[Hồi sức cấp cứu] Cấp cứu ngừng hô hấp tuần hoàn: Giây phút vàng son!!!

Tác giả: BSNT Hà Văn Quốc

Mình dự định đợi khi viết một bài thật đầy đủ thì mới đăng lên, nhưng nghĩ lại đây là điều cần thiết nên đành phải viết sớm. Mấy nay đang trực trong box bệnh nặng, thỉnh thoảng lại có rầm rập tiếng bước chân hối hả, tiếng la í ới và bánh xe băng ca kêu cót két, mình biết có case cấp cứu đẩy vào. Tình huống hay gặp là bệnh nhân đang trong tình trạng mê và thở ngáp. Các bạn vội vàng chuẩn bị dụng cụ đặt nội khí quản…..Tuy nhiên…

Nhận thấy BN kích thích đau không đáp ứng. Phản xạ đầu tiên là ngay lập tức bắt mạch bẹn và cảnh …olala ngừng tim. Thực hiện ngay CPR và bệnh nhân thường có phục hồi tuần hoàn sau đó. Đây là bối cảnh mà các bạn trong khoa cấp cứu gặp thường xuyên và khá quen thuộc, các anh chị lớn thì gặp nhiều nên…quen rồi. Tuy nhiên rất nhiều bạn trẻ không nhận ra điều này, vì cứ tưởng là bệnh nhân…còn thở.

Thực ra sau ngưng tim, phản xạ thở ngáp có thể còn kéo dài đến 4 phút làm người nhà và chúng ta nếu không nhạy thì đôi khi không nhận ra, để lỡ mất GIÂY PHÚT VÀNG SON.

Có 2 điểm quan trọng nhất để cứu sống bệnh nhân, và vai trò của nó chưa bao giờ giảm đi một chút nào, đó là ép ngực tốt, và khử rung. Mọi thủ tục khác, từ lấy đường truyền, đặt nội khí quản, tiêm adrenaline đều phải nhường đường lại.

Một tiêu chuẩn ép ngực tốt là đủ nhanh (100-120 l/p) và đủ mạnh (sâu từ 5-6cm) và đủ thời gian để lồng ngực đàn hồi trở lại.

Ngay sau ngưng tim, không khí giàu oxy trong phế nang vẫn còn, và lượng máu đã bão hòa oxy trong tuần hoàn vẫn còn nằm đó. Như vậy lúc này tưới máu vành và mạch não phụ thuộc hầu hết vào dòng máu (flow), chứ không phải là cần tăng sự oxy hóa máu bằng cách thông khí. Để dễ tưởng tượng, chúng ta thấy rằng, mình có thể nín thở được 1 vài phút vẫn tỉnh táo được, trong khi chỉ cần tim tạm ngừng đập 1 nhịp, hoặc có 1 nhịp ngoại tâm thu ( vẫn có thể gặp ở người khỏe mạnh), là bạn thấy hoa mắt chóng mặt ngay. Như vậy, vai trò của dòng (flow) là điều chắc chắn. Hơn nữa, với nhu cầu oxy chuyển hóa giảm xuống khá thấp ở người ngưng tim, việc thông khí có lẽ không là ưu tiên hơn so với việc đảm bảo dòng máu thông qua việc ép ngực tốt.

3 bối cảnh của ngưng tim là rung thất hoặc nhanh thất mất mạnh, vô tâm thu và phân ly điện cơ hay hoạt động điện vô mạch, và chỉ có tình huống đầu tiên là có thể khử rung được. Khử rung là bước quan trọng ngang ngửa ép ngực trong một số tình huống. Hãy nhớ đơn giản, 1 nhát 360 J với máy 1 pha hoặc 200J với máy 2 pha, và ngay lập tức tiến hành ép ngực ngay sau nhát sốc điện. Ngay sau khử rung, tim thường không thể tạo ra nhát bóp đủ hiệu quả, do đó cung lượng tim không đủ, và ta cũng không thể bắt mạch cảm nhận được. Vì vậy, cần tiến hành tiếp tục ép ngực ngay để đảm bảo không làm chậm tưới máu vành, não.

Việc dành thời gian đặt nội khí quản thường làm gián đoạn quá trình ép ngực. Vì vậy các tác giả thậm chí cho rằng có thể trì hoãn nội khí quản đến khi phục hồi tuần hoàn (ROSC). Thông khí trong giai đoạn này, tức đối với ngưng tim nội viện, tối ưu nhất là đặt mù mask thanh quản hoặc bóp bóng qua mask.

Đối với bệnh nhân đã có sẵn nội khí quản, cần tránh việc thông khí quá mức. Việc tăng thông khí làm tăng áp lực dương trong lồng ngực, khiến cho giảm hồi lưu tĩnh mạch trở về, làm cho cung lượng tim giảm đi, dẫn đến giảm tưới máu não. Từ đó, kết quả hồi sức của chúng ta xấu đi. Như phân tích ở trên, chúng ta dễ hiểu vì sao các khuyến cáo chỉ khuyên nên thông khí từ 6-10 lần/phút. Chúng ta đều nhớ con số huyền thoại 30:2 (30 nhịp ép tim và 2 nhịp hà hơi thổi ngạt), như vậy thì với 120 lần ép ngực, chúng ta chỉ cần 8 lần thông khí là đủ. Việc khó khăn trong thông khí với mask, thao tác không chuẩn nên thông khí “thấp vừa đủ”, và sự sai lầm trong thông khí quá mức với NKQ cùng nhu cầu ngừng ép ngực khi thực hiện thủ thuật, làm cho các nghiên cứu đã thấy lợi ích của NKQ giảm hẳn. Dẫn đến khuyến cáo nên thông khí bằng mask, trừ khi có tắc nghẽn đường hô hấp trên.

Trên đây là phần cấp ban đầu cơ bản, đủ để cho bạn có thời gian gọi sự giúp sức của những người nhiều kinh nghiệm hơn, và đảm bảo không bỏ lỡ giây phút vàng của sự sống.

..còn nữa.

Mọi thắc mắc chúng ta sẽ cùng bàn luận để hiểu rõ hơn.

P/S: vậy nên các bạn đừng lo khi đi trực mà mình vẫn chưa đặt được NKQ. Cứ bình tĩnh ép ngực bóp bóng bằng mask và báo người giúp. Các chuyên gia NKQ dân ICU hay dân nhà gây mê sẽ xách dép chạy qua giúp các bạn.

Thân ái.