[Case lâm sàng 114] Đau đầu / Viêm động mạch thái dương

Advertisement

Tóm tắt:

Bệnh nhân nữ 59 tuổi đến khám vì lo ngại rằng mình có thể có một khối u não. Bệnh nhân biểu hiện đau đầu trong 3 tuần qua, đau khá nghiêm trọng (bệnh nhân tự đánh giá đau ở mức 8/10), đau liên tục, đôi khi đau nhói nhưng hầu như là đau âm ỉ và khu trú ở bên phải đầu, đau nhiều hơn về đêm, đặc biệt là khi bệnh nhân áp bên phải xuống gối.

Bệnh nhân không buồn nôn, không nôn, không sợ ánh sáng và không có rối loạn thị giác. Bệnh nhân từng bị đau đầu trước đó, nhưng hầu hết đều vùng chẩm và trán, được bệnh nhân cho là do “căng thẳng”, đau giảm khi dùng acetaminophen. Bệnh nhân kể có tiền sử tăng huyết áp, được kiểm soát bằng hydrochlorothiazide, và “viêm khớp” cổ, vai và hông, thường dùng ibuprofen khi cảm thấy cứng và đau.

Thăm khám thấy, thân nhiệt 38oC, nhịp tim 88 ck/phút, huyết áp 126/75 mm Hg, và nhịp thở 12 lần/phút. Thị lực bình thường, thị trường nguyên vẹn, soi đáy mắt phát hiện hẹp tiểu động mạch rõ nhưng không có phù gai thị hay xuất huyết. Đầu bệnh nhân ấn đau vừa phải ở bên phải nhưng không quan sát thấy tổn thương da đầu. Phỏi trong, nhịp tim đều, tiếng T1, T2 bình thường nhưng có tiếng ngựa phi T4 . Khám bụng lành tính. Khám thần kinh không có triệu chứng thần kinh khu trú. Không có sưng hay biến dạng các khớp nhưng ấn đau ở vùng vai, hông và đùi.

Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?
Bước tiếp theo tốt nhất nên làm gì để khẳng định chẩn đoán?

LỜI GIẢI ĐÁP:

Đau đầu/Viêm động mạch thái dương

Tóm tắt: Bệnh nhân nữ 59 tuổi đến khám với lý do đau đầu bên phải dữ dội trong 3 tuần, đau nhiều hơn về đêm và khi nằm nghiêng bên phải xuống gối. Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp và ―viêm khớp‖ ở cổ, vai và hông được điều trị bằng ibuprofen. Thân nhiệt 38oC. Khám thần kinh và mắt bình thường. Bên phải đầu ấn đau vừa phải nhưng không phát hiện tổn thương da.

Chẩn đoán có khả năng nhất: Viêm động mạch tế bào khổng lồ (Giant cell arteritis – GCA)

Bước chẩn đoán tốt nhất tiếp theo: Đo tốc độ máu lắng (ESR)

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

Làm quen với các đặc điểm lâm sàng giúp phân biệt đau đầu lành tính với cơn đau đầu do các bệnh nghiêm trọng. Biết được đặc điểm lâm sàng và các xét nghiệm chẩn đoán GCA.Biết được đặc điểm lâm sàng của đau nửa đầu, đau đầu cụm (cluster headache) và chảy máy dưới nhện.

Nhìn nhận vấn đề

Mặc dù đau đầu là một tình trạng rất hay gặp nhưng ở bệnh nhân này có những đặc điểm đáng quan tâm: lớn tuổi, đột ngột khởi phát, cường độ nghiêm trọng, không giống với các cơn đau đầu nhẹ hơn trước đó. Đây là 3 trong 9 yếu tố bệnh học có ý nghĩa đáng quan tâm được liệt kê trong Bảng 50–1. Bệnh nhân rất quan tâm về triệu chứng đau đầu của mình và lo ngại rằng đó là do u não. Bệnh nhân không có dấu hiệu màng não, khám thần kinh bình thường. Bệnh nhân có cứng và đau đai vai và đai hông. Kết hợp các yếu tố này lại đưa đến chẩn đoán khả năng cao là GCA

GCA thường khởi phát ở những bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên (nữ giới nhiều hơn nam) và liên quan đến viêm các mạch máu vừa hoặc lớn. Sốt nhẹ và đau toàn thân có thể là đau đa cơ do thấp khớp, có liên quan chặt chẽ với GCA. Tốc độ máu lắng tăng gợi ý chẩn đoán và sau đó xác định chẩn đoán bằng sinh thiết động mạch thái dương. Mặc dù GCA không phải là nguyên nhân phổ biến gây đau đầu nhưng những bệnh nhân không được điều trị thường tiến triển đến mất thị lực vĩnh viễn do tổn thương động mạch mắt, vì vậy khi đã nghi ngờ nhiều thì nên tiến hành thăm dò bệnh. ESR cao đòi hỏi phải làm thêm các xét nghiệm chẩn đoán, chẳng hạn như sinh thiết động mạch thái dương. Trong khi đó, dùng cortisteroid theo kinh nghiệm có thể ngăn ngừa các biến chứng.

ĐAU ĐẦU

ĐỊNH NGHĨA

VIÊM ĐỘNG MẠCH THÁI DƯƠNG: còn được gọi là Viêm động mạch tế bào khổng lồ (GCA), viêm động mạch thái dương là một dạng phổ biến của viêm hệ thống mạch máu, ảnh hưởng trên bệnh nhân ngoài 50 tuổi. Các mạch máu vừa và lớn, đặc biệt là động mạch thái dương nông, đều bị ảnh hưởng.

PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO: Một túi nhỏ trông giống như một quả mọng và thường xảy ra tại điểm tách ra của động mạch não từ vòng Willis ở dưới đáy não. Chúng có thể vỡ gây ra chảy máu dưới nhện.

TIẾP CẬN LÂM SÀNG

Đau đầu là một trong những phàn nàn hay gặp nhất ở các nước phương Tây. Bệnh thường gặp ở 90% người lớn và gần 25% thường xuyên đau dữ dội. Khi kèm theo nhiều triệu chứng thường gặp, có thể xuất hiện một loạt các tình trạng từ nhẹ cho tới đe dọa tính mạng. Phần lớn bệnh nhân biểu hiện đau đầu do căng thẳngđau nửa đầu hoặc đau đầu cụm, tuy nhiên có dưới 1/20 số bệnh nhân có các bệnh lý tiềm ẩn mức độ đáng kể. Vì triệu chứng đau đầu thường kèm theo việc thiếu các sàng lọc liên quan bao gồm cả các cận lâm sàng nên bác sĩ lâm sàng phải dựa phần lớn vào bệnh sử cùng với thăm khám thần kinh tổng thể và khu trú để đưa ra chẩn đoán ban đầu. Hỏi bệnh cẩn thận và thăm khám tỉ mỉ, lưu ý những dấu hiệu báo động (red flags) của đau đầu (xem Bảng 50-1) sẽ giúp ích cho bác sĩ lâm sàng. Có thể gặp khó khăn trong việc phân biệt các nguyên nhân nghiêm trọng gây đau đầu với các nguyên nhân lành tính hơn. Bảng 50–2 liệt kê một số đặc điểm điển hình của các nguyên nhân nghiêm trọng gây đau đầu.Một trong những nguyên nhân thứ phát nặng nề gây đau đầu là chảy máu dưới nhện, thường xuất hiện sau vỡ túi phình động mạch não. Có đến 4% các bệnh nhân đến các trung tâm cấp cứu vì đau đầu dữ dội (hoặc kinh điển là ―cơn đau đầu tồi tệ nhất từ trước đến giờ‖) có chảy máu dưới nhện. Chảy máu có thể gây ra tử vong, suy giảm thần kinh nặng nề hoặc các triệu chứng nhẹ như đau đầu. Cần đặt ra nghi ngờ vì ban đầu có thể không có các triệu chứng thần kinh và những bệnh nhân được hưởng lợi nhất từ can thiệp sẽ thường có các triệu chứng nhẹ nhất. Cận lâm sàng đầu tiên giúp cho chẩn đoán nên sử dụng là chụp CT không tiêm thuốc cản quang với lát cắt mỏng tại vùng đáy não. CT sẽ dương tính ở hơn 90% các trường hợp trong ngày đầu

(Adapted with permission, from Raskin NH. Headache. In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper KL, et al., eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2005:86.)

tiên và giảm độ nhạy trong vài ngày tới. Nếu nghi ngờ xuất huyết nhưng CT âm tính thì nên chọc dò dịch não tủy (CSF) càng sớm càng tốt để đánh giá sự hiện diện của hồng cầu hoặc màu xanthochromia (dịch não tủy có màu vàng nhạt); màu vàng nhạt do dự xuất hiện của bilirubin và giúp phân biệt chảy máy dưới nhện với chấn thương do chọc dò dịch não tủy.Viêm động mạch tế bào khổng lồ hay viêm động mạch thái dương, là tình trạng viêm mạn tính ở các mạch máu vừa và lớn, thường liên quan đến các nhánh sọ của các động mạch tách ra từ cung động mạch chủ. Các tiêu chí lâm sàng để chẩn đoán bao gồm tuổi khởi phát trên 50, mới khởi phát hoặc xuất hiện một kiểu đau khác, động mạch thái dương đập yếu hoặc ấn đau, ESR tăng và những phát hiện bất thường trên sinh thiết động mạch thái dương.Độ nhạy và độ đặc hiệu của chẩn đoán lên đến 90% nếu có từ 3 tiêu chí trở lên. GCA liên quan chặt chẽ tới đau đa cơ do thấp khớp, tình trạng viêm được đặc trưng bởi đau và cứng cả hai bên cổ, thân mình, vai hoặc đùi kèm theo tăng rõ ESR. Cả 2 tình trạng này nhiều khả năng là các bệnh do đa gen, những bệnh mà môi trường thay đổi và yếu tố gen ảnh hưởng tới tính nhạy cảm và mức độ nghiêm trọng của bệnh. Có thể biểu hiện đau cách hồi ở hàm và biến chứng đáng lo ngại nhất là mất thị lực vĩnh viễn hoặc một phần ở một hoặc cả hai mắt, có thể biểu hiện sớm ở khoảng 20% bệnh nhân. Sinh thiết động mạch thái dương được khuyến cáo ở tất cả các bệnh nhân nghi ngờ GCA và có thể cần cắt các đoạn dài của động mạch để tìm các vùng viêm từng đoạn điển hình. Corticosteroid là thuốc được lựa chọn để điều trị cả chứng đau đa cơ do thấp khớp và GCA, với liều prednisone 10-20 mg/ngày với đau đa cơ do thấp khớp và 40-60 mg/ngày với GCA. Steroid có thể phòng nhưng thường không đảo ngược được tình trạng mất thị lực. Liều steroid được giảm dần nhưng thường hay tái phát, đây được coi là biến chứng của liệu pháp corticosteroid.

Đau nửa đầu phổ biến hơn GCA nhiều nhưng biểu hiện của nó đa dạng hơn. Đây là nguyên nhân phổ biến nhất khi bệnh nhân đến khám ban đầu do đau đầu bởi vì tần suất, sự suy giảm chất lượng cuộc sống và các triệu chứng trên nhiều cơ quan của nó. Đau nửa đầu gặp ở nữ nhiều hơn nam. Đau nửa đầu có thể có hoặc không có triệu chứng báo trước, có thể là một bên hoặc hai bên và có thể đau nhói hoặc đau không theo nhịp đập của mạch, bao gồm cả cổ. Bệnh có thể có các triệu chứng thực vật như chảy nước mũi, ngạt mũi dẫn tới chẩn đoán nhầm với bệnh xoang. Một số hướng dẫn được xây dựng dựa trên bằng chứng có sẵn để quản lý đau nửa đầu. Nhìn chung, các liệu pháp dự phòng bao gồm thuốc chống trầm cảm ba vòng và thuốc chẹn β. Điều trị đợt cấp sử dụng ban đầu là thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), tiếp theo là dihydroergotamine hoặc sumatriptan nếu triệu chứng vẫn còn.

Đau đầu cụm ít gặp hơn nhiều, nhưng dễ chẩn đoán bởi kiểu đau đặc trưng, đau cơn, dữ dội, một bên, đau quanh ổ mắt kèm theo chảy nước mũi, nước mắt kéo dài chỉ vài phút cho đến vài giờ nhưng tái diễn hàng ngày và kéo dài vài tuần hoặc vài tháng. Đợt cấp có thể điều trị bằng oxy hoặc sumatriptan tiêm dưới da.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

Chọn loại đau đầu (đáp án A-E) có các biểu hiện lâm sàng được mô tả ở các câu hỏi từ 50.1 đến 50.3.

Đau nửa đầu

Đau đầu do căng thẳng

Đau đầu cụm

Chảy máu dưới nhện

Viêm màng não

50.1 Bệnh nhân nam 42 tuổi bị thận đa nang đến với lý do đau đầu đột ngội dữ dội rồi bất tỉnh

50.2 Một sinh viên y khoa 22 tuổi biểu hiện sốt, đau đầu, sợ ánh sáng, có kết quả xét nghiệm chọc dò dịch não tủy: 25 bạch cầu/vi trường, không có hồng cầu hay xanthochromia

50.3 Bệnh nhân nữ 31 tuổi có tiền sử đau đầu, đau nhói từng cơn, dữ dội, kéo dài vài giờ đến vài ngày có kèm theo buồn nôn và sợ ánh sáng nhưng không có triệu chứng báo trước và không rối loạn thị giác, xảy ra 1 hoặc 2 lần/tháng

ĐÁP ÁN

50.1 D. Đau đầu dữ dội khởi phát đột ngột kèm theo suy giảm ý thức là triệu chứng kinh điển của chảy máu dưới nhện. Bệnh nhân này có thể bị vỡ túi phình động mạch não, thường kèm theo bệnh thận đa nang (PKD).

50.2 E. Sự hiện diện của các bạch cầu nhưng không có hồng cầu khi chọc dò dịch não tủy là biểu hiện của viêm màng não có thể do virus hoặc vi khuẩn.

50.3 A. Tiền sử bệnh nhân gợi ý nhiều đến đau nửa đầu, đau nhói một bên kèm theo buồn nôn và sợ ánh sáng. Phần lớn đau đầu mà có giới hạn các hoạt động của bệnh nhân đều là đau nửa đầu. Đau đầu do căng thẳng không có những đặc điểm này.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Edlow J, Caplan L. Avoiding pitfalls in the diagnosis of subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med.2000;342:29-36.Goadsby PJ, Raskin NH. Headache. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al., eds. Harrison’s Principlesof Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012:3300-3316.Kaniecki R. Headache assessment and management. JAMA. 2003;289:1430-1433.Salvarani C, Cantini F, Boiardi L, et al. Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. N Engl J Med.2002;347:261-278.Snow V, Weiss K, Wall E, et al. Pharmacologic management of acute attacks of migraine and prevention of migraine headache. Ann Intern Med. 2002;137:840-852.

 

 

Advertisement
Advertisement
Print Friendly, PDF & Email

Giới thiệu Daokimluan

Sinh viên Y khoa

Check Also

[Case lâm sàng 213] Viêm tuyến mang tai

Advertisement Questions Bé gái 6 tuổi biểu hiện sốt nhẹ, triệu chứng hô hấp vừa …