[Tiếp cận số 12] Ho và ho ra máu

Advertisement

Ho cung cấp một chức năng bảo vệ thiết yếu cho đường hô hấp và phổiở người. Nếu không có một phản xạ ho hiệu quả, chúng ta có nguy cơ đường dẫn khí bị ứ dịch hay vật cả ngây tắc khi bị hít vào, dẫn đến viêm nhiễm, xẹp phổi và suy hô hấp. Ở khía cạnh khác, ho quá mức có thể làm kiệt sức; có thể phức tạp hơn bởi nôn, ngất, đau cơ bắp, hoặc gãy xương sườn; và có thể làm nặng bụng hoặc thoát vị bẹn và tiểu không kiểm soát. Ho thường là một gợi ý về sự xuất hiện của bệnh đường hô hấp. Trong nhiều trường hợp, ho là một biểu hiện mong đợi và chấp nhậnở bệnh, chẳng hạn như trong trường hợp nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính. Tuy nhiên, ho dai dẳng trong sự vắng mặt của các triệu chứng đường hô hấp khác thường khiến bệnh nhân đến các cơ sở chăm sóc y tế, nó giải thích cho việc có đến 10-30% bệnh nhân đến các chuyên gia hô hấp.

CƠ CHẾ HO

Ho tự nhiên được kích hoạt bởi sự kích thích của các đầu cuối dây thần kinh cảm giác được cho là các thụ thể và sợi-C đáp ứng nhanh chóng đầu
tiên. Cả các kích thích hóa học (ví dụ, capsaicin) và cơ học (ví dụ, các hạt bụi trong không khí ô nhiễm) có thể khởi xướng phản xạ ho. Mộtkênh ion cation, được gọi là các thụ thể vanilloid type-1, được tìm thấy trên các thụ thể và sợi-C đáp ứng nhanh chóng; nó là các thụ thể của capsaicin, và biểu hiện của nó được tăng lên ở những bệnh nhân ho mãn tính. Các đầu cuối dây thần kinh hướng tâmchi phối thần kinh cho hầu, thanh quản, và đường dẫn khí đến các cấp độ của các tiểu phế quản tận cùng và vào trong nhu mô phổi. Chúng cũng có thể được tìm thấy trong lỗ tai ngoài (nhánh thính giác của dây thần kinh phế vị, được gọi là dây thần kinh Arnold) và trong thực quản. Các tín hiệu cảm giác dẫn truyền thông qua các dây thần kinh phế vị và dây thần kinh thanh quản trên đến vùng thân não của bó nhân đơn độc, được định nghĩa tạm thời là “trung tâm ho”. Kích thích cơ học của niêm mạc phế quản trong một phổi cấy (trong đó các dây thần kinh phế vị đã bị cắt đứt) thì không gây ho.

Các phản xạ ho liên quan đến sự hoạt động một loạt các cơ không tự ý một cách đồng loạt nhanh, cùng với điện thế hoạt động tín hiệu đầu vào từ đường dẫn truyền vỏ não. Các dây thanh âm khép lại, dẫn đến sự tắc nghẽn đường thở trên thoáng qua. Các cơ thở ra co lại, tạo áp lực dương trong lồng ngực lên đến 300 mmHg. Với sự giãn đột ngột của sự co thanh quản, lưu lượng khí thở nhanh hình thành, vượt quá ngưỡng bình thường “envelope” của lưu lượng thở ra tối ra được trình bày trên đường cong thể tích-lưu lượng (hình. 43-1). Co thắt cơ trơn phế quản cùng với áp lực nén động đường thở làm hẹp lòng ống đường thở và tối đa hóa vận tốc thở ra (nhanh như 50 dặm/giờ).
Các động năng có sẵn để đánh bật chất nhờn từ bên trong thành đường thở thì tỷ lệ thuận với bình phương vận tốc lưu lượng khí thở ra. Một hơi thở sâu trước một cái ho tối ưu hóa chức năng của các cơ thở ra; một loạt sự ho lặp đi lặp lại ở thể tích phổi thấp hơn một cách liên tiếp quét các điểm vận tốc thở ra tối đa thêm vào phổi ngoại vi một cách dần dần.

LƯU LƯỢNG – THỂ TÍCH

HO SUY GIẢM

Ho yếu hoặc không hiệu quả gây ảnh hưởng đến khả năng làm sạchnhiễm trùng đường hô hấp dưới, dẫn đến nhiễm trùng nghiêm trọng hơnvà các di chứng của chúng. Nhược cơ, liệt cơ, hoặc đau các cơ thở ra (cơ bụng và cơ gian sườn) là các nguyên nhân trước nhất trong danh sách các nguyên nhân gây ho suy giảm (Bảng 34-1). Lực ho thường được đánh giá về mặt tính chất; lưu lượng đỉnh khí thở ra hoặc áp suất thở ra tối đa tại miệng có thể được sử dụng như một dấu hiệu thay thế cho lực ho. Một loạt các thiết bị và kỹ thuật trợ giúp đã được phát triển để cải thiện lực ho, bao gồm các gam từ đơn giản (nẹp cơ bụng với một tấm lót thật chặt để giảm đau sau mổ trong khi ho) đến phức tạp (một thiết bị hỗ trợ ho cơ khí được đặt vào thông qua mặt nạ hoặc ống khí quản trong một chu kỳ áp suất dương theo sau nhanh chóng bởi áp suất âm). Ho suy giảm có thể không làm sạch dịch tiết mặc dù có khả năng tiềm tàng tạo ra vận tốc thở bình thường, hoặc là do dịch tiết đường hô hấp bất thường (ví dụ, giãn phế quản do xơ nang) hoặc cấu trúc bất thường của đường hô hấp (ví dụ, nhuyễn sụn khí quản với sự sa xuống của sụn thở trong ho).

TRIỆU CHỨNG HO

Ho do viêm phế quản mạn tính ở những người hút thuốc lá lâu năm hiếm khi tìm đến các dịch vụ y tế. Do ho chỉ kéo dài từ vài giây đến vài phút, và có xuất hiện đờm nhầy lành tính và không cảm thấy có khó chịu. Tương tự như vậy, ho có thể xảy ra trong bối cảnh cùng với các triệu chứng hô hấp khác, điểm đến một chẩn đoán, chẳng hạn như khi ho kèm theo thở khò khè, hơi thở ngắn, tức ngực và sau khi tiếp xúc với một con mèo hoặc các nguồn gây dị ứng khác. Tuy nhiên, đôi khi ho là triệu chứng duy nhất và điển hình của bệnh, và nó có thể đủ thời gian và tính nghiêm trọng mà việc làm thuyên giảm ho được tìm kiếm. Khoảng thời gian ho là một gợi ý về nguyên nhân bệnh của nó. Ho cấp tính (<3 tuần) là phổ biến nhất do nhiễm trùng đường hô hấp, việc hút dịch, hoặc do hít phải các hóa chất độc hại hoặc hút thuốc. Ho bán cấp (khoảng 3-8 tuần) là ho ra chất cặn từ khí-phế quản viêm một cách thường xuyên, chẳng hạn như trong bệnh ho gà hay “hội chứng về ho sau virus “. Ho mãn tính (> 8 tuần) có thể bởi một loạt các bệnh lý tim mạch, bao gồm cả những người viêm, nhiễm trùng, ung thư, và nguyên nhân gây bệnh tim mạch. Khi đánh giá bệnh nhân ban đầu với khám ngực và X quang là bình thường, ho do hen biến thể, trào ngược dạ dày thực quản, dẫn lưu dịch mũi-họng, và các loại thuốc (thuốc ức chế men chuyển [ACEI]) là những nguyên nhân phổ biến nhất của ho mạn tính. Khoảng thời gian ho ít hơn 8 tuần có thể là biểu hiện đầu của một bệnh lý gây ho mạn tính.

ĐÁNH GIÁ HO MẠN TÍNH

Các chi tiết như tiếng ho, thời điểm xảy ra trong ngày, và kiểu ho thường cung cấp những gợi ý hữu ích về nguyên nhân bệnh. Với bất kì nguyên nhân nào, ho thường tồi tệ hơn khi đầu tiên bệnh nhân nằm xuống vào buổi tối hoặc nói chuyện hoặc kết hợp với sự thở nhanh khi tập thể dục; nó thường xuyên cải thiện trong giấc ngủ. Trường hợp ngoại lệ có thể bao gồm tiếng kêu đặc trưng khi hít vào sau đợt ho kịch phát cho thấy bệnh ho gà hoặc ho mà chỉ xảy ra khi tiếp xúc với một số chất dị ứng hoặc tập thể dục trong không khí lạnh, như trong bệnh hen suyễn. Các câu hỏi về tiền sử bao gồm các trường hợp xung quanh sự khởi phát ho, những gì làm cho ho tốt hơn hoặc tồi tệ hơn, và có hay không ho có đờm.

Việc khám lâm sàng đề tìm kiếm các gợi ý về sự xuất hiện bệnh tim-phổi, bao gồm các kết quả như thở khò khè hoặc ran nổ khi khám ngực. Khám hai ống tai và màng nhĩ (đối với sự kích thích của màng nhĩ dẫn đến sự kích thích của dây thần kinh Arnold), đường mũi (trong viêm mũi), và móng tay (trong ngón tay dùi trống) cũng có thể cung cấp các gợi ý cho nguyên nhân gây bệnh. Bởi vì ho có thể là một biểu hiện của một bệnh hệ thống, như bệnh u hạt hoặc viêm mạch máu, vì thế việc khám toàn thân kỹ lưỡng là quan trọng không kém. Trong hầu hết các trường hợp, việc đánh giá các giá trị ho mãn tính cần mộtX-quang ngực. Danh sách các bệnh có thể gây ho dai dẳng mà không có triệu chứng bất thường khác và không thể phát hiện được trên khám thực thể là dài. Nó bao gồm các bệnh nghiêm trọng như bệnh Hodgkin ở thanh thiếu niên và ung thư phổi ở người lớn tuổi. Một phim phổi bất thường dẫn đến đánh giá Xquang bất thường để giải thích triệu chứng ho. Một hình ảnh ngực bình thường cung cấp bằng chứng có giá trị cho các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân, có thể tưởng tượng được việc giải thích nguyên nhân gây ho nặng.

Với một bệnh nhân bị ho mãn tính, việc xét nghiệm đờm khạc ra được bảo hiểm. Đờm xuất hiện mủ nên được gửi đi cấy vi khuẩn thông thường, và trong một số trường hợp, cấy mycobacteria cũng tốt. Kiểm tra tế bào học của đờm nhầy có thể hữu ích để đánh giá cho khối u ác tính và phân biệt viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan và trung tính. Khạc ra đàm máu, dù là những vệt máu, máu trộn với dịch tiết đường hô hấp, hoặc khạc ra máu tinh khiết thích hợp với một phương pháp đặc biệt để đánh giá và theo dõi, như được thảo luận dưới đây:

HO MẠN TÍNH VỚI MỘT PHIM X-QUANG NGỰC BÌNH THƯỜNG

Người ta thường cho rằng việc sử dụng thuốc ức chế men chuyển, thuốc dẫn lưu dịch sau mũi, thuốc trào ngược dạ dày thực quản, và thuốc hen một cách đơn độc hay phối hợp thì giải thích đến 90% bệnh nhân có ho mạn tính và hình ảnh Xquang ngực bình thường hay không điển hình. Tuy nhiên, kinh nghiệm lâm sàng không ủng hộ cho luận điểm này, và việc tuân thủ nghiêm ngặt các khái niệm này không khuyến khích việc tìm kiếmcách giải thích khác bởi cả bác sĩ và các nhà nghiên cứu. Một mặt, ho mạn tính vô căn là phổ biến và việc theo dõi bệnh thích hợp với nghiên cứu và thảo luận. Mặt khác, bệnh phổi nghiêm
trọng, bao gồm các bệnh viêm phổi, nhiễm trùng phổi mạn tính, và những khối u, có thể vẫn còn là điều bí ẩn trên hình ảnh x-quang ngực và đòi hỏi
các xét nghiệm bổ sung để chẩn đoán.

Ho do ACE inhibitor xảy ra từ 5-30% bệnh nhân sử dụng nó và không phải là liều phụ thuộc. Bất kì bệnh nhân nào bị ho mãn tính vô căn mà đang sử dụng thuốc ức chế men chuyển angiotensin nên có một thời gian thử nghiệm việc dùng thuốc, bất kể thời gian bắt đầu bị ho có liên quan đến việc bắt đầu điều trị thuốc ức chế ACE hay không. Trong hầu hết các trường hợp, một phương pháp thay thế an toàn là có sẵn; như chất khóa thụ thể angiotensin không gây ho. Việc ít quan sát sự suy giảm ho sau một tháng dùng thuốc chống lại lập luận chẩn đoán này một cách mạnh mẽ. ACE chuyển hóa bradykinin và tachykinins khác, chẳng hạn như chất P. Cơ chế của thuốc ức chế ACE có thể ho  liên quan đến sự nhạy cảm của đầu dây thần kinh cảm giác do tích tụ của bradykinin. Để hỗ trợ cho giả thuyết này, tính đa hình trong gen thụ thể neurokinin-2 có liên quan với do do ACE inhibitor.

Dẫn lưu dịch sau mũi vì bất kỳ nguyên nhân gây bệnh nào có thể gây ra ho như một phản ứng để kích thích các thụ thể cảm giác của lộ trình phản xạ ho trong thanh hầu hoặc hút chất tiết thoát vào khí quản. Các gợi ý về nguyên nhân gây bệnh bao gồm các triệu chứng mũi nhỏ giọt, làm sạch khí quản thường xuyên, và hắt hơi và chảy nước mũi. Khi khám lỗ mũi, bác sĩ có thể thấy chất nhầy tiết quá mức hoặc dịch tiết có mủ, viêm và phù nề niêm mạc mũi, và/hoặc polyp mũi; Ngoài ra, bác sĩ có thể nhìn thấy chất tiết hoặc một xuất hiện cobblestoned của niêm mạc dọc theo thành dưới hầu. Thật không may, không có phương tiện để định lượng dịch dẫn lưu sau mũi. Trong nhiều trường hợp, bác sĩ còn phải dựa vào một đánh giá tính chất dựa trên các thông tin chủ quan được cung cấp bởi các bệnh nhân. Đánh giá này cũng phải được cân nhắc bởi thực tế là rất nhiều người có dẫn lưu dịch ở mũi mãn tính thì không trải qua
ho. Mối liên kết trào ngược dạ dày-thực quản với ho mãn tính cũng tạo ra các thách thức tương tự. Người ta cho rằng trào ngược dịch dạ dày vào bên
trong thực quản dưới có thể gây ho thông qua con đường phản xạ bắt đầu ở niêm mạc thực quản. Trào ngược tới hầu do hậu quả của việc hút dịch dạ dày gây ra viêm phế quản hóa học và viêm phổi có thể gây ho trong vài ngày sau việc hút dịch. Nóng rát sau xương ức sau bữa ăn hay nằm xuống, ợ hơi thường xuyên, khàn giọng, và đau họng là những gợi ý tiềm tàng của trào ngược dạ dày-thực quản. Trào ngược cũng có thể gợi ra tối thiểu vài triệu chứng hoặc không. Viêm nắp thanh môn có thể là một gợi ý trào ngược tái diễn đến đoạn cổ họng, nhưng nó là một kết quả không đặc hiệu và đòi hỏi soi thanh quản trực tiếp hoặc gián tiếp để xác định. Định lượng các tần số và mức độ trào ngược đòi hỏi một chút thủ thuật xâm lấn để đo pH thực quản trực tiếp (một ống thông với đầu dò pH đặt thông qua tị hầu vào trong thực quản trong 24h, hoặc theo dõi pH sử dụng một viên nang radiotransmitter đặt nội soi vào thực quản). Sự giải thích chính xác các kết quả xét nghiệm cho phép một mối liên kết trào ngược và ho theo một hướng nguyên nhân gây bệnh vẫn còn gây tranh cãi. Một lần nữa, việc phân các nguyên nhân gây ra ho do trào ngược dạ dày-thực quản phải được cân nhắc với việc quan sát thấy nhiều người bị trào ngược mãn tính (như thường xuyên xảy ra trong thời gian mang thai) không trải qua ho mãn tính.

Ho đơn thuần như là một biểu hiện của bệnh hen phổ biến ở trẻ em hơn ở người lớn. Ho do hen trong trường hợp không có thở khò khè, khó thở, tức ngực được gọi là “hen ho biến thể”. Một tiền sử gợi nhớ về hen ho biến thể liên kết chặt với sự khởi phát ho do tác nhân kích thích điển hình và hướng điều trị cũng dựa trên sự hạn chế phơi nhiễm với chúng. Xét nghiệm chủ đích có thể thiết lập chẩn đoán hen (tắc nghẽn đường dẫn khí trong đo phế dung ký mà thay đổi theo thời gian hoặc đáp ứng ngược với thuốc giãn phế quản) hoặc loại trừ nó chắc chắn (phản ứng âm tính đến bronchoprovocation thách thức, chẳng hạn như với Methacholine). Trong trường hợp một bệnh nhân có khả năng làm các phép đo đáng tin cậy, việc giám sát đo lưu lượng đỉnh khí thở ra tại nhà có thể được sử dụng như một phương pháp hiệu quả để hỗ trợ hoặc hạn chế một chẩn đoán bệnh hen.

Viêm phế quản mạn tính có tăng bạch cầu ái toan gây ho mãn tính với một X-quang phổi bình thường. Tình trạng này được đặc trưng bởi đờm chứa nhiều bạch cầu ái toan vượt quá 3% mà không tắc nghẽn đường dẫn khí hoặc đáp ứng quá mức phế quản và được điều trị thành công với hít glucocorticoids.

Điều trị ho mạn tính ở bệnh nhân có phim x-quang phổi bình thường thường là theo kinh nghiệm và theo mục tiêu trong những nguyên nhân có khả năng nhất hoặc các nguyên nhân của ho như đã được xác định bởi tiền sử bệnh, khám lâm sàng, và có thể xét nghiệm chức năng phổi. Liệu pháp dẫn lưu dịch sau mũi phụ thuộc vào nguyên nhân giả định (nhiễm trùng, dị ứng, hoặc viêm mũi vận mạch) và có thể bao gồm thuốc kháng histamin có hệ thống; thuốc kháng sinh; rửa mũi bằng nước muối; và thuốc xịt mũi với corticosteroids, thuốc kháng histamin, hoặc thuốc kháng cholinergic. Thuốc kháng acid, thuốc đối kháng thụ thể histamin type-2(H2), và các thuốc ức chế bơm proton được sử dụng để trung hòa hoặc giảm sản xuất acid dạ dày trong bệnh trào ngược dạ dày– thực quản; thay đổi chế độ ăn uống, nằm cao đầu và thân mình trong giấc ngủ, và các loại thuốc để cải thiện làm rỗng dạ dày là các phương pháp điều trị bổ sung. Hen ho biến thể thường phản ứng tốt với glucocorticoid dạng hít và sử dụng liên tục thuốc đồng vận beta giãn phế quản.

Những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị trong những nguyên nhân phổ biến gây ho hoặc những người đã có những nguyên nhân mà đã được loại trừ bởi các xét nghiệm chẩn đoán thích hợp nên được chụp CT ngực. Ví dụ về các bệnhgây ho mà có thể bỏ qua trên phim X-ray bao gồm khối u carcinoid, bệnh phổi kẽ sớm, giãn phế quản, và viêm phổi nhiễm do mycobacteriakhông điển hình. Mặt khác, bệnh nhân ho mãn tính có khám phổi, chức năng phổi, oxy hóa máu bình thường, và hình ảnh CT ngực có thể đảm bảo không có bệnh lý về phổi nghiêm trọng.

HO RA MÁU

Ho ra máu là khạc ra máu từ đường hô hấp. Nó có thể phát sinh từ bất kỳ phần nào của đường hô hấp, từ các phế nang đến nắp thanh môn. Tuy nhiên thật quan trọng để phân biệt ho ra máu với chảy máu cam (tức là chảy máu từ hầu mũi) và nôn ra máu (tức là chảy máu đường tiêu hóa trên). Ho ra máu có thể thay đổi từ đờm nhuốm máu đến lượng lớn máu đỏ tươi đe dọa tính. Đối với hầu hết bệnh nhân, bất kỳ mức độ ho ra máu có thể gây lo âu và cần thường xuyên đánh giá y tế nhanh chóng.

Trong khi số liệu dịch tễ học đang chưa đầy đủ, thì nguyên nhân phổ biến nhất của ho ra máu là bệnh nhiễm trùng đường hô hấp đường kính trung bình. Ở Hoa Kỳ, điều này thường do một bệnh viêm phế quản do virus hoặc vi khuẩn. Ho ra máu có thể phát sinh trong bối cảnh của một trong hai hoặc trong viêm phế quản cấp hoặc trong một đợt cấp của viêm phế quản mãn tính. Trên thế giới, hầu hết nguyên nhân thường gặp của ho ra máu là bệnh lao có lẽ do tỷ lệ hiện mắc cao của bệnh và thị hiếu của nó khi hình thành hang. Trong khi đây là những nguyên nhân phổ biến nhất, đó là một chẩn đoán phân biệt rộng rãi cho ho ra máu, và một phương pháp khôn ngoan đánh giá các triệu chứng này rất thích hợp.

NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH

Một cách để tiếp cận được nguồn của ho ra máu là đánh giá có hệ thống vị trí có khả năng chảy máu từ các phế nang đến miệng. Chảy máu dạng tràn trong không gian các phế nang, thường được gọi là xuất huyết phế nang khuếch tán (diffuse alveolar hemorrhage-DAH), có thể biểu hiện ho ra máu, mặc dù không phải là luôn luôn như vậy. Nguyên nhân của DAH có thể được chia thành các dạng viêm và dạng không viêm. Viêm DAH là do viêm mạch máu nhỏ hay viêm mao mạch từ một loạt các bệnh, bao gồm bệnh u hạt với viêm đa mạch máu (bệnh Wegener) và viêm đa mạch máu vi thể. Tương tự như vậy, bệnh tự miễn dịch hệ thống, chẳng hạn như lupus ban đỏ hệ thống (systemic lupus erythematosus-SLE), có thể biểu hiện như viêm mao mạch phổi và gây ra bệnh DAH. Kháng thể đối với màng đáy phế nang, như được thấy trong bệnh Goodpasture, cũng có thể dẫn đến xuất huyết phế nang. Trong khoảng thời gian đầu sau khi cấy ghép tủy xương (bone marrow transplantBMT), bệnh nhân cũng có thể phát triển một dạng viêm DAH, điều đó có thể là một thảm họa và đe dọa tính mạng. Sinh lý bệnh chính xác của quá trình này chưa được hiểu rõ, nhưng DAH nên được nghi ngờ ở những bệnh nhân khó thở khởi phá tđột ngột và thiếu oxy máu trong 100 ngày đầu tiên sau khi BMT.

Advertisement

Phế nang cũng có thể bị chảy máu do nguyên nhân không gây viêm, thường nhất do các tổn thương trực tiếp đường hô hấp khi hít vào. Loại này bao gồm tổn thương nhiệt từ đám cháy, hít phải các chất gây nghiện (ví dụ, cocaine), và hít phải hóa chất độc hại. Nếu phế nang bị kích thích từ bất kỳ quá trình nào, bệnh nhân sẽ giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu, hoặc kháng tiểu cầu hoặc sử dụng thuốc chống đông máu sẽ có nguy cơ gia tăng tiến triển ho ra máu. Như đã lưu ý, các vị trí phổ biến nhất của ho ra máu là chảy máu từ đường dẫn khí nhỏ đến trung bình. Sự kích thích và tổn thương của niêm mạc phế quản có thể dẫn đến chảy máu lượng nhỏ. Ho ra máu lượng đáng kể cũng có thể xảy ra vì vị trí gần của động mạch và tĩnh mạch phế quản với các đường dẫn khí, cùng chạy trong bó thường được gọi là “bó mạch phế quản.” Trong đường dẫn khí nhỏ hơn, các mạch máu này nằm gần vùng thông khí và do đó, viêm hoặc chấn thương mức độ thấp hơn có thể dẫn đến vỡ các mạch máu này vào khí quản. Đáng chú ý, trong khi xuất huyết phế nang phát sinh từ các mao mạch là do một phần của áp suất thấp vòng tuần hoàn phổi, thì xuất huyết phế quản thường là từ phế quản động mạch, mà chịu áp lực mang tính hệ thống và do đó,nguy cơ xuất huyết lượng lớn hơn.

Mặc dù, bất kỳ bệnh nhiễm trùng đường hô hấp nào cũng có thể gây ho ra máu, nhưng phổ biến nhất là viêm phế quản cấp tính do nhiễm virus. Ở những bệnh nhân có tiền sử viêm phế quản mãn tính, thì các siêu vi khuẩn với các vi sinh vật như Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenza, or Moraxella catarrhalis cũng có thể dẫn đến ho ra máu. Bệnh nhân bị giãn phế quản, một sự giãn nở thường xuyên và bất thường của đường dẫn khí, đặc biệt dễ bị ho ra máu do giải phẫu bất thường làm cho các động mạch phế quản nằm gần hơn với bề mặt niêm mạc và tình trạng viêm mãn tính liên quan. Một biểu hiện phổ biến của bệnh nhân xơ nang tiến triển, bệnh phổi giãn phế quản nguyên mẫu, trong đó là ho ra máu, thường có thể đe dọa đến tính mạng.

Viêm phổi cũng có thể gây ho ra máu. Nhiễm lao, mà có thể dẫn đến giãn phế quản hoặc viêm phổi hang, là một nguyên nhân rất phổ biến trên toàn thế giới của ho ra máu. Viêm phổi cộng đồng mắc phải và áp-xe phổi cũng có thể dẫn đến xuất huyết. Một lần nữa, nếu viêm nhiễm tạo hang, có một khả năng lớn hơn của xuất huyết do xói mòn thành mạch máu. Nhiễm Staphylococcus aureus và trực khuẩn Gram âm (ví dụ, Klebsiella pneumoniae) có nhiều có khả năng gây nhiễm trùng hoại tử phổi và, do đó, là thường liên quan với ho ra máu. Viêm phổi nặng trước đó có thể gây ra hóa sẹo và cấu trúc phổi bất thường, mà có thể ảnh hưởng một bệnh nhân ho ra máu với bệnh truyền nhiễm tiếp theo.

Trong khi nó không phải là thường thấy ở Bắc Mỹ, thì paragonimiasis phổi (tức là, nhiễm sán lá phổi Paragonimuswestermani) thường có các biểu hiện sốt, ho và ho ra máu. Sự viêm nhiễm này là một vấn đề y tế cộng đồng trong khu vực Đông Nam Á và Trung Quốc và thường nhầm lẫn với bệnh lao, vì các hình ảnh lâm sàng có thể tương tự. Paragonimiasis phổi cần được xem xét người nhập cư gần đây từ các vùng dịch tễ với ho ra máu mới hoặc tái phát. Ngoài ra, có những báo cáo của paragonimiasis phổi ở Hoa Kỳ thứ hai là ăn phải tôm, cua nhỏ.

Các nguyên nhân khác gây kích ứng đường hô hấp dẫn đến ho ra máu bao gồm hít phải hóa chất độc hại, tổn thương do nhiệt, tổn thương trực tiếp từ việc hút dịch đường hô hấp (đặc biệt ở những bệnh nhân đặt nội khí quản) và kích thích đường hô hấp do vật thể lạ. Tất cả những nguyên nhân gây bệnh nên được khai bởi tiền sử và phơi nhiễm của từng bệnh nhân.

Có lẽ nguyên nhân đáng sợ nhất của ho ra máu là ung thư phế quản-phổi, mặc dù ho ra máu không phải là một triệu chứng biểu hiện đặc biệt phổ biến của bệnh này mà chỉ có khoảng 10% bệnh nhân có ho ra máu trong những đánh giá ban đầu. Bệnh ung thư phát sinh gần đường dẫn khí có nhiều khả năng gây ra ho ra máu hơn, mặc dù bất kỳ khối u ác tính nào ở ngực cũng có thể gây ra như vậy. Bởi vì cả ung thư biểu mô tế bào vảy và ung thư biểu mô tế bào nhỏ thường biểu hiện trung tâm hơn và nhiều hơn, nên chúng thường là một nguyên nhân gây ho ra máu. Loại ung thư này có thể ho ra máu biểu hiện với lượng lớn và đe dọa tính mạng vì làm mòn thành mạch rốn. Khối u carcinoid, trong đó hầu hết được tìm thấy như là tổn thương nội mô phế quản với niêm mạc bở, cũng có thể biểu hiện ho ra máu. Ngoài ung thư phát sinh trong phổi, bệnh di căn trong nhu mô phổi cũng có thể gây xuất huyết. Các bệnh ác tính mà thường di căn đến phổi bao gồm ung thư tế bào thận, ung thư vú, ung thư đại tràng, ung thư tinh hoàn, và ung thư tuyến giáp cũng như khối u ác tính khác. Trong khi chúng không phải là con đường phổ biến cho bệnh di căn này, thì u đa hạch phổi và ho ra máu nên tăng mối nghi ngờ đối với nguyên nhân này.

Cuối cùng, các bệnh lý về mạch máu phổi cũng có thể gây ho ra máu. Có lẽ phổ biến nhất là suy tim sung huyết với dẫn truyền áp suất nhĩ trái cao, nếu đủ nghiêm trọng, có thể gây vỡ các mao mạch phế nang nhỏ. Những bệnh nhân này hiếm khi ho với máu đỏ tươi nhưng thường có màu hồng, đờm bọt hoặc máu nhuốm tiết. Bệnh nhân với dòng phụt ngược trong bệnh sa van hai lá có thể biểu hiện với một sự thâm nhiễm thùy trên phổi trên X-quang ngực cùng với ho ra máu. Điều này được cho là do sự gia tăng áp lực mao mạch phổi do dòng phụt ngược. Dị tật động-tĩnh mạch phổi cũng dễ bị chảy máu. Thuyên tắc phổi cũng có thể dẫn đến sự phát triển của ho ra máu, do thường gắn liền với nhồi máu phổi. Tăng áp động mạch phổi do các nguyên nhân khác ít khi gây ho ra máu.

ĐÁNH GIÁ

Với hầu hết các triệu chứng, bước đầu tiên trong việc đánh giá ho ra máu là khám lâm sàng và hỏi tiền sử cẩn thận (hình 34-2). Khi đã được đề cập đến, việc hỏi bệnh nên bắt đầu với việc xác định nếu có xuất huyết là thật từ đường dẫn khí, không phải là từ hầu mũi hay từ ống tiêu hóa, bởi vì những vị trí xuất huyết này đòi hỏi phải có các đánh giá và phương pháp điều trị khác nhau.

HỎI TIỀN SỬ VÀ KHÁM LÂM SÀNG

Bản chất của ho ra máu, hoặc là ho đàm nhuốm máu, dịch mủ, đờm bọt hồng, hay ….có thể hửu ích trong việc xác định nguyên nhân gây bệnh. Yếu tố đặc biệt gây xuất huyết, như là hít phải các chất ngoại sinh, hay đã từng ho ra máu từ trước, cũng nên được khai thác trong bệnh sử. Ho ra máu hang tháng ở phụ nữ có thể là do bệnh lạc nội mạc tử cung, gây ho ra kinh nguyệt. Lượng máu ho ra cũng rất quan trọng, không chỉ trong việc xác định nguyên nhân, mà còn trong việc xác định tình trạng khẩn cấp và phương án điều trị. Bệnh nhân hiếm khi nào mất máu đến chết do ho, nhưng thường bị sặc do hít phải máu. Ho ra máu lượng lớn được định nghĩa là ho ra lượng lớn hơn 200- 600 cc trong 24 giờ. Ho ra máu lượng lớn nên được xem như là tình trạng cấp cứu. Việc xác định tình trạng khẩn cấp dựa vào lượng máu và tình trạng bệnh phổi.

Tất cả các bệnh nhân nên được hỏi xem có đã hay đang hút thuốc là không; nếu có hút thuốc, có thể nghĩ đến cả tình trạng viêm phế quản mãn hay sự hình thành ung thư ở phế quản. Triệu chứng của nhiễm trùng đường hô hấp-bao gồm sốt, rét run và khó thử- nên được hỏi tới. Bác sĩ cần hỏi về việc hít phải các chất lạ gần đây, hay việc có hay không sử dụng các chất cấm cũng như là các yếu tố nguy cơ gây nên tắc nghẽn tĩnh mạch.

Các cận lâm sàng cần được bắt đầu với dấu hiệu sinh tồn, độ bão hòa oxy để xem có nguy cơ ảnh hưởng đến tính mạng hay không. Nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, và giảm độ bão hòa oxy máu có thể dùng để đánh giá mức độ ho ra máu. Tập trung vào các dấu hiệu ở tim và phổi cũng rất quan trọng và nên bao gồm kiểm tra lỗ mũi ngoài, nghe tim phổi, kiểm tra xem chi dưới có phù đối xứng hay không, xem dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi. Ngón tay dùi trống cũng có thể cho thấy bệnh về phổi như là carcinoma phế quản hay giãn phế quản, những bệnh có thể gây ho ra máu. Cũng giống như vậy, giãn mao mạch niêm mạc da cũng có thể xuất hiện trong các vấn đề về dị dạng động mạch-tĩnh mạch.

CHẨN ĐOÁN

Hầu hết bệnh nhân, bước tiếp theo để đánh giá tình trạng ho ra máu là chụp phim ngực chuẩn. Nếu vị trí chảy máu không đươc phim thẳng cho thấy, CT scan nên được chụp để xác định. CT có thể cho thấy vị trí giãn phế quản, đổ đầy phế nang, các hang xâm nhiễm, và có thể định lượng tốt hơn XQuang; nó cũng cho ta biết nhiều thông tin hơn về các bệnh của hạch lympho ở trung thất, có thể giúp chẩn đoán các bệnh ác tính ở ngực. Bác sĩ nên xem một phim CT để đánh giá tình trạng tắc nghẽn ở phổi nếu bệnh sử hay cận lâm sàng cho thấy có thể có thuyên tắc gây xuất huyết.

Các xét nghiệm trong labo nên được thực hiện là công thức máu để xem xét hematocrit cũng như là tiểu cầu và tình trạng đông máu. Chức năng thận và phân tích nước tiểu cũng nên được thực hiện nếu cần thiết, như là trong hội chứng phổi-thận, gây nên ho ra máu. Suy thận cấp, hay máu xuất hiện trong nước tiểu có thể cho thấy có thể có tình trạng viêm mạch máu, và các xét nghiệm ANCA, anti-GBM, ANA cũng nên được xem xét. Nếu bệnh nhân ho các đàm, Gram và nhuộm màu acid cũng như nuôi cấy vi khuẩn cũng nên được thực hiện.

Nếu tất cả các xét nghiệm trên không cho thấy bệnh, nội soi phế quản nên được thực hiện. Ở nhiều bệnh nhân với tiền sử hút thuốc là, sự xem xét đường dẫn khí nên được thực hiện như là để đánh giá khả năng ho ra máu mới. Bởi vì những bệnh nhân này có sự gia tăng yếu tố nguy cơ gây carcinoma phế quản, những san thương không trong nội mô phế quản không thường được nhìn thấy trong CT, nội soi phế quản cần được xem xét một cách kĩ lưỡng để hoàn thiện chẩn đoán.

Nguồn: Nguyên lý nội khoa Harrison

Xem tất cả “Tiếp cận lâm sàng nội khoa” tại:

https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/khoa-hoc-lam-sang/tiep-can-lam-sang-noi-khoa/

Advertisement
Print Friendly, PDF & Email

Giới thiệu tranphuong

Check Also

[Xét nghiệm 49] Glucose máu (Glucose, Glycémie Veineusse / Blood Sugar, Glucose in Whole Blood, Serum, Plasma, Fasting Plasma Glucose)

Advertisement Nhắc lại sinh lý Bình thường glucose máu xuất xứ từ 2 nguồn hoàn …