[Sản khoa cơ bản số 16] Tiếp cận nhiễm trùng thai nhi: rubella, cytomegalovirus và giang mai

Mục tiêu bài giảng

Sau khi học xong, sinh viên có khả năng:

1. Liệt kê được các loại nhiễm trùng trong thai kỳ có ảnh hưởng lên thai

2. Trình bày được cách tiếp cận một thai phụ nhiễm Rubella

3. Trình bày được cách tầm soát một thai phụ nhiễm Cytomegalovirus

4. Trình bày được cách tiếp cận một thai phụ nhiễm giang mai

Phân loại nhiễm trùng trong thai kỳ

Nhiễm trùng trong thai kỳ được phân ra:

1. Nhiễm trùng ở thai phụ có biến chứng và nặng lên trong thai kỳ

2. Nhiễm trùng thường gặp trong thai kỳ và hậu sản

3. Nhiễm trùng đặc biệt chỉ xuất hiện lúc có thai

4. Nhiễm trùng ảnh hưởng lên thai.

Nhiễm trùng ở thai phụ có biến chứng và nặng lên trong thai kỳ: nhiễm trùng tiểu, viêm âm đạo do vi khuẩn (bacterial vaginosis), vết thương ngoại khoa, nhiễm Streptococcus nhóm B (GBS).

Nhiễm trùng thường gặp trong thai kỳ và hậu sản: viêm đài bể thận, viêm nội mạc tử cung, viêm tuyến vú, hội chứng shock nhiễm độc (toxic shock syndrome).

Nhiễm trùng đặc biệt chỉ xuất hiện lúc có thai: nhiễm trùng ối, nhiễm trùng do thuyên tắc tĩnh mạch sâu, rách tầng sinh môn và hội âm. Nhiễm trùng ảnh hưởng lên thai: nhiễm trùng sơ sinh (nhiễm streptococcus nhóm B và E. coli); nhóm các nhiễm trùng TORCH gồm Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus, HSV; Varicella Zoster virus; Par- vovirus B19; HBV và HCV; giang mai; HIV.

Nhiễm trùng gây nhiều hệ quả trên cả thai phụ và thai nhi

Nhiễm Rubella trong thai kỳ

Nhiễm mới Rubella trong thai kỳ gây hội chứng nhiễm Rubella bẩm sinh. Khảo sát huyết thanh Rubella là bắt buộc ở mọi thai phụ.

Rubella thuộc nhóm RNA virus. Khi bị nhiễm hoặc được chủng ngừa (vaccine MMR) sẽ có miễn dịch suốt đời.

Nhiễm mới Rubella trong thai kỳ gây hội chứng nhiễm Rubella bẩm sinh. Trong khi đó, nhiễm Rubella khi đã có miễn dịch ít khi gây ra hội chứng này.

Biểu hiện lâm sàng ở thai phụ thường nghèo nàn, ở thai nhi thường xuất hiện muộn và rất trầm trọng, nên trong thai kỳ được khuyến cáo tầm soát thường quy.

Khi nhiễm mới Rubella, nguy cơ bất thường thai rất cao, lên đến 85% khi nhiễm vào tuần thứ 5-8, 40% khi nhiễm vào tuần 8-12, 20% khi nhiễm vào tuần 13-18.

Chẩn đoán nhiễm Rubella trong thai kỳ dựa vào:

1. Xét nghiệm huyết thanh:
• IgG lần thứ 2 thử cách lần đầu 2 tuần tăng gấp 4 lần
• IgG avidity giảm
• IgM dương tính

2. Sinh thiết gai nhau hoặc chọc ối để phân lập virus.

3. IgM trong máu hoặc dây rốn hoặc IgG bé sơ sinh sau 6 tháng tuổi để chẩn đoán nhiễm Rubella chu sinh.

Nhiễm Cytomegalovirus trong thai kỳ

Do IgM dương kéo dài sau nhiễm CMV, nên diễn biến huyết thanh CMV gây nhiều khó khăn cho lý giải kết quả.

CMV thuộc nhóm DNA herpesvirus. Hiện tại chưa có thuốc điều trị và dự phòng. Nhiễm CMV nguyên phát (primary infection) khi nhiễm CMV lần đầu tiên ở thai phụ trước đó có xét nghiệm huyết thanh âm tính. Nhiễm CMV thứ phát (secondary infection hay tái phát) khi CMV đã nhiễm nguyên phát, nằm tồn tại ở thể ngủ (dormant) trong cơ thể thai phụ, sau đó hoạt hóa trở lại và gây bệnh.

Phân biệt 2 thể này dựa vào IgG avidity (> 60%: nhiễm thứ phát và <30%: nhiễm nguyên phát dưới 3 tháng). Biểu hiện lâm sàng ở thai phụ rất nghèo nàn.

Ở thai nhi xuất hiện muộn khi đã có ảnh hưởng rõ rệt với hình ảnh bất thường hệ thần kinh (não úng thủy, tật đầu nhỏ, vôi hóa nội sọ), hệ tiêu hóa (gan lách to, tăng phản âm sáng ở ruột) và giới hạn tăng trưởng trong tử cung (IUGR).

Chẩn đoán nhiễm CMV chủ yếu dựa vào:

1. Xét nghiệm huyết thanh:
• IgG (+) mới ở thai phụ trước đó đã có IgG âm
tính
• IgM (+) kết hợp với IgG avidity thấp.

2. Chọc ối sau tuần 21 để phân lập virus.

Nhiễm giang mai trong thai kỳ

Treponema pallidum là một dạng xoắn khuẩn, có khả năng lây truyền theo chiều dọc từ mẹ sang con, gây giang mai bẩm sinh.

Xoắn khuẩn giang mai có thể xâm nhập thai nhi kể từ sau tuần thứ 16 của thai kỳ. Các triệu chứng của giang mai bẩm sinh gồm sanh non, trẻ nhẹ cân, thai chết trong tử cung, bé chết chu sinh và các bất thường hình thái học nặng nề khác.

Mọi thai phụ phải được tầm soát nhiễm giang mai vào lần khám thai đầu tiên, và trước kết thúc tam cá nguyệt I.

Tất cả các thai phụ phải được tầm soát nhiễm giang mai vào lần khám thai đầu tiên, càng sớm càng tốt, để có thể diệt khuẩn trước khi vi khuẩn kịp xâm nhập thành công vào thai nhi.Đối với các thai phụ nguy cơ cao, cần làm thêm xét nghiệm vào quý 3 thai kỳ (tuần 34).

Việc tầm soát và chẩn đoán dựa vào hai xét nghiệm:

1. Non-treponemal tests (RPR, VDRL)

2. Treponemal test (TPPA, EIA IgG và IgM, FTA-Abs) Non-treponemal tests (RPR, VDRL) với kết quả dựa vào tỷ lệ đỉnh (titer) giúp xác định bệnh hiện tại và đánh giá đáp ứng điều trị. Treponemal test (TPPA, EIA IgG và IgM, FTAAbs) với kết quả đáp ứng hoặc không đáp ứng, giúp xác định có phơi nhiễm với giang mai trước đó hay không, không xác định bệnh hiện tại.

Thai phụ bị nhiễm giang mai được phân ra:

1. Nhiễm giang mai phát hiện sớm: phát hiện khi nhiễm dưới dưới 2 năm, dựa vào xét nghiệm huyết thanh

2. Nhiễm giang mai phát hiện muộn: giang mai tiềm ẩn trên 2 năm

Mọi trường hợp nhiễm giang mai phải được điều trị. Giang mai phải được điều trị trước khi tuổi thai kịp đạt 16 tuần.

1. Giang mai sớm được điều trị với Benzathine Penicillin 1.8 gram (2.4 triệu đơn vị) tiêm bắp liều duy nhất hoặc Procaine Penicillin 1.5 gram tiêm bắp mỗi ngày trong 10 ngày.

2. Giang mai muộn tiềm ẩn được điều trị với Ben- zathine Penicillin 1.8 gram (2.4 triệu đơn vị tiêm bắp 1 lần/tuần trong 3 tuần hoặc Procaine Penicillin 1.5 gram tiêm bắp mỗi ngày trong 15 ngày.

Tài liệu đọc thêm

Obstetrics and gynecology 7th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2014.

Tài liệu tham khảo chính

1.Obstetrics and gynecology 7th edition. Tác giả Beck-mann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2014.

2.Đỗ Thị Ngọc Mỹ, Tô Mai Xuân Hồng(2018). Bài giảng TBL sản khoa Y4. Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

Xem tất cả các bài TBL Sản khoa tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/khoa-hoc-lam-sang/tbl-san/