I. ĐAU LƯNG DƯỚI

Chi phí chữa trị đau lưng dưới ở Mỹ khoảng 100 triệu $ mỗi năm. Các triệu chứng ở lưng là nguyên nhân hay gặp nhất gây tàn tật ở người <45 tuổi; đau lưng dưới là nguyên nhân hay gặp thứ hai tại Mỹ khiến người ta phải đi gặp nhà vậy lí; ~1% dân số Mỹ bị tàn tật vì đau lưng.

1. PHÂN LOẠI ĐAU LƯNG DƯỚI

• Đau tại chỗ – gây nên bởi sự căng dãn các cấu trúc nhận cảm đau do đè nén hoặc kích thích đầu mút thần kinh; đau khu trú ở gần khu vực lưng bị tổn thương.
• Đau có nguồn gốc lưng-bụng hoặc khung chậu; đau lưng không bị ảnh hưởng bởi các hoạt động thường ngày.
• Đau có nguồn gốc tủy sống – gây hạn chế vận động lưng hoặc chi dưới hoặc hông. Các bệnh tủy thắt lưng trên gây đau vùng thắt lưng trên, háng hoặc đùi trước. Các bệnh tủy thắt lưng dưới gây đau hông, đùi sau hoặc hiếm gặp bắp chân, ngón chân.
• Đau lưng kiểu rễ – lan từ đốt sống tới cẳng chân theo đường phân bố của rễ thần kinh. Ho, hắt hơi, nâng vật nặng hoặc căng giãn có thể gây đau.
• Đau đi kèm với co cơ – có nhiều nguyên nhân; có căng cơ cạnh đốt sống và tư thế bất thường.

2. THĂM KHÁM

Bao gồm bụng, khung chậu, và trực tràng để tìm kiếm nguồn gốc đau tạng.
Nhìn có thể quan sát được cột sống vẹo hoặc co cơ. Sờ có thể gây đau ở đoạn tủy sống bị bệnh. Đau hông có thể nhầm với đau tủy; xoay thụ động trong/ngoài cẳng chân và hông (gập đầu gối và hông) gây đau hông.
Dấu hiệu Lasegue (nâng cẳng chân thẳng) – co thụ động cẳng chân lên hông khi bệnh nhân nằm ngửa; làm căng giãn các rễ thần kinh L5/S1 và thần kinh hông đi phía sau hông; được coi là dương tính khi vận động gây đau. Nghiệm pháp Lasegue chéo dương tính khi tác động lên một chân gây đau ở chân hoặc hông đối diện; tổn thương thần kinh/rễ thần kinh dây đau toàn bộ bên đó. Nghiệm pháp Lasegue đảo ngược – gấp thụ động phần sau cẳng chân ở tư thế đứng; căng các rễ L2-L4, đám rối thắt lưng cùng và thần kinh đùi cắt qua phần trước hông.
Khám thần kinh – tìm dấu hiệu teo cơ khu trú, yếu cơ, mất phản xạ, giảm cảm giác phân bố trên da. Các dấu hiệu về rễ thần kinh được tổng hợp| trong Bảng 54-1

 

3. ĐÁNH GIÁ CẬN LÂM SÀNG

“Routine” Các xét nghiệm thường quy và Xquang cột sống thắt lưng hiếm khi cần thiết với đau lưng dưới cấp (<3 tháng) nhưng chỉ định khi có yếu tố nguy cơ gây ra bệnh (Bảng 54-2). MRI và CT tủy là sự lựa chọn khi xác định mốc giải phẫu với tổn thương. Điện cơ đồ và truyền dẫn thần kinh hữu ích khi đánh giá chức năng hệ thần kinh ngoại vi.

4. NGUYÊN NHÂN

Bệnh Đĩa Đệm Thắt Lưng

Nguyên nhân hay gặp gây đau lưng dưới và cẳng chân; thường ở mức L4- L5 hoặc L5-S1.
Mất cảm giác da, giảm hoặc mất phản xạ gân sâu, hoặc yếu cơ có nhiều thông tin hơn là đau khu trú. Thường một bên; có thể hai bên khi thoái vị đĩa đệm trung tâm gây đè ép các rễ thần kinh và gây hội chứng đuôi ngựa (Chương 200).
Các chỉ định cho phẫu thuật đĩa đệm thắt lưng:
• Yếu vận động tiến triển hoặc tổn thương rễ thần kinh tiến triển trên điện cơ đồ.
• Hội chứng đuôi ngựa hoặc chèn ép tủy sống thường được chỉ định khi có chức năng ruột hoặc bàng quang bất thường.

Bệnh nhân vẫn đau rễ thần kinh mặc dù được điều trị bảo tồ ít nhất 6-8 tuần. Thử nghiệm lâm sàng cho thấy phẫu thuật làm giảm đau nhanh hơn nhưng không có sự khác biệt sau 1-2 năm so sánh với điều trị không phẫu thuật

Hẹp Ống Sống
Hẹp ống sống gây đau cách hồi thần kinh, nghĩa là đau lưng mông và/ hoặc chân lúc đi hoặc đứng và giảm đau khi ngồi. Triệu chứng thường xuất hiện ở cả hai bên. Không giống như đau cách hồi mạch máu, triệu chứng khởi phát khi đứng không cần phải đi. Không giống như bệnh đĩa đệm cột sống thắt lưng, triệu chứng giảm đi khi ngồi. Phổ biến là tổn thương thần kinh khu trú; hiếm gặp tổn thương thần kinh nặng (liệt, vận động không tự chủ). Hẹp do mắc phải (75%), bẩm sinh hoặc kết hợp yếu tố mắc phải/ bẩm sinh
• Điều trị triệu chứng cho trường hợp nhẹ
• Chị định phẫu thuật khi không đáp ứng với điều trị nội, không thực hiện được các hoạt động thường ngày hoặc có dấu hiệu thần kinh khu
trú. Phần lớn bệnh lần điều trị phẫu thuật đều giảm triệu chứng đau chân và tay; 25% bệnh nhân tiến triển hẹp lại trong vòng 7-10 năm

Chấn thương
Căng cơ (strain) lưng dưới hoặc bong gân (sprain) được sử dụng để diễn tả tổn thương nhẹ, tự giới hạn liên quan đến LBP. Gãy cột sống do chấn thương làm chật ra trước hoặc chèn ép đốt sống; có thể gặp gãy nhiều mảnh ở thân đốt sống và các thành phần tủy sau. Tổn thương thần kinh là triệu chứng phổ biến ở gãy cột sống; chỉ định can thiệp phẫu thuật sớm.
Chụp CT được sử dụng để sàng lọc chấn thương cột sống từ trung bình đến nặng; vượt trội so với X quang xương thông thường. Nguyên nhân phổ biến nhất gây gãy xương không do chấn thương là loãng xương; khác nhuyễn xương, cường cận giáp, cường giáp, đa u tủy xương, hoặc ung thư di căn.

Trượt Đốt Sống
Trượt đốt sống ra phía trước; mức L4-L5 hay gặp hơn L5-S1; có thể gây LBP hoặc hội chứng rễ/ đuôi ngựa (Chương. 200).

Viêm Xương Khớp (thoái hóa đốt sống)

Đau lưng khi vận động cột sống và kèm cứng khớp. Tăng theo tuổi; triệu chứng X quang không tương xứng với mức độ đau. Chồi xương hoặc kết hợp với chồi đĩa đệm có thể gây hoặc góp phần làm hẹp ống sống trung tâm, hẹp hố bên (leteral recess stenosis), hoặc hẹp lỗ thần kinh

Di Căn Cột Sống
Đau lưng là triệu chứng phổ biến nhất ở bệnh nhân ung thư di ăn; đau điển hình không giảm khi nghỉ ngơi. Ung thư biểu mô di căn, đa u tủy xương và u lympho thường liên quan đến tủy sống. MRI hoặc CT tủy sống chứng minh có di căn thân đốt sống; khoang gian đốt giới hạn (spared)

Viêm xương tủy xương cột sống
Đau lưng không giảm khi nghỉ ngơi; cột sống ấn đau khu trú, ESR tăng. Nguồn nhiễm trùng nguyên phát thường ở phổi, đường tiết liệu hoặc da; IV lạm dụng thuốc là một yếu tố nguy cơ. Triệu chứng chung phá hủy thân đốt sống và khoang gian đốt. Apxe ngoài màng cứng cột sống lưng xuất hiện đau lưng và sốt; kiểm tra có thể bình thường hoặc có dấu hiệu rễ, tổn thương tủy sống, hoặc hội chứng đuôi ngựa. Xác định phạm vi áp xe tốt nhất bằng MRI

Viêm màng nhện dính thắt lưng
Có thể do viêm giới hạn khoang dưới nhện; xơ hóa, kết khối rễ thần kinh, quan sát tốt nhất bằng MRI; điều trị không đạt hiệu quả tốt

Rối loạn tự miễn
Viêm cột sống dính khớp , viêm khớp dạng thấp hội chứng Reiter, viêm khớp vẩy nến và viêm ruột mãn tính. Viêm cốt sống dính khớp- điển hình nữ <40 tuổi kèm đau lưng và cứng khớp buổi sáng, tăng ESR và HLA-B27; đau giảm về đêm khi nghỉ ngơi nhưng cải thiện với bài tập

Loãng Xương
Xương mất chất do cường cận giáp, sử dụng cocorticoid mãn tính, bất động, rối loạn y học khác hoặc tăng theo tuổi (đặc biệt phụ nữ). Biểu hiện cơ sở là đau lưng quá mức khi vận động. Có thể xảy ra ở lưng trên

Bệnh nội tạng (Bảng 54-3)
Đau vùng chậu lan ra xương cùng, bụng dưới tới giưa thắt lưng; vùng bụng trên tới ngực dưới hoặc vùng cột sống trên. Không có dấu hiệu
khu trú; vận động bình thường cột sống không gây đau. Một mảnh xơ vữa ở phình mạch chủ bụng vỡ, có thể gây đau lưng cục bộ

Khác
LBP mãn tính không có nguyên nhân rõ ràng; có thể liên quan đến rối loạntâm thần, lạm dụng thuốc

II. ĐAU VAI VÀ CỔ

Thường do bệnh cột sống cổ và mô mềm ở vùng cổ; triệu chứng điển hình có thể kèm theo nhậy cảm đau khu trú và vận động giới hạn.

NGUYÊN NHÂN

Chấn Thương Cột Sống Cổ
Chấn thương cột sống cổ (gãy, trật khớp nhẹ), vị trí cột sống có nguy cơ chèn ép; cố định cổ ngay lập tức đề giảm thiểu di động cột sống cổ.
Tổn thương cổ (Whiplash injury) do chấn thương (thường là tai nạn ôtô) gây tổn thương dây chằng cơ vùng cột sống cổ do tăng gấp hoặc duỗi. Chuẩn đoán không áp dụng cho bệnh nhân gãy xương, thoát vị đĩa đệm, chấn thương đầu, dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc thay đổi ý thức.

Bệnh Đĩa Đệm Cột Sống
Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là nguyên nhân phổ biến gây đau hoặc dị cảm châm chích (tingling) ở cổ, vai, tay hoặc bàn tay. Đau cổ (đau
tăng lên khi vận động), cứng và giới hạn vận động cổ là triệu chứng phổ biến. Kèm chèn ép rễ, đau có thể lan lên vai hoặc cánh tay. Ngửa cổ và xoay ngoài làm hẹp lỗ gian đốt sống và gây ra triệu chứng rễ (dấu hiệu spurling)/ Ở bệnh nhân trẻ, triệu chứng rễ cấp do vỡ đĩa đệm thường do chấn thương. Hội chứng rễ bán cấp ít có khả năng liên quan đến chấn thương đặc hiệu có thể là kết hợp bệnh đĩa đệm và thoái hóa cột sống. Biểu hiện lâm sàng của tổn thương rễ thần kinh ổ được tóm tắt ở Bảng 54-4.

Thoái Hóa Cột Sống Cổ
Viêm xương khớp cột sống cổ có thể gây đau cổ lan ra sau đầu, lưng hoặc tay; có thể là nguyên nhân đau đầu vùng chẩm sau. Có thể xuất hiện kết hợp bệnh lý rễ và tủy.
Cảm giác điện giật khi gập cổ và lan xuống cột sống (hội chứng Lhermitte) thường ám chỉ tổn thương tủy sống. Chụp tủy CT hoặc MRI có thể xác định các bất thường giải phẫu và nghiên cứu dẫn truyền thần kinh và EMG có thể xác định mức độ nghiêm trọng và tổn thương rễ thần kinh cục bộ.

Nguyên nhân khác gây đau cổ
Bao gồm viêm khớp dạng thấp các khớp liên mỏm cổ, viêm cột sống dính khớp, herpes zoster (shingles), u di căn cột sống cổ, nhiễm trùng (apxe ngoài màng cứng và viêm xương tủy), và bệnh xương chuyển hóa. Đau cổ có thể do nguyên nhân từ tim do thiếu máu cục bộ động mạch vành (hội chứng đau thắt cổ)

Lối Thoát Ngực
Vùng giải phẫu bao gồm xương sườn một, động, tĩnh mạch dưới đòn, đám rối cánh tay, xương đòn và đỉnh phổi. Tổn thương gây đau khi vận động hoặc đứng yên quanh vai và thương đòn. Hội chứng nối thoát ngực thần kinh thực sự là không phổ biến và do bất thường dải mô (band of tissue) chèn ép thân dưới của đám rối thần kinh cánh tay; điều trị bao gồm phẫ thuật chia dải (band). Hội chứng nối thoát ngực động mạch do xương sườn cổ chèn ép động mạch dưới đòn; điều trị bằng chống đông và tiêu huyết khối, và phẫu thuật cắt bỏ xương sườn cổ. Hội chứng lối thoát ngực khác bao gồm một số lượng lớn bệnh nhân đau cánh tay và đau vai mãn tính không rõ nguyên nhân; phẫu thuật gây tranh cãi; và điều trị thường không đạt hiệu quả tốt.

Đám rối cánh tay và thần kinh
Đau do tổn thương đám rối cánh tay hoặc thần kinh ngoại vi có thể giống đau do nguyên nhân cột sống cổ. Thâm nhiễm ung thư có thể gây hội chứng này do có thể xơ hóa sau xạ trị (đau thường ít xuất hiện hơn). Viêm đám rối thần kinh cánh tay cấp bao gồm khơi phát cấp đau vai đai vai dữ dội, vài ngay sau yếu gốc cánh tay và các cơ ở đai vai vùng phân bố thần kinh của đám rối cánh tay trên; khởi phát thường trước nhiễm trùng hoặc tiêm chủng.

Vai
Không có dấu hiệu rễ, chuẩn đoán phân biệt bao gồm đau vai (viêm gân, viêm bao hoạt dịch, rách dây chằng quay, trật khớp, viêm dính bao khớp, và va chạm dưới mỏm cùng vai và đau quy chiếu [kích thích dưới hoành, đau thắt, u (đỉnh phổi). Đau cơ học thường tăng về đêm, kèm nhậy cảm đau vai, và tăng lên khi khép, xoay trong, hoặc duỗi cánh tay

Nguồn: Harrison Manual of Medicine 18th

Tham khảo bản dịch của nhóm ” chia ca lâm sàng”