Y khoa Ykhoa, y học, y tế, kiến thức, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, phác đồ, diễn đàn y khoa, hệ sinh thái y khoa online, mới nhất và đáng tin cậy.
Trang là một người mẹ 41 tuổi đã li dị của hai thiếu niên. Cô ấy luôn luôn có một sức khỏe tuyệt vời. Gần đây cô ấy đến gặp bác sĩ vì một số triệu chứng không giải thích được, bao gồm sụt cân 16 pound, vô cùng mệt mỏi, giảm lông cơ thể ở lông nách và vùng mu. Thêm vào đó, da cô ấy ram nắng, dù cô ấy chưa không tiếp xúc ánh nắng mặt trời (đại loại trực tiếp hoặc tiếp xúc nhiều ấy). Trang không có kinh nguyệt trong 3 tháng, cô ấy biết cô ấy không mang thai và tự hỏi tại sao lại mãn kinh sớm như vậy.
Tại phòng khám, Trang rất ốm, mắt trũng và giảm độ đàn hồi da. Khi cô ấy nằm, huyết áp đo được là 90/60 và nhịp tim là 95. Khi cô ấy đứng huyết áp là 70/35 và nhịp tim là 120. Da cô ấy bắt màu sâu, đặc biệt núm vú của cô ấy và nếp ở lòng bàn tay cô ấy. Thực hiện các xét nghiệm: cortisol giảm, ACTH tăng, Aldosterone giảm.
Kết quả kiểm tra sự kích thích của ACTH là âm tính (không có sự tăng cortisol và aldosterone trong huyết thanh). Dựa vào triệu chứng và khám lân sàng, kết hợp giá trị xét nghiệm và kết quả kiểm tra sự kích thích của ACTH, Trang được chẩn đoán với suy tuyến thượng thận (Addison’s disease). Bác sĩ kê toa điều trị mỗi ngày với hydrocortisone (glucocorticoid dạng tổng hợp) và fludrocortisone (một mineralocorticoid tổng hợp). Susan được hướng dẫn uống hydrocortisone (được chia thành hai liều), liều lớn lúc 8 AM và liều nhỏ hơn lúc 1 PM.
Sau đó hai tuần, ACTH trong máu về bình thường, cô ấy lên được 5 pound và huyết áp bình thường đo được cả khi lúc nằm hay lúc đứng.
1, Tại sao cortisol, aldosterone, ACTH trong huyết thanh lại thay đổi như vậy trong bệnh Addison? Đáp ứng âm tính với sự kích thích của ACTH để chẩn đoán điều gì?
=> Nồng độ Cortisol và aldosterone giảm, ACTH tăng. Trong bệnh lý Addison, vỏ tuyến thượng thận bị phá hủy (do tự miễn) => vỏ tuyến thượng thận không tiết hormone steroid như cortisol hay aldosterone và DHEA và androstenedione.
Nồng độ ACTH được sử dụng để phân biệt với suy tuyến thượng thận thứ phát. Trong bệnh lý nguyên phát, khiếm khuyết là chính cái vỏ tuyến thượng thận; nồng độ ACTH huyết thanh tăng vì điều hòa ngược, cortisol và aldosterone bình thường khi cao sẽ ức chế tiết ACTH, lúc này không có cortisol và aldosterone nên không có gì ức chế sự tiết của ACTH thùy trước tuyến yên => ACTH tăng cao. Trong bệnh lý thứ phát (suy từ vùng hạ đồi hoặc suy từ thùy trước tuyến yên), ACTH huyết thanh giảm => giảm tiết cortisol.
Kiểm tra kích thích của ACTH đánh giá sự chịu trách nhiệm của việc tiết cortisol và cortisol ngoại sinh. Kiểm tra xác nhận rằng bệnh của Trang là suy tuyến thượng thận nguyên phát. Lượng lớn ACTH tiêm vào cũng không kích thích vỏ tuyến thượng thận tiết ra cortisol.
2, Không hiệu quả của hormone vỏ thượng thận gây ra giảm huyết áp như thế nào? Tại sao huyết áp của cô ấy khi đứng giảm nhiều?
=> Giảm cortisol và aldosterone chịu trách nhiệm cho làm giảm huyết áp. Giải thích như sau: (1) Một hoạt động của cortisol là làm up-regulation của thụ thể beta1-adrenergic ở cơ trơn mạch máu, kết quả làm tăng đáp ứng của mạch máu với catecholamine. Nếu vắng mặt cortisol, sự đáp ứng của mạch máu với catecholamine giảm. Như kết quả, TPR giảm và huyết áp giảm; (2) Hoạt động chính của aldosterone là làm tăng tái hấp thu Na+ bởi tế bào principle của thận => làm tăng thể tích dịch ngoại bào và thể tích máu, máu tĩnh mạch về, cardiac output, huyết áp động mạch. Nếu không có aldosterone, sự giảm tái hấp thu Na+ giảm, giảm thể tích dịch ngoại bào giảm, giảm huyết áp động mạch.
Giảm nhiều huyết áp khi chuyển từ tư thế nằm sang tư thế đứng (orthostatic hypotension) là đặc trưng của giảm thể tích máu (hypovolemia). Khi cô ấy đứng, máu tĩnh mạch dồn về chân. (phần này mình có trình bày trong sinh lý tim mạch).
3, Tại sao nhịp tim lại tăng? Tại sao nhịp mạch tăng cao hơn khi cô ấy đứng?
=> Nhịp mạch tăng lên 95 nhịp/phút vì giảm huyết áp hoạt hóa thụ thể áp lực baroreceptor. Phản xạ trực tiếp làm tăng giao cảm tác động lên tim và mạch máu. Hệ giao cảm làm tăng nhịp tim trung gian thụ thể beta1-adernergic ở nút xoang nhĩ.
Khi Trang đứng, nhịp mạch cô ấy tăng vì huyết áp cô ấy giảm nhiều.
4, Tại sao nồng độ glucose lúc đói của Susan thấp hơn bình thường?
=> Nồng độ glucose lúc đói giảm xuống 50mg/dl, do giảm cortisol. Hoạt động của cortisol làm tăng nồng độ glucose máu bởi thúc đẩy hình thành glucose và giảm hấp thu glucose hấp thu vào mô. Thực vậy, thiếu cortisol, giảm sinh glucose, tăng glucose hấp thu vào mô, và như kết quả đó, nồng độ glucose máu giảm.
5, Tại sao K+ huyết thanh cao (hyperkalemia)?
=> Do giảm aldosterone. Aldosterone bình thường kích thích hấp thu Na+ và tiết K+ bởi tế bào principle. Aldosterone giảm => giảm tiết K+ (hyperkalemia) và giảm hấp thu Na+ (hyponatremia).
6, Tại sao nồng độ Na+ huyết thanh giảm (hyponatremia)?
=> Nguyên nhân là do aldosterone giảm, nhưng chưa đủ. Trang bị giảm Na+ máu chính vì cô ấy có quá nhiều nước trong cơ thể liên quan với Na+, quá nhiều nước làm loãng nồng độ Na+. Bây giờ chúng ta đối mặt với câu hỏi khó: Tại sao tích trữ nhiều nước như vậy? Nó có hai lý do chính cho việc tăng lượng nước trong cơ thể: (1) Người uống nhiều nước hơn là thận bài tiết; (2) Nó là sự tăng tái hấp thu nước ở thận. Cơ chế đầu tiên (primary polydipsia) là dạng hiếm gây ra hyponatremia. Nó rất giống thận của Susan tái hấp thu nhiều nước vì ADH trong máu cao. Nhớ lại ADH được kích thích do cả tăng áp suất thẩm thấu và giảm thể tích máu, và kích thích giảm thể tích máu sẽ che đi kích thích của áp suất thẩm thấu. Thực vậy, giảm natri máu của Susan được gây ra bởi trình tự: giảm tái hấp thu Na+ (do thiếu aldosterone) => giảm thể tích dịch ngoại bào, giảm thể tích máu và tăng tiết ADH (giảm Na máu thứ phát) và tăng tái hấp thu nước bởi ống góp của thận.
Bạn có thể trả lời sự tiết ADH cao là thích hợp với áp lực thẩm thấu thấp của huyết thanh. Nhưng áp lực thẩm thấu thấp không quay lại kích thích tiết ADH. Kích thích tiết ADH do giảm thể tích che lấp đi kích thích do áp lực thẩm thấu.
7, Bất thường về cân bằng acid-base? Cái gì gây ra nó? Nếu PCO2 của cô ấy đo được, bạn sẽ kỳ vọng nó bình thường, tăng hay giảm? Tại sao?
=> Với pH máu động mạch là 7.32 và HCO3- là 18 mEq/L, Trang bị metabolic acidosis – (bắt đầu HCO3- giảm và kéo theo pH giảm). Nếu PCO2 động mạch đo được, có thể dự đoán là metabolic acidosis (hyperventilation).
Metabolic acidosis là do thiếu aldosterone. Cùng với sự tăng tái hấp thu Na+ và tăng tiết K+ ở tế bào principle, aldosterone làm tăng tiết H+ tiết và tái hấp thu HCO3- mới ở tế bào intercalated của thận. Thực vậy, thiếu aldosterone => làm giảm tái hấp thu Na+ => giảm thể tích dịch ngoại bào => giảm tiết K_ => tăng K+ máu và làm giảm tiết H+ và tái hấp thu HCO3- mới => metabolic acidosis. Hình thành metabolic acidosis (thiếu aldosterone thứ phát) được gọi là type 4 renal tubular acidosis. Đặc biệt, thiếu aldosterone gây ra tăng K máu, với ức chế thận tổng hợp NH3; giảm cung cấp NH3, liên kết với giảm tiết H+ => giảm tiết NH4+ và metabolic acidosis.
8, Tại sao da Trang lại tăng bắt màu?
=> Tăng bắt màu là hậu quả của điều hòa ngược sự tiết của ACTH. Susan bị suy tuyến thượng thận nguyên phát => dẫn đến làm giảm nồng độ cortisol huyết thanh. Giảm nồng độ của cortisol dẫn đến làm giảm điều hòa ngược => ức chế tổng hợp pro-opiomelanocortin (POMC) bởi thùy trước tuyến yên. POMC, tiền thân của ACTH, là một phân tử phức tạp chứa melanocyte-stimulating hormone (MSH). Thực vậy, khi nồng độ POMC tăng => tăng MSH => tăng bắt màu da.
9, Tại sao lông mu và lông nách thưa (giảm)?
=> Thiếu androgen. Ở phụ nữ, vỏ tuyến thượng tận là nguồn androgen chính (DHEA và androstenedione) => chịu trách nhiệm cho lông cơ thể và lông mu.
10, Tại sao ACTH huyết thanh về mức bình thường trong hai tuần kể từ khi cô ấy bắt đầu điều trị?
=> Thuốc ngoại sinh hoạt động cũng giống chất nội sinh :>
11, Tại sao Trang được hướng dẫn hydrocortisone phải chia làm hai liều, và liều lớn dùng vào lúc 8h sáng?
=> Phân chia thuốc theo liều và cữ để làm giống với nhịp tiết cortisol hằng ngày. Cortisol nội sinh tiết được khởi phát lượng lớn chỉ vào khoảng 8h sáng. Nhiều khởi phát nhỏ hơn về chiều, thấp nhất về đêm trước khi đi ngủ.
Case được dịch từ sách: Physiology cases and problems
Tham khảo bản dịch của: NGUYỄN THỊ HUỲNH NHƯ – Khoa Y ĐHQG TP.HCM
