[Sản khoa cơ bản số 20] virus zika và thai kỳ

Mục tiêu bài giảng

Sau khi học xong, sinh viên có khả năng:

1. Trình bày được mối liên quan giữa nhiễm virus Zika và thai kỳ

2. Trình bày được nguyên tắc quản lý một thai kỳ nghi ngờ có nhiễm virus Zika

3. Trình bày được nguyên tắc dự phòng nhiễm virus Zika ở người có thai và đang dự định có thai

Virus zika

Zika thuộc họ flavivirus, lây truyền bệnh qua động vật chân khớp (muỗi vằn Aedes)

Virus Zika được phân lập lần đầu tiên vào năm 1974, ở khỉ Rhesus.

Bệnh nhân đầu tiên được chẩn đoán nhiễm Zika ở Uganda, Tanzania vào năm 1952. Bệnh có liên quan đến vùng dịch tể có muỗi Aedes sinh sống như châu Phi, các đảo Thái Bình Dương, châu Mỹ.

Ngoài việc lây truyền qua muỗi Aedes, virus Zika còn được lây truyền theo nhiều đường khác:

1. Đường dọc mẹ-con

2. Đường quan hệ tình dục bao gồm cả quan hệ qua âm đạo, hậu môn, đường miệng, hoặc sử dụng chung dụng cụ

Zika lây qua đường máu. Có thể truyền từ người nhiễm Zika (1) có hay không có triệu chứng lâm sàng, (2) có thể bị lây từ người mang mầm bệnh trong giai đoạn ủ bệnh.

Các dấu hiệu gợi ý nhiễm virus zika thường không đặc hiệu

Biểu hiện lâm sàng của người nhiễm Zika cấp thay đổi và không đặc hiệu.

Đa số các bệnh nhân thường không có triệu chứng lâm sàng.

Chỉ có khoảng 20% số bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng. Thời gian ủ bệnh là 2-12 ngày.

Triệu chứng thường bắt đầu với triệu chứng sốt nhẹ (37.8- 38.5 độ C), kèm nổi các sẩn hồng ban ngứa, có thể kèm đau khớp hoặc viêm kết mạc.

Một số triệu chứng khác có thể có tuy nhiên rất ít thấy hơn là đau cơ, nhức đầu, đau bụng, buồn nôn, tiêu chảy, ban tróc vẩy ở lòng bàn tay và lòng bàn chân, giảm thính lực thoáng qua, giảm tiểu cầu.

Một số báo cáo cho thấy bệnh nhân có hội chứng Guillain Barre.

Vấn đề zika bẩm sinh

Thai phụ nhiễm zika dù có hay không có triệu chứng lâm sàng vẫn có thể lây truyền cho thai nhi.

Chưa có chứng cứ cụ thể nào chứng minh Zika là nguyên nhân gây ra dị tật bẩm sinh.

Tuy nhiên, các báo cáo cho thấy tần suất trẻ bị tật đầu nhỏ tăng đột ngột ở vùng dịch tể Zika và một số bằng chứng trên tử thiết cho thấy có hiện diện của RNA virus Zika trong mô thần kinh, trong mô nhau. Người ta cũng ghi nhận mối liên quan với các kết cục xấu của thai kỳ.

Tuy nhiên dựa vào tiêu chuẩn Bradford Hill để khảo sát các yếu tố nguy cơ khi đưa ra thảo luận về mối quan hệ nhân – quả, các báo cáo cho thấy tần suất trẻ bị tật đầu nhỏ tăng đột ngột ở vùng dịch tể Zika và một số bằng chứng trên tử thiết cho thấy có hiện diện của RNA virus Zika trong mô thần kinh, trong mô nhau. Các báo cáo này cũng ghi nhận các kết cục xấu của thai kỳ: thai chết kèm tật não nhỏ và bất thường khác, sẩy thai tự nhiên hoặc bé chết sau sanh.

Từ các quan sát này, người ta đưa ra một số các dấu hiệu được gọi là hội chứng Zika bẩm sinh: thai có biểu hiện chậm tăng trưởng trong tử cung, giãn não thất, tật đầu nhỏ, giảm thể tích nhu mô não, vôi hóa nội sọ, thiểu sản tiểu não.

Trẻ sơ sinh có tật đầu nhỏ, bất cân đối sọ-mặt. Vỏ não mỏng, có dấu chồng trên các thóp. Trẻ teo hoặc có sẹo trên võng mạc, co giật, bất thường thần kinh vận động, điếc, cứng đa khớp (chân khoèo). Tỉ lệ tật đầu nhỏ do phơi nhiễm Zika rất thay đổi từ 0.66-13.2% .

Virus Zika tấn công đầu tiên vào các nguyên tế bào thần kinh gây chết tế bào, làm ngưng trệ quá trình tăng sinh, di chuyển cũng như biệt hóa các tế bào thần kinh.

Không phải tất cả các trẻ có nhiễm Zika bẩm sinh đều có tất cả các triệu chứng trên. Một số trẻ sơ sinh tuy có nhiễm Zika trong bào thai nhưng không có biểu hiện đầu nhỏ sau sinh, tuy nhiên có thể bắt đầu có giảm chu vi vòng đầu sau sinh, hình thành tật đầu
nhỏ sau sinh. Trọng lượng thai nhỏ cũng gặp ở thai kỳ với nhiễm Zika.

Tuy việc xác định nhiễm Zika trong bào thai có thể gây ra các dị tật bẩm sinh, nhưng không đồng ng- hĩa với việc tất cả các thai của các thai phụ được chẩn đo án nhiễm Zika cấp trong thai kỳ sẽ bị nhiễm Zika bẩm sinh.

Điều này chỉ có nghĩa rằng nhiễm Zika cấp trong thai kỳ có thể làm tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh.

Các nghiên cứu vẫn đang được tiếp tục để đánh giá mức độ ảnh hưởng của Zika trên thai phụ và thai nhi.

Do đó việc quản lý và theo dõi một thai nhi có mẹ đã được chẩn đoán nhiễm Zika cấp trong thai kỳ là một vấn đề còn nhiều bàn cãi.

Hiện nay chưa có khuyến cáo nào đưa ra chỉ định chấm dứt thai kỳ trong trường hợp chưa có bằng chứng trên hình ảnh học về các dị tật bẩm sinh. Chẩn đoán nhiễm Zika bẩm sinh ở trẻ sơ sinh hiện nay còn nhiều thách thức. Chẩn đoán xác định nhiễm Zika bẩm sinh khi xét nghiệm rRT-PCR dương tính. Tuy nhiên nếu kết quả là âm tính thì không khẳng định là không nhiễm Zika. Không hoàn toàn giống như sự nhiễm và phóng thích virus trong trường hợp của Rubella và CMV, quá trình phóng thích virus Zika còn khá mới mẻ. Huyết thanh chẩn đoán IgM có thể kết hợp với các xét nghiệm khác để chẩn đoán, tuy nhiên vẫn gặp khó khăn. IgM dương tính giả có thể gặp do phản ứng chéo kháng thể IgM với kháng thể IgM Dengue, hoặc do phản ứng không đặc hiệu.

Việc sử dụng IgG cũng chưa được xác nhận dùng để chẩn đoán trẻ có nhiễm Zika bẩm sinh, do IgG qua được hàng rào nhau thai, nên sự hiện diện của IgI trong máu và mô của trẻ sơ sinh không có ý nghĩa trong việc xác định tình trạng nhiễm của bé.

Quản lý thai kỳ với nhiễm virus zika

Việc quản lý một thai kỳ có nguy cơ nhiễm Zika vẫn còn là một vấn đề được các tổ chức thế giới WHO, CDC quan tâm và với các cập nhật hướng dẫn cho các bác sĩ lâm sàng rất thay đổi.

Vào tháng 1 năm 2017, một cập nhật mới nhất được công bố trên trang của Tổ chức kiểm soát bệnh tật Hoa kỳ (CDC), nhằm mục đích mở rộng việc chẩn đoán xác định, hỗ trợ cho các bác sĩ lâm s àng trong công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản tốt hơn cho các thai phụ được chẩn đoán nhiễm Zika cấp.

Thai phụ có triệu chứng và có nguy cơ phơi nhiễm Zika, được chỉ định xét nghiệm RNA NAT (Nucleic acid testing) trong huyết thanh và nước tiểu trong khoảng thời gian 2 tuần từ khi xuất hiện triệu chứng. Đối với các thai phụ không sống trong vùng dịch tể nhưng có nguy cơ phơi nhiễm với Zika dù không có triệu chứng vẫn có chỉ định xét nghiệm RNA NAT trong khoảng thời gian 2 tuần tính từ thời điểm phơi nhiễm. Đối với các thai phụ có triệu chứng hoặc có nguy cơ phơi nhiễm từ 2-12 tuần, chỉ định làm xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán (IgM) đầu tiên.

Trong trường hợp huyết thanh chẩn đoán IgM dương tính, thai phụ sẽ tiếp tục được chỉ định làm thêm xét nghiệm RNA NAT trong huyết thanh và nước tiểu.

Đối với các thai phụ không có triệu chứng nhưng có nguy cơ phơi nhiễm từ 2-12 tuần từ thời điểm tiếp xúc và hiện không sống trong vùng dịch tể, cần làm xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán (IgM).

Các thai phụ không có triệu chứng và hiện sống trong vùng dịch tể, cần được làm xét nghiệm IgM như là một xét nghiệm thường quy trong tam cá nguyệt 1 và 2. Nếu kết quả là IgM dương tính, thai phụ này cần được làm ngay xét nghiệm RNA NAT. Dương tính với RNA NAT là tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định nhiễm Zika cấp.

Công tác phòng ngừa zika được xem là quan trọng nhất

Hiện nay, chưa có thuốc vaccine phòng ngừa Zika. Việc phòng ngừa dựa vào cơ chế lây truyền bệnh.

Thai phụ hoặc phụ nữ đang muốn có thai nên áp dụng các biện pháp nhằm phòng ngừa muỗi chích.

Một điều đáng lưu ý là muỗi Aedes có thể đốt cả ban ngày lẫn ban đêm, và sống trong một số vùng dịch tễ.

Thai phụ nên tránh đi du lịch vào vùng dịch tể của Zika.

Phụ nữ đang muốn có thai và chồng nên xem xét việc tránh đi đến vùng dịch tể của Zika

Trong trường hợp đòi hỏi phải đi đến vùng dịch tể, nên chuẩn bị các biện pháp phòng tránh muỗi đốt cho bản thân và gia đình.

Khi quay về từ vùng dịch tể, dù không có triệu chứng lâm sàng, vẫn nên tiếp tục phòng tránh muỗi đốt trong 3 tuần sau đó nhằm tránh việc lây truyền Zika cho người khác.

Sử dụng bao cao su (BCS) khi quan hệ tình dục, đặc biệt nếu người này hoặc chồng của cô ta mới đi từ vùng dịch tể về.

Thai phụ có chồng đi về từ vùng dịch tể nên sử dụng BCS mỗi lần quan hệ tình dục trong suốt thai kỳ.

Nếu phụ nữ có kế hoạch mang thai, và mới đi từ vùng dịch tể về, cô ta nên thảo luận với bác sĩ để xác định các nguy cơ và các lựa chọn cho kế hoạch sắp tới.

Nếu người phụ nữ này có xét nghiệm Zika dương tính, cô ấy cần phải trì hoãn có thai ít nhất 8 tuần tính từ lúc có triệu chứng, nếu chồng cô ta có xét nghiệm Zika dương tính thì cần phải trì hoãn có thai ít nhất 6 tháng tính từ lúc có triệu chứng.

Tài liệu đọc thêm

Obstetrics and gynecology 7th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Healt h 2014.

Tài liệu tham khảo chính

1.Obstetrics and gynecology 7th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Healt h 2014.

2.Huỳnh Vĩnh Phạm Uyên. Bài giảng TBL sản khoa Y4. Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

Xem tất cả các bài TBL Sản khoa tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/khoa-hoc-lam-sang/tbl-san/