TỔNG QUAN VỀ PHÙ PHỔI CẤP: CƠ CHẾ BỆNH SINH, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐỊNH HƯỚNG XỬ TRÍ LÂM SÀNG

Phù phổi cấp (Acute Pulmonary Edema) là một cấp cứu nội khoa nghiêm trọng, xảy ra khi có sự tích tụ dịch đột ngột trong khoảng kẽ và phế nang, làm suy giảm nghiêm trọng chức năng trao đổi khí [1]. Việc nhận diện sớm cơ chế, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đóng vai trò quyết định trong việc định hướng xử trí ban đầu, giúp giảm thiểu tỷ lệ tử vong cho người bệnh [2].

1. Cơ chế bệnh sinh của phù phổi cấp

Dựa trên sinh lý bệnh, phù phổi cấp được chia thành hai nhóm cơ chế chính [1], [3]:

• Phù phổi cấp huyết động (Phù phổi cấp do tim): Xảy ra do áp lực thủy tĩnh trong mao mạch phổi tăng cao đột ngột (thường do suy tim trái cấp, hẹp van hai lá, hoặc cơn tăng huyết áp ác tính). Lượng dịch thoát quản vượt quá khả năng tái hấp thu của hệ bạch huyết, tràn vào khoảng kẽ và các phế nang [1].
• Phù phổi cấp tổn thương (Phù phổi cấp không do tim): Thường gặp trong hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) do viêm phổi nặng, nhiễm trùng huyết, ngộ độc khí, hoặc chấn thương. Lúc này, áp lực thủy tĩnh bình thường nhưng màng phế nang – mao mạch bị tổn thương trực tiếp, làm tăng tính thấm và khiến dịch, protein, hồng cầu tràn vào phế nang [3].

2. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của phù phổi cấp xuất hiện đột ngột và diễn tiến nhanh chóng. Việc tiếp cận cần tuân thủ nguyên tắc: đánh giá triệu chứng cơ năng trước, thực thể sau [2].

2.1. Triệu chứng cơ năng

• Khó thở dữ dội: Người bệnh có cảm giác ngạt thở, phải ngồi dậy để thở (thở tư thế Orthopnea), nhịp thở nhanh, nông, co kéo các cơ hô hấp phụ [1].
• Khạc bọt hồng: Đây là triệu chứng điển hình khi dịch phù và hồng cầu thoát vào phế nang được tống xuất ra ngoài qua đường thở [2].
• Lo âu, kích thích: Cảm giác hoảng sợ, vã mồ hôi lạnh do thiếu oxy não và kích thích hệ giao cảm.

2.2. Triệu chứng thực thể

• Nhìn: Tím tái đầu chi và môi, vã mồ hôi, lồng ngực di động mạnh theo nhịp thở [2].
• Nghe phổi: Ghi nhận ran ẩm, ran nổ xuất hiện từ hai vùng đáy phổi, nhanh chóng lan rộng lên khắp hai phế trường như “triều dâng” [1], [2]. Trong phù phổi cấp huyết động có thể kèm theo ran rít, ran ngáy do co thắt phế quản phản xạ (hen tim) [1].
• Tim mạch: Nhịp tim nhanh, có thể có tiếng ngựa phi T3 (trong thể huyết động do suy tim), huyết áp có thể tăng rất cao hoặc tụt nghiêm trọng trong trường hợp sốc tim [1].

2.3. Sự khác biệt lâm sàng giữa hai thể bệnh

3. Các cận lâm sàng cần thiết

Trong điều kiện cấp cứu thường quy, các cận lâm sàng sau cần được thực hiện nhanh chóng để hỗ trợ chẩn đoán và tìm nguyên nhân [1], [2]:

• X-quang ngực thẳng (tại giường):

• Thể huyết động: Bóng tim thường to, dãn các mạch máu vùng rốn phổi tạo hình ảnh “cánh bướm” đối xứng hai bên, có thể thấy đường Kerley B (dày khoảng kẽ).

• Thể tổn thương: Tổn thương thâm nhiễm phế nang rải rác hoặc lan tỏa cả hai phế trường, không đối xứng, nhưng kích thước bóng tim thường bình thường.

• Điện tâm đồ (ECG): Giúp phát hiện các yếu tố thúc đẩy của thể huyết động như nhồi máu cơ tim cấp, loạn nhịp tim (rung nhĩ nhanh), hoặc dấu hiệu dày thất trái [1].
• Xét nghiệm sinh hóa máu:
  • Biomarker tim mạch: Định lượng NT-proBNP hoặc BNP tăng rất cao trong thể huyết động; Troponin I/T giúp xác định có tổn thương cơ tim cấp hay không [1].
  • Khí máu động mạch: Đánh giá mức độ suy hô hấp (giảm PaO2, ban đầu giảm PaCO2 do tăng thông khí, giai đoạn muộn tăng PaCO2 và toan hô hấp) [2].

4. Một số hướng xử trí ban đầu

Tùy thuộc vào thể bệnh lý, hướng tiếp cận và xử trí ban đầu sẽ có sự khác biệt rõ rệt nhằm mục đích tối thượng là đảm bảo thông khí và huyết động cho bệnh nhân.

4.1. Đối với Phù phổi cấp huyết động (Phác đồ P-O-N-L-M)

• P – Position (Tư thế): Cho bệnh nhân ngồi thẳng, thõng hai chân xuống dưới giường để làm giảm lượng máu tĩnh mạch trở về tim (giảm tiền gánh) [2].

• O – Oxygen (Thở oxy): Cho thở oxy qua mặt nạ (mask) hoặc chuyển ngay sang thông khí nhân tạo không xâm lấn (CPAP/BiPAP) với áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) để ép dịch ngược từ phế nang trở lại lòng mạch [1], [2].

• N – Nitrates (Nitroglycerin): Dùng đường xịt dưới lưỡi hoặc truyền tĩnh mạch liên tục nhằm mục đích giãn mạch, giảm cả tiền gánh và hậu gánh [1]. Lưu ý: Chỉ dùng khi huyết áp tâm thu > 100 mmHg và không nghi ngờ nhồi máu cơ tim thất phải.

• L – Lasix (Furosemide): Thuốc lợi tiểu quai tiêm tĩnh mạch. Thuốc có tác dụng giãn hệ tĩnh mạch nhanh chóng sau vài phút giúp giảm tiền gánh trước khi có tác dụng bài niệu, làm giảm thể tích tuần hoàn [1], [2].

• M – Morphine: Tiêm tĩnh mạch liều thấp giúp giảm lo âu, giảm kích thích trung tâm hô hấp và hỗ trợ giãn mạch [1]. Lưu ý: Cần hết sức thận trọng, tránh dùng cho bệnh nhân có nguy cơ ức chế hô hấp (COPD, lơ mơ).

4.2. Đối với Phù phổi cấp tổn thương

• Thông khí nhân tạo: Đây là biện pháp cốt lõi. Thường phải đặt nội khí quản và thở máy xâm lấn với chiến lược bảo vệ phổi (thể tích lưu thông V_t thấp, PEEP cao để mở các phế nang bị xẹp) [3].

• Hạn chế dịch: Kiểm soát dịch truyền cực kỳ chặt chẽ, giữ bệnh nhân ở trạng thái “hơi khô” để giảm rò rỉ dịch qua màng phế nang bị tổn thương nhưng vẫn phải đảm bảo huyết động [3].

4.3. Điều trị nguyên nhân

Song song với xử trí ban đầu, cần nhanh chóng giải quyết căn nguyên gốc (như hạ huyết áp trong cơn tăng huyết áp kịch phát, tái thông mạch vành trong nhồi máu cơ tim, hoặc dùng kháng sinh, kiểm soát ổ nhiễm trùng trong phù phổi cấp tổn thương) [1], [3].

Tài liệu tham khảo

[1] European Society of Cardiology. (2021). ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal, 42(36), 3599–3726.

[2] Bộ Y tế Việt Nam. (2015). Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí tích cực hồi sức cấp cứu chống độc (Phần: Phù phổi cấp huyết động). Nhà xuất bản Y học.

[3] Matthay, M. A., Zemans, R. L., & ARDS Definition Task Force. (2024). Acute respiratory distress syndrome: Clinical updates and pathophysiological insights. The Lancet Respiratory Medicine, 12(2), 145-156.

Lưu ý: Thông tin mang tính chất chia sẻ kiến thức, không thay thế cho việc chẩn đoán hoặc điều trị y khoa.