[Sổ tay Harrison Số 166] Tăng Áp Lực Tĩnh Mạch Cửa

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa được đinh nghĩa là gradien áp lực tĩnh mạch gan >5mmHg, xuất hiện như một hậu quả của xơ gan (Chương. 165). Nguyên nhân có thể do tăng sức cản dòng chảy qua gan do ơ gan và tăng lưu lượng máu ở các tạng do giãn tĩnh mạch mạch tạng

PHÂN LOẠI (XEM BẢNG 166-1)

HẬU QUẢ

Biến chứng chính của tăng áp lực tĩnh mạch cửa là giãn tĩnh mạch thự  quản dạ dày kèm xuất huyết, cổ trướng (Chương. 49), tăng hoạt lách,  bệnh não gan, viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn (Chương. 49), hội chứng gan thận (Chương. 49), ung thư biểu mô tế bào gan (Chương. 78).

 GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN DẠ DÀY                                        

Có tới 1/3 bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch và 1/3 bệnh nhân có giãn tĩnh mạch chảy máu. Chảy máu là một biến chứng đe dọa tính mạng; nguy cơ chảy máu tương quan với kích thước tĩnh mạch giãn và vị trí, mức độ tăng áp lực tĩnh mạch cửa (áp lực tĩnh mạch cửa >12mmHg), và mức độ xơ gan, vd theo phân loại Child-pugh (xem Bảng165-3)

CHUẨN ĐOÁN

Nội soi thực quản dạ dày: là một công cụ được lựa chọn để đánh giá xuất huyết đường tiêu hóa trên do tăng áp lực tĩnh mạch cửa hoặc nghi ngờ. Chụp mạch mạc treo và động mạch thân tạng là lựa chọn thay thế khi chảy máu ồ ạt nội soi không phát hiện được và đánh giá rõ ràng tĩnh mạch cửa (cũng có thể đánh giá tĩnh mạch cửa bằng siêu âm Doppler và MRI).

ĐIỀU TRỊ Giãn Tĩnh Mạch Thực Quản Dạ Dày

Xem Chương. 47 Phương pháp chung điều trị chảy máu đường tiêu hóa

KIỂM SOÁT CHẢY MÁU CẤP TÍNH

Lựa chọn tiếp cận phụ thuộc vào bối cảnh lâm sàng và các công cụ sẵn có

1. Nội soi can thiệp được sử dụng là phương pháp điều trị đầu tay để kiểm soát chảy máu cấp tính. Thắt tĩnh mạch giãn qua nội soi (EVL) được sửa dụng để kiểm soát chảy máu cấp tính ở >90% trường hợp. EVL ít thành công khi tĩnh mạch giãn mở rộng tới phần gần của dạ dày. Trong một vài trường hợp tiêm sơ (liệu phát xơ hóa) là phương pháp điều trị ban đầu, đặc biệt khi chảy máu ồ ạt.
2. Thuốc co mạch: somatostatin hoặc octreotide (50–100 μg/h truyền liên tục).
3. Ép bóng (ống Blakemore-Sengstaken hoặc Minnesota). Có thể được sử dụng khi nội soi không sẵn có hoặc ở bệnh nhân cần ổn định trước khi nội Biến chứng — tắc họng, ngạt thở, sặc, loét thực quản. Nói chung dùng riêng trong các trường hợp chảy máu ồ ạt, thất bại vasopressin và/ hoặc nội soi
4. Thông cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS)—Thông cửa chủ bằng X quang can thiệp, dành riêng trong các trường hợp thất bại các phương pháp khác; nguy cơ bệnh lý não gan (20 -30%), tắc hoặc hẹp shunt ( 20-30%), nhiễm trùng

PHÒNG NGỪA CHẢY MÁU TÁI PHÁT

1. EVL nên được lặp lại đến khi loại bỏ tất cả các tĩnh mạch giãn
2. Propranolol hoặc nadolol— chẹn beta không chọn lọc đóng vai trò như chất làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa; có thể giảm nguy cơ xuất huyết giãn tĩnh mạch và tỉ lệ tử vong do xuất huyết.
3. TIPS—là “cầu nối” rất hữu ích để ghép gan ở bệnh nhân điều trị nội thất bại và đang chờ ghép gan
4. Phẫu thuật nối thông cửa chủ được sửa dụng ít phổ biến hơn cùng với sự ra đời của TIPS; được cân nhắc ở bệnh nhân chức năng tổng hợp của gan tốt
   

   PHÒNG NGỪA CHẢY MÁU LẦN ĐẦU

   Đối với bệnh nhân có nguy cơ giãn tĩnh mạch chảy máu, cân nhắc dự phòng EVL và/ hoặc chẹn beta không chọn lọc

   BỆNH LÝ NÃO GAN

   Là tình trạng thay đổi trạng thái tâm thần và khả năng nhận thức xuất hiện

   khi suy gan; có thể cấp tính và phục hồi hoặc mãn tính và tiến triển

   BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

   Lú lẫn, nói lắp, thay đổi tính cách có thể bao gồm bạo lực và và hành vi không phù hợp, buồn ngủ và khó đánh thức, suy tư thế vận động (asterixis – dấu hiệu flapping tremor). Có thể tiến triển đến hôn mê; lúc đầu có đáp ứng với các kích thích, sau thì không đáp ứng

   CƠ CHẾ BỆNH SINH

   Các chất độc thần kinh có nguồn gốc từ ruột không được gan loại bỏ do các vòng nối và giảm khối lượng gan, đến não và gây các triệu chứng của bệnh lý não gan. Nồng độ amoniac tăng điển hình trong bệnh lý não, nhưng tương quan giữa mức độ nghiêm trọng của bệnh gan mà nồng độ amoniac thường nghèo làn. Các chất khác có thể bao gồm chất dẫn truyền thần kinh giả và mercaptans

   Advertisement

   

   CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

   Chảy máu đường tiêu hóa, tăng ure huyết, táo bón, chế độ ăn giàu protein, nhiễm kiềm hạ kali máu, thuốc, thuốc ức chế thần kinh trung ương (vd., benzodiazepines and barbiturates), thiếu oxy, tăng cacbondioxit huyết, nhiễm trùng huyết

   ĐIỀU TRỊ Bệnh Lý Não Gan

   Chảy máu đường tiêu hóa, tăng ure huyết, táo bón, chế độ ăn giàu protein, nhiễm kiềm hạ kali máu, thuốc, thuốc ức chế thần kinh trung ương (vd., benzodiazepines and barbiturates), thiếu oxy, tăng cacbondioxit huyết, nhiễm trùng huyết

   Loại bỏ các yếu tố nguy cơ; cân bằng điện giải. Lactulose (không dung nạp disacarid) gây acid hóa đại tràng và tiêu chảy và dược chất chính trong điều trị; mục tiêu là đi ngoài 2-3 lần phân mềm trong ngày. Các kháng sinh kém hấp thu thường được sử dụng  ở  bệnh  nhân  kém dung nạp với lactulose, kèm dùng xen kẽ neomycin và metronidazole để giảm các tác dụng phụ của từng chất. Rifaximin cũng được sử dụng gần đây; bổ sung kẽm đôi khi hiệu quả. Ghép gan khi có chỉ định khác.