[Kỹ năng LS Nội khoa 1] Một bác sĩ lâm sàng cần có những kỹ năng gì ?

CHƯƠNG I – CƠ SỞ LÝ THUYẾT KỸ NĂNG TIẾP CẬN BỆNH NHÂN 
BÀI 1 – MỘT BÁC SĨ LÂM SÀNG CẦN CÓ NHỮNG KỸ NĂNG GÌ?

Nhiệm vụ chính của một bác sĩ lâm sàng (xin gọi tắt là BS) khi tiếp nhận bệnh nhân (BN) là trả lời câu hỏi “Tôi sẽ làm gì cho bệnh nhân này?”. Câu hỏi này có thể được cụ thể hóa thành rất nhiều câu hỏi như “BN có cần nhập viện không và nên nhập khoa nào?” , “Hiện tại có dùng thuốc gì cho BN không?”, “Bệnh nhân có cần xét nghiệm không và những xét nghiệm đó là gì?”, “Chế độ theo dõi và chăm sóc bệnh nhân như thế nào”, “Giải thích và tư vấn cho BN và thân nhân ra sao?”, “Hiện tại kết quả cận lâm sàng (CLS) này có bất thường gì không và xử trí tiếp nên là gì?”,… Việc trả lời cho những câu hỏi trên được gọi là “quyết định lâm sàng” và được thể hiện trong hồ sơ bệnh án dưới dạng “y lệnh”, và đây chính là sản phẩm cuối cùng của một BS.
Việc đưa ra quyết định lâm sàng nhằm mục tiêu giải quyết tình trạng bất thường bệnh lý mà bệnh nhân đang gặp phải xoay quanh hai khía cạnh “chẩn đoán” và “điều trị”. Hai khái niệm này có lẽ đã quá quen thuộc với chúng ta, tuy nhiên tôi xin nhắc lại một số điểm như sau:
 “Điều trị” là quá trình giải quyết các bất thường bệnh lý của bệnh nhân dưới nhiều hình thức can thiệp xâm lấn (phẫu thuật, thủ thuật,…) và hoặc bảo tồn (sử dụng thuốc và không dùng thuốc) dựa trên những hướng dẫn đã được đồng thuận.
 Mỗi bệnh lý cụ thể sẽ có hướng điều trị khác nhau dựa trên những hướng dẫn quy định sẵn từ những tổ chức y tế chuyên biệt –> muốn có điều trị chính xác thì cần phải biết được bệnh lý cụ thể –> quá trình tìm ra bệnh lý cụ thể này được gọi là “chẩn đoán”.
Một điều đáng lưu ý là việc chẩn đoán ra bệnh lý thường không dễ dàng và cần nhiều thời gian, khi đó nếu như chúng ta chỉ điều trị khi xác định được bệnh lý thì có thể bệnh nhân đã tử vong trước khi tìm ra được bệnh. Để tránh tình huống này, chúng ta quan tâm rất nhiều tới việc
xử trí ban đầu giúp ổn định tính mạng bệnh nhân trước (nhất là về hệ tuần hoàn và hệ hô hấp)
–> quan tâm tới “dấu hiệu sinh tồn” giúp hướng dẫn thái độ xử trí khẩn cấp và ổn định tính mạng bệnh nhân trước khi có điều trị đặc hiệu.
Tóm lại, nhiệm vụ chính của một BS khi tiếp nhận bệnh nhân là đưa ra quyết định lâm sàng chính xác, để làm được điều này thì cần có 3 kỹ năng chính như sau:
(1) Tìm những bất thường đe dọa tính mạng bệnh nhân (thường dựa trên dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân) để có thể xử trí phù hợp (về thái độ khẩn cấp, về điều trị hồi sức ban đầu,…).
(2) Chẩn đoán được bệnh lý mà bệnh nhân đang mắc phải để có được điều trị đặc hiệu.

(3) Nắm được hướng dẫn điều trị đặc hiệu của bệnh lý đó dựa trên những hướng dẫn đã được đồng thuận chung (thường là những tổ chức y tế chuyên biệt nổi tiếng thế giới).

Chúng ta hãy nhìn vào một tình huống ví dụ sau và thử phân tích xem việc áp dụng 3 kỹ năng này có hợp lý không nhé: “Bạn là bác sĩ cấp cứu, một bệnh nhân được đưa tới trong tình trạng lơ mơ.” Trước tình huống này thì bạn đều cần trả lời câu hỏi chung là “Tôi sẽ làm gì cho bệnh nhân?”.
Áp dụng kỹ năng tôi đã mô tả, tôi sẽ lần lượt làm các bước như sau:
 Bước 1: Tìm bất thường đe dọa tính mạng và xử trí ổn định :Tôi tiến hành đo dấu hiệu sinh tồn và đánh giá tri giác nhận thấy huyết áp tăng cao, thở chậm 8 lần/phút, SpO2 80%, tri giác xấu với thang điểm Glasgow 6 điểm –> quyết định nhanh đặt Nội khí quản giúp bảo vệ đường thở và cải thiện thông khí.
 Bước 2: Tìm chẩn đoán bệnh lý để có điều trị đặc hiệu: Ngay sau đó tôi tiến hành thu thập dữ liệu từ hỏi bệnh (từ người nhà), khám bệnh, thông tin cận lâm sàng để đưa ra chẩn đoán đặc hiệu –> Tìm ra chẩn đoán Nhồi máu não diện rộng bán cầu (T) giờ thứ 2 cơ chế nghĩ do xơ vữa mạch máu lớn.
 Bước 3: Xử trí đặc hiệu dựa trên hướng dẫn đồng thuận chung: kích hoạt quy trình tái tưới máu não trong những giờ vàng, kháng kết tập tiểu cầu và statin, kiểm soát huyết áp,…Trong trường hợp này tôi sẽ mời bác sĩ chuyên khoa về đột quỵ để có quyết định chính xác hơn. Kết quả là sau can thiệp tái tưới máu, tình trạng tri giác của bệnh nhân dần cải thiện.
 Ví dụ trên cho thấy tầm quan trọng của cả 3 kỹ năng, hãy tưởng tượng hậu quả nếu tôi thiếu 1 trong 3 kỹ năng trên:

+ Nếu tôi không nhận diện được các dấu hiệu nguy hiểm về hô hấp ban đầu và đặt nội khí quản sớm bệnh nhân có thể suy hô hấp nặng dần và tử vong trước khi tôi tìm thấy nguyên nhân khiến bệnh nhân lơ mơ.
+ Nếu tôi không tìm ra chẩn đoán đột quỵ nhồi máu não giờ thứ 2 thì tôi sẽ không biết xử trí tiếp tục như thế nào, bệnh nhân có thể bị tổn thương não ngày càng tăng dần và tử vong khi có biến chứng tụt não.
+ Nếu không có kỹ năng điều trị đột quỵ nhồi mãu não (ví dụ này là có bác sĩ chuyên khoa đột quỵ hỗ trợ xử trí tái tưới máu) thì dù biết là bệnh gì thì bệnh nhân cũng diễn tiến nặng dần và tử vong.
Bạn có thể áp dụng tương tự vào rất nhiều tình huống lâm sàng khác như bệnh nhân tới viện vì khó thở, bệnh nhân nhập viện vì đau bụng, bệnh nhân đi khám vì chóng mặt,… thậm chí bạn còn có thể áp dụng kỹ năng này để xử trí các bất thường về cận lâm sàng tăng kali máu, hạ natri máu, tăng creatinin máu,…khi đi trực. Việc tìm bất thường ban đầu có thể hơi dư thừa ở một số chuyên khoa như da liễu, tai mũi họng, mắt,…nhưng đôi khi nó lại cứu bạn khỏi những quyết định sai lầm nghiêm trọng trong một số tình huống bất ngờ. Đọc tới đây có lẽ các bạn đã bắt đầu nhận thấy con đường rèn luyện kỹ năng tiếp cận bệnh nhân của mình bắt đầu cụ thể hơn rồi phải không nào. Vậy làm sao để học được những kỹ năng này? Tôi sẽ gợi ý bạn sơ bộ như sau:
 Kỹ năng xử trí các bất thường cấp cứu – ổn định ban đầu gồm tổ hợp nhiều bài nhỏ được giảng dạy và huấn luyện chủ yếu từ năm thứ 4 hệ đại học như: cấp cứu ngưng hô hấp tuần hoàn, xử trí ban đầu bệnh nhân suy hô hấp (oxy liệu pháp, máy thở,…), xử trí ban đầu bệnh nhân sốc,… Dù rất quan trọng nhưng kỹ năng này thường bị bỏ quên khi các bạn đi học lâm sàng vì các bạn chưa có cơ hội tiếp nhận bệnh nhân ngay từ lúc đầu và với hình thức trình bệnh án lâm sàng truyền thống thì các bạn cũng ít khi được giảng dạy kỹ năng này. Cố gắng bổ sung cho bản thân những kiến thức này và bạn sẽ tránh được một số sai lầm nghiêm trọng có thể khiến bệnh nhân tử vong oan uổng.
 Kỹ năng hình thành chẩn đoán bệnh lý là một kỹ năng thiết yếu nhưng lại khá mơ hồ so với rất nhiều bạn  tôi sẽ tập trung mô tả chi tiết hơn ở bài tiếp theo để các bạn có thể rèn luyện kỹ năng này.
 Kỹ năng điều trị đặc hiệu có vẻ khách quan hơn vì đa phần dựa trên những đồng thuận chung của các tổ chức y tế chuyên biệt, các bạn chỉ cần áp dụng theo là đa phần chính xác. Tuy nhiên “nghệ thuật điều trị” không chỉ đơn giản như vậy mà còn rất nhiều điều đáng học nhưng trong giới hạn mục tiêu của cuốn sổ tay này tôi xin không bàn quá sâu để tránh hiện tượng mà tôi gọi là “cái gì cũng biết nhưng lại không biết gì”.

Những điểm mấu chốt của bài 1 – chương 1

Đứng trước mỗi tình huống thực hành lâm sàng chúng ta phải luôn trả lời 2 câu hỏi:
(1) Bệnh nhân này có tình trạng nguy hiểm cần xử trí khẩn hay không (nhất là tình trạng suy hô hấp, suy tuần hoàn, rối loạn ý thức) –> nếu có thì xử trí ổn định bệnh nhân ngay.
(2) Chẩn đoán của bệnh nhân là gì –>  tìm ra bệnh lý đặc hiệu, từ đó đưa ra điều trị dựa trên những hướng dẫn đã được đồng thuận của những tổ chức y tế chuyên biệt.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. BATE’s guide to Physical Examination and History Taking, Wolters Kluwer, 12th ed, 2017.
2. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 19th ed, McGraw Hill, 2015.
3. Macleod’s Clinical Diagnosis,1st ed, Elsevier; 2013.
4. ROSEN’S EMERGENCY MEDICINE – Concepts and Clinical Practice, 8 th ed, Elsevier, 2014.

5. Symptom To Diagnosis: An Evidence – Based Guide, 3 rd ed, McGraw-Hill, 2015.

Nguồn: BS “Vô Danh” 

Gmail: [email protected]