[Sổ tay Harrison Số 182] Rối loạn tuyến thượng thận

Vỏ thượng thận sản xuất ba loại steroid chính: (1) glucocorticoid, (2) mineralocorticoids, và (3) androgen thượng thận. Hội chứng  lâm  sàng   có thể là kết quả của sự thiếu hụt hoặc quá tăng các hormon này.

Tủy thượng thận sản xuất catecholamines, khi quá  mức dẫn đến u  tủy thượng thận (Chương. 126).

 

 CƯỜNG NĂNG TUYẾN THƯỢNG THẬN

• HỘI CHỨNG CUSHING

Nguyên Nhân

Nguyên nhân thường gặp nhất của hội chứng Cushing là do điều trị, do dùng glucocorticoid để điều trị. Hội chứng Cushing nội sinh do sản xuất cortisol dư thừa (và các hormone steroid khác) bởi vỏ thượng thận. Nguyên nhân chủ yếu là do quá sản thượng thận thứ phát hai bên làm tăng tiết hormone vỏ thượng thận (ACTH) do tuyến yên (bệnh Cushing) hoặc từ các nguồn lạc chỗ như ung thư biểu mô tế bào nhỏ của phổi; u carcinoid phế quản, tuyến ức, ruột và buồng trứng, ung thư thể tủy của tuyến giáp; hoặc u tủy thượng thận. U tuyến hoặc ung thư biểu mô của tuyến thượng thận chiếm khoảng 15-20% các trường hợp hội chứng Cushing nội sinh. Có  biểu hiện trội hơn ở nữ trong hội chứng Cushing nội sinh, ngoại       trừ hội chứng tiết ACTH lạc chỗ.

 

Đặc Điểm Lâm Sàng

Một số biểu hiện thường gặp (béo phì, tăng huyết áp, loãng xương, rối loạn tâm lý, mụn trứng cá, rậm lông, vô kinh, và bệnh đái tháo đường)  tương  đối không đặc hiệu. Biểu hiện  đặc  trưng  hơn  bao  gồm dễ bầm tím, vết rạn màu tím, yếu cơ đầu gần, lắng đọng mỡ ở vùng  mặt  và  vùng  gáy  (mặt tròn và bướu vai),  và hiếm khi nam hóa. Béo trung tâm, da mỏng và mặt tròn cũng có thể được tìm thấy. Hạ kali máu  và  nhiễm  kiềm chuyển hóa là nổi bật, đặc biệt khi có nguồn tiết ACTH lạc chỗ.

 

Chẩn Đoán

Chẩn đoán hội chứng Cushing phải có bằng chứng của tăng sản xuất cortisol và ức chế cortisol bất thường trong phản ứng với dexamethasone. Khi kiểm tra ban đầu, đo cortisol niệu tự do 24h, sau dùng 1mg dexamethasone qua đêm [cortisol huyết tương 08:00 sáng

<1,8 μg/dL (50 nmol/L)], hoặc đo cortisol nước bọt khi tối  muộn  là thích  hợp.  Làm  lại  xét  nghiệm  hoặc  làm  nhiều  xét   nghiệm  sàng lọc có thể được yêu cầu. Chẩn đoán xác định được thành lập trong các trường hợp không rõ ràng như sự ức chế  cortisol  niệu  không  tương xứng [<10 μg/ngày (25 nmol/ngày)] hoặc cortisol huyết  tương  [<5  μg/dL (140 nmol/L)] sau khi dùng 0,5mg dexamethasone mỗi  6  giờ  trong 48h. Khi đã chẩn đoán hội chứng Cushing,làm thêm xét nghiệm  sinh hóa là cần thiết để tìm  nguyên  nhân.  Việc  đánh  giá  này  được  thực hiện tốt nhất bởi bác sĩ nội tiết có kinh nghiệm. Nồng độ ACTH huyết tương thấp gợi ý u tuyến thượng thận  hoặc  ung  thư  biểu  mô; nồng độ ACTH huyết tương cao  hoặc  không  bình  thường  gợi  ý  nguyên nhân do tuyến yên hoặc các nguồn lạc chỗ. Trong 95% các u tuyến yên nhỏ tiết ACTH, sản xuất cortisol bị ức chế  bởi  dexamethasone liều cao (2 mg mỗi 6 giờ trong 48 giờ). MRI tuyến yên nên  được  làm  nhưng  có  thể  không  thấy  u  tuyến  nhỏ  vì  những  khối u này thường rất nhỏ. Hơn nữa, lên đến 10% nguồn lạc chỗ tiết ACTH cũng có thể ức chế sau khi làm nghiệm  pháp  với  dexamethasone liều cao, lấy mẫu ở xoang đá dưới để phân biệt nguyên nhân do tuyến yên hay các nguồn lạc chỗ tiết ACTH. Làm  test  với hormone kích vỏ thượng thận (CRH) cũng có thể hữu ích trong việc xác định nguồn gốc của ACTH. Dùng chẩn đoán hình ảnh ngực và  bụng là cần thiết để tìm vị trí của nguồn lạc chỗ tiết ACTH; u carcinoid phế quản nhỏ có thể không thấy trên CT thông thường. Những bệnh nhân nghiện rượu mãn tính, trầm cảm, hoặc béo phì có thể có kết quả dương tính giả trong xét nghiệm hội chứng Cushing–đó là hội chứng giả Cushing. Tương tự  như  vậy, bệnh nhân bị bệnh cấp tính có thể có kết  quả xét nghiệm bất thường, vì khi bị stress nghiêm trọng làm thay đổi cơ chế điều hòa tiết ACTH bình thường.

ĐIỀU TRỊ Hội Chứng Cushing

Cường vỏ thượng thận không kiểm soát được có tiên lượng xấu,nên

điều trị hội chứng Cushing là cần thiết.  Phẫu thuật qua xương bướm  khối u tuyến yên nhỏ tiết ACTH điều trị khỏi 70-80% trường hợp khi  bác  sĩ  có  kinh  nghiệm phẫu thuật, nhưng theo dõi lâu dài là cần thiết  vì các khối u có thể tái phát. Xạ trị có thể  được  sử  dụng  khi  phẫu  thuật không thành công (Chap.179). Điều  trị  u  tuyến  thượng  thận  hoặc ung thư biểu mô cần phẫu thuật cắt bỏ; liều  glucocorticoid  tấn công phải được đưa ra trước và sau phẫu  thuật.  Ung  thư  biểu  mô tuyến thượng thận không thể phẫu thuật và di căn được điều trị bằng mitotane liều tăng dần đến 6 g/ngày chia 3-4 lần. Phẫu thuật cắt tối đa  tổn thương  trong  ung  thư  phổi  hoặc  cắt  bỏ  khối  u  carcinoid  có  thể làm giảm hội chứng Cushing do u tiết lạc chỗ. Nếu u tiết ACTH không được cắt bỏ, điều trị nội khoa bằng ketoconazol (600-1200mg/ ngày),metyrapone(2-3g/ngày),hoặc mitotane (2-3mg/ ngày) sẽ giảm triệu  chứng  của  thừa  cortisol. Một   số   trường  hợp, cắt toàn bộ tuyến thượng thận hai bên  là  cần  thiết  để  kiểm  soát  cường  vỏ  thượng  thận.  Những  bệnh  nhân  không  thể  cắt u  tuyến  yên mà đã cắt toàn bộ tuyến thượng thận 2 bên có nguy  cơ  bị  hội  chứng Nelson (tăng thể tích u tuyến yên sau cắt thượng thận 2 bên).

• CƯỜNG ALDOSTERON

Nguyên Nhân

Cường aldosteron là do tăng tiết aldosterone mineralocorticoid thượng thận. Cường aldosteron nguyên phát đề cập đến nguyên nhân do thượng thận và có thể là do u tuyến thượng thận hoặc  tăng  sản  thượng  thận    hai bên. Nguyên nhân hiếm gặp bao gồm  cường aldosteron có thể điều   trị bằng glucocorticoid, một  số  thể  của tăng sản thượng thận bẩm sinh, và các rối loạn khác của tăng mineralocorticoid rõ ràng hoặc đã được chứng minh (xem Bảng 342-3, HPIM-18). Các cường aldosteron thứ phát xuất hiện khi có các kích thích ngoài tuyến thượng thận gây tiết renin, như  trong hẹp động mạch thận, xơ gan mất bù, hoặc điều trị lợi tiểu.

 

Đặc Điểm Lâm Sàng

Hầu hết các bệnh nhân bị cường aldosteron nguyên phát kiểm soát tăng huyết áp là khó khăn (đặc biệt là tăng huyết áp tâm trương)  và  hạ  kali  máu. Đau đầu là triệu chứng hay gặp. Bệnh nhân không bị phù, trừ khi bị suy tim sung huyết hoặc bệnh thận.

Hạ kali máu, do mất kali niệu, có thể gây yếu cơ, mệt mỏi, và tiểu nhiều, mặc dù nồng độ kali có thể bình thường trong cường aldosteron nguyên phát nhẹ. Nhiễm kiềm chuyển hóa là đặc trưng tiêu biểu.

Chẩn Đoán

Chẩn đoán được gợi ý khi tăng  huyết  áp kháng trị kết hợp với hạ kali  máu kéo dài ở bệnh nhân không bị phù và không dùng lợi tiểu gây giảm kali. Nếu bệnh nhân  dùng  thuốc  lợi  tiểu  gây  giảm  kali,  nên  ngừng  dùng thuốc và bổ sung kali trong 1-2 tuần.  Nếu vẫn còn  hạ kali máu sau khi bổ sung, làm test sàng lọc aldosterone huyết thanh và hoạt độ renin huyết tương. Lý tưởng nhất, thuốc hạ huyết áp  nên  dừng  lại  trước  khi làm test, nhưng thường không thực tế. Thuốc đối kháng thụ thể aldosterone, thuốc chẹn beta-adrenergic, thuốc ức  chế  men  chuyển  và  chẹn thụ thể angiotensin ảnh hưởng đến kết quả test và cần được thay thế các thuốc hạ áp khác nếu có thể. Tỷ lệ aldosterone huyết thanh (trong ng/dL)/hoạt độ renin huyết  tương  (trong  ng/mL  mỗi giờ) >30 và nồng  độ tuyệt đối của aldosterone >15 ng/dL gợi ý  tăng  aldosterone  nguyên phát. Thất bại trong việc ức chế aldosterone huyết tương (< 5ng/dL  sau  dùng 500 ml/h nước muối thường x4h) hoặc aldosterone niệu sau uống nước muối hoặc Natri (<10 μg/ngày vào ngày thứ 3 sau uống NaCl 200 mmol/ngày + fludrocortisone 0,2mg 2 lần/ ngày x 3 ngày) khẳng định bị cường aldosteron nguyên phát. Thận trọng khi uống NaCl ở những bệnh nhân tăng huyết áp. Cần xác định vị trí bằng CT scan độ phân giải cao  tuyến thượng thận. Nếu CT scan có dấu hiệu bất thường, lấy mẫu ở tĩnh mạch thượng thận hai bên có thể được yêu cầu để chẩn đoán u tuyến thượng  thận  một  bên  sản   xuất aldosterone. Cường aldosteron thứ phát có liên quan đến tăng hoạt độ renin huyết tương.

ĐIỀU TRỊ Cường Aldosteron

Phẫu thuật có thể điều trị khỏi cho những bệnh nhân bị u tuyến thượng thận nhưng không có hiệu quả khi bị tăng sản thượng thận, được kiểm  soát bằng cách hạn chế natri và spironolactone (25-100mg 2lần/ngày) hoặc eplerenone (25-50mg 2lần/ngày). Các thuốc chẹn kênh natri amiloride (5-10mg 2lần/ngày) cũng có thể được dùng. Cường aldosteron thứ phát được điều trị bằng hạn chế muối và điều trị các nguyên nhân cơ bản.

• HỘI CHỨNG TĂNG ANDROGEN THƯỢNG THẬN

Xem Chương. 186 về rậm lông và nam hóa.

 

 SUY TUYẾN THƯỢNG THẬN

Suy thượng thận nguyên phát là do suy tuyến thượng thận, trong khi suy thượng thận thứ phát là do giảm sản xuất hoặc giải phóng ACTH.

• BỆNH ADDISON

Nguyên Nhân

Bệnh Addison xảy ra khi >90% mô tuyến thượng thận bị phá hủy. Nguyên nhân phổ biến nhất là do tự miễn (đơn thuần, hoặc là một phần của hội

chứng tự miễn đa tuyến type I hoặc type II). Lao từng là nguyên nhân   hàng đầu. Các bệnh u hạt khác (nhiễm nấm histoplasma, nấm coccidioidomycosis, nấm cryptococcus, bệnh sarcoidosis), cắt tuyến thượng thận hai bên, di căn khối u hai  bên,  xuất  huyết  hai  bên, CMV, HIV,  bệnh amyloidosis, và các bệnh bẩm sinh (một số type của giảm  sản  thượng thận bẩm sinh, giảm sản thượng thận bẩm sinh, và bệnh  loạn dưỡng chất trắng thượng thận) là các nguyên nhân gây bệnh khác.

 

Đặc Điểm Lâm Sàng

Các biểu hiện bao gồm mệt mỏi, suy nhược, chán ăn, buồn nôn và nôn, sụt cân, đau bụng, sắc tố ở da và niêm mạc, thèm muối, hạ huyết áp (đặc biệt  là khi đứng dậy), và đôi khi bị hạ đường huyết. Các chỉ số xét nghiệm thường quy có  thể  bình  thường,  nhưng  thường Na huyết thanh giảm và K huyết thanh tăng. Cạn kiệt dịch ngoại bào làm hạ huyết áp. Trong suy thượng thận thứ phát, sắc tố giảm bớt hơn và kali trong huyết thanh là không cao. Na huyết thanh có xu hướng thấp vì thể tích tuần hoàn tăng     do tiết nhiều vasopressin khi thiếu hụt cortisol.

Chẩn Đoán

Các xét nghiệm kiểm tra tốt nhất là đáp ứng của cortisol sau khi  tiêm     bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 250 mg ACTH (cosyntropin) 60 phút. Bình thường,nồng độ cortisol >18μg/dL sau khi tiêm ACTH 30-60 phút. Nếu đáp ứng là không bình thường, sau  đó  thiếu  hụt  nguyên  phát  và  thứ phát có thể được phân  biệt  bằng  cách  đo  aldosterone  ở  mẫu  máu  giống nhau.Trong suy thượng thận thứ phát, không  phải  nguyên  phát, tăng aldosterone trên ngưỡng cơ  sở sẽ là bình thường (≥5 ng/dL). Hơn  nữa, trong suy thượng thận nguyên phát, ACTH huyết tương tăng cao, trong khi đó trong suy thượng thận thứ phát, giá trị ACTH huyết tương  thấp hoặc không bình thường. Những bệnh nhân khởi phát bệnh gần đây hoặc suy tuyến yên một  phần  có  thể  đáp  ứng  bình  thường  với  test  kích thích ACTH nhanh. Ở  những  bệnh  nhân  này,  nghiệm  pháp  thay thế (test metyrapone hoặc nghiệm pháp dung nạp insulin) có thể  được      sử dụng để chẩn đoán.

ĐIỀU TRỊ Bệnh Addison

Hydrocortisone 15-25 mg/ngày chia thành ⅔ vào buổi sáng và ⅓ vào buổi chiều, là thuốc điều trị chính thay thế glucocorticoid.  Một  số bệnh  nhân  có  lợi  khi  dùng  3  lần/ngày,  và  các  glucocorticoid   khác có thể được dùng ở liều tương đương. Bổ sung mineralocorticoid thường là cần thiết ở suy thượng thận nguyên phát, với liều dùng 0,05-0,1mg fludrocortisone uống 1 lần/ngày và duy trì đủ lượng Na. Liều dùng nên được điều  chỉnh để đưa nồng độ Na và K về bình  thường và duy trì huyết áp bình thường mà không bị hạ  huyết  áp  tư thế. Đo nồng độ renin huyết tương cũng có thể hữu ích trong chỉnh   liều. Thay thế mineralocorticoid không cần thiết ở những bệnh  nhân  suy thượng thận thứ phát. Tất cả các bệnh nhân bị suy thượng  thận    cần được hướng dẫn tự tiêm steroid và cần phải đăng ký với một hệ thống cảnh báo y tế. Trong thời gian bệnh tái phát, liều hydrocortisone nên được tăng gấp đôi. Trong suy thượng thận cấp tính, dùng liều cao hydrocortisone (tiêm tĩnh mạch 10 mg/h liên tục hoặc 100 mg bolus tĩnh mạch 3 lần/ngày) nên được dùng với nước muối thường. Sau đó, nếu bệnh nhân được cải thiện và không sốt, liều có  thể giảm dần từ 20-30% hàng ngày đến liều thay thế thông thường.

• THIẾU HỤT ALDOSTERON

Thiếu hụt aldosterone đơn thuần kèm theo sản xuất cortisol bình thường với giảm renin, như trong thiếu hụt aldosterone synthase di truyền, sau  mổ sau cắt bỏ  u  tuyến  tiết  aldosterone  (thoáng qua), và trong khi điều trị heparin kéo dài. Hội chứng giảm aldosterone máu giảm renin

là thường thấy nhất ở người  lớn  bị  bệnh đái tháo đường và suy thận nhẹ; đặc trưng là tăng kali máu từ nhẹ  đến  vừa.  Và  thường lành  tính có thể được kiểm soát bằng theo dõi. Nếu cần, fludrocortisone (uống 0,05-0,15 mg/ngày) phục hồi cân bằng chất điện giải nếu lượng muối là đủ. Những bệnh nhân tăng huyết áp, suy thận nhẹ hoặc suy tim sung huyết, hướng điều trị là giảm lượng muối và dùng furosemide.

 KHỐI THƯỢNG THẬN ĐƯỢC PHÁT HIỆN NGẪU NHIÊN

Các khối thượng thận thường được phát hiện qua CT/MRI bụng (tỷ lệ 1-7% với độ tuổi ngày càng tăng). Phần lớn (70-80%) “bướu tuyến thượng thận” không có chức năng lâm sàng,và xác suất ung thư biểu mô tuyến thượng   thận là thấp (<0,01%). Hội chứng di truyền như MEN  1,  MEN  2,  hội  chứng Carney, và hội chứng McCune-Albright đều kết hợp với các khối thượng thận. Bước đầu tiên trong việc đánh giá là để xác định tình trạng   chức năng thượng thận bằng cách đo nồng độ metanephrines huyết tương tự do để sàng lọc u tủy thượng thận (Hình. 182-1). Ở bệnh nhân đã biết bệnh    ác tính ngoài thượng thận, có 30-50% bướu tuyến thượng thận là do di căn. Đánh giá hormon bổ sung nên được làm với test ức chế dexamethasone     1mg qua đêm ở tất cả các bệnh nhân, chỉ số hoạt  độ  renin/  aldosterone  huyết tương trong tăng huyết áp, DHEAS (một hormon sinh dục nam) ở nữ khi có dấu hiệu thừa androgen, và estradiol ở nam bị nữ tính hóa. Chọc       hút bằng kim nhỏ hiếm khi được chỉ định và chống chỉ định tuyệt đối nếu nghi ngờ u tủy thượng thận. Ung thư vỏ thượng thận được gợi ý bởi kích thước lớn (> 4-6 cm), vỏ  không  đều,  khối  u  không  đồng  nhất,  vôi  hóa mô mềm, và trên CT độ cản quang cao (> 10 HU).

 

 DÙNG GLUCOCORTICOIDS TRÊN LÂM S ÀNG

Glucocorticoid là thuốc được sử dụng trong rất nhiều bệnh như  bệnh    hen  suyễn,  viêm  khớp  dạng  thấp  và  bệnh  vẩy  nến.  Sự  xuất  hiện  gần như chắc chắn các biến chứng (tăng cân,  cao  huyết  áp,  mặt  cushing, đái tháo  đường,  loãng  xương,  bệnh  cơ,  tăng  nhãn  áp,  hoại  tử xương thiếu máu, nhiễm  trùng  và  tăng  lipid  máu)  phải  được  cân đối với lợi ích điều trị của  liệu  pháp  glucocorticoid. Những tác dụng  phụ có thể được giảm thiểu bằng cách lựa chọn cẩn thận steroid (Bảng 182-1),  liều  tối  thiểu,  và  điều trị cách ngày hoặc gián đoạn; sử dụng  các steroid tại chỗ, tức  là,  đường  hít,  tại  mũi,  hoặc  da,  bất  cứ  khi  nào có thể; sử dụng đúng đắn các phương pháp điều trị nonsteroid; giám sát lượng calo; và tiến hành các biện pháp để giảm thiểu sự mất xương. Nên đánh giá nguy cơ biến chứng trước khi bắt đầu điều trị glucocorticoid (Bảng 182-2). Liều cao glucocorticoid có thể được yêu cầu trong giai  đoạn tấn công, vì trục dưới đồi-tuyến yên-thượng thận bị ức chế và tuyến thượng thận có thể teo khi dùng glucocorticoid ngoại sinh. Ngoài ra, sau khi sử dụng lâu dài, glucocorticoids nên giảm liều dần để trục tuyến yên- thượng thận phục hồi và tránh làm bùng phát bệnh tiềm ẩn.