Y khoa Ykhoa, y học, y tế, kiến thức, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, phác đồ, diễn đàn y khoa, hệ sinh thái y khoa online, mới nhất và đáng tin cậy.
Mục tiêu bài giảng
Sau khi học xong, sinh viên có khả năng:
1. Nêu được định nghĩa và phân loại các dạng thai nghén thất bại sớm
2. Trình bày được cách tiếp cận chẩn đoán thai nghén thất bại sớm
3. Trình bày được cách tiếp cận xử trí thai nghén thất bại sớm
4. Giải thích được cách tiếp cận một số dạng thai bất thường giai đoạn sớm thường gặp
Phương thức tiếp cận trong chuẩn đoán thai nghén thất bại sớm
Triệu chứng lâm sàng nói chung của thai nghén thất bại sớm thường là ra huyết âm đạo và đau bụng âm ỉ. Việc khám lâm sàng giúp ích để phân loại từng dạng lâm sàng của thai nghén thất bại sớm.
Việc xác định chẩn đoán thai nghén thất bại sớm thường dựa vào siêu âm với ít nhất một các tiêu chuẩn sau:
1. CRL ≥ 7 mm và không thấy hoạt động tim thai
2. MSD ≥ 25 mm và không thấy phôi thai
3. Không thấy phôi sau 11-14 ngày mà trước đó đã được siêu âm xác nhận đã có túi thai không có yolk- sac.
Tiêu chuẩn rõ ràng nhất là CRL ≥ 7 mm và không thấy hoạt động tim thai.
Tiêu chuẩn kém rõ ràng hơn là tiêu chuẩn xác định trứng trống (blighted ovum).
Trứng trống là một tình trạng được định nghĩa là có túi thai nhưng không tìm thấy các cấu trúc của phôi thai. Do đó, nó còn được gọi là trứng không phôi.
Chẩn đoán trứng trống được xác lập khi không thấy hiện diện của cả yolk-sac lẫn phôi thai khi MSD đã đạt được kích thước ≥ 25 mm.
Trong trường hợp không thỏa các tiêu chuẩn cho phép xác định thai nghén thất bại sớm, thì không được phép kết luận thai nghén thất bại sớm.
Khi đó, chỉ được phép nghi ngờ khả năng xảy ra tình trạng này, và phải chờ xác nhận ở các lần kiểm tra sau.
1. Nếu có phôi thai CRL < 7 mm không hoạt động tim phôi, cần phải chờ đợi thêm các siêu âm lặp lại để khẳng định hay bác bỏ chẩn đoán thai lưu.
2. Khi không thấy phôi hay yolk-sac nhưng MSD <25 mm, buộc phải lặp lại các siêu âm khác sau 10-15 ngày.
3. Không thấy phôi thai với hoạt động tim thai sau 7-13 ngày mà trước đó đã được siêu âm xác nhận đã túi thai không có yolk-sac
Tiếp cận cho từng dạng cụ thể
Thai nghén thất bại sớm có thể được phân ra:
• Thai chết lưu (missed miscarriage)
• Dọa sẩy thai lưu (threatened miscarriage)
• Sẩy thai khó tránh (inevitable miscarriage)
• Sẩy thai không trọn (incomplete miscarriage)
• Sẩy thai trọn (complete miscarriage)
Thai lưu
Thuật ngữ thai lưu là thuật ngữ thể hiện sự lưu lại trong buồng tử cung của một thai đã được xác định rằng đã ngừng phát triển.
Như vậy thai lưu được chẩn đoán khi không thấy hoạt động tim thai của thai trong tử cung. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm:
Siêu âm xác nhận thai lưu khi:
1. CRL ≥ 7 mm và không thấy hoạt động tim thai
2. MSD ≥ 25 mm và không thấy phôi thai
3. Không thấy phôi sau 11-14 ngày mà trước đó đã được siêu âm xác nhận đã có túi thai không có yolk- sac
4. Xác nhận tình trạng không có hoạt động tim thai sau một loạt siêu âm (ít nhất 2 lần, cách nhau 7-10 ngày)
Các dấu hiệu bất thường kèm theo gồm có vùng tăng âm bất thường trong buồng tử cung và túi thai có bờ không căng đều. Tuy nhiên các dấu chứng này không cho phép xác nhận chẩn đoán thai lưu.
Trong một số cực kỳ hãn hữu các trường hợp, có thể dựa vào mức độ hay diễn tiến của nồng độ β-hCG như một dữ kiện bổ sung, mang tính chất tham khảo. Tuy nhiên, vai trò của hCG trong chẩn đoán thai lưu rất yếu.
Khi đã xác định thai lưu đồng nghĩa với việc phải chấm dứt thai kỳ
Dọa sẩy thai lưu
Thuật ngữ dọa sẩy thai lưu nói chung khá mơ hồ, thể hiện một tình trạng dự báo rằng sẽ xảy ra sẩy thai trên một thai đã ngưng phát triển hay có khả năng gần như chắc chắn sẽ ngưng phát triển.
Triệu chứng lâm sàng khá nghèo nàn, thường là ra máu, đau bụng và khám thấy cổ tử cung đóng.
Một số dấu hiệu siêu âm có giá trị dự báo cao tình trạng thai nghén có nhiều khả năng sẽ thất bại sớm nhưng không cho phép kết luận thai nghén thất bại sớm:
• Không thấy phôi thai sau 6 tuần vô kinh
• Yolk-sac dãn rộng > 7 mm
• Túi thai nhỏ và phôi thai nhỏ < 5 mm
• Túi thai nhỏ, không tròn, không căng, hiệu số của MSD-CRL < 5 mm
• Tim thai chậm < 80-90 nhịp/phút
• Xuất huyết rộng dưới màng nuôi
• Xoang ối dãn rộng (expanded amnion sign)
Khi có dọa sẩy thai lưu, hầu như không có biện pháp can thiệp nào có thể ngăn cản tiến trình.
Cần lưu ý rằng đây là một tình trạng gần như đã xác lập và hầu như không thể đảo ngược. Hơn nữa, đa số tình trạng này có nguyên nhân là bất thường nhiễm sắc thể. Vì thế, việc cố gắng kéo dài sẽ dẫn đến việc duy trì sự tồn tại của một thai mà khả năng có lệch bội là rất cao.
Sẩy thai khó tránh
Sẩy thai khó tránh thể hiện tình trạng trong đó sẽ xảy ra việc tống xuất khỏi buồng tử cung một thai kỳ còn sống hay đã ngưng phát triển.
Triệu chứng của sẩy thai khó tránh gồm ra máu trong 3 tháng đầu của thai kỳ kèm theo sự mở cổ tử cung, khi khối thai vẫn hiện diện trong tử cung tại thời điểm khám và vẫn chưa bị tống xuất ra khỏi cổ tử cung.
Thông thường, dọa sẩy thai lưu sẽ tiến triển thành sẩy thai lưu khó tránh nếu sự mở cổ tử cung xảy ra. Một khi mô thai qua lỗ cổ tử cung, gọi là sẩy thai lưu không hoàn toàn và tiếp theo gọi là sẩy thai hoàn toàn.
Cần chẩn đoán phân biệt sẩy thai khó tránh với thai ngoài tử cung ở cổ tử cung. Trong trường hợp này, cần định lượng β-hCG và siêu âm định kỳ để xác định chẩn đoán. Đây là một trong những tình trạng hiếm hoi mà định lượng β-hCG có thể giúp phân định chẩn đoán.
Sẩy thai không trọn
Bệnh cảnh của sẩy thai không trọn xảy ra khi quá trình sẩy thai xảy ra nhưng sự ra thai không hoàn toàn và vẫn còn phần mô nằm trong lòng tử cung.
Thai phụ than phiền về tình trạng ra huyết rỉ rả kéo dài và thỉnh thoảng có những cơn đau quặn bụng.
Chẩn đoán được đặt ra khi khám lâm sàng phát hiện cổ tử cung hé mở và ra huyết âm đạo rỉ rả từ lòng tử cung. Siêu âm cho thấy hình ảnh khối echo hỗn hợp lòng tử cung. Cấu trúc này gồm các mảnh vụn của sản phẩm thụ thai và máu. Hoạt động chế tiết β-hCG của các thành phần này rất thay đổi. Định lượng hCG hầu như không có giá trị chẩn đoán.
Sẩy thai trọn
Thuật ngữ sẩy thai trọn thể hiện sự tống xuất các vật phẩm của thụ thai ra khỏi buồng tử cung một cách hoàn toàn.
Thai phụ có bệnh sử ra huyết nhiều và nhận thấy có một khối mô. Khám lâm sàng phát hiện âm đạo có thể vẫn còn ra huyết rỉ rả, cổ tử cung đóng. Siêu âm không thấy khối mô lòng tử cung hoặc chỉ thấy ít dịch lòng tử cung.
Xử trí thai nghén thất bại sớm
Có 3 lựa chọn xử trí:
1. Theo dõi diễn tiến
2. Điều trị nội khoa bằng misoprostol
3. Hút lòng tử cung
Theo dõi diễn tiến (wait and see) thường được áp dụng cho dạng sẩy thai không trọn với hy vọng phần còn lại của mô thai sẽ tự sảy ra hoàn toàn mà không cần can thiệp gì. Việc theo dõi chủ yếu là bằng siêu âm.
Đối với sẩy thai không trọn, chọn lựa theo dõi diễn tiến có tỷ lệ thành công 90%, dù thời gian theo dõi có thể kéo dài. Trong tiến trình thực hiện việc theo dõi, cần thực hiện siêu âm lặp lại để đánh giá sự tống xuất của mô thai.
Định lượng β-hCG có thể có ích, nhằm tìm sự giảm đến 80% nồng độ trong 1 tuần sau khi khối được tống xuất ở lần đầu. Lưu ý không cần chờ giảm đến 0.
Khi quyết định điều trị theo cách theo dõi diễn tiến, phải thông tin trước cho bệnh nhân về khả năng phải điều trị nội khoa hoặc hút lòng tử cung.
Điều trị nội khoa bằng misoprostol thường được lựa chọn cho thai lưu hoặc trứng trống.
Misoprostol là một prostaglandin E1 có khả năng gây co bóp tử cung mạnh. Trong điều trị sẩy thai lưu, misoprostol được dùng với liều 800 μg đường đặt âm đạo, hoặc đường uống, hoặc đường ngậm dưới lưỡi nhằm gây co bóp tử cung, tống xuất thai khỏi buồng tử cung. Trong trường hợp cần thiết, có thể dùng lặp lại misoprostol sau 48 giờ.
Trong tuyệt đại đa số các trường hợp, không cần phải phối hợp với một Selective Progesterone Receptor Modulator (SPRM). Phương pháp này giúp gây sẩy thai nhanh hơn chọn lựa theo dõi. Chảy máu và đau bụng có thể xuất hiện trong vòng 2-6 giờ sau khi bắt đầu dùng thuôc, nhưng các triệu chứng này sẽ tự ổn định sau 3-5 giờ.
Điều trị hút lòng tử cung là một thủ thuật ngoại khoa, cũng có thể được lựa chọn cho thai lưu hoặc trứng trống.
Ưu điểm của phương pháp này là thực hiện nhanh chóng, rút ngắn theo dõi sau đó, ít mất máu.
Nhược điểm của hút lòng tử cung là khả năng có thể có nhiễm trùng hay thủng tử cung.
Tuy nhiên, cần lưu ý rằng thai phụ chọn lựa phương pháp này phải được cung cấp thông tin đầy đủ về các biến chứng của thủ thuật như thủng tử cung, nhiễm trùng có thể xảy ra.
Tóm lại, cách xử trí thai nghén thất bại sớm tùy thuộc vào từng dạng lâm sàng.
Thai phụ cần được thông tin đầy đủ về các cách điều trị trước khi quyết định thực hiện một tiến trình điều trị.
Trong tuyệt đại đa số các trường hợp, không cần phải phối hợp với một Selective Progesterone Receptor Modulator (SPRM). Phương pháp này giúp gây sẩy thai nhanh hơn chọn lựa theo dõi. Chảy máu và đau bụng có thể xuất hiện trong vòng 2-6 giờ sau khi bắt đầu dùng thuôc, nhưng các triệu chứng này sẽ tự ổn định sau 3-5 giờ.
Điều trị hút lòng tử cung là một thủ thuật ngoại khoa, cũng có thể được lựa chọn cho thai lưu hoặc trứng trống.
Ưu điểm của phương pháp này là thực hiện nhanh chóng, rút ngắn theo dõi sau đó, ít mất máu.
Nhược điểm của hút lòng tử cung là khả năng có thể có nhiễm trùng hay thủng tử cung.
Tuy nhiên, cần lưu ý rằng thai phụ chọn lựa phương pháp này phải được cung cấp thông tin đầy đủ về các biến chứng của thủ thuật như thủng tử cung, nhiễm trùng có thể xảy ra.
Tóm lại, cách xử trí thai nghén thất bại sớm tùy thuộc vào từng dạng lâm sàng.
Thai phụ cần được thông tin đầy đủ về các cách điều trị trước khi quyết định thực hiện một tiến trình điều trị.
Tài liệu độc thêm
Obstetrics and gynecology 7th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2014.
Thai nghén thất bại sớm (Early Pregnancy Failure)(EPL), thường được biết như trứng trống (có túi thai nhưng bên trong túi thai này không chứa phôi thai blighted ovum) hoặc không có túi thai, hoặc túi thai với phôi thai nhưng không có tim thai.
Trong phần lớn các trường hợp thai nghén thất bại sớm, các bất thường xuất hiện khi trứng đã thụ tinh bắt đầu tiến trình làm tổ nhưng phôi thai dừng phát triển sớm hoặc phôi thai không hình thành.
Tài liệu tham khảo chính
1.Obstetrics and gynecology 7th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2014.
2.Đỗ Thị Ngọc Mỹ, Tô Mai Xuân Hồng. Bài giảng TBL sản khoa Y4. Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Xem tất cả các bài TBL Sản khoa tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/khoa-hoc-lam-sang/tbl-san/
