Y khoa Ykhoa, y học, y tế, kiến thức, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, phác đồ, diễn đàn y khoa, hệ sinh thái y khoa online, mới nhất và đáng tin cậy.
Ông Hùng là một kỹ sư cơ ký 68 tuổi, đã nghỉ hưu một năm trước khi ông được chẩn đoán oat cells carcinoma của phổi. Là một người luôn luôn hoạt động, ông cố gắng sống một cuộc sống bận rộn ở nhà với công việc, nhưng bệnh của ông đã chiếm hết năng lượng của ông. Sau một bữa ăn tối, vợ ông chú ý rằng ông dường như “bối rối” và lơ mơ. Trong khi ông đang ngồi xem ti vi, ông có một cơn co giật grand mal. Vợ ông gọi cấp cứu tại bệnh viện địa phương. Tại phòng cấp cứu, thông tin ghi nhận được trong bảng sau:
Huyết áp của ông bình thường, cả tư thế nằm và tư thế đứng. Ông được điều trị ngay lập tức với dịch truyền NaCl ưu trương (3%). Ông được xuất viện vài ngày sau đó với chế độ uống nước nghiêm ngặt theo hướng dẫn.
1, Oat cell carcinomas của phổi có thể tiết ADH. Không giống ADH từ thùy sau tuyến yên, sự tiết ADH ngoại lai này từ tế bào ung thư không điều hòa ngược. Do đó nồng độ ADH trong máu có thể trở nên lớn hơn. Ảnh hưởng chính vào nồng độ ADH cao lên thận? Giải thích áp suất thẩm thấu nước tiểu của ông.
Hoạt động chính của ADH là tăng tính thấm nước của tế bào principal cells ở đoạn muộn ống lượn xa và ống góp. Như kết quả đó, dịch ống cân bằng áp suất thẩm thấu với dịch kẽ xung quanh nephron. Bởi vì ống góp xuyên qua corticopapillary osmotic gradient của tủy thận và nhú thận, dịch ống trở nên hyperosmotic. Hiện diện nồng độ cao ADH, áp suất thẩm thấu nước tiểu cuối cùng cân bằng với áp suất thẩm thấu tại đỉnh của nhú, cao 1200 mOsm/L.
Áp suất thẩm thấu nước tiểu 950 mOsm/L. Để cô đặc nước tiểu của ông, ông cần thiết cả corticopapillary osmotic gradient và ADH (tăng tính thấm nước và cho phép áp suất thẩm thấu cân bằng). Bạn có thể tự hỏi tại sao áp suất thẩm thấu nước tiểu của ông chỉ 950 mOsm/L. Tại thời điểm đo, áp suất thẩm thấu tại đỉnh nhú thận xuất hiện là 950 mOsm/L. Sự hiện diện của nồng đô cao ADH, ống góp của ông cân bằng áp suất thẩm thấu đó.
2, Tại sao nồng độ Na+ huyết tương của ông quá thấp? Tại sao áp suất thẩm thấu huyết tương của ông quá thấp?
Nồng độ Na+ huyết tương của ông quá thấp (hyponatremia) bởi vì ông mất Na+ từ cơ thể. Tuy nhiên, mất Na+ không chỉ do nồng độ Na+ huyết tương thấp. Nhớ lại, câu hỏi về nồng độ Na+ – với lượng Na+ chiếm trong thể tích. Thật vậy, nồng độ Na+ huyết tương có thể giảm nếu lượng Na+ huyết tương giảm hoặc lượng nước huyết tương giảm. Thực tế, sự giảm nồng độ Na+ huyết tương hầu như luôn là kết quả của quá nhiều nước, không phải do mất Na+.
Trong trường hợp của ông, SIADH, với nồng độ cao ADH trong tuần hoàn => gây tăng lượng nước tái hấp thu ở ống góp. Quá nhiều nước được giữ lại trong cơ thể và pha loãng nồng độ Na+ huyết tương. Áp suất thẩm thấu huyết tương của ông thấp vì lý do giống với nông độ Na+ huyết tương thấp: tái hấp thu quá nhiều nước bởi ống góp => pha loãng chất tan trong huyết tương.
3, Bệnh của ông gọi là syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (SIADH). “Inappropriate” trong bệnh này là gì?
“Inappropriate” là nồng độ cao ADH không thích hợp và lượng nước tái hấp thu nhiều khi nó đã có sẵn lượng nước trong cơ thể. (Chứng mình là quá nhiều nước trong cơ thể => nồng độ Na+ huyết tương thấp và áp suất thẩm thấu thấp). Ví dụ, áp suất thẩm thấu huyết tương thấp (230 mOsm/L) nên hoàn toàn ức chế tiết ADH ở vùng thùy sau tuyến yên. Tuy nhiên vì tế bào ung thư phổi tiết ADH tự động, không có cơ chế điều hòa ngược => không bị ức chế bởi áp suất thẩm thấu huyết tương.
4, Tại sao ông co giật grand mal?
Ông bị co giật vì xưng tế bào não. Như bàn luận trước đó, nồng độ cao ADH => kích thích nước tái hấp thu ở thận. Quá nhiều nước pha loãng áp suất dịch ngoại bào, giảm áp suất thẩm thấu huyết tương => áp suất thẩm thấu dịch ngoại bào tạm thời thấp hơn áp suất thẩm thấu dịch nội bào. Áp suất thẩm thấu dịch ngoại bào chỉ tạm thời thấp hơn, tuy nhiên, nước di chuyển từ ECF –
- ICF để tái thiết lập cân bằng áp suất thẩm thấu. Sự thay đổi dòng nước làm tất cả tế bào sưng lên, bao gồm tế bào não. Bởi vì não là cấu trúc cố định được chứa trong khối sọ, sự sưng => co giật.
5, Tổng thể tích nước trong cơ thể của ông tăng, giảm hay bình thường? Tại sao huyết áp của ông lại bình thường?
Tổng thể tích dịch cơ thể của ông tăng. Nồng độ cao ADH => tăng lượng nước tái hấp thu và thêm nước vào trong cơ thể. Thêm nước phân phối giữa ECF và ICF theo tỉ lệ bình thường (1/3 ECF và 2/3 ICF).
Một đặc tính báo động của SIADH, đặc trưng ở case này, là thêm nước vào cơ thể thường không gây tăng huyết áp. Trong SIADH, huyết áp thường không tăng vì hai lý do: (1) Hầu hết (2/3) của lượng nước được giữ lại trong cơ thể nằm ở ICF hơn là ECF; thật vậy, thể tích máu và huyết áp không bị ảnh hưởng. (2) Ban đầu tăng thể tích ECF hoạt hóa thụ thể thể tích tâm nhĩ => kich thích tiết ANP. ANP gây tăng bài tiết Na+ => giảm Na+ chứa và thể tích ECF về bình thường.
6, Dung dịch NaCl ưu trương 3%, tương ứng với NaCl nồng độ 517 mEq/L. Truyền NaCl ưu trương giúp điều chỉnh nồng độ Na+ huyết tương thấp của ông như thế nào?
Dung dịch NaCl ưu trương có nồng độ Na+ là 517 mEq/L. Dịch ngoại bào của ông (bao gồm huyết tương) có nồng độ 112 mEq/L. Thật vậy, truyền dung dịch chất tan với nồng độ cao Na+, tăng nồng độ Na+ huyết tương và áp suất thẩm thấu
7, Tại sao phải kiểm soát việc uống nước nghiêm ngặt khi ông ở nhà? Chuyện gì xảy ra nếu như không giới hạn lượng nước ông uống?
Điều trị cơ bản cho SIADH mạn tính là hạn chế nước. Tế bào ung thư của ông tiếp tục tiết ADH không kiểm soát => thúc đẩy nước tiểu bị cô đặc. Nếu ông hạn chế lượng nước uống vào => hyperosmotic nước tiểu là thích hợp. Tuy nhiên, nếu uống lượng nước lớn vào, thận của ông không thể pha loãng nước tiểu cho phù hợp và ông trở nên hyponatremic và hyposmolar một lần nữa.
8, Nếu ông bị hạn chế nước quá khó khăn, bác sĩ có kế hoạch điều trị cho ông với demeclocycline – đối kháng ADH. Thuốc tác động như thế nào?
Demeclocycline, đối kháng ADH, khóa hoạt động ADH ở ống góp và ức chế ADH kích thích tái hấpt hu nước, do đó, không phải hạn chế việc uống nước của ông khi dùng thuốc.
Case được dịch từ sách: Physiology cases and problems
Tham khảo bản dịch của: NGUYỄN THỊ HUỲNH NHƯ – Khoa Y ĐHQG TP.HCM.
