[Sổ tay Harrison Số 76] Ung Thư Phổi

DỊCH TỄ

Ung thư phổi được chẩn đoán vào khoảng 116,470 đàn ông và 109,690 phụ nữ ở Mỹ năm 2012, và 86% bệnh nhân chết trong vòng 5 năm. Ung thư phổi, nguyên nhân hàng đầu chết vì ung thư, chiếm khoảng 28% cái chết vì ung thư ở đàn ông và 26% ở phụ nữ. Đỉnh tỷ lệ mới mắc vào giữa 55 tới 65 tuổi. Tỷ lệ mới mắc giảm ở đàn oogn và tăng ở phụ nữ.

PHÂN LOẠI MÔ HỌC

Bốn dạng chính chiếm 88% ung thư phổi nguyên phát: dạng biểu bì (tế bào vảy), 29%; dạng tuyến (bao gồm phế quản-phế nang),35%; tế bào lớn, 9%; và tế bào nhỏ (hay tế bào yến mạch),18%. Mô học (loại tế bào nhỏ cùng tế bào không nhỏ) là quyết định chính trong việc tiếp cận điều trị. Tế bào nhỏ thường biểu hiện lan rộng, trong khi không tế bào nhỏ thường khu trú. Dạng biểu bì và tế bào nhỏ biểu hiển điển hình là những khối trung tâm, trong khi dạng tuyến và tế bào lớn biểu hiện nốt hay khối ngoại biên. Dạng tuyến và tế bào lớn chiếm 20-30% bệnh nhân.

NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân chính của ung thư phổi là việc hút thuốc lá. Tế bào ung thư phổi có ≥10 tổn thương gene mắc phải, chủ yếu đột biến ở gene ung thư ras; khuếch đại, tái sắp xếp, hay hay hoạt động phiên mã của họ gene ung thư myc; biểu hiện quá mức của bcl-2, Her2/neu, và telomerase; và mất đoạn NST 1p, 1q, 3p12-13, 3p14 (vùng gene FHIT), 3p21, 3p24-25, 3q, 5q, 9p (p16 và p15 chất ức chế kinase phụ thuộc cyclin), 11p13, 11p15, 13q14 (rb gene), 16q, và 17p13 (p53 gene). Mất 3p và 9p là sự kiện sớm nhất, được phát hiện trong tăng sản biểu mô phế quản; bất thường p53 và đột biến điểm ras thường chỉ tìm thấy trong những ung thư xâm lấn. Nhóm nhỏ hay đầy ý nghĩa những bệnh nhân ưng thư dạng tuyến có đột biến hoạt hoá ở gene thụ thẻ EGF, hay kích hoạt các sự kiên liên quan đến gen alk hay ros.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Chỉ 5–15% được phát hiện khi không có triệu chứng. Khối u trung tâm nội phế quản gây ho, ho ra máu, khò khè, khó thở, viêm phổ. Tổn thương ngoại biên gây đau, ho, khó thở, triệu chứng của áp xe phổi bắt nguồn từ khối chiếm chỗ. Di căn lan rộng của ung thư phổi nguyên phát có thể gây tắc khí quản, nuốt khó, khàn giọng, hội chứng Horner. Những vấn đề khác của di căn bao gồm hội chứng tĩnh mạch chủ trên, tràn dịch màng phổi, suy hô hấp. Di căn ngoài lồng ngực ảnh hưởng đến 50% bệnh nhân dạng biểu mô, 80% dạng tuyến và tế bào lớn, và >95% tế bào nhỏ. Những vấn đề lâm sàng do di căn não, gãy xương bệnh lý, xâm lấn gan, và chèn ép cột sống. Hội chứng cận ung có thể được biểu hiện những dấu chứng của ung thư phổi hay triệu chứng đầu tiên của tái phát (Chương 83). Triệu chứng hệ thống xuất hiện trong 30% và bao gồm sụt cân, không ngon miệng, sốt. Hội chứng nội tiế xuất hiện trong 12% và bao gồm tăng calci máu (dạng biểu bì), hội chứng tiết hormone lợi niệu không thích hợp (tế bào nhỏ), nữ hoá tuyến vú (tế bào lớn). Hội chứng mô liên kết cơ xương bao gồm ngón tay vùi trống trong 30% (chủ yếu là không tế bào nhỏ) và bệnh phình trướng xương khớp trong 1-10% (chủ yếu là dạng tuyến), vơi ngón tay vùi trống, đau, và sưng.

GIAI ĐOẠN (XEM BẢNG 76-1)

Hai phần để phân loại là (1) xác định vị trí (phân loại giải phẫu) và (2) đánh giá khả năng bệnh nhân chịu đựng điều trị kháng u (phân loại sinh lý). Khối u không tế bào nhỏ được phân loại theo TNM/Hệ thống phân loại quốc tế. T (khối u), N (hạch), và M (có di căn không?) để xác định những nhóm giai đoạn khác nhau. Khối u tế bào nhỏ được phân loại theo hệ thống hai giai đoạn: giai đoạn bệnh giới hạn – giới hạn một bên ngực và hạch lympho vùng; bệnh mở rộng – vượt giới hạn này. Thủ thuật phân loại chung bao gồm kháng cẩn thận tai, mũi và họng; X quang ngực CT ngực bụng; và chụp cắt lớp positron. CT scan có thể gợi ý tổn thương hạch lympho trung thất và mở rộng màng phổi trong ung thư phổi không tế bào nhỏ, nhưng đánh giá xác định của di căn trung thất lan rộng yêu cầu xét nghiệm mô học. Quét hạt nhân phóng xạ thường quy không thực hiện ở bệnh nhân không triệu chứng. Nếu tổn thương khối trên CXR và không chống chỉ định rõ ràng cho điều trị phẫu thuật được ghi nhận, trung thất nên được kiểm tra. Những chống chỉ định chính cho điều trị phẫu thuật bao gồm di căn ngoài trung thất, hội chứng tĩnh mạch chủ trên, liệt dây thanh âm và thần kinh hoành, tràn dịch màng phổi ác tính, di căn phổi đối diện,
và chẩn đoán mô học là ung thư tế bào nhỏ.

TIÊN LƯỢNG

Vào lúc chẩn đoán, chỉ 20% bệnh nhân có bệnh khu trú. Tỷ lệ sống trên 5 năm là 30% với đàn ông và 50% với phụ nữ có bệnh khu trú và 5% với bệnh nhân bệnh tiến triển.

TẦM SOÁT

Nghiên cứu của Viện Ung Thư Quốc Gia về tầm soát ung thư phổi ở người nguy cơ cao (tuổi từ 55 tới 74 có tiền căn hút 30+ gói-năm) với CT scan xoắn ốc liều thấp làm giảm tỷ lệ tử vong ung thư phổi xuống 20% nhưng có hiệu ứng nhỏ trên tử vong chung.

Để thảo luận chi tiết hơn, đọc Horn L, Pao W, Johnson DH: Ung Thư Phổi, Chương 89, trang 737.

Nguồn: Harrison Manual of Medicine 18th

Tham khảo bản dịch của nhóm ” chia ca lâm sàng”