Rối loạn tuyến giáp chủ yếu do quá trình tự miễn, kích thích sản xuất quá nhiều hormone tuyến giáp (nhiễm độc giáp) hoặc gây phá hủy các
tuyến nội tiết và không sản xuất đủ hormon tuyến giáp (suy giáp). Quá trình ung thư trong tuyến giáp có thể tạo các nốt lành tính hay ung
thư tuyến giáp. Sản xuất hormone thyroxine (T4) và triiodothyronine (T3 ) được điều hòa thông qua vòng feedback nội tiết (xem hình. 179-1). Một lượng T3 được tiết ra bởi tuyến giáp, nhưng hầu hết được sản xuất bởi khử iod của T4 ở các mô ngoại vi. Cả T4 và T3 được gắn kết với protein mang [globulin liên kết tuyến giáp (TBG), transthyretin (chỉ gắn T4 ), và albumin] trong vòng tuần hoàn. Tăng nồng độ T4 và T3 toàn phần và nồng độ tự do bình thường thấy trong các trường hợp tăng protein mang (trong mang thai, estrogen, xơ gan, viêm gan, và các rối loạn di truyền). Ngược lại, giảm nồng độ T4 và T3 toàn phần và nồng độ tự do bình thường thấy ở bệnh hệ thống nặng, bệnh gan mãn tính, và bệnh thận.

SUY GIÁP

Nguyên Nhân

Thiếu hormone tuyến giáp có thể là do suy tuyến giáp (suy giáp nguyên phát) hoặc, ít phổ biến, do bệnh lí tuyến yên hoặc vùng dưới đồi (suy giáp thứ phát ) (Bảng 181-1). Suy giáp thoáng qua có thể xảy ra âm thầm hoặc viêm tuyến giáp bán cấp. Suy giáp dưới lâm sàng (nhẹ) là tình trạng nồng độ hormone tuyến giáp tự do bình thường và tăng nhẹ TSH; mặc dù một số bệnh nhân có thể có các triệu chứng nhẹ. Với nồng độ TSH cao hơn và nồng độ T4 tự do thấp, triệu chứng suy giáp rõ ràng trên lâm sàng. Ở những vùng đủ iốt, bệnh tự miễn và nguyên nhân do thầy thuốc là những nguyên nhân phổ biến nhất của suy giáp. Tuổi hay xảy ra bệnh là khoảng 60 tuổi, và tỷ lệ tăng theo tuổi. Suy giáp bẩm sinh có tỷ lệ 1/4000 trẻ sơ sinh; chẩn đoán và điều trị kịp thời sự phát triển của trẻ thông qua các chương trình sàng lọc sơ sinh là quan trọng.

Đặc Điểm Lâm Sàng

Các triệu chứng của suy giáp bao gồm thờ ơ, tóc và da khô, không chịu được lạnh, rụng tóc, khó tập trung, trí nhớ kém, táo bón, tăng cân nhẹ với kém ăn, khó thở, giọng nói khàn, chuột rút cơ bắp, và rong kinh. Các dấu hiệu chính cần kiểm tra bao gồm nhịp tim chậm, huyết áp
tâm trương thấp, kéo dài giai đoạn thư giãn của phản xạ gân sâu và đầu chi hơi lạnh. Bướu cổ có thể sờ thấy, hoặc tuyến giáp có thể bị teo và không sờ được. Hội chứng ống cổ tay có thể xuất hiện. Tim có thể to vì tràn dịch màng ngoài tim

Hầu hết các biểu hiện đều khó nhận ra, mặt vô cảm, tóc thưa, bọng quanh mắt, lưỡi to, và da hơi lạnh, nhợt và nhão. Tình trạng này có thể tiến triển làm hạ thân nhiệt, trạng thái sững sờ (hôn mê phù niêm) và suy hô hấp. Các yếu tố dẫn đến hôn mê phù niêm bao gồm tiếp xúc lạnh, chấn thương, nhiễm trùng, và dùng ma tuý. Trong suy giáp nhẹ, những triệu chứng điển hình của suy giáp có thể không xuất hiện, và trên lâm sàng bệnh nhân có mệt mỏi và các triệu chứng xác định bệnh.

Chẩn Đoán

Giảm T4 tự do huyết thanh là thường gặp ở tất cả các trường hợp suy giáp. Nồng độ TSH huyết thanh cao là dấu hiệu chỉ điểm của suy giáp nguyên phát, nhưng không tìm thấy trong suy giáp thứ phát. Sơ đồ tóm tắt cận lâm sàng được sử dụng để xác định sự tồn tại và nguyên nhân của suy giáp được trình bày trong hình. 181-1. Kháng thể Thyroidperoxidase (TPO) tăng trong >90% các bệnh nhân bị suy giáp tự miễn qua trung gian. Cholesterol cao, tăng creatine phosphokinase, và thiếu máu có thể xuất hiện; nhịp tim chậm, phức hợp QRS biên độ thấp, và sóng T phẳng hoặc đảo ngược có thể có trên điện tâm đồ.

NHIỄM ĐỘC GIÁP

Nguyên Nhân

Nguyên nhân thừa hormone tuyến giáp bao gồm cường giáp nguyên phát (bệnh Graves , bướu cổ đa nhân độc, u tuyến độc, thừa iod); phá
hủy tuyến giáp (viêm tuyến giáp bán cấp, viêm tuyến giáp không triệu chứng, thuốc amiodarone chống loạn nhịp tim, bức xạ); nguồn hormone tuyến giáp ngoài tuyến giáp (nhiễm độc giáp giả, u quái buồng trứng, ung thư biểu mô thể nang hoạt động); và cường giáp thứ phát [u tuyến yên tiết TSH, khối u tiết hCG, nhiễm độc giáp khi mang thai]. Trong bệnh Graves, hoạt hóa các kháng thể đối với thụ thể TSH,
là nguyên nhân thường gặp nhất của nhiễm độc giáp và chiếm 60-80% các trường hợp. Tỷ lệ gặp ở phụ nữ cao gấp 10 lần so với nam giới;
tuổi hay gặp nhất là từ 20-50 tuổi.

Đặc Điểm Lâm Sàng

Các triệu chứng bao gồm bồn chồn, khó chịu, chịu nóng kém, ra mồ hôi quá nhiều, đánh trống ngực, mệt mỏi và suy nhược, giảm cân nhưng thèm ăn nhiều, đi đại tiện thường xuyên, và kinh thưa. Bệnh nhân còn lo lắng, hồi hộp, và ngồi không yên. Da thường ấm và ẩm ướt, và móng tay có thể tách rời khỏi giường móng (móng tay Plummer). Co rút mí mắt và nhắm mắt chậm chạp có thể có. Các dấu hiệu tim mạch bao gồm nhịp tim nhanh, tăng huyết áp tâm thu, tiếng thổi tâm thu, và rung nhĩ. Tay chân run, tăng phản xạ, và yếu cơ đầu gần cũng có thể xuất hiện. Nhiễm độc giáp kéo dài có thể dẫn đến thiếu xương. Ở người già, các dấu hiệu điển hình của nhiễm độc giáp có thể không rõ ràng, các biểu hiện chính là giảm cân và mệt mỏi ( “nhiễm độc giáp lãnh đạm”).

Trong bệnh Graves, tuyến giáp thường to lan tỏa kích thước tăng 2-3 lần so với bình thường, và tiếng thổi hay run có thể có mặt. Bệnh thâm nhiễm tại mắt (với các mức độ lồi mắt, sưng quanh mắt, và liệt vận nhãn) và bệnh thâm nhiễm ở da (phù niêm trước xương chày) cũng có thể được tìm thấy; đây là những biểu hiện ngoài tuyến giáp của quá trình tự miễn. Trong viêm tuyến giáp bán cấp, tuyến giáp thường mềm và to, đau có thể lan đến hàm hoặc tai, và đôi khi kèm theo sốt và nhiễm trùng đường hô hấp trên. Nhân đơn độc hay đa nhân có thể có trong u tuyến độc hoặc bướu cổ đa nhân độc.

Cơn nhiễm độc giáp cấp, hoặc cơn bão giáp, là rất hiếm, khi xuất hiện sẽ đe dọa trầm trọng tính mạng bệnh nhân cường giáp, và có thể kèm theo sốt, mê sảng, co giật, loạn nhịp tim, hôn mê,nôn, tiêu chảy,và vàng da.

Chẩn Đoán

Các xét nghiệm để xác định sự tồn tại và nguyên nhân của nhiễm độc giáp được tóm tắt trong hình. 181-2. TSH huyết thanh là xét nghiệm
nhạy cho nhiễm độc giáp do bệnh Graves, nhân giáp tự trị, viêm tuyến giáp, và điều trị levothyroxin ngoại sinh. Xét nghiệm bất thường liên quan bao gồm nồng độ bilirubin, men gan, và ferritin tăng cao. Xét nghiệm độ hấp thụ iod phóng xạ của tuyến giáp để phân biệt các nguyên nhân: hấp thụ nhiều trong bệnh Graves và nhân tuyến giáp, hấp thụ ít trong phá hủy tuyến giáp, thừa iốt, và nguồn tiết hormone tuyến giáp ngoài tuyến giáp. (Lưu ý: iod phóng xạ là đồng vị phóng xạ cần thiết cho định lượng hấp thụ của tuyến giáp, trong khi dùng technetium là đủ để ghi hình ảnh.) Tốc độ lắng máu cao trong viêm tuyến giáp bán cấp.

BẤT THƯỜNG HORMON GIÁP KHÔNG DO TUYẾN GIÁP

Bất kỳ bệnh nặng cấp tính nào cũng có thể gây ra những bất thường nồng độ hormone tuyến giáp hoặc TSH trong máu, ngay cả trong
trường hợp không có bệnh tuyến giáp tiềm ẩn. Do đó, việc kiểm tra định kỳ chức năng tuyến giáp nên tránh ở những bệnh nhân bị bệnh cấp tính, trừ trường hợp nghi ngờ nhiều bị bệnh tuyến giáp

Hay gặp nhất trong hội chứng bệnh gây giảm hormon tuyến giáp mà chức năng giáp bình thường là giảm nồng độ T3 toàn phần và tự do, nồng độ TSH và T4 bình thường. Đây được xem là một phản ứng thích nghi với trạng thái dị hóa. Những bệnh nhân nặng hơn có thể giảm nồng độ T4 toàn phần, nồng độ T4 tự do bình thường. TSH có thể dao động từ <0,1 đến > 20 mU/L, và trở về bình thường sau khi hồi phục. Sinh bệnh học của tình trạng này không được hiểu đầy đủ nhưng có thể liên quan đến gắn T4 với protein huyết tương TBG và ảnh hưởng của nồng độ glucocorticoid và cytokine cao. Trừ khi có bằng chứng lâm sàng rõ ràng hoặc tiền sử bị suy giáp, hormon tuyến giáp không nên dùng và xét nghiệm chức năng tuyến giáp nên được làm lại sau khi hồi phục.

AMIODARONE

Amiodarone là thuốc chống loạn nhịp tim type III có một số cấu trúc tương tự với hormon tuyến giáp và có hàm lượng iốt cao. Điều trị amiodarone dẫn đến quá tải iốt đáng kể và kết hợp với (1) ức chế chức năng tuyến giáp thoáng qua, cấp tính (2) suy giáp, hoặc (3) nhiễm độc giáp. Các ảnh hưởng này chỉ là một phần của tình trạng quá tải iốt. Suy giáp xảy ra ở bệnh nhân bị bệnh tuyến giáp từ trước, mà không có khả năng thoát khỏi tác dụng ức chế của iốt dư thừa. Bệnh nhân bị suy giáp có thể kiểm soát dễ dàng bằng điều trị thay thế levothyroxin, mà không cần phải dừng amiodarone. Có hai type chủ yếu của nhiễm độc giáp do amiodarone (AIT). AIT type 1 kết hợp với bất thường tuyến giáp tiềm ẩn (bệnh Graves tiền lâm sàng hoặc bướu tuyến giáp thể nhân). Tổng hợp hormone tuyến giáp quá mức là do tăng tiếp xúc với iốt. AIT type 2 xảy ra ở bệnh nhân không có bất thường về tuyến giáp nội tại và do viêm tuyến giáp phá hủy. Phân biệt AIT type 1 và type 2 có thể khó khăn vì lượng iốt cao cản trở xạ hình tuyến giáp. Nên ngừng thuốc, nếu có thể, mặc dù điều này thường rất khó để đạt được mà không ảnh hưởng đến kiểm soát rối loạn nhịp tim. Amiodaron có thời gian bán thải sinh học dài, và ảnh hưởng của nó vẫn tồn tại trong nhiều tuần sau khi ngừng điều trị. Điều trị AIT type 1 bao gồm thuốc kháng giáp liều cao, nhưng hiệu quả có thể hạn chế. Trong AIT type 2, natri ipodate (500 mg/ngày) hoặc natri tyropanoate (500mg, 1-2 liều/ngày) có thể được dùng để nồng độ hormone tuyến giáp giảm nhanh. Kali perchlorate (200mg mỗi 6h) có thể được dùng để làm giảm iod của tuyến giáp, nhưng dùng lâu dài có nguy cơ mất bạch cầu hạt. Glucocorticoid liều cao có hiệu quả một phần. Lithium được dùng để ngăn giải phóng hormone tuyến giáp. Trong một số trường hợp, cắt bán phần tuyến giáp có thể cần thiết để kiểm soát nhiễm độc giáp.

BỆNH BƯỚU CỔ KHÔNG ĐỘC

Bệnh bướu cổ là do phì đại tuyến giáp (>20-25g), có thể lan toả hoặc thể nhân. Bướu cổ phổ biến ở phụ nữ hơn so với nam giới. Những khiếm khuyết trong sinh tổng hợp, thiếu iốt, bệnh tự miễn, chế độ ăn uống giàu chất sinh bướu goitrogen (cải bắp, sắn), và các bệnh nhân giáp có thể dẫn đến bệnh bướu cổ. Trên thế giới, thiếu iốt là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh bướu cổ. Bướu cổ đa nhân không độc là phổ biến ở cả hai trường hợp thiếu iod và đủ iod, với tỷ lệ lên đến 12%. Các nguyên nhân, khác với tình trạng thiếu iốt, thường không được biết đến và có thể là đa yếu tố. Nếu chức năng tuyến giáp không bị ảnh hưởng, thì hầu hết bướu cổ không có triệu chứng. Bướu giáp dưới xương ức có thể cản trở phía trên ngực và nên đánh giá với các phép đo lưu lượng hô hấp và CT hoặc MRI ở bệnh nhân có dấu hiệu hoặc triệu chứng tắc nghẽn (khó nuốt, chèn ép khí quản, hoặc tình trạng đa huyết). Xét nghiệm chức năng tuyến giáp nên được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân bị bướu cổ để loại trừ nhiễm độc giáp hoặc suy giáp. Siêu âm thường không được chỉ định để đánh giá bướu cổ lan tỏa, trừ khi sờ thấy nhân trên khám lâm sàng. Điều trị thay thế hormon tuyến giáp hoặc iod làm thoái triển bệnh bướu cổ do thiếu iốt. Điều trị thay thế hormone tuyến giáp hiếm khi hiệu quả trong giảm kích thước đáng kể bướu cổ đơn thuần mà không phải là do thiếu iốt hoặc khiếm khuyết trong sinh tổng hợp. Iod phóng xạ làm giảm kích thước bướu cổ khoảng 50% ở phần lớn các bệnh nhân. Phẫu thuật hiếm khi được chỉ định cho những bệnh bướu cổ lan tỏa nhưng có thể được yêu cầu để làm giảm chèn ép ở những bệnh nhân bị bướu cổ đa nhân không độc.

BƯỚU CỔ ĐA NHÂN ĐỘC VÀ U TUYẾN ĐỘC

BƯỚU CỔ ĐA NHÂN ĐỘC (MNG)

Ngoài các đặc điểm của bướu cổ, biểu hiện lâm sàng của bướu cổ đa nhân độc bao gồm cường giáp dưới lâm sàng hoặc nhiễm độc giáp
nhẹ. Các bệnh nhân thường là người già và có thể có biểu hiện rung nhĩ hoặc đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, hồi hộp, run rẩy, hoặc giảm cân. Tiếp xúc gần đây với iod, từ thuốc cản quang hoặc các nguồn khác, có thể thúc đẩy hoặc làm trầm trọng thêm nhiễm độc giáp; điều này có thể phòng bằng cách kiểm soát trước các thuốc kháng giáp. Nồng độ TSH thấp. T4 có thể bình thường hoặc tăng rất ít; T3 thường
cao hơn T4. Xạ hình tuyến giáp cho thấy sự hấp thụ không đồng nhất với nhiều vùng tăng và giảm; hấp thu iod phóng xạ 24h có thể không
tăng. Nhân lạnh trong bướu cổ đa nhân nên được đánh giá theo cùng cách như nhân đơn độc (xem dưới đây). Thuốc kháng giáp, thường kết hợp với các thuốc chẹn beta, có thể bình thường hóa chức năng tuyến giáp và cải thiện triệu chứng nhiễm độc giáp trên lâm sàng nhưng không thuyên giảm. Thử nghiệm iod phóng xạ nên được xem xét ở mỗi bệnh nhân, nhiều người trong số họ là người già, để phẫu thuật. Cắt gần hết tuyến giáp giúp điều trị dứt khoát bệnh bướu cổ và nhiễm độc giáp. Những bệnh nhân điều trị thuốc kháng giáp chức năng tuyến giáp phải trở về bình thường trước khi can thiệp phẫu thuật.

U TUYẾN ĐỘC

Nhân tuyến giáp hoạt động tự trị, đơn độc là một u tuyến độc. Hầu hết các trường hợp do đột biến hoạt hóa tế bào soma của thụ thể TSH. Nhiễm độc giáp thường nhẹ. Xạ hình tuyến giáp để chẩn đoán xác định, cho thấy sự tập trung cục bộ ở nhân quá hoạt động và giảm tập trung ở phần còn lại của tuyến, như là khi hoạt động bình thường của tuyến giáp bị ức chế. Dùng iod phóng xạ với liều tương đối lớn (vd, 10-29,9 mCi 131I) thường là lựa chọn điều trị.

U TUYẾN GIÁPHYROID NEOPLASMS

Nguyên Nhân

U tuyến giáp có thể là lành tính (u tuyến) hoặc ác tính (ung thư). Ung thư biểu mô tuyến giáp bao gồm ung thư tuyến giáp thể nhú, thể nang và không biệt hóa. Tỷ lệ mắc bệnh ung thư tuyến giáp là ~ 9/100.000 mỗi năm.

Ung thư tuyến giáp thể nhú là loại phổ biến nhất của ung thư tuyến giáp (70-90%). Nó có xu hướng hình thành nhiều ổ và xâm lấn tại chỗ. Ung thư tuyến giáp thể nang là khó chẩn đoán thông qua hút bằng kim nhỏ (FNA) bởi vì sự phân biệt giữa u nang lành tính và ác tính chủ yếu dựa vào bằng chứng của xâm lấn mạch máu, dây thần kinh, hoặc cấu trúc lân cận. Nó có xu hướng lan tràn theo đường máu, di căn đến xương, phổi, và thần kinh trung ương. Ung thư biểu mô không biệt hoá là rất hiếm, ác tính cao và tử vong rất nhanh. U lympho tuyến giáp thường phát sinh trên nền của viêm tuyến giáp Hashimoto và xảy ra khi khối u tuyến giáp to nhanh. Ung thư biểu mô tuyến giáp thể tuỷ phát sinh từ các tế bào cận nang (C) sản xuất calcitonin và có thể xuất hiện không thường xuyên hoặc như là một rối loạn có tính chất gia đình, đôi khi kết hợp với đa u tuyến nội tiết type 2.

Đặc Điểm Lâm Sàng

Đặc điểm lâm sàng gợi ý ung thư biểu mô bao gồm thấy nhân hoặc khối gần đây hoặc tăng trưởng nhanh, tiền sử chiếu xạ vùng cổ, xuất hiện hạch bạch huyết, khàn tiếng, và cố định với mô xung quanh. Tăng kích thước tuyến nội tiết có thể dẫn đến chèn ép và chiếm chỗ của khí quản hoặc thực quản và triệu chứng tắc nghẽn. Tuổi <20 hoặc > 45, giới tính nam, và kích thước nhân giáp lớn thì tiên lượng xấu hơn.

Chẩn Đoán

Hướng tiếp cận đánh giá nhân đơn độc được mô tả ở Hình. 181-4

Nguồn: Harrison Manual of Medicine 18th

Tham khảo bản dịch của nhóm ” chia ca lâm sàng”