ĐAU
Phần 2 : Thuốc giảm đau
Tác giả : BS Bùi Văn Nam
Bài trước chúng ta đã tìm hiểu căn bản về sinh lý bệnh của đau, có thể tóm lại rằng : một kích thích cơ nhiệt hóa, cùng với hiện tượng viêm tại mô sẽ hoạt hóa norciceptor, là một receptor nhận cảm đau, hoạt hóa receptor này sẽ tạo nên một xung động hướng tâm về não, não sẽ xử lý và hoạt hóa con đường điều hòa xuống để làm giảm cảm giác đau. Như vậy, theo sinh lý bệnh chúng ta sẽ có các biện pháp để làm giảm đau như sau :
1) Loại bỏ tác nhân gây đau, làm giảm tình trạng viêm ( NSAIDs, corticosteroid..)
2) Ức chế dẫn truyền xung động đau về não ( thuốc tê, opioid)
3) Tăng ngưỡng đau của não ( Paracetamol )
4) Tăng cường con đường điều hòa xuống (opioid)
Đầu tiên chúng ta sẽ tìm hiểu về Paracetamol, một loại thuốc rất quen thuộc.
Paracetamol
Không ức chế COX ở mô ngoại biên, hiệu quả chống viêm không đáng kể, tác dụng giảm đau và hạ sốt do ức chế cyclooxygenases ở hệ thần kinh trung ương làm giảm PGE2 từ đó làm tăng ngưỡng đau.
Acetaminophen được chuyển hóa chủ yếu bởi glucuronyl transferase của gan tạo ra chất chuyển hóa không có hoạt tính. Tuy nhiên một phần nhỏ chuyển hóa qua con đường phụ (via P450) sẽ tạo ra chất chuyển hóa có hoạt tính là (N-acetyl-p-benzoquinone imine) viết tắt là NAPQI, bị bất hoạt bởi glutathione. Khi dùng quá liều dẫn đến dự trữ Glutathione giảm,chất chuyển hóa này sẽ gây hoại tử trung tâm tiểu thùy gan. Ở những bệnh nhân nghiện rượu, vốn dĩ dự trữ glutathione ban đầu đã thấp dẫn đến tăng nguy cơ ngộ độc, ngay cả với liều bình thường, cần thận trọng trên những đối tượng bệnh nhân này.
Liều khuyến cáo : =< 4g/d ở người lớn, ở trẻ em =<10kg liều 7.5mg/kg, trên 10kg liều 15mg/kg mỗi 6 giờ.
NSAIDs
Cơ chế là ức chế COX, có hai loại COX là COX 1 và 2, (xem hình đã nha )
COX1 bình thường có ở thận, đường tiêu hóa và tiểu cầu với vai trò như sau
– Tại hệ mạch thận, COX1 là một men cần thiết thiết trong tổng hợp Prostaglandin E2, chất này làm giản tiểu động mạch đến cầu thận , làm tăng mức lọc cầu thận
– Trên đường tiêu hóa, Prostaglandin E2 làm tăng tổng hợp nhầy, HCO3- , tăng máu đến niêm mạc dạ dày để bảo vệ niêm mạc dạ dày khỏi tác động của một môi trường rất acid
– Trên tiểu cầu, tham gia vào co mạch và ngưng tập tiểu cầu, thông qua tác dụng của TXA2 ( Xem bài của anh Phan Trúc để hiểu rõ thêm nhé)
COX2 liên hệ với các chất trung gian viêm sau tổn thương mô, gây ra viêm, đau , sốt đồng thời có một vai trò nữa là kích thích nguyên bào xương thúc đẩy sự liền xương.
Với mục đích là điều trị đau chúng ta chỉ cần tác dụng ức chế COX2 mà thôi, nhưng các thuốc NSAIDs truyền thống như Ketorolac, Ibuprofen, Diclofenac ức chế luôn cả COX 1 gây ra một số tác dụng không mong muốn như suy thận, xuất huyết tiêu hóa, hay vấn đề về đông máu (Xem hình).
Để cải thiện điều này một loại thuốc khác đã ra đời, nhóm ức chế chọn lọc COX2 như Celecoxib, Parecoxib. Nhóm thuốc này ít ảnh hưởng lên thận, đường tiêu hóa và tiểu cầu hơn nhóm truyền thống, nhưng do vẫn ức chế COX2 nên vẫn ảnh hưởng lên sự liền xương. Cũng chính điều này đã đặt ra vấn đề là có nên dùng NSAIDs để giảm đau cho các bệnh nhân sau mổ gãy xương hay không? Thực tế, một số nghiên cứu cho thấy rằng việc dùng một thời gian ngắn để điều trị đau sau phẫu thuật gãy xương không ảnh hưởng đáng kể đến sự liền xương, tất nhiên là ở liều điều trị.
Advertisement
NSAIDs được hấp thu nhanh chóng qua đường tiêu hóa, được chuyển hóa ở gan và thải trừ qua thận (Xem hình để biết thêm một số chỉ định hay chống chỉ định của thuốc )
NSAIDs dùng 1 mình cho giảm đau nhẹ đến vừa, kết hợp với Opioid để điều trị đau vừa đến nặng. Có thể dùng đường uống hoặc đường tiêm và đặc biệt hữu ích như là một thành phần của giảm đau đa mô thức. Việc kết hợp dùng NSAIDs hay paracetamol đều làm giảm lượng morphine tuy nhiên chỉ có NSAIDs mới làm giảm nguy cơ tác dụng phụ liên quan đén opioid như buốn nôn, nôn mửa và an thần.
Còn tiếp…
Rất mong nhận được sự đóng góp của các anh chị và các bạn.
