Y khoa Ykhoa, y học, y tế, kiến thức, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, phác đồ, diễn đàn y khoa, hệ sinh thái y khoa online, mới nhất và đáng tin cậy.
CÁC GIAI ĐOẠN CẦM MÁU
Cầm máu (hemostasis) nghĩa là ngăn cản sự mất máu khi mạch máu bị tổn thương, diễn ra theo các cơ chế lần lượt sau: (1) co mạch, (2) tạo nút tiểu cầu, (3) tạo cục máu đông và (4) mô xơ hóa làm bịt kín tổn thương mãi mãi.
CO MẠCH
Co mạch xảy ra ngay sau khi mạch máu bị tổn thương do sự co thắt của cơ trơn thành mạch. Điều này ngay lập tức làm giảm lượng máu thoát ra từ mạch máu bị tổn thương. Sự co mạch này là kết quả của: (1) co cơ trơn thành mạch tại chỗ, (2) các chất trung gian hóa học tiết ra tại chỗ từ các mô tổn thương và tiểu cầu, (3) phản xạ thần kinh. Phản xạ thần kinh được hoạt hóa bởi cảm giác đau hoặc những cảm giác khác từ mạch máu bị tổn thương hoặc từ các mô lân cận. Tuy nhiên có vẻ như sự co mạch phần lớn là do sự co cơ trơn tại chỗ do tổn thương trực tiếp vào thành mạch. Với các mạch máu nhỏ hơn, vai trò lớn lại của tiểu cầu do sự tiết ra chất làm co mạch: thromboxan A2.
Mạch máu càng tổn thương nghiêm trọng thì sự co cơ xảy ra càng mạnh. Sự co mạch có thể kéo dài nhiều phút đến hàng giờ, trong thời gian này quá trình tạo nút tiểu cầu và tạo cục máu đông sẽ diễn ra.
TẠO NÚT TIỂU CẦU
Nếu mạch máu bị tổn thương rất nhỏ (như hàng ngày vẫn diễn ra ở các mạch máu khắp cơ thể), tổn thương thường được giải quyết bởi nút tiểu cầu hơn là cục máu đông. Để hiểu về quá trình này, trước tiên cần hiểu về chính tiểu cầu.
Tính chất lý hóa của tiểu cầu
Tiểu cầu (platelet, thrombocyte) có dạng hình đĩa nhỏ với đường kính từ 14 micromet. Chúng được tạo thành từ mẫu tiểu cầu (megakaryocyte) có kích thước rất lớn ở tủy xương. Quá trình chia tách mẫu tiểu cầu thành tiểu cầu diễn ra ở tủy xương hoặc ngay khi chúng đi vào máu, nhất là khi chúng phải nén kích thước lại để đi trong lòng mao mạch. Số lượng tiểu cầu bình thường từ 150.000 đến 300.000 tế bào/microlit.
Tiểu cầu có nhiều chức năng mặc dù chúng không có nhân và không có khả năng sinh sản. Ở tế bào chất của chúng có (1) các phân tử actin và myosin, là các “protein co rút” (contractile protein) như trong các tế bào cơ, và có thrombosthenin, làm co nhỏ kích thước tiểu cầu; (2) những di tích của lưới nội chất và bộ máy Golgi tổng hợp nên nhiều enzym và đặc biệt là lưu trữ một lượng lớn ion Calci; (3) ty thể và hệ thống enzym có khả năng tổng hợp adenosin triphosphat (ATP) và adenosin diphosphat (ADP); (4) các hệ thống enzym tổng hợp nên các prostaglandin – là những hormon tại chỗ gây nên các phản ứng của mạch máu và các mô lân cận khác; (5) một protein quan trọng là yếu tố ổn định fibrin, sẽ nói sau ở phần đông máu; (6) yếu tố tăng trưởng giúp các tế bào nội mô mạch máu, tế bào cơ trơn thành mạch và các nguyên bào sợi nhân lên và phát triển, từ đó có thể giúp sửa chữa những thành mạch bị tổn thương.
Ở màng tế bào tiểu cầu có một lớp màng glycoprotein ngăn cản sự kết dính với lớp nội mô bình thường và kết dính với các vùng thành mạch bị tổn thương, đặc biệt là các tế bào nội mô và nhất là với lớp collagen bộc lộ ra từ sâu trong thành mạch. Thêm vào đó, màng tiểu cầu chứa lượng lớn các phospholipid giúp hoạt hóa nhiều giai đoạn của quá trình đông máu.
Do vậy, tiểu cầu là một cấu trúc rất hoạt động. Thời gian nửa đời của chúng (half-life) trong máu từ 8 đến 12 ngày, do đó sau một vài tuần các chức năng của nó sẽ biến mất và bị loại bỏ khỏi vòng tuần hoàn bởi hệ thống đại thực bào mô, trong đó hơn một nửa số tiểu cầu bị phá hủy ở lách khi dòng máu chảy trong mạng lưới bè xơ nhỏ hẹp (trabeculae).
Cơ chế tạo nút tiểu cầu
Khi tiểu cầu tiếp xúc với bề mặt vùng mạch máu bị tổn thương, đặc biệt là với các sợi collagen bộc lộ ra từ thành mạch, tiểu cầu sẽ nhanh chóng biến đổi tính chất. Tiểu cầu bắt đầu to ra, từ bề mặt nhô ra nhiều chân giả; “các protein co rút” co mạnh làm giải phóng các hạt chứa các yếu tố đa hoạt hóa (multiple active factor); tiểu cầu gắn với collagen ở mô và với một protein từ huyết tương là yếu tố von Willebrand; chúng còn tiết ra một lượng lớn ADP và các enzym tổng hợp nên thromboxan A2. ADP và thromboxan đến lượt mình lại hoạt hóa những tiểu cầu gần đó, làm chúng kết dính với những tiểu cầu đã hoạt hóa ban đầu.
Do đó, tại nơi tổn thương thành mạch sẽ thu hút ngày càng nhiều tiểu cầu kết dính với nhau tạo nên nút tiểu cầu. Ban đầu nút tiểu cầu sẽ lỏng lẻo nhưng chúng sẽ có hiệu quả với các tổn thương nhỏ. Sau đó, mạng lưới fibrin sẽ được tạo thành sau quá trình đông máu. Mạng lưới này sẽ gắn chặt với tiểu cầu tạo nên một khối nút chắc chắn.
Tầm quan trọng của tiểu cầu để đóng kín lỗ tổn thương. Cơ chế tạo nút tiểu cầu cực kì quan trọng để sửa chữa hàng ngàn lỗ tổn thương xảy ra hàng ngày ở các mạch máu rất nhỏ, như trong quá trình tạo lớp tế bào nội mô mới sẽ xuất hiện nhiều lỗ tổn thương như thế. Do đó ở người có lượng tiểu cầu thấp sẽ có hàng ngàn vùng xuất huyết nhỏ xuất hiện hàng ngày dưới da và ở nội tạng. Biểu hiện này sẽ không xảy ra ở người có lượng tiểu cầu bình thường.
QUÁ TRÌNH ĐÔNG MÁU
Giai đoạn thứ ba của cầm máu là tạo cục máu đông. Cục máu đông sẽ bắt đầu được tạo thành trong vòng 15-20 giây nếu thành mạch bị tổn thương nghiêm trọng và trong 12 phút nếu tổn thương nhỏ. Các chất hoạt hóa từ thành mạch bị tổn thương, từ tiểu cầu và từ protein máu sẽ gắn với thành mạch bị tổn thương để bắt đầu quá trình tạo cục máu đông. Quá trình này được minh họa ở hình 37-1 và các yếu tố đông máu quan trọng nhất sẽ được liệt kê ở bảng 37-1.
Trong vòng 3-6 phút sau khi thành mạch bị tổn thương, vết thương sẽ được bịt kín bởi cục máu đông nếu nó có kích thước không quá lớn.
Sau 20 phút đến một giờ, cục máu đông co lại càng đóng kín lỗ tổn thương hơn. Tiểu cầu có vai trò quan trọng trong quá trình này, điều này sẽ được đề cập đến sau.
MÔ XƠ HÓA HOẶC TAN CỤC MÁU ĐÔNG
Cục máu đông được tạo thành có thể trải qua một trong hai quá trình: (1) Nó có thể bị xâm nhập bởi nguyên bào sợi (fibroblast) là chất liệu tạo mô liên kết trong lòng cục máu đông hoặc (2) nó tan ra. Đối với tổn thương nhỏ thì thông thường nguyên bào sợi sẽ xâm nhập, quá trình này bắt đầu trong vòng một vài giờ sau khi tạo thành cục máu đông (được xúc tác một phần bởi yếu tố tăng trưởng từ tiểu cầu tiết ra) và tiếp tục cho đến khi mô xơ hóa hoàn toàn cục máu đông trong vòng 1 đến 2 tuần.
Ngược lại, khi có quá nhiều máu rò rỉ vào mô và cục máu đông hình thành tại nơi không cần thiết, những chất đặc biệt từ ngay trong cục máu đông sẽ được hoạt hóa. Những chất này hoạt động như những enzym để làm tan cục máu đông, điều này sẽ đề cập ở phần sau.
CƠ CHẾ ĐÔNG MÁU
CƠ CHẾ TỔNG QUÁT
Hơn 50 chất quan trọng gây ra hoặc có ảnh hưởng tới quá trình đông máu đã được tìm thấy trong máu và trong các mô, trong đó có các chất thúc đẩy quá trình đông máu gọi là chất đông máu (procoagulant) và các chất ngăn ngừa đông máu gọi là chất chống đông (anticoagulant). Tình trạng của máu sẽ phụ thuộc vào sự cân bằng giữa hai nhóm chất này. Trong dòng máu, thường thì các chất chống đông chiếm ưu thế hơn, do đó máu sẽ không đông khi còn đang tuần hoàn. Tuy nhiên, khi mạch máu bị tổn thương, chất đông máu trong vùng mô tổn thương sẽ được hoạt hóa và ưu thế hơn các chất chống đông, từ đó hỉnh thành cục máu đông.
Quá trình đông máu diễn ra theo 3 bước chủ yếu:
- Đáp ứng lại với tổn thương thành mạch hay tổn thương ở chính dòng máu, những phản ứng hóa học phức tạp sẽ xảy ra không chỉ với 12 yếu tố đông máu. Kết quả thu được là một phức hợp chất hoạt hóa gọi là phức hợp hoạt hóa prothrombin.
- Phức hợp hoạt hóa prothrombin xúc tác chuyển hóa prothrombin thành thrombin.
- Thrombin sẽ hoạt động như một enzym để chuyển fibrinogen thành các sợi fibrin giam giữ tiểu cầu, các tế bào máu và huyết tương để tạo thành cục máu đông.
Đầu tiên chúng ta sẽ đề cập đến cơ chế tạo thành cục máu đông với sự chuyển hóa prothrombin thành thrombin, sau đó sẽ trở lại giai đoạn đầu tiên của quá trình đông máu là tạo phức hợp hoạt hóa prothrombin.
CHUYỂN HÓA PROTHROMBIN THÀNH THROMBIN
Đầu tiên, phức hợp hoạt hóa prothrombin được tạo thành từ sự tổn thương ở mạch máu hoặc ở các chất đặc biệt trong máu. Thứ hai, phức hợp hoạt hóa prothrombin sẽ chuyển hóa prothrombin thành thrombin nếu có đủ lượng ion Calci cần thiết (Ca++). (Hình 37-2). Thứ ba, thrombin sẽ trùng hợp các phân tử fibrinogen thành các sợi fibrin trong vòng 10 đến 15 giây. Do đó, yếu tố tự giới hạn trong quá trình đông máu thường là sự tạo thành phức hợp hoạt hóa prothrombin, vì những bước cuối cùng này thường xảy ra rất nhanh để tạo thành cục máu đông.
Tiểu cầu cũng có vai trò quan trọng trong quá trình chuyển hóa prothrombin thành thrombin bởi vì ban đầu có rất nhiều phân tử prothrombin gắn với các receptor ở tiểu cầu, qua đó gắn kết với vùng mô bị tổn thương.
Prothrombin và Thrombin. Prothrombin là một protein huyết tương, cấu tạo là một phân tử α2globulin, có khối lượng phân tử là 68.700. Nó có nồng độ trong huyết tương bình thường là 15 mg/dl. Nó là một protein không ổn định, dễ dàng phân cắt thành các phần nhỏ hơn, một trong số đó là thrombin có khối lượng phân tử 33.700, xấp xỉ bằng một nửa khối lượng của prothrombin.
Prothrombin được tổng hợp liên tục bởi gan và được sử dụng liên tục khắp cơ thể trong quá trình đông máu. Nếu gan không sản xuất được prothrombin thì nồng độ prothrombin trong huyết tương có thể hạ xuống quá thấp, không đáp ứng nhu cầu sử dụng cho quá trình đông máu.
Vitamin K cần thiết cho gan trong quá trình tổng hợp prothrombin cũng như một số yếu tố đông máu khác. Do đó, nếu thiếu vitamin K hoặc mắc bệnh về gan đều có thể làm nồng độ prothrombin hạ thấp gây ra tình trạng chảy máu.
CHUYỂN HÓA FIBRINOGEN THÀNH FIBRIN – TẠO CỤC MÁU ĐÔNG
Fibrinogen cần thiết cho quá trình tạo cục máu đông. Fibrinogen là một protein trọng lượng phân tử cao (khối lượng là 340.000) có nồng độ trong huyết tương từ 100 đến 700 mg/dl. Fibrinogen được tổng hợp ở gan nên bệnh ở gan có thể làm giảm nồng độ fibrinogen lưu hành cũng như nồng độ prothrombin.
Bởi vì fibrinogen có kích thước phân tử lớn nên bình thường có rất ít phân tử fibrinogen thoát ra từ máu vào dịch kẽ, và bởi vì fibrinogen là một trong những yếu tố cần thiết cho quá trình đông máu nên bình thường dịch kẽ sẽ không bị đông lại. Nhưng trong tình trạng bệnh lý, tính thấm mao mạch tăng sẽ làm rò rỉ các phân tử fibrinogen vào dịch kẽ và đến một nồng độ nào đó, dịch này cũng có thể đông lại như quá trình đông máu và huyết tương.
Tác động của Thrombin lên Fibrinogen để tạo thành Fibrin. Thrombin là một enzym protein có khả năng ly giải protein kém. Nó tác động vào fibrinogen bằng cách tách 4 phân tử peptid có trọng lượng phân tử thấp, từ đó tạo nên phân tử đơn phân fibrin có khả năng tự động trùng hợp với các phân tử đơn phân fibrin khác để tạo nên các sợi fibrin. Do đó, nhiều phân tử đơn phân fibrin trùng hợp với nhau trong vòng vài giây để tạo nên các sợi fibrin dài, từ đó tạo thành mạng lưới của cục máu đông.
Trong giai đoạn sớm của quá trình trùng hợp, các phân tử đơn phân fibrin được nối với nhau bởi liên kết hydro yếu, và các sợi vừa mới được tạo thành không liên kết với nhau; do vậy, cục máu đông tạo thành không vững chắc và có thể dễ dàng bị phá vỡ. Tuy nhiên, có một quá trình xảy ra ngay sau đó vài phút có thể làm mạng lưới fibrin này vững chắc hơn. Quá trình này có một chất là yếu tố ổn định fibrin – bình thường có một lượng nhỏ trong globulin huyết tương và nó cũng được giải phóng từ các tiểu cầu trong cục máu đông. Trước khi yếu tố ổn định fibrin này có tác động lên các sợi fibrin thì nó phải được hoạt hóa. Những phân tử thrombin cũng có vai trò hoạt hóa yếu tố ổn định fibrin. Sau khi được hoạt hóa, nó hoạt động như một enzym, tạo các liên kết cộng hóa trị giữa các phân tử đơn phân fibrin cũng như tạo các cầu nối liên kết những sợi fibrin cạnh nhau, từ đó tạo nên một mạng lưới fibrin ba chiều rộng lớn.
Cục máu đông. Cục máu đông là một mạng lưới sợi fibrin chạy theo mọi hướng và giam giữ các tế bào máu, tiểu cầu và huyết tương. Các sợi fibrin cũng gắn với bề mặt mạch máu bị tổn thương; do đó cục máu đông cũng gắn kết với những chỗ tổn thương ở mạch máu và từ đó ngăn ngừa mất máu.
Co cục máu đông và thoát huyết thanh. Trong vòng vài phút sau khi cục máu đông được tạo thành, nó bắt đầu co lại và giải phóng ra hầu hết dịch trong thời gian 20 đến 60 phút. Dịch thoát ra được gọi là huyết thanh vì đã loại bỏ tất cả fibrinogen và hầu hết các yếu tố đông máu; đây chính là điểm khác biệt giữa huyết thanh và huyết tương. Huyết thanh sẽ không thể đông lại vì nó thiếu các yếu tố này.
Tiểu cầu rất cần thiết trong quá trình co cục máu đông. Do vậy, cục máu đông không co lại được là một dấu hiệu chỉ điểm cho thấy số lượng tiểu cầu trong vòng tuần hoàn có thể ở mức thấp. Ảnh hiển vi điện tử của tiểu cầu trong cục máu đông cho thấy chúng gắn với các sợi fibrin nên đã liên kết các sợi với nhau. Thêm vào đó, tiểu cầu bị giam giữ trong cục máu đông tiếp tục giải phóng các chất đông máu trong đó có một chất cực kì quan trọng là yếu tố ổn định fibrin. Tiểu cầu cũng góp phần trực tiếp co cục máu đông bằng cách hoạt hóa thrombosthenin của tiểu cầu, các phân tử actin và myosin. Đây đều là những “protein co rút” làm tiểu cầu co mạnh và gắn chặt với fibrin. Quá trình này làm kích thước mạng lưới fibrin thu nhỏ thành một khối nhỏ hơn. Sự co cục máu đông được hoạt hóa và tăng tốc bởi thrombin cũng như ion Calci được giải phóng từ nơi lưu trữ calci trong ty thể, lưới nội chất và bộ máy Golgi của tiểu cầu.
Khi cục máu đông co lại, bờ tổn thương của mạch máu được kéo lại gần nhau, góp phần ngăn ngừa dòng máu chảy.
ĐIỀU HÒA NGƯỢC DƯƠNG TÍNH CỦA QUÁ TRÌNH TẠO CỤC MÁU ĐÔNG
Khi một cục máu đông bắt đầu phát triển, thông thường trong vòng vài phút nó sẽ mở rộng sang vùng xung quanh, đây chính là sự điều hòa ngược dương để thúc đẩy quá trình đông máu. Một trong những nguyên nhân quan trọng nhất của sự thúc đẩy này là hoạt động ly giải protein của thrombin cho phép nó tác động trên nhiều yếu tố đông máu khác ngoài fibrinogen. Ví dụ, thrombin có tác động ly giải protein trực tiếp đối với prothrombin, có khuynh hướng chia tách thành càng nhiều thrombin, và nó cũng tác động trên một số yếu tố đông máu có nhiệm vụ tạo thành phức hợp hoạt hóa prothrombin. (Những tác động này sẽ được nói đến ở các phần sau, bao gồm sự tăng cường hoạt động cho các yếu tố VIII, IX, X, XI, XII và sự kết tập tiểu cầu). Khi đã có một lượng thrombin nhất định được tạo thành, sẽ có một điều hòa ngược dương tính tạo nên càng nhiều cục máu đông và thrombin. Do đó, cục máu đông tiếp tục phát triển cho đến khi máu ngừng chảy.
KHỞI ĐẦU QUÁ TRÌNH ĐÔNG MÁU: HOẠT HÓA PROTHROMBIN
Giờ chúng ta sẽ nói về quá trình đông máu trong đó cơ chế ở giai đoạn khởi đầu sẽ phức tạp hơn nhiều. Những cơ chế này chia làm:
(1) tổn thương ở thành mạch và vùng mô lân cận (2) tổn thương đến máu, hoặc (3) máu tiếp xúc với các tế bào nội mô bị tổn thương hoặc với collagen và các thành phần mô khác ngoài mạch máu. Tất cả đều dẫn đến sự tạo thành phức hợp hoạt hóa prothrombin, từ đó xảy ra quá trình chuyển hóa prothrombin thành thrombin và các bước tiếp theo của quá trình đông máu
Phức hợp hoạt hóa prothrombin được tạo thành theo 2 con đường, mặc dù trong thực tế 2 con đường này liên quan với nhau: (1) con đường đông máu ngoại sinh bắt đầu từ tổn thương ở thành mạch và vùng mô lân cận và (2) con đường đông máu nội sinh bắt đầu từ máu.
Ở cả 2 con đường, các protein huyết tương là các yếu tố đông máu đều có vai trò quan trọng. Hầu hết các protein này đều ở dạng tiền chất của các enzym ly giải protein. Khi chuyển sang dạng hoạt hóa, chúng sẽ tác động gây ra những phản ứng của quá trình đông máu.
Hầu hết các yếu tố đông máu (ở bảng 37-1) được đánh số thứ tự La Mã. Khi muốn kí hiệu dạng hoạt hóa sẽ thêm chữ “h” nhỏ đằng sau số La Mã, ví dụ như yếu tố VIIh là dạng hoạt hóa của yếu tố VII.
Con đường đông máu ngoại sinh
Con đường đông máu ngoại sinh bắt đầu từ sự tiếp xúc của máu với tổn thương ở thành mạch hoặc ở mô ngoài mạch. Điều này sẽ dẫn đến các bước tiếp theo được minh họa ở hình 37-3:
- Giải phóng yếu tố mô. Mô bị tổn thương giải phóng ra một phức hợp gọi là yếu tố mô hay là thromboplastin của mô. Yếu tố này bao gồm các phospholipid từ màng mô cộng thêm phức hợp lipoprotein – có chức năng như một enzym ly giải protein.
- Hoạt hóa yếu tố X - vai trò của yếu tố VII và yếu tố mô. Phức hợp lipoprotein gồm yếu tố mô và yếu tố VII, trong điều kiện có ion Calci sẽ hoạt động như enzym để hoạt hóa yếu tố X (tạo Xh).
- Tác động của Xh để tạo thành phức hợp hoạt hóa prothrombinvai trò của yếu tố V. Yếu tố X hoạt hóa kết hợp ngay tức thì với các phospholipid của mô (một phần của yếu tố mô hoặc được giải phóng thêm từ tiểu cầu), cùng với yếu tố V sẽ tạo thành phức hợp hoạt hóa prothrombin. Trong vòng vài giây, với sự có mặt của Ca++, prothrombin sẽ được chia tách để tạo thrombin, sau đó quá trình đông máu sẽ tiếp tục diễn ra như đã trình bày ở phần trước.
Ban đầu, yếu tố V trong phức hợp hoạt hóa prothrombin ở dạng tiền chất chưa hoạt động, nhưng khi quá trình đông máu bắt đầu và thrombin bắt đầu được tạo thành, chức năng ly giải protein của thrombin sẽ hoạt hóa yếu tố V. Sự hoạt hóa này sẽ làm thúc đẩy mạnh mẽ cho sự hoạt hóa prothrombin. Như vậy, trong phức hợp hoạt hóa prothrombin, yếu tố X hoạt hóa (Xh) thực sự là một enzym ly giải protein chia tách prothrombin để tạo thành thrombin; yếu tố V hoạt hóa (Vh) thúc đẩy mạnh mẽ hoạt động ly giải protein này, và các phospholipid của tiểu cầu cũng có tác động thúc đẩy quá trình này. Lưu ý về sự điều hòa ngược dương tính tác động trên thrombin, thông qua yếu tố V, sẽ thúc đẩy toàn bộ quá trình ngay từ khi bắt đầu.
Con đường đông máu nội sinh
Đây là cơ chế thứ hai để bắt đầu tạo nên phức hợp hoạt hóa prothrombin cũng như bắt đầu quá trình đông máu, bắt đầu từ sự tổn thương từ máu hoặc có sự tiếp xúc của máu với collagen từ thành mạch máu bị tổn thương. Các quá trình diễn ra sau đó được minh họa ở hình 37-4.
(1) Tổn thương từ máu sẽ làm hoạt hóa yếu tố XII và (2) giải phóng các phospholipid của tiểu cầu. Tổn thương vào máu hoặc có sự tiếp xúc của máu với collagen thành mạch làm biến đổi 2 yếu tố đông máu quan trọng: yếu tố XII và tiểu cầu. Khi yếu tố XII bị tác động, ví dụ như tiếp xúc với collagen hoặc bề mặt như kính, nó biến đổi phân tử thành yếu tố XII hoạt hóa là một enzym ly giải protein.
Đồng thời, máu bị tổn thương sẽ làm tác động đến tiểu cầu làm giải phóng các phospholipid của tiểu cầu có chứa các phân tử lipoprotein gọi là yếu tố 3 của tiểu cầu có vai trò quan trọng trong các quá trình tiếp theo.
- Hoạt hóa yếu tố XI. Yếu tố XII hoạt hóa (XIIh) sẽ làm hoạt hóa yếu tố XI theo tác động kiểu enzym, đây là bước thứ hai trong con đường nội sinh. Quá trình này cần có kininogen trọng lượng phân tử cao và được thúc đẩy bởi prekallikrein.
- Hoạt hóa yếu tố IX bằng yếu tố XIh. Yếu tố XIh sẽ có tác động như enzym lên yếu tố IX để làm hoạt hóa yếu tố này.
- Hoạt hóa yếu tố X – vai trò của yếu tố XIII. Yếu tố IXh cùng với yếu tố VIIIh, phospholipid của tiểu và yếu tố III của tiểu cầu sẽ hoạt hóa yếu tố X. Quá trình này sẽ không xảy ra nếu thiếu yếu tố VIII hoặc tiểu cầu. Yếu tố VIII sẽ không có ở người mắc bệnh hemophilia thể cổ điển, nên yếu tố này được gọi là yếu tố chống hemophilia. Tiểu cầu sẽ bị thiếu ở người mắc bệnh chảy máu tên là xuất huyết giảm tiểu cầu (thrombocytopenia).
- Hoạt hóa yếu tố X để tạo thành phức hợp hoạt hóa prothrombinvai trò của yếu tố V. Bước này giống với bước cuối cùng trong con đường đông máu ngoại sinh. Đó là yếu tố X kết hợp với yếu tố V và phospholipid từ tiểu cầu hoặc mô để tạo nên phức hợp hoạt hóa prothrombin. Trong vòng vài giây, phức hợp này sẽ bắt đầu phân tách prothrombin để tạo nên thrombin, góp phần trong quá trình đông máu như đã nói đến ở phần trước.
Vai trò của ion Calci trong con đường đông máu nội sinh và ngoại sinh
Ngoại trừ hai bước ban đầu của con đường đông máu nội sinh, ion Calci cần thiết cho mọi quá trình đông máu. Vì vậy nếu thiếu calci thì đông máu sẽ không xảy ra ở cả hai con đường.
Trong cơ thể sống, nồng độ ion calci hiếm khi giảm xuống thấp đến mức ảnh hưởng đến quá trình đông máu. Tuy nhiên, khi máu được lấy ra khỏi cơ thể, có thể chống đông bằng cách hạ thấp nồng độ calci xuống dưới ngưỡng hoặc giảm lượng ion calci bằng phản ứng với các chất như ion citrat hay kết tủa nó với các chất như ion oxalat.
Liên quan giữa con đường đông máu ngoại sinh và nội sinh – Tổng quan về khởi đầu quá trình đông máu
Sơ đồ về hệ thống đông máu nội sinh và ngoại sinh chỉ ra rõ ràng rằng sau khi mạch máu bị tổn thương thì sẽ đồng thời xảy ra cả hai con đường. Yếu tố mô khởi động con đường ngoại sinh, trong khi sự kết hợp giữa yếu tố XII và tiểu cầu với collagen của thành mạch máu sẽ khởi động con đường nội sinh.
Một sự khác biệt đặc biệt quan trọng giữa con đường đông máu ngoại sinh và nội sinh là con đường ngoại sinh có tính “bùng nổ”, một khi đã được khởi động thì tốc độ của con đường này chỉ bị giới hạn bởi lượng yếu tố mô giải phóng từ mô bị tổn thương và bởi lượng các yếu tố X, VII và V trong máu. Nếu mô bị tổn thương nghiêm trọng thì đông máu có thể xảy ra chỉ trong 15 giây. Con đường nội sinh xảy ra chậm hơn, thường cần thời gian từ 1 đến 6 phút để tạo thành cục máu đông.
Chất chống đông nội mạch ngăn ngừa đông máu trong hệ thống mạch máu bình thường
Các yếu tố bề mặt nội mô. Có thể các yếu tố quan trọng nhất để ngăn ngừa đông máu trong hệ mạch bình thường là (1) sự trơn nhẵn của bề mặt tế bào nội mô ngăn ngừa việc khởi động con đường đông máu nội sinh do tiếp xúc (2) một lớp glycocalyx trên lớp nội mô (là một chất mucopolysaccharid được hấp phụ vào mặt trong của các tế bào nội mô), có tác dụng đẩy các yếu tố đông máu và tiểu cầu, do đó ngăn ngừa sự khởi động quá trình đông máu và (3) một protein gắn với màng nội mô, thrombomodulin, cơ chế là gắn với thrombin. Không chỉ sự liên kết thrombin với thrombomodulin làm chậm quá trình đông máu bằng cách loại bỏ thrombin mà phức hợp thrombomodulinthrombin còn hoạt hóa protein C của huyết tương, hoạt động như một chất chống đông bằng cách bất hoạt yếu tố Vh và yếu tố VIII.
Khi lớp nội mô bị tổn thương, sự trơn nhẵn và lớp glycocalyxthrombomodulin đều mất đi, từ đó hoạt hóa yếu tố XII và tiểu cầu, khởi động con đường đông máu nội sinh. Nếu yếu tố XII và tiểu cầu tiếp xúc với collagen dưới nội mô, sự hoạt hóa còn mạnh mẽ hơn.
Tác động của antithrombin trên fibrin và antithrombin III. Với những chất chống đông quan trọng nhất trong máu thì cơ chế là loại bỏ thrombin khỏi máu. Hiệu quả nhất là (1) các sợi fibrin được tạo thành trong quá trình đông máu và (2) một loại α-globulin là antithrombin III hay đồng yếu tố antithrombinheparin.
Khi cục máu đông được tạo thành, khoảng 85-90% thrombin tạo nên từ prothrombin được hấp phụ vào mạng lưới fibrin. Sự hấp phụ này giúp ngăn ngừa sự lan rộng của thrombin vào máu xung quanh, do đó ngăn ngừa sự lan rộng của cục máu đông.
Phần thrombin không hấp phụ vào mạng lưới fibrin thì sẽ sớm kết hợp với antithrombin III, làm mất tác động của thrombin đối với fibrinogen và bất hoạt thrombin trong 12 đến 20 phút sau đó.
Heparin. Heparin là một chất chống đông mạnh nhưng do nồng độ của nó trong máu bình thường ở mức thấp, tác động chống đông của nó chỉ rõ ràng khi có điều kiện sinh lý đặc biệt. Tuy nhiên, heparin được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng với nồng độ cao để ngăn ngừa đông máu nội mạch.
Phân tử heparin là một polysaccharid liên hợp tích điện âm rất mạnh. Bản thân heparin có ít hoặc không có tác dụng chống đông, nhưng khi nó kết hợp với antithrombin III, tác dụng của antithrombin là loại bỏ thrombin tăng lên gấp hàng trăm đến hàng ngàn lần, do đó nó có tác dụng như một chất chống đông. Do vậy, nếu có một lượng lớn heparin, tác động của antithrombin III là loại bỏ thrombin tự do khỏi vòng tuần hoàn xảy ra ngay tức thì.
Phức hợp heparin và antithrombin III cũng loại bỏ một số yếu tố đông máu đã hoạt hóa khác ngoài thrombin, tăng tác dụng chống đông, bao gồm các yếu tố XIIh, XIh, Xh và IXh.
Heparin được sản xuất bởi nhiều tế bào khác nhau của cơ thể, nhưng lượng lớn nhất là từ các dưỡng bào (mast cell) ở mô liên kết xung quanh các mao mạch trên khắp cơ thể. Những tế bào này liên tục tiết ra một lượng nhỏ heparin khuếch tán vào hệ tuần hoàn. Các tế bào bạch cầu ưa base trong máu, cũng hoạt động chức năng như dưỡng bào, tiết một lượng nhỏ heparin vào huyết tương.
Các dưỡng bào tập trung nhiều ở mô xung quanh các mao mạch ở phổi và ít hơn là ở các mao mạch ở gan. Dễ hiểu rằng ở những nơi này cần một lượng lớn heparin bởi vì các mao mạch ở phổi và gan có nhiều cục máu đông hình thành trong dòng máu tĩnh mạch chảy chậm; heparin tổng hợp nên sẽ ngăn ngừa sự hình thành các cục máu đông.
PLASMIN LÀM TAN CỤC MÁU ĐÔNG
Có một protein huyết tương loại euglobulin là plasminogen (hay profibrinolysin) khi được hoạt hóa sẽ gọi là plasmin (hay fibrinolysin). Plasmin là một enzym ly giải protein tương tự như trypsin enzym hệ tiêu hóa ly giải protein quan trọng từ tuyến tụy. Plasmin làm tiêu các sợi fibrin và một số chất chống đông có bản chất protein khác như fibrinogen, yếu tố V, yếu tố VIII, prothrombin và yếu tố XII. Do vậy, một khi plasmin được tạo thành, nó có thể làm tan cục máu đông bằng cách phá hủy nhiều yếu tố đông máu, do đó thỉnh thoảng nó thậm chí làm giảm tính đông của máu.
Hoạt hóa plasminogen tạo plasmin, sau đó tan cục máu đông. Khi cục máu đông được tạo thành, có một lượng lớn plasminogen bị giam giữ trong cục máu đông với các protein huyết tương khác. Nếu chúng không được hoạt hóa thì sẽ không tạo thành plasmin và làm tan cục máu đông. Mô bị tổn thương và nội mô mạch máu sẽ giải phóng ra rất chậm một chất hoạt hóa rất mạnh là chất hoạt hóa plasminogen của mô (tissue plasminogen activator (t-PA); Một vài ngày sau, sau khi máu đã ngừng chảy, t-PA sẽ chuyển hóa plasminogen thành plasmin để loại bỏ các cục máu đông không cần thiết còn dư lại. Trong thực tế, với nhiều mạch máu nhỏ, nếu dòng máu bị cục máu đông làm tắc nghẽn thì sẽ được mở thông trở lại bằng cơ chế này. Do vậy, một chức năng đặc biệt quan trọng của hệ thống plasmin là loại bỏ những cục máu đông nhỏ từ hàng triệu mạch máu nhỏ ở ngoại vi mà có thể bị tắc nghẽn nếu không dọn dẹp chúng.
NHỮNG TRƯỜNG HỢP GÂY CHẢY MÁU QUÁ MỨC Ở NGƯỜI
Chảy máu quá mức có thể từ sự thiếu bất kì yếu tố đông máu nào. Có ba thể hay gặp nhất sẽ được nói đến ở đây đó là: (1) thiếu vitamin K, (2) hemophila và (3) giảm tiểu cầu.
GIẢM PROTHROMBIN, YẾU TỐ VII, YẾU TỐ IX VÀ YẾU TỐ X DO THIẾU VITAMIN K
Hầu hết tất cả các yếu tố đông máu được tổng hợp ở gan. Do vậy, những bệnh ở gan như viêm gan, xơ gan và teo gan vàng da cấp tính (acute yellow atrophy) (có sự thoái hóa tế bào gan do chất độc, nhiễm trùng hoặc các yếu tố khác) đôi khi làm suy giảm hệ thống đông máu rất nhiều và bệnh nhân bị chảy máu do thiếu các yếu tố một cách trầm trọng.
Một nguyên nhân khác gây giảm sự tổng hợp các yếu tố đông máu ở gan là thiếu vitamin K. Vitamin K là một yếu tố cần thiết cho quá trình carboxyl hóa ở gan (thêm nhóm carboxyl vào đuôi của cấu trúc acid glutamic) để tạo thành 5 yếu tố đông máu quan trọng: prothrombin, yếu tố VII, yếu tố IX, yếu tố X và protein C. Trong phản ứng này, vitamin K bị oxy hóa và chuyển sang dạng không hoạt động. Có một enzym là vitamin K epoxidreductase (vitamin K epoxide reductase complex 1-VKOR c1) sẽ biến đổi vitamin K trở lại dạng hoạt động.
Nếu thiếu vitamin K sẽ dẫn đến việc thiếu các yếu tố đông máu trong máu, từ đó có thể xảy ra tình trạng chảy máu nghiêm trọng.
Vitamin K được tổng hợp liên tục ở ruột bởi vi khuẩn, nên thiếu vitamin K hiếm khi xảy ra ở người khỏe mạnh ngay cả khi thức ăn thiếu vitamin K (ngoại trừ trẻ sơ sinh chưa có hệ vi khuẩn chí đường ruột). Tuy nhiên, với bệnh nhân có bệnh đường tiêu hóa, thiếu vitamin K thường xảy ra do kém hấp thu chất béo bởi vì vitamin K tan trong dầu và thường được hấp thụ vào máu cùng với chất béo.
Một trong những nguyên nhân phổ biến của thiếu viamin K là gan không bài tiết mật vào đường tiêu hóa (do tắc ống dẫn mật hoặc do bệnh của gan). Thiếu mật ngăn cản sự hấp thu chất béo do đó làm giảm hấp thụ vitamin K. Như vậy, bệnh gan thường là nguyên nhân gấy giảm sản xuất prothrombin và một số yếu tố đông máu khác do cả hai nguyên nhân: kém hấp thụ vitamin K và do tế bào gan bị tổn thương. Do đó, vitamin K được tiêm trước khi mổ cho bệnh nhân phẫu thuật bị bệnh gan hoặc bị tắc mật, thông thường là trước mổ 4 đến 8 tiếng để tế bào gan có thể sản xuất các yếu tố đông máu với ít nhất 1/2 năng suất bình thường, từ đó có được đủ lượng yếu tố đông máu để tránh nguy cơ chảy máu quá nhiều trong cuộc phẫu thuật.
HEMOPHILIA
Hemophilia là một bệnh gây chảy máu có bệnh nhân hầu hết là nam giới. 85% các trường hợp là do thiếu yếu tố VIII, loại này được gọi là hemophilia A hay hemophilia cổ điển. Trong mỗi 10.000 nam giới ở Mỹ thì có 1 người bị bệnh hemophila A. 15% còn lại là do thiếu yếu tố IX. Cả 2 yếu tố này đều được di truyền trên nhiễm sắc thể X. Do vậy phụ nữ hầu như không bao giờ bị hemophilia bởi vì ít nhất một trong hai nhiễm sắc thể X của họ sẽ không mang gen bệnh. Nếu một nhiễm sắc thể của họ mang gen bệnh thì sẽ trở thành người mang gen bệnh (hemophilia carrier), truyền bệnh cho một nửa số con trai và truyền trạng thái mang gen bệnh cho một nửa số con gái.
Có nhiều mức độ chảy máu phụ thuộc vào sự thiếu hụt gen. Chảy máu thường xảy ra sau chấn thương nhưng với một số bệnh nhân, sự chảy máu nghiêm trọng và kéo dài có thể xảy ra sau một vết thương nhỏ và khó nhận thấy, ví dụ như có thể chảy máu nhiều ngày sau nhổ răng.
Yếu tố VIII do hai thành phần tạo nên, một tiểu phân lớn có khối lượng phân tử lên đến hàng triệu và một tiểu phân nhỏ với khối lượng phân tử chỉ khoảng 230.000. Tiểu phân nhỏ có vai trò rất quan trọng trong con đường đông máu nội sinh, nếu thiếu tiểu phân này sẽ gây ra bệnh hemophilia A. Còn nếu thiếu tiểu phân lớn sẽ gây nên bệnh von Willebrand.
Khi một bệnh nhân hemophilia A có biểu hiện chảy máu nghiêm trọng, hầu như chỉ có một liệu pháp duy nhất thực sự hiệu quả là tiêm yếu tố VIII tinh khiết. Yếu tố VIII có giá rất cao vì nó được tổng hợp từ máu người và chỉ thu được một lượng rất nhỏ. Tuy nhiên, việc sản xuất và sử dụng yếu tố VIII tái tổ hợp đã giúp phương pháp điều trị này đến được với nhiều bệnh nhân hemophilia A hơn.
GIẢM TIỂU CẦU
Giảm tiểu cầu (thrombocytopenia) nghĩa là số lượng tiểu cầu trong vòng tuần hoàn giảm xuống mức thấp. Bệnh nhân bị giảm tiểu cầu có xu hướng chảy máu như mắc hemophilia, ngoại trừ rằng chảy máu thường xảy ra từ nhiều tĩnh mạch hay mao mạch nhỏ hơn là từ các mạch máu lớn như trong hemophilia. Kết quả là có nhiều xuất huyết nhỏ dạng chấm trên khắp các mô toàn cơ thể. Da xuất hiện nhiều nốt xuất huyết nhỏ, có màu hơi đỏ tía, do đó bệnh có tên là xuất huyết giảm tiểu cầu (thrombocytopenic purpura). Như đã nói ở phần trước, tiểu cầu đặc biệt quan trọng để sửa chữa những tổn thương nhỏ ở mao mạch và các mạch máu nhỏ khác.
Thông thường, chảy máu sẽ không xảy ra cho đến khi số lượng tiểu cầu hạ xuống dưới 50.000/µl với lượng bình thường từ 150.000 đến 300.000. Khi tiểu cầu xuống 10.000 tế bào/µl thì bệnh nhân thường sẽ chết.
Có khi không cần làm xét nghiệm đếm tiểu cầu trong máu mà vẫn có thể dự đoán tình trạng giảm tiểu cầu nếu cục máu đông của người đó không co lại được. Đây được coi là một dấu hiệu sớm vì sự co cục máu đông bình thường phụ thuộc vào sự giải phóng các yếu tố đông máu từ một lượng lớn tiểu cầu bị giam giữ trong mạng lưới fibrin trong cục máu đông.
Phần lớn những người bị giảm tiểu cầu mắc bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn (idiopathic thrombocytopenia - ITP). Ở phần lớn trong số những bệnh nhân này, có một lý do nào đó mà các kháng thể đặc biệt được tạo nên, có phản ứng chống lại và phá hủy tiểu cầu. Có thể truyền máu tươi toàn phần có chứa một lượng lớn tiểu cầu cho những bệnh nhân này. Cắt lách cũng là một biện pháp hiệu quả bởi vì bình thường lách loại bỏ một lượng lớn tiểu cầu ra khỏi vòng tuần hoàn.
HUYẾT KHỐI
Thrombus và embolus. Một cục máu đông hình thành bất thường trong lòng mạch được gọi là thrombus. Khi cục máu đông này phát triển, dòng máu chảy qua liên tục sẽ cuốn nó trôi theo, cục máu đông trôi tự do như thế này gọi là embolus. Nếu embolus bắt nguồn từ các động mạch lớn hoặc là tim trái thì có thể trôi đi và làm tắc các động mạch hay tiểu động mạch ở não, thận và một số nơi khác. Nếu embolus bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch hoặc tim phải thì thường sẽ trôi đến phổi gây nên tắc động mạch phổi.
Nguyên nhân gây nên huyết khối. Nguyên nhân tạo nên huyết khối ở người thường là: (1) Bề mặt nội mô xù xì của mạch máu có thể gây ra bởi xơ vữa động mạch, nhiễm trùng hay chấn thương (như là những nguyên nhân khởi động quá trình đông máu), và (2) Tốc độ chảy rất chậm của máu trong lòng mạch cũng thường gây nên sự đông máu khi mà một lượng nhỏ thrombin và các yếu tố đông máu khác luôn được tạo ra.
Sử dụng t-PA để làm tan cục máu đông nội mạch. Khi cho t-PA vào khu vực có cục máu đông thông qua catheter, nó sẽ hoạt hóa plasminogen thành plasmin, từ đó làm tan cục máu đông. Ví dụ như nếu sử dụng t-PA trong vòng một giờ đầu hoặc sau khi cục máu đông làm tắc nghẽn một động mạch vành, tim sẽ không bị tổn thương nặng.
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH ĐÙI VÀ HUYẾT KHỐI LỚN Ở ĐỘNG MẠCH PHỔI
Bởi vì sự đông máu luôn luôn xảy ra khi dòng máu bị tắc nghẽn nhiều giờ ở bất cứ mạch máu nào trên cơ thể, nên với bệnh nhân nằm liệt giường cộng thêm việc hay kê đầu gối vào gối thường gây nên đông máu nội mạch (vì khi đó máu sẽ bị ngưng trệ ở một hay nhiều tĩnh mạch chi dưới trong nhiều giờ liền). Khi đó cục máu đông thường phát triển theo hướng dòng máu chảy chậm trong tĩnh mạch, đôi khi theo toàn bộ chiều dài tĩnh mạch chi dưới và thậm chí phát triển lên đến tĩnh mạch chậu chung và tĩnh mạch chủ dưới. Nhiều lần như thế, đến một thời điểm nào đó, một mảng lớn của cục máu đông sẽ bong ra khỏi chỗ bám ở thành mạch và trôi tự do theo máu tĩnh mạch, qua tim phải đến các động mạch phổi gây nên huyết khối lớn ở động mạch phổi (massive pulmonary embolism). Nếu cục máu đông đủ lớn để cùng lúc làm tắc các động mạch phổi, bệnh nhân sẽ chết ngay lập tức. Nếu chỉ có một động mạch phổi bị tắc thì bệnh nhân có thể sống, hoặc sẽ chết sau ít giờ đồng hồ đến vài ngày vì cục máu đông phát triển thêm trong lòng mạch máu phổi. Tuy nhiên, một lần nữa, liệu pháp t-PA sẽ có thể cứu sống bệnh nhân.
ĐÔNG MÁU NỘI MẠCH RẢI RÁC
Đôi khi cơ chế đông máu được hoạt hóa ở một vùng rộng lớn trong vòng tuần hoàn, dẫn đến một tình trạng là đông máu nội mạch rải rác (disseminated intravascular coagulation-DIC). Tình trạng này thường xảy ra khi có một lượng lớn mô bị tổn thương hay mô chết trên cơ thể vì chúng sẽ giải phóng một lượng lớn yếu tố mô vào máu. Thông thường, cục máu đông có kích thước nhỏ nhưng có số lượng nhiều, chúng sẽ làm tắc nghẽn các mạch máu nhỏ ở ngoại vi. Đặc biệt ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết lan rộng, quá trình này sẽ xảy ra khi có vi khuẩn hoặc độc tố của vi khuẩn (nhất là nội độc tố) lưu hành trong máu vì chúng sẽ làm hoạt hóa cơ chế đông máu. Sự tắc nghẽn các mạch máu nhỏ ngoại vi sẽ ngăn cản mô nhận oxy và các chất dinh dưỡng khác, điều này sẽ dẫn đến hoặc làm nặng thêm tình trạng shock tuần hoàn. Shock nhiễm khuẩn có thể làm chết 85% số bệnh nhân (hoặc hơn thế)
Một đặc điểm riêng của đông máu nội mạch rải rác là nguyên nhân gây chảy máu. Nguyên nhân đó là có quá nhiều yếu tố đông máu bị sử dụng do đông máu diện rộng nên còn quá ít chất đông máu để có thể duy trì trạng thái sinh lý bình thường của phần máu còn lại.
NHỮNG CHẤT CHỐNG ĐÔNG DÙNG TRONG LÂM SÀNG
Trong một số trường hợp cần kìm hãm quá trình đông máu. Có nhiều chất có tác dụng chống đông trong đó hay dùng nhất là heparin và coumarin.
HEPARIN
Heparin thương mại được chiết xuất từ một số mô khác nhau của động vật và thu được ở dạng gần tinh khiết. Tiêm một lượng nhỏ heparin, khoảng 0.51 mg/kg trọng lượng cơ thể có thể làm thời gian đông máu tăng từ 6 phút (bình thường) lên 30 phút hoặc hơn thế. Tác động này xảy ra ngay tức thì nên nhanh chóng ngăn ngừa hoặc làm chậm lại sự phát triển của cục máu đông.
Hoạt động của heparin kéo dài 1.5 đến 4 giờ. Heparin tiêm vào bị phá hủy bởi enzym heparinase trong máu.
COUMARIN
Khi một dẫn xuất coumarin, ví dụ như wafarin được đưa vào cơ thể bệnh nhân, lượng prothrombin hoạt hóa và các yếu tố VII, IX, X (đều được tổng hợp bởi gan) sẽ bắt đầu giảm xuống, cơ chế của wafarin là ức chế enzym VKOR c1. Như đã nói ở phần trước, enzym này chuyển hóa dạng oxy hóakhông hoạt động của vitamin K sang dạng hoạt động. Bằng cách ức chế VKOR c1, wafarin sẽ làm giảm dạng hoạt động của vitamin K trong các mô. Khi đó, các yếu tố đông máu sẽ không được carboxyl hóa và giữ nguyên ở dạng không hoạt động. Sau vài ngày số lượng các yếu tố đông máu ở dạng hoạt động sẽ bị giáng hóa và thay bằng các yếu tố ở dạng không hoạt động. Mặc dù các yếu tố đông máu vẫn tiếp tục được sản xuất nhưng quá trình đông máu sẽ bị suy yếu nghiêm trọng.
Sau khi sử dụng wafarin, hoạt tính đông máu sẽ giảm xuống còn 50% so với bình thường trong vòng 12 giờ sau và còn 20% so với bình thường trong vòng 24 giờ sau. Mặt khác, quá trình đông máu sẽ không bị bất hoạt ngay lập tức mà sẽ xảy ra khi có sự giáng hóa của prothrombin hoạt hóa và các yếu tố đông máu khác có sẵn trong huyết tương. Đông máu thường trở lại bình thường 1-3 ngày sau khi ngừng liệu pháp điều trị coumarin.
CHỐNG ĐÔNG NGOÀI CƠ THỂ
Mặc dù máu được lấy từ cơ thể và đựng trong ống nghiệm thường đông lại sau 6 phút, máu được đựng trong các ống nghiệm tráng silicon sẽ không đông lại sau 1 giờ hoặc lâu hơn. Lý do là lớp silicon sẽ ngăn cản sự hoạt hóa do tiếp xúc của tiểu cầu và yếu tố XII là hai yếu tố chính khởi động cơ chế đông máu nội sinh. Ngược lại, ở ống nghiệm không tráng silicon sẽ có sự hoạt hóa tiểu cầu và yếu tố XII làm phát triển nhanh cục máu đông.
Heparin có thể được sử dụng để ngăn ngừa sự đông máu ngoài cơ thể giống như trong cơ thể. Heparin được dùng đặc biệt là trong phẫu thuật mà máu phải đi qua một máy tim phổi nhân tạo hoặc thận nhân tạo trước khi trở lại cơ thể bệnh nhân.
Nhiều chất làm giảm lượng ion calci trong máu cũng có thể được sử dụng để ngăn ngừa đông máu ngoài cơ thể. Ví dụ như một lượng nhỏ hợp chất oxalat nếu được hòa trộn với một mẫu máu sẽ gây kết tủa dưới dạng calci oxalat, từ đó làm giảm nồng độ ion calci, quá trình đông máu bị bất hoạt.
Bất kì chất nào làm mất đi dạng ion của calci máu đều có thể ngăn ngừa quá trình đông máu. Ion citrat tích điện âm là rất phù hợp và thường được hòa trộn với máu ở dạng natri citrat, amoni citrat hoặc kali citrat. Ion citrat sẽ kết hợp với ion calci trong máu tạo phức hợp chứa calci, làm giảm lượng ion calci nên ngăn ngừa quá trình đông máu. Các chất chống đông citrat có một ưu điểm quan trọng so với các chất chống đông oxalat là oxalat độc với cơ thể người, trong khi một lượng vừa phải citrat có thể vào cơ thể theo đường tiêm tĩnh mạch. Sau khi tiêm, ion citrat bị loại bỏ khỏi máu trong vòng ít phút bởi gan và nó sẽ được trùng hợp thành glucose hoặc chuyển hóa trực tiếp thành năng lượng. Do vậy, 500 ml máu đã được chống đông bằng citrat thông thường có thể được truyền cho người nhận trong vòng ít phút nếu như không có hậu quả tồi tệ nào xảy ra. Tuy nhiên, nếu như gan bị tổn thương hoặc đưa vào quá nhanh một lượng lớn máu hoặc huyết tương có chứa citrat (trong vòng chưa đến 1 phút) thì ion citrat có thể không bị loại bỏ quá nhanh , từ đó nó có thể làm hạ nồng độ ion calci xuống rất nhiều gây nên cơn co tetany hoặc chết do co giật.
CÁC XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU
THỜI GIAN CHẢY MÁU
Khi dùng một vật nhọn để chọc vào đầu ngón tay hoặc dái tai, thời gian chảy máu thường kéo dài 1 đến 6 phút. Thời gian này phụ thuộc rất nhiều vào độ sâu của vết thương và mức độ xung huyết ở ngón tay hay ở dái tai ở thời điểm làm xét nghiệm. Nếu thiếu bất kì yếu tố đông máu nào đều có thể làm kéo dài thời gian chảy máu, nhưng đặc biệt là do thiếu tiểu cầu.
THỜI GIAN ĐÔNG MÁU
Có nhiều phương pháp đã được nghĩ đến để xác định thời gian đông máu. Một phương pháp được dùng rộng rãi nhất là cho máu vào một ống nghiệm sạch, sau đó di chuyển ống theo chiều trước sau mỗi 30 giây một lần cho đến khi máu đông. Bằng phương pháp này, thời gian đông máu bình thường từ 6 đến 10 phút. Phương pháp dùng nhiều ống nghiệm được dùng để xác định thời gian đông máu chính xác hơn.
Tuy nhiên, thời gian đông máu thay đổi trong một khoảng rộng tùy thuộc vào phương pháp đo nên nó không còn được sử dụng ở nhiều cơ sở lâm sàng. Thay vào đó là kết quả đo lường các yếu tố đông máu có được từ các quy trình hóa học phức tạp.
THỜI GIAN PROTHROMBIN VÀ CHỈ SỐ INR
Thời gian prothrombin thể hiện nồng độ prothrombin trong máu. Hình 37-5 chỉ ra mối liên hệ giữa nồng độ prothrombin và thời gian prothrombin. Dưới đây là phương pháp xác định thời gian prothrombin.
Máu lấy từ bệnh nhân ngay lập tức hòa trộn với oxalat nên không xảy ra quá trình chuyển hóa prothrombin thành thrombin. Sau đó, một lượng lớn ion calci và yếu tố mô nhanh chóng được hòa trộn với máu có oxalat. Lượng lớn calci làm mất tác động của oxalat, và yếu tố mô hoạt hóa phản ứng chuyển hóa prothrombin thành thrombin theo con đường đông máu ngoại sinh. Thời gian để quá trình đông máu xảy ra gọi là thời gian prothrombin. Giá trị của thời gian chủ yếu được xác định bởi nồng độ prothrombin. Thời gian prothrombin bình thường khoảng 12 giây. Ở mỗi phòng thí nghiệm đều có đường cong liên hệ giữa nồng độ prothrombin và thời gian prothrombin như ở hình 37-5 để xác định nồng độ prothrombin trong máu.
Kết quả thời gian prothrombin có thể biến đổi với cùng một người nếu có sự khác nhau giữa hoạt động của yếu tố mô và hệ thống phân tích kết quả. Yếu tố mô được phân lập từ mô của người, ví dụ như mô của nhau thai, và những loại mô khác nhau sẽ có hoạt động khác nhau. Chỉ số INR (international normalized ratio) được dùng để chuẩn hóa thời gian prothrombin. Với mỗi loại yếu tố mô, nhà sản xuất sẽ đăng kí chỉ số độ nhạy quốc tế (international sensitivity indexISI) để biểu thị hoạt động của yếu tố mô với mẫu chuẩn. Chỉ số ISI thường dao động giữa 1.0 và 2.0. INR là tỉ lệ thời gian prothrombin của một người với mẫu chuẩn bình thường theo công thức:
Khoảng giá trị bình thường của INR ở người khỏe mạnh là 0.9 đến 1.3. Nếu INR cao ( ví dụ: 4 hoặc 5) thì biểu thị nguy cơ chảy máu cao; trong khi INR thấp (ví dụ: 0.5) gợi ý rằng có thể có cục máu đông. Bệnh nhân đang điều trị wafarin thường có giá trị INR từ 2.0 đến 3.0.
Những xét nghiệm tương tự xét nghiệm thời gian prothrombin và INR được dùng để định lượng các yếu tố đông máu khác. Trong mỗi xét nghiệm này, một lượng lớn ion calci và tất cả các yếu tố khác (ngoài yếu tố đang được định lượng) được thêm vào máu chứa sẵn oxalat trong cùng một lúc. Sau đó thời gian cần cho quá trình đông máu cũng được xác định giống cách đo thời gian prothrombin. Nếu yếu tố đang được định lượng bị thiếu thì thời gian đông máu sẽ kéo dài. Thời gian sau đó sẽ được dùng để định lượng nồng độ của yếu tố đó.
Bài viết được dịch từ sách: Guyton and Hall text book of Medical and Physiology
