sẽ đi ở bên trái thay vì bên phải. Do đó, không có sóng S trong D1 và aVL. Do đó, ở HP trông giống như R và FP thì lại giống L . Đây là loại block 2 phân nhánh (bifascicular block) và được đặt tên là “block 2 phân nhánh che lắp” (masked bifascicular block) (hình 7.25B).
7.5.2. RBBB + IPH
(Hình 7.26) thấy phức bộ QRS dãn (> 120 ms), dạng rsR‟ ở V1. ÂQRS lệch phải với hình dạng qR ở DII, DIII, aVF để khẳng định chẩn đoán nhưng nhớ là ECG phải được làm từ BN mà không có các bệnh lý về tim phải hoặc tim thẳng đứng.
7.6. Block 3 phân nhánh (trifascicular block)
(Hình 7.27) ở những trường hợp block 3 phân nhánh thì hình dạng điển hình là của RBBB xen kẽ với SAH và IPH
Hình 7.27 để thấy sự hiện diện của QRS rộng và dạng RBBB ở 2 điện tim, một sự thay đổi đột ngột ở ÂQRS thấy ở FP từ –70o ở A đến + 130o ở B. Những BN này có thể bị ngất (syncopes) khi block 3 phân nhánh trùng nhau, bởi vì khi đó có một block nhĩ thất hoàn toàn đột ngột xảy ra (gọi là hội chứng RosembaumElizari). Những tình huống này cần thiết phải đặt máy tạo nhịp (pacemaker) khẩn cấp.
Xuất hiện LBBB xen kẽ với R + SAH thì có đặc điểm lâm sàng giống những trường hợp trước.
Những trường hợp block 3 nhánh với PR kéo dài có thể được giải thích bởi block độ 1 ở bó His (His bundle). Do đó không thể được coi là block 3 nhánh.
7.7. Block sợi trung gian của nhánh trái
Block những sợi trung gian nhánh trái (MF) được biết như các nhánh ở vách liên thất (septal fascicle – SF) nhưng có lẽ trên ECG có một chút thay đổi. Có 2 tiêu chuẩn sau để mô ta loại block này:
1. Mất hình ảnh q ở vách (mất hình ảnh q ở V5 – V6 và DI)
2. Có sóng R nổi bật hay cao ở V1 – V2.
Sự hiện diện của các hình dạng này (mất q ở DI, V5 – 6 hoặc hiện diện R/S ở V1 – V2) nếu thoáng qua thì khẳng định rằng đây là do một số dạng rối loạn dẫn truyền trong thất, mặc dù vị trí của nơi dẫn truyền muộn là không chắc chắn.
Mất sóng q ở V6, DI có thể được giải thích bởi L độ 1 và hình dạng RS ở V1 – V2 có thể thấy ở những trường hợp block MF/SF hoặc RBBB không hoàn toàn (hình 7.8) hoặc cả hai. Nhiều tổn thương khác có thể có hình ảnh R trội hoặc r‟ ở v1 (nhìn bảng 6.1).
Nguồn: Antoni Bayés de Luna (2014) ECGs for Beginners.
Tham khảo bản dịch của “NHÓM DỊCH CTUMP”
Xem tất cả ECG tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/khoa-hoc-can-lam-sang/ecg/
