Y khoa Ykhoa, y học, y tế, kiến thức, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, phác đồ, diễn đàn y khoa, hệ sinh thái y khoa online, mới nhất và đáng tin cậy.
Hải là một nhân viên 48 tuổi của công ty vận chuyển địa phương. Hơn hai năm trở lại đây, ông tăng 30 pound, hầu như xung quanh phần trung tâm, mặt, vai, mặc dù tay ông ấy và chân ông ấy trở nên ốm đi. Thêm vào đó, ông có dấu hiệu căng da tím tái ở vùng bụng. Sự thèm ăn của ông ấy luôn luôn tốt (kiểu như ăn khỏe từ trước đến giờ), nhưng hai năm trở lại đây, ông bắt đầu to lớn. Ông đi gặp bác sĩ của mình vì ông có vấn đề khi đang nâng vật nặng đòi hỏi nhu cầu công việc của ông.
Tại phòng khám, huyết áp của ông tăng đáng kể 165/105. Ông có béo bụng trung tâm với chi thì cái to cái nhỏ, một cái bướu lớn (a buffalo hump) tích tụ mỡ, “moon face”, căng da tím tái vùng bụng. Xét nghiệm thấy cortisol tăng, glucose lúc đói cũng tăng, K+ giảm.
Khi sử dụng thuốc liều thấp dexamethasone (glucocorticoid dạng tổng hợp), nồng độ cortisol trong máu của ông vẫn tăng. Bác sĩ cho chụp CT, thấy có khối u 7cm ở tuyến thượng thận trái. Khối u được loại bỏ một tuần sau đó.
1, Hải có hội chứng Cushing. Ông ấy có khối u tuyến thượng thận và nó tiết lượng lớn hormone vỏ thượng thận, chủ yếu là cortisol và aldosterone. Tăng nồng độ của cortisol chịu trách nhiệm cho béo bụng trung tâm của ông, buffalo hump, phá hủy cơ, tăng glucose máu. Cơ chế gây ra triệu chứng đó?
=> Cortisol hoạt động đa dạng, một trong số đó là chuyển hóa. Một vai trò cần thiết của cortisol là thúc đẩy hình thành glucose (gluconeogenesis) bởi chuyển hóa protein và chất béo và chỉ đạo chất nền theo hướng tổng hợp glucose. Thật vậy, cortisol giảm hình thành lipid và kích thích thủy phân lipid, cung cấp chất tạo thành glucose ở gan. Cortisol còn làm tăng dị hóa protein và giảm tổng hợp protein mới, cung cấp nhiều hơn các amino acid cho gan tổng hợp glucose.
Bởi vì hội chứng cushing, nồng độ cortisol trong huyết thanh của ông ấy tăng. Các hoạt động sinh lý bình thường của cortisol bị khuếch đại lên. Ông bị tăng glucose máu vì gan tổng hợp quá nhiều glucose. Ông ấy bị phá hoại cơ (teo cơ tay và chân) vì ảnh hưởng của dị hóa protein. Xu hướng tích lũy mỡ xung quanh thân (béo bụng trung tâm), mặt, cổ, lưng (buffalo hump) là đặc trưng của cường cortisol. Đặc trưng khó hiểu là vì cortisol kích thích phân giải lipid (tăng phân giải mỡ), nó còn kích thích thèm ăn và vì lý do đó vẫn chưa thể hiểu hoàn toàn, sự tăng hấp thu calo gây ra chất béo được “gửi” vào những vùng đặc biệt của cơ thể.
2, Tại sao hormone ACTH trong huyết thanh lại thấp? Nguyên nhân cường cortisol bị loại trừ bởi sự giảm ACTH huyết thanh?
=> Thấp ACTH do nồng độ cortisol quá cao được tiết từ khối u (cơ chế điều hòa ngược). Có 3 tiềm năng gây ra cường cortisol: Một khối u vùng hạ đồi tiết CRH, một khối u thùy trước tuyến yên tiết ACTH, một khối u ectopic tiết ACTH. Trong mỗi nguy cơ tiềm tàng gây ra cường cortisol, nồng độ ACTH luôn tăng. Vấn đề đặt ra là ACTH lại giảm chứ không tăng.
3, Cơ thể người đáp ứng với kiểm tra thuốc dexamethasone liều thấp? Đáp ứng của ông có bình thường không? Nếu không thì tại sao không?
=> Dexamethasone là một glucocorticoid tổng hợp, nó có tất cả các tác động của cortisol, bao gồm ức chế tiết ACTH từ thùy trước tuyến yên. Một người khỏe mạnh, liều thấp dexamethasone ức chế tiết ACTH, ức chế sự tiết cortisol nội sinh. Theo đó cả ACTH và cortisol trong máu đều giảm.
Đáp ứng của ông với liều thấ dexamethasone là bất thường (vì cortisol huyết thanh vẫn cao), do khối u tuyến thựng thận tự động tiết lượng lớn cortisol. Nồng độ cao của cortisol hoàn toàn ức
chế sự tiết của ACTH. Khi nhiều glucocorticoid được thêm vào máu ở dạng dexamethasone tổng hợp, sự ức chế tiết sâu hơn ACTH không diễn ra vì vốn dĩ nó đã bị ức chế hoàn toàn.
4, Tại sao huyết áp của ông lại tăng?
=> Có hai lý do: (1) tăng nồng độ cortisol; (2) tăng nồng độ aldosterone. Cortisol tăng huyết áp do nó làm up-regulation của thụ thể beta1 – adrenergic ở lớp cơ trơn mạch máu => tăng nhận cảm với mạch máu (cụ thể là tiểu động mạch), với hoạt động co mạch của catecholamine (norepinephrine). Aldosterone ảnh hưởng lên sự hấp thu Na+ ở thận, làm tăng hấ thu => tăng V dịch ngoại bào và thể tích máu => tăng preload => tăng cardiac output và tăng huyết áp.
5, Tại sao nồng độ K+ huyết thanh lại giảm?
=> Do aldosterone bài tiết K+ ở tế bào principal của thận.
6, Ở phụ nữ, hội chứng cushing gây nam hóa, với tăng mọc lông, mụng trứng cá, ngưng kinh. Tại sao hội chứng cushing có những ảnh hưởng đó lên nữ?
=> Do vỏ tuyến thượng thận tiết DHEA (dehydroepiandrosterone) và androstenedione. Ở nữ, vỏ thượng thận là nguồn chính tiết androgens. Ở phụ nữ, hội chứng cushing, tăng hoạt động của vỏ tuyến thượng thận => tăng nhiều lượng androgens => nam hóa. Ở nam, hội chứng này tiết androgen tăng, nhưng tăng chỉ là “drop in the bucket” vì tinh hoàn tiết lượng lớn androgen (testosterone).
7, Nếu phẫu thuật của ông bị trì hoãn, bác sĩ kê toa thuốc ức chế tổng hợp steroid vỏ thượng thận. Thuốc gì có thể được kê toa và cơ chế như thế nào?
=> Ketoconazole, ức chế cholesterol desmolase – đây là enzyme xúc tác bước đầu tiên của sinh tổng hợp hormone vỏ tuyến thượng thận).
Case được dịch từ sách: Physiology cases and problems
Tham khảo bản dịch của: NGUYỄN THỊ HUỲNH NHƯ – Khoa Y ĐHQG TP.HCM
