[Sổ tay Harrison số 186] Rối Loạn Hệ Sinh Sản Nữ Giới

Advertisement

 Các hormon tuyến yên, hormone tạo hoàng thể (LH) và hormone kíc thích nang trứng (FSH), kích thích phát triển nang trứng và gây rụng trứng vào khoảng ngày 14 của chu kỳ kinh nguyệt 28 ngày.

VÔ KINH

Nguyên Nhân
Vô kinh là tình trạng không có chu kỳ kinh nguyệt. Nó được phân loại là tự phát, nếu chưa bao giờ có kinh nguyệt đến khi 15 tuổi trong trường hợp không điều trị nội tiết, hoặc thứ phát, nếu không có chu kỳ kinh nguyệt nào trong > 3 tháng ở người phụ nữ đã có kinh nguyệt kỳ trước. Mang thai cần được loại trừ ở phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ với vô kinh, ngay cả khi hỏi tiền sử và khám thực thể không gợi ý đến. Kinh thưa được định nghĩa là một kì kinh kéo dài > 35 ngày hoặc < 10 chu kì kinh nguyệt mỗi năm. Cả tần số và lượng máu chảy không đều trong kinh thưa. Chảy máu nhiều không đều hoặc thường xuyên là chảy máu bất thường từ tử cung nếu có tổn thương tử cung theo giải phẫu hoặc đã loại trừ chảy máu từ một tạng khác.
Các nguyên nhân gây vô kinh nguyên phát và thứ phát chồng chéo lên nhau, nên phân loại rối loạn kinh nguyệt gồm rối loạn tại tử cung, đường sinh dục và rối loạn rụng trứng là thích hợp (
Hình. 186-1).
Các dị tật giải phẫu đường ra mà không cho máu qua âm đạo bao gồm không có âm đạo hoặc tử cung, màng trinh không thủng, màng ngăn ngang âm đạo, và hẹp cổ tử cung.
Phụ nữ bị vô kinh và có nồng độ FSH và LH thấp là bị thiểu năng sinh dục do giảm hormon hướng sinh dục do bệnh lý ở vùng dưới đồihoặc tuyến yên. Nguyên nhân ở vùng dưới đồi bao gồm thiểu năng sinh dục do giảm hormon hướng sinh dục vô căn bẩm sinh, tổn thương ở vùng dưới đồi (u sọ hầu và các khối u khác, lao, bệnh sarcoidosis, khối u di căn), chấn thương hoặc chiếu xạ vùng dưới đồi, bài tập mạnh, rối loạn ăn uống, căng thẳng
và các bệnh suy nhược mãn tính (bệnh thận giai đoạn cuối, bệnh ác tính, kém hấp thu). Hình thức phổ biến nhất của vô kinh do vùng dưới đồi là thiếu hụt GnRH chức năng, có thể thay đổi được do căng thẳng tâm lý hoặc thể chất, trong đó có tập thể dục quá sức và chán ăn tâm thần. Rối loạn của tuyến yên bao gồm những dị tật hiếm tiến triển, u tuyến yên, u hạt, suy tuyến yên sau bức xạ, và hội chứng Sheehan. Chúng có thể dẫn đế vô kinh bằng hai cơ chế: can thiệp trực tiếp vào sản xuất hormon hướng sinh dục, hoặc ức chế tiết GnRH qua sản xuất thừa prolactin (Chương. 179).
Phụ nữ bị vô kinh và nồng độ FSH cao là có suy buồng trứng, có thể là do hội chứng Turner, loạn sản tuyến sinh dục đơn thuần, suy buồng trứng sớm, hội chứng kháng buồng trứng, và hóa trị hoặc xạ trị cho bệnh ác tính. Việc chẩn đoán suy buồng trứng sớm được áp dụng cho những người phụ nữ chấm dứt kinh nguyệt trước 40 tuổi.
Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) được đặc trưng bởi sự tăng androgen trên lâm sàng hay sinh hóa (rậm lông, mụn trứng cá, hói đầu kiểu nam) kèm theo vô kinh hoặc kinh thưa. Hội chứng chuyển hóa và vô sinh thường xuất hiện; các triệu chứng này trở nên tồi tệ khi xuất hiện cùng béo phì. Rối loạn có các biểu hiện tương tự bao gồm sản xuất dư thừa androgen từ các khối u thượng thận hoặc u buồng trứng và bệnh tăng sản thượng thận bẩm sinh khởi phát ở người lớn. Cường giáp có thể liên quan đến kinh thưa hoặc vô kinh; suy giáp thường liên quan với băng huyết hơn.
Chẩn Đoán
Các đánh giá lâm sàng ban đầu thận trọng bao gồm đánh giá triệu chứng của tăng androgen, xét nghiệm hCG huyết thanh hoặc nước tiểu, và nồng độ FSH huyết thanh (Hình 186.1). Dị tật giải phẫu thường được chẩn đoán bằng khám lâm sàng, mặc dù XQ vòi tử cung hoặc quan sát trực tiếp bằng soi buồng tử cung có thể được yêu cầu. Xét nghiệm karyotype nên được thực hiện khi nghi ngờ loạn sản tuyến sinh dục. Việc chẩn đoán buồng trứng đa nang được dựa trên sự cùng tồn tại của không rụng trứng mãn tính và thừa androgen, sau khi loại trừ nguyên nhân khác gây ra những tình trạng này. Các đánh giá chức năng tuyến yên và tăng prolactin máu được mô tả ở Chương. 179. Trong trường hợp không biểu hiện các nguyên nhân của thiểu năng sinh dục do giảm hormon hướng sinh dục, MRI vùng tuyến yên-dưới đồi nên được thực hiện khi hormon hướng sinh dục thấp hoặc không bình thường.

HÌNH 186-1 Sơ đồ đánh giá vô kinh. β-hCG, human chorionic gonadotropin; FSH, hormon kích nang trứng; PRL, prolactin; TSH, Hormon kích thích tuyến giáp

ĐAU VÙNG CHẬU

Nguyên Nhân
Đau vùng chậu có thể liên quan với chu kỳ kinh nguyệt bình thường hay bất thường và có thể bắt nguồn từ xương chậu hoặc biểu hiện của một khu vực khác của cơ thể. Khi nghi ngờ nhiều cần phải xem xét các rối loạn ngoài khung chậu mà lại có các triệu chứng tại đó, chẳng hạn như viêm ruột thừa, viêm túi thừa, viêm túi mật, tắc ruột, nhiễm trùng đường tiết niệu. Khai thác tiền sử tỉ mỉ, đầy đủ bao gồm kiểu đau, vị trí đau, hướng lan, và yếu tố làm tăng hoặc giảm mức độ đau có thể giúp xác định nguyên nhân gây ra đau vùng chậu cấp tính. Nên tìm sự liên quan với chảy máu âm đạo, hoạt động tình dục, đại tiện, tiểu tiện, di chuyển, hoặc ăn uống. Xác định liệu rằng cơn đau là cấp tính hay mãn tính, liên tục hay co thắt từng đợt, và theo chu kỳ hay không theo chu kỳ sẽ giúp chỉ định thêm các xét nghiệm. (Bảng 186-1).

Đau vùng chậu cấp tính

Bệnh lí viêm nhiễm vùng chậu thường xuất hiện cùng với những cơn đau vùng bụng dưới nhất. Đau đơn thuần gợi ý bệnh lý phần phụ gồm vỡ, chảy máu, hoặc xoắn u nang buồng trứng, hoặc, ít phổ biến, u buồng trứng, ống dẫn trứng, hoặc các cơ quan cạnh buồng trứng. Thai ngoài tử cung có liên quan với đau vùng bụng dưới bên phải hoặc bên trái, chảy máu âm đạo, và bất thường chu kỳ kinh nguyệt, có dấu hiệu lâm sàng xuất hiện 6-8 tuần sau kỳ kinh nguyệt bình thường cuối cùng. Các dấu hiệu khi đứng dậy và sốt có thể xuất hiện. Bệnh lý ở tử cung bao gồm viêm nội tâm mạc và u mềm cơ trơn thoái hóa.

Đau Vùng Chậu Mãn Tính

Nhiều phụ nữ cảm thấy khó chịu vùng bụng dưới cùng với sự rụng  trứng (mittelschmerz), được mô tả là đau âm ỉ ở giữa chu kì kinh kéo dài vài phút đến vài giờ. Ngoài ra, phụ nữ rụng trứng có thể gặp các triệu chứng cơ thể trong vài ngày trước khi hành kinh, bao gồm phù nề, căng vú, và đầy bụng hoặc cảm giác khó chịu. Tập hợp các triệu chứng gây khó chịu theo chu kỳ, trầm cảm, và thờ ơ được gọi là hội
chứng tiền kinh nguyệt (PMS). Co thắt nghiêm trọng hoặc mất khả năng có chu kinh nguyệt rụng trứng trong trường hợp có thể giải thích được các rối loạn vùng chậu được gọi là đau bụng kinh nguyên phát. Đau bụng kinh thứ phát là do bệnh lý vùng chậu tiềm ẩn như lạc nội mạc tử cung, lạc màng trong tử cung, hoặc hẹp cổ tử cung.

Chẩn Đoán

Chẩn đoán dựa vào hỏi tiền sử, khám phụ khoa, xét nghiệm hCG , xét nghiệm vi khuẩn chlamydia và lậu cầu, và siêu âm vùng chậu. Phẫu thuật nội soi hay mở bụng được chỉ định trong một số trường hợp đau vùng chậu chưa xác định được nguyên nhân.

RẬM LÔNG

Nguyên Nhân
Rậm lông, được định nghĩa là sự mọc lông quá nhiều giống nam giới, ảnh hưởng đến ~ 10% phụ nữ. Nó có thể có tính chất gia đình hoặc gây ra bởi buồng trứng đa nang, u buồng trứng hoặc u tuyến thượng thận,
tăng sản thượng thận bẩm sinh, hội chứng Cushing, mang thai, và thuốc (androgen, uống thuốc tránh thai có chứa progestin có tác dụng nam hóa). Các thuốc khác, chẳng hạn như minoxidil, phenytoin, diazoxide, và cyclosporine, có thể gây ra sự phát triển quá mức của lông tơ không phụ thuộc androgen, dẫn đến rậm lông.
Đặc Điểm Lâm Sàng
Mục tiêu chủ yếu đánh giá trên lâm sàng là sự phân bố lông và số lượng. Một phương pháp thường được sử dụng để đánh giá sự phát triển lông là chỉ số Ferriman-Gallwey (xem hình. 49-1, p. 382, trong HPIM-18).
Biểu hiện lâm sàng liên quan thừa androgen gồm có mụn và hói đầu kiểu nam giới (rụng tóc do nội tiết tố nam). Nam hóa, mặt khác, đề cập đến nồng
độ androgen là đủ cao để gây ra trầm giọng, teo vú, tăng khối cơ bắp, âm vật to, và tăng ham muốn tình dục. Khai thác tiền sử bao gồm tiền sử chu kì kinh nguyệt và tuổi khởi phát, quá trình phát triển, và sự phân bố phát triển lông. Xuất hiện đột ngột của rậm lông, tiến triển nhanh chóng, và nam hóa gợi ý bệnh nhân bị khối u buồng trứng hoặc u tuyến thượng thận.
Chẩn Đoán
Cách tiếp cận khi xét nghiệm thừa androgen được mô tả trong hình. 186-2. Buồng trứng đa nang là một nguyên nhân tương đối phổ biến gây rậm lông. Các thử nghiệm dexamethasone ức chế androgen ( uống 0.5 mg mỗi 6 h × 4 ngày, với nồng độ testosterone tự do thu được trước và sau kh uống dexamethasone) có thể phân biệt được thừa androgen do buồng trứng
hay do thượng thận. Ức chế không hoàn toàn cho thấy thừa androgen do buồng trứng. Tăng sản thượng thận bẩm sinh do thiếu hụt 21-hydroxylase có thể được loại trừ bởi nồng độ 17-hydroxyprogesterone <6 nmol/L (<2 μg/L) khi xét nghiệm vào buổi sáng trong giai đoạn nang trứng hoặc 1 giờ sau khi uống 250 μg cosyntropin. CT có thể đánh giá vị trí khối u thượng thận, và siêu âm có thể xác định khối u buồng trứng, nếu lâm sàng gợi ý đến những bệnh này.

Advertisement

HÌNH 186-2 Sơ đồ đánh giá và chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân gây rậm lông. ACTH, hormon vỏ thượng thận; CAH, Tăng sản thượng thận bẩm sinh; DHEAS, dạng sulfate của dehydroepiandrosterone; PCOS, Hội chứng buồng trứng đa nang.

MÃN KINH

Nguyên Nhân
Thời kỳ mãn kinh được định nghĩa là kì cuối cùng của chu kì kinh nguyệt và trung bình xảy ra ở 51 tuổi. Đó là hậu quả của sự suy giảm của các nang buồng trứng hoặc cắt buồng trứng. Bắt đầu là thời kì tiền mãn kinh, khi giảm khả năng sinh sản và kinh nguyệt ngày càng không đều, trước kỳ kinh nguyệt cuối cùng từ 2-8 năm.
Đặc Điểm Lâm Sàng
Các triệu chứng mãn kinh thường gặp nhất là vận mạch không ổn định (các cơn nóng bừng và đổ mồ hôi ban đêm), thay đổi tâm trạng (căng thẳng, lo lắng, khó chịu, và trầm cảm), mất ngủ, và teo biểu mô niệu sinh dục và da. Nồng độ FSH ≥40 IU/L với nồng độ estradiol <30 pg/ml.

BIỆN PHÁP TRÁNH THAI

Các phương pháp được sử dụng rộng rãi nhất để kiểm soát sinh sản bao gồm: (1) phương pháp rào cản, (2) uống thuốc tránh thai, (3) dụng cụ tử cung, (4) progestin tác dụng kéo dài, (5) khử trùng, và (6) phá thai. Uống thuốc tránh thai được sử dụng rộng rãi cho cả ngừa mang thai và kiểm soát đau bụng kinh và chu kì không phóng noãn. Kết hợp uống các thuốc tránh thai có chứa estrogen tổng hợp (ethinyl estradiol hoặc mestranol) và progestin tổng hợp. Một số progestin chứa hormon sinh dục nam. Dùng thuốc norgestimate liều thấp và progestin thế hệ thứ 3 ( desogestrel, Gestodene, drospirenone) có chứa ít hormon sinh dục nam hơn; levonorgestrel dường như là thuốc chứa nhiều hormon sinh dục nam nhất của progestin và nên tránh ở những bệnh nhân có các triệu chứng tăng androgen. Ba loại thuốc chính bao gồm estrogen-progestin kết hợp, estrogen-progestin theo thời kì, và chỉ progestin.
Mặc dù về tổng thể là an toàn, người sử dụng thuốc tránh thai đường uống có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch, tăng huyết áp, và sỏi mật. Nguy cơ bị nhồi máu cơ tim và đột quỵ đang tăng lên với việc hút thuốc và lão hóa. Tác dụng phụ, bao gồm băng huyết, vô kinh, đau vú, và tăng cân, thường tác dụng phụ khác nhau với mỗi loại thuốc tránh thai..
Chống chỉ định tuyệt đối với việc sử dụng thuốc tránh thai bao gồm rối loạn huyết khối tắc mạch trước đó, bệnh mạch máu não hoặc mạch vành, ung thư biểu mô vú hoặc các u phụ thuộc estrogen khác, bệnh gan, tăng triglyceride máu, hút thuốc lá quá nhiều khi tuổi trên 35, xuất huyết tử cung không được chẩn đoán, hoặc đã có thai hoặc nghi ngờ có thai. Chống chỉ định tương đối bao gồm tăng huyết áp và điều trị bằng thuốc
chống co giật.
Phương pháp mới bao gồm một miếng dán tránh thai hàng tuầni, tiêm thuốc tránh thai hàng tháng, và đặt vòng âm đạo hàng tháng. Progestin dài hạn có thể được dùng dưới dạng Depo-Provera hoặc cấy progestin dưới da.
Thuốc ngừa thai khẩn cấp, chỉ chứa progestin hoặc kết hợp estrogen và progestin, có thể được sử dụng trong vòng 72h sau giao hợp không được bảo vệ để ngăn ngừa mang thai. Plan B và Preven là những bộ dụng cụ giúp tránh thai khẩn cấp được thiết kế đặc biệt cho các biện pháp tránh thai sau quan hệ tình dục. Ngoài ra, một số thuốc tránh thai đường uống
có thể được dùng trong vòng 72h để tránh thai khẩn cấp (uống 2 viên, cách nhau 12h ; uống 4 viên, cách nhau 12h). Các tác dụng phụ bao gồm buồn nôn, nôn, và đau ngực. Mifepristone (RU486) cũng có thể được sử dụng, với có ít tác dụng phụ hơn.

VÔ SINH

 Nguyên Nhân
Vô sinh được định nghĩa là không có khả năng thụ thai sau 12 tháng giao hợp tình dục không được bảo vệ. Các nguyên nhân gây vô sinh được nêu trong Hình. 186-3. Vô sinh nam được thảo luận ở Chương. 185.
Đặc Điểm Lâm Sàng
Các đánh giá ban đầu bao gồm khai thác thời điểm giao hợp thích hợp, phân tích tinh dịch ở nam giới, xác định sự rụng trứng ở nữ, và, trong phần lớn các trường hợp, dựa vào tiền sử thông ống dẫn trứng ở nữ. Bất thường trong kinh nguyệt là nguyên nhân phổ biến nhất của vô sinh n (Hình. 186-1). Hỏi tiền sử có kinh nguyệt thường xuyên, theo chu kỳ, có thể dự đoán, tự nhiên thường là chu kỳ rụng trứng, có thể được xác nhận bởi bộ dụng cụ dự đoán ngày rụng trứng qua nước tiểu, đồ thị nhiệt độ cơ thể, hoặc xét nghiệm progesterone huyết tương trong giai đoạn hoàng thể của chu kỳ. Nồng độ FSH <10 IU/mL vào ngày thứ 3 của chu kỳ dự đoán đầy đủ về dự trữ noãn của buồng trứng. Bệnh lí của ống dẫn trứng có thể được đánh giá bằng cách chụp XQ tử cung vòi trứng hoặc bằng nội soi ổ bụng chẩn đoán. Lạc nội mạc tử cung có thể được gọi ý đến qua hỏi tiền sử và khám thực thể, nhưng thường không biểu hiện trên lâm sàng và chỉ có thể được loại trừ hoàn toàn bằng nội soi ổ bụng 

Nguồn: Harrison Manual   18th

Tham khảo bài  của nhóm “chia ca ” 

Xem tất cả nội khoa Harrison tại:

https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/noi-khoa-harrison/

Advertisement
Print Friendly, PDF & Email

Giới thiệu QuangNhan

Check Also

[Xét nghiệm 50] Glucose niệu (Glycosurie/ Glucose, Urine)

Advertisement Nhắc lại sinh lý Trong điều kiện bình thường, glucose được lọc qua các …