[Case lâm sàng 118] Nhiễm khuẩn tiết niệu ở người cao tuổi

Advertisement

Một bệnh nhân nữ 84 tuổi được đưa đến phòng cấp cứu bằng xe cứu thương từ viện dưỡng lão vì lý do tăng lú lẫn, kích thích, và sốt. Tiền sử bệnh Alzheimer và tăng huyết áp được kiểm soát tốt. Người tiếp nhận kể lại rằng bệnh nhân trong tình trạng lú lẫn và gây gổ với nhân viên y tế, mà theo những người sống cùng bệnh nhân thì đó không phải là trạng thái tinh thần bình thường hàng ngày của bệnh nhân.

Bệnh nhân sốt 38 độ C , mạch 130 l/phút , huyết áp 76/32mmHg , tần số thở 24 lần/p, độ bão hòa oxy ở khí phòng là 95% . Thăm khám thấy, bệnh nhân lơ mơ nhưng lại kích động khi bị làm phiền, tĩnh mạch cổ không nổi, phổi trong, và nhịp tim nhanh đều, không có tiếng thổi hay ngựa phi. Khám bụng không có dấu hiệu bệnh lý Đầu chi ấm, hồng.Sau khi truyền 2 L dung dịch muối đẳng trương trong vòng 30 phút, huyết áp của bệnh nhân hiện tại là 95/58mmHg, và các xét nghiệm đã trả kết quả: bạch cầu 14000/mm3, với 67% N (đa nhân trung tính), 3%B (bạch cầu đũa), 24%L (lympho), không có bất thường nào đáng chú {. X quang ngực tại giường cho kết quả bình thường. Tổng phân tích nước tiểu, esterase bạch cầu ++, nitrit âm tính, và có vết máu. Vi thể có 20 đến 50 bạch cầu trong 1 vi trường phóng đại lớn, 0 đến 3 hồng cầu và nhiều vi khuẩn.

Chẩn đoán của bạn là gì?

Bạn sẽ làm gì tiếp theo?

LỜI GIẢI ĐÁP:

  Nhiễm khuẩn tiết niệu ở người cao tuổi

 Tóm tt: Bệnh nhân nữ 84 tuổi, sống ở viện dưỡng lão mắc bệnh Alzheimer, được đưa đến phòng cấp cứu trong tình trạng kích động và lú lẫn. Sốt, nhịp nhanh và huyết áp tụt. Khám phát hiện tĩnh mạch cổ không nổi, không có tiếng thổi hay ngựa phi. Đầu chi ấm và tưới máu tốt. Tình trạng huyết động của bệnh nhân được cải thiện sau khi được bolus dịch. Kết quả xét nghiệm cho thấy nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI).

  Chđoán có kh năng nht: sốc, nhiều khả năng do nhiễm trùng tiết niệu.

  Bước x trí tiếp theo: tiếp tục nâng huyết áp bằng truyền tĩnh mạch nước muối đẳng trương hoặc sử dụng các thuốc vận mạch khi cần thiết. Kháng sinh phổ rộng phải được bắt đầu càng sớm càng tốt.

 PHÂN TÍCH

 Mục tiêu

Biết cách chẩn đoán UTI.

Biết cách điều trị hiệu quả cho UTI.

Phát hiện và biết cách xử trí nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu trứng.

Biết cách phát hiện và điều trị sốc nhiễm khuẩn.

 Nhìn nhận vấn đề

Bệnh nhân 84 tuổi này đang có biểu hiện sốc, đó là tình trạng tụt huyết áp dẫn đến sụt giảm tưới máu cho mô, vì vậy xác định đúng nguyên nhân tiềm ẩn là rất cần thiết và để giúp cho điều trị hiệu quả. Bệnh nhân không có tiền sử xuất huyết hay mất thể tích tuần hoàn quá nhiều, vì vậy sốc do giảm thể tích là không phù hợp. Tĩnh mạch cổ không nổi và phổi trong, tức là không có suy tim phải hay trái, vì vậy sốc tim là không phù hợp (ví dụ, sau nhồi máu cơ tim). Thêm vào đó, cả sốc giảm thể tích và sốc tim đều dẫn đến co mạch ngoại vi, dẫn đến đầu chi lạnh và ẩm, nhưng đầu chi của bệnh nhân ấm và tưới máu tốt (vì vậy không phù hợp) mặc dù huyết áp giảm nghiêm trọng, tất cả những điều trên gợi ý sốc do rối loạn phân phối máu. Tăng bạch cầu trong nước tiểu kèm theo có bạch cầu chưa trưởng thành, cũng như các kết quả nước tiểu khác, đưa ta đến một kết luận sốc nhiễm khuẩn nhiều khả năng nhất là do nhiễm trùng đường tiết niệu.

  Nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng

  ĐỊNH NGHĨA

 NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU KHÔNG TRIỆU CHỨNG: tình trạng trong đó nhuộm Gram hoặc cấy nước tiểu dương tính với vi khuẩn nhưng không có dấu hiệu hay triệu chứng lâm sàng nào của nhiễm trùng.

 SỐC: hội chứng lâm sàng do tưới máu mô không đầy đủ. Giảm tưới máu dẫn đến rối loạn chức năng tế bào, giải phóng các chất trung gian hóa học gây viêm, và cuối cùng là suy chức năng đa cơ quan. Các nguyên nhân phổ biến nhất bao gồm: giảm thể tích tuần hoàn, sốc tim và nhiễm khuẩn huyết.

 NHIỄM KHUẨN HUYẾT: hội chứng lâm sàng gây ra bởi nhiễm khuẩn nặng, đặc trưng bởi sốt, nhịp nhanh, thở nhanh và tăng bạch cầu. Khi một hội chứng lâm sàng tương tự làm nặng nề thêm một tình trạng viêm không nhiễm trùng, nó được gọi là hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (systemic inflammatory response syndrome-SIRS).

 TIẾP CẬN LÂM SÀNG

UTI là tình trạng phổ biến ở người cao tuổi, ảnh hưởng đến cả người trưởng thành khỏe mạnh hay suy nhược. UTI là nhiễm trùng chỉ đứng thứ 2 sau nhiễm trùng đường hô hấp ở bệnh nhân trên 65 tuổi. Các yếu tố nguy cơ góp phần vào tỷ lệ mắc UTI cao ở người cao tuổi cũng như ở các bệnh nhân trong trại tị nạn bao gồm tiểu không tự chủ, tiền sử UTI, suy giảm chức năng thần kinh, ức chế miễn dịch, dinh dưỡng kém, và các bệnh kèm theo. Những yếu tố này gây bất thường chức năng đường tiết niệu hoặc làm suy yếu khả năng bảo vệ chống nhiễm trùng. Hơn nữa, việc điều trị nội trú thường xuyên khiến những bệnh nhân này tiếp xúc với các mầm bệnh trong bệnh viện và từ các dụng cụ xâm lấn như lưu sonde tiểu.

UTI được chẩn đoán dựa trên sự kết hợp các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm nước tiểu. Ở các bệnh nhân có triệu chứng, điển hình sẽ tìm được lượng lớn vi khuẩn trong nước tiểu, và cấy nước tiểu có từ 10^5 khuẩn lạc (CFUs)/ml nước tiểu lấy từ mẫu sạch được coi là tiêu chuẩn chẩn đoán. Nếu lấy mẫu bằng cách đặt ống thông, việc tìm thấy hơn 10^2 CFU/ml được coi là đáng kể.  phụ nữ có các triệu chứng viêm bàng quang cấp, cấy nước tiểu thường không thực hiện được, nhưng có thể bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm dựa trên kết quả của que thử esterase bạch cầu (được sử dụng như chỉ điểm của đái ra mủ) hoặc nitrit (được sử dụng như chỉ điểm của vi khuẩn niệu).

Hầu hết các UTI xuất hiện dưới dạng 1 trong 3 hội chứng lâm sàng sau: viêm bàng quang cấp không biến chứng (nhiễm trùng tiết niệu thấp), viêm thận bể thận cấp không biến chứng (nhiễm trùng tiết niệu cao) hoặc UTI liên quan đến ống thông (ở bệnh nhân nội trú hoặc bệnh nhân trong trại tị nạn). Các triệu chứng của viêm bàng quang phản ánh sự kích thích bàng quang và thường bao gồm đái buốt, đái nhiều lần, đái gấp hoặc đái máu. Viêm thận bể thận cấp điển hình biểu hiện với các triệu chứng toàn thân như sốt, ớn lạnh, hoặc buồn nôn, đau hố thận, và phát hiện thấy bạch cầu niệu.UTI liên quan đến ống thông được chẩn đoán dựa vào sốt, đau trên khớp mu hoặc các triệu chứng khác của nhiễm trùng, cùng với cấy vi khuẩn niệu dương tính như đã định nghĩa ở trên.

Một biểu hiện lâm sàng phổ biến khác phải được đề cập đó là nhiễm trùng tiết niệu không triệu chứng, đặc trưng bởi cấy vi khuẩn niệu dương tính mà không có các triệu chứng lâm sàng. Ngoài phụ nữ mang thai và các bệnh nhân bị ức chế miễn dịch như người nhận cấy ghép, không có kết quả lâm sàng bất lợi nào được báo cáo là kết quả của nhiễm trùng tiết niệu không triệu chứng, và cũng chưa có nghiên cứu nào chứng minh được lợi ích từ việc điều trị.

Mặc dù ở bệnh nhân trẻ sốt, đái buốt, đái gấp, hoặc đau vùng hố thận có thể là triệu chứng của UTI, thì các bệnh nhân cao tuổi và suy giảm miễn dịch thường có các triệu chứng ít rõ ràng hơn. Những bệnh nhân này có thể sốt hoặc hạ thân nhiệt. Các biểu hiện thường gặp bao gồm cả lú lẫn hoặc kích thích. Thay đổi ý thức hay rối loạn hành vi ở người cao tuổi phải được coi là 1 chỉ điểm mạnh cho các tình trạng bệnh nặng nề và cần được xác định rõ nguyên nhân ngoài nhiễm trùng. Ngay cả khi bệnh nhân có các triệu chứng định khu gợi ý UTI, thì các ổ nhiễm trùng nơi khác vẫn cần được thăm dò. Cả cấy nước tiểu và cấy máu nên chỉ định cùng với xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu và tổng phân tích tế bào máu. Kết quả của cấy nước tiểu và máu có thể mất từ 2 đến 3 ngày mới có. Nếu bệnh cảnh lâm sàng gợi ý UTI, thì nên bắt đầu điều trị kháng sinh ngay, không nên chờ tận tới khi kết quả cấy vi khuẩn.

Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm có thể trực tiếp hướng tới các tác nhân gây bệnh hay gặp nhất (bảng 54-1).Đối với viêm bàng quang không biến chứng, trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) (Bactrim), fluoroquinolones (như ciprofloxacin) và nitrofurantoin dạng uống là phương pháp điều trị đầu tiên được chấp nhận và thường áp dụng trong 3 ngày. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm nên dựa vào mô hình kháng thuốc tại địa phương. Việc điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm có thể áp dụng tương tự đối với viêm thận bể thận cấp nhưng cần phải cấy nước tiểu. Việc điều trị tiếp theo sẽ phụ thuộc vào kết quả cấy nước tiểu và tiếp tục trong 10-14 ngày. UTI liên quan đến ống thống có thể chỉ được chẩn đoán dựa vào cấy nước tiểu dương tính (mẫu phải được lấy từ một ống thông mới, hoặc cổng ống thông, nhưng không phải là túi đựng nước tiểu) và liệu pháp kháng sinh được điều chỉnh phù hợp với mầm bệnh đã được xác định. Nếu có thể, thì nên rút ông thống hoặc đặt ống thông khác.

 

Những bệnh nhân cao tuổi và trong trại tị nạn thường nhiễm vi khuẩn gram dương và nhiễm hỗn hợp,vì vậy người ta khuyến cáo nên dùng kháng sinh phổ rộng trong khi chờ kết quả nuôi cấy. Ở những bệnh nhân với bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết, nên sử dụng kháng sinh phổ rộng bao trùm cả vi khuẩn Gram dương, Gram âm và Pseudomonas cho đến khi có kết quả cấy nước tiểu.

Thời gian điều trị nên được quyết định dựa vào tình trạng lâm sàng của từng bệnh nhân. Trong trường hợp UTI đã tiến triển đến nhiễm khuẩn huyết, điều trị tích cực và kịp thời là cần thiết để ngăn chặn sự xuất hiện sốc nhiễm khuẩn. Tình trạng đe dọa tính mạng này có thể phát triển với rất ít các dấu hiệu cảnh báo ở những bệnh nhân cao tuổi và bệnh nhân trong trại tị nạn có nhiều bệnh kèm theo, giống như ở bệnh nhân trong bệnh cảnh có tụt huyết áp và thay đổi trạng thái tinh thần do nhiễm trùng, đó là, trong sốc nhiễm khuẩn.

Sốc  một hội chứng lâm sàng kết quả của việc giảm tưới máu tổ chức. Nó có thể được phân loại theo nhiều cách khác nhau, nhưng thường phân loại theo nguyên nhân thành sốc giảm thể tích, sốc tim hoặc sốc rối loạn phân bố (thường do nhiễm khuẩn huyết). Sốc giảm thể tích  dạng phổ biến nhất. Nó xảy ra do xuất huyết hoặc nôn mửa hoặc tiêu chảy nặng, dẫn đến mất từ 20% đến 40% thể tích máu. Sốc tim gây ra do các bệnh nguyên phát của tim, chẳng hạn như nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim, hoặc suy tim giai đoạn cuối, làm cho tim không còn khả năng bơm máu một cách hiệu quả. Cả sốc giảm thể tích và sốc tim làm giảm đáng kể lưu lượng tim và có thể biểu hiện các triệu chứng lâm sàng giống nhau bao gồm tim nhanh, huyết áp tụt, đầu chi lạnh ẩm. Tuy nhiên, cần thiết phải phân biệt giữa hai nhóm sốc này, vì các phương pháp điều trị rất khác nhau. Bệnh nhân sốc giảm thể tích phải có tĩnh mạch cổ xẹp  trường phổi trong; bệnh nhân sốc tim nhiều khả năng có áp lực tĩnh mạch cổ tăng rõ  phù phổi. Điều trị sốc giảm thể tích bằng việc bồi phụ thể tích tuần hoàn tích cực, hoặc với dung dịch tinh thể hoặc với các chế phẩm máu khi cần thiết. Điều trị sốc tim tập trung vào việc duy trì huyết áp bằng truyền dopamine hoặc norepinephrine, giảm phù phổi bằng lợi tiểu, và giảm hậu gánh cho tim, ví dụ, với một bóng bơm ngược dòng trong lòng động mạch chủ (IABP).

Ngược lại, sốc rối loạn phân bố được đặc trưng bởi sự gia tăng cung lượng tim nhưng mất khả năng duy trì sức cản mạch hệ thống, có nghĩa là có sự giãn mạch không thích hợp. Về mặt lâm sàng, nó xuất hiện có vẻ khác so với các dạng sốc khác trong đó, mặc dù huyết áp tụt, nhưng đầu chi vẫn ấm và được tưới máu tốt, ít nhất là giai đoạn đầu. Nếu sốc nhiễm khuẩn tiếp tục, cung lượng tim sẽ giảm do hậu quả của việc cơ tim bị suy yếu, sau đó là rối loạn chức năng đa cơ quan, và sự co mạch mạnh mẽ xảy ra trong nỗ lực để duy trì huyết áp, được gọi là “giai đoạn lạnh“. Những biểu hiện này báo trước một tiên lưỡn xấu; do đó, phát hiện kịp thời sốc nhiễm khuẩn trong giai đoạn sớm (giai đoạn ấm) là điều tối quan trọng.Mặc dù sốc rối loạn phân bố có thể xảy ra trong sốc thần kinh do hậu quả của tổn thương tủy sống hoặc cơn suy thượng thận cấp, thì nguyên nhân phổ biến nhất vẫn là sốc nhiễm khuẩn, thường gặp nhất là do nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn gram âm. Vi khuẩn Gram âm có thể giải phóng nội độc tố-yếu tố làm giảm sức cản mạch hệ thống và giảm co bóp tim. Điều trị ban đầu bao gồm truyền dịch đẳng trương để duy trì huyết áp. Các nền móng khác của điều trị bao gồm kháng sinh phổ rộng để tấn công các nhiễm trùng tiềm ẩn và loại bỏ ổ nhiễm trùng. Bệnh nhân thường cần đến thuốc vận mạch (vasopressor) (norepinephrine và dopamine là những thuốc được lựa chọn) và thông khí cơ học để tối ưu hóa cung cấp oxy cho mô. Hydrocortisone đường tĩnh mạch được chỉ định cho những bệnh nhân tụt huyết áp mà không đáp ứng với truyền dịch và thuốc vận mạch. Protein C hoạt hóa tái tổ hợp (aPC) có thể được cân nhắc chỉ định ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng cơ quan do nhiễm khuẩn huyết được đánh giá là có nguy cơ tử vong cao. SIRS là đáp ứng viêm quá mức của cơ thể đối với một nguyên nhân không phải nhiễm trùng, chẳng hạn như viêm tụy cấp, tắc mạch huyết khối, bỏng hoặc phẫu thuật, có biểu hiện lâm sàng tương tự nhiễm khuẩn huyết (sốt, nhịp tim nhanh, thở nhanh và tăng bạch cầu) và cũng có thể tiến triển đến sốc và suy chức năng đa cơ quan.

Sốc nhiễm khuẩn huyết gắn liền với đến tỷ lệ tử vong trong 30 ngày cao, lên đến trên 50%. Chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời là bắt buộc bởi vì sốc không được điều trị sẽ tiến triển đến một trạng thái không thể đảo ngược, tức là kháng lại việc bù dịch cũng như các biện pháp điều trị khác.

 

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

54.1 Bệnh nhân nhiễm trùng tiết niệu không triệu chứng nào sau đây sẽ được hưởng lợi nhiều nhất từ việc điều trị khi có hơn 10^5 khuẩn lạc Escherichia coli /ml sau khi nuôi cấy nước tiểu?

Một phụ nữ 23 tuổi không có triệu chứng có hoạt động tình dục.

Một người phụ nữ 33 tuổi không triệu chứng đang mang thai.

Một phụ nữ 53 tuổi không triệu chứng bị đái tháo đường.

Một phụ nữ 73 tuổi không triệu chứng trong một viện dưỡng lão

 

54.2  Điều nào sau đây là cách điều trị tốt nhất cho một phụ nữ 39 tuổi bị sốt 39,5độ C, buồn nôn, đau sườn, và > 10^5 khuẩn lạc E coli /mL khi nuôi cấy nước tiểu?

Uống trymethoprim-sulfamethoxazole trong 3 ngày

Dùng ciprofloxacin liều đơn

Gatifloxacin đường tĩnh mạch và sau đó đường uống trong 14 ngày.

Uống ampicillin trong 21 đến 28 ngày

 

54.3 Một người đàn ông 57 tuổi có huyết áp 68/50 mmHg, nhịp tim 140ck/phút, tĩnh mạch cổ nổi, ran nổ thì hít vào, đầu chi lạnh. Nguyên nhân có khả năng nhất gây ra tình trạng trên?

Sốc nhiễm khuẩn.

Cơn suy thượng thận cấp (cơn Addison cấp).

Sốc tim.

Sốc giảm thể tích

 

54.4 Một người đàn ông 45 tuổi có huyết áp 80/40 mm Hg, nhịp tim 142 ck/p, và sốt 39,2 độ C. Ấn đau khắp bụng, đặc biệt là hố chậu phải, được chẩn đoán là viêm ruột thừa cấp. Bệnh nhân được truyền 3 lít dung dịch NaCl 0,9% và kháng sinh đường tĩnh mạch trước phẫu thuật. Huyết áp của bệnh nhân tụt xuống còn 70/42 mm Hg. Bước xử trí nào sau đây là thích hợp nhất?

Chỉ định một thuốc chẹn beta để kiểm soát nhịp tim.

Định lượng cortisol huyết thanh và dùng corticosteroid.

Truyền huyết tương tươi đông lạnh (FFP).

Truyền tĩnh mạch norepinephrine.

Tiêm tĩnh mạch morphine để kiểm soát đau.

 

ĐÁP ÁN

54.1       B. Tất cả những bệnh nhân này đều không có triệu chứng, và việc điều trị sẽ không mang lại lợi ích gì so với UTI có triệu chứng hoặc các bệnh nhân nội trú đề cập ở trên, trừ trường hợp mang thai. Việc điều trị được thực hiện để ngăn ngừa nhiễm trùng tiết niệu trên, đẻ non, và sẩy thai.

54.2

 C. Bệnh nhân trong trường hợp này có triệu chứng của nhiễm trùng tiết niệu cao-như viêm thận bể thận với mức độ vừa phải kèm theo nôn. Bệnh nhân sẽ phải điều trị một đợt 14 ngày và có thể không thể sử dụng được kháng sinh đường uống ngay từ đầu, vì vậy cần phải nhập viện và điều trị bằng kháng sinh đường tĩnh mạch. Phác đồ điều trị liều đơn trong 3 ngày chỉ có ích cho viêm bàng quang cấp tính không biến chứng ở phụ nữ. E.coli thường kháng ampicillin.

54.3  C. Bệnh nhân có tụt huyết áp với các dấu hiệu của suy tim toàn bộ, nghĩa là, nhiều khả năng do sốc tim. Sốc nhiễm khuẩn và cơn suy thượng thận cấp thuộc sốc rối loạn phân bố, thường đầu chi vẫn hồng ấm. Sốc giảm thể tích thì không có tĩnh mạch cổ nổi và không có phù phổi.

54.4  D. Khi sốc nhiễm khuẩn kháng lại liệu pháp truyền dịch thì bước tiếp theo là sử dụng thuốc vận mạch như dopamine hoặc norepinephrine. Corticosteroid có thể được chỉ định theo kinh nghiệm nếu tụt huyết áp là kháng lại thuốc vận mạch. Morphine đường tĩnh mạch có thể làm huyết áp tụt thấp hơn nữa. FFP được sử dụng khi có bằng chứng rối loạn đông máu như đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC).

 

 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Fihn SD. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. N Engl J Med. 2003;349:259-266.

Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med. 2003;348:138-150.

Maier RV. TIẾP CẬN the patient with shock. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al., eds. Harrison’s

Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012:2215-2222.

Munford RS. Severe sepsis and septic shock. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al., eds. Harrison’s

Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012:2223-2232.

Shortliffe LMD, McCue JD. Urinary tract infection at the age extremes: pediatrics and geriatrics. Am J Med. 2002;113:S55-S66.

 

 

Advertisement
Advertisement
Print Friendly, PDF & Email

Giới thiệu Daokimluan

Sinh viên Y khoa

Check Also

[Sản khoa cơ bản số 55] Nguyên lý quản lý hội chứng HELLP và sản giật trong chuyển dạ

Advertisement MỤC TIÊU BÀI GIẢNG Sau khi học xong, sinh viên có khả năng: 1. …