[Uptodate] Bệnh trĩ: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Advertisement

Giới thiệu 

Các đặc điểm cơ bản của bệnh trĩ bao gồm: chảy máu, ngứa hậu môn, sa và đau do huyết khối. Chủ đề này sẽ ôn tập phân loại giải phẫu, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh trĩ. Điều trị phẫu thuật và quản lý y tế được thảo luận chi tiết và riêng biệt. (Xem “Home and office treatment of symptomatic hemorrhoids”“Surgical treatment of hemorrhoidal disease”.)

Thuật ngữ 

  • Trĩ là cấu trúc mạch máu bình thường trong ống hậu môn, có nguồn gốc từ kênh mô liên kết động tĩnh mạch dẫn lưu vào búi trĩ trên và dưới tĩnh mạch 
  • Trĩ ngoại nằm ở xa đường lược
  • Trĩ nội nằm ở gần đường lược 
  • Trĩ hỗn hợp nằm ở cả gần và xa đường lược 

Phân loại — Mặc dù trĩ ngoại không có hệ thống phân loại được sử dụng rộng rãi, trĩ nội được phân loại theo mức độ chúng sa ra khỏi hậu môn  

Độ I: Trĩ nội có thể nhìn thấy trên nội soi và có thể phình ra trong lòng mạch nhưng không sa dưới đường lược 

Độ II: Trĩ sa ra khỏi ống hậu môn khi đi đại tiện hay rặn nhưng có thể tự co  

Độ III: Trĩ sa ra khỏi ống hậu môn khi đi đại tiện hay rặn, và giảm khi đẩy lên

Độ IV: Trĩ không thể đẩy lên được và có thể gây thắt nghẹt

Dịch tễ học 

Tỷ lệ người mắc bệnh trĩ thực sự thường không chắc chắn vì cảm giác khó chịu ở hậu môn trực tràng thường được quy kết cho bệnh trĩ có triệu chứng. Trong cuộc khảo sát lớn ở Hoa Kỳ, tỷ lệ tự báo cáo của bệnh trĩ có triệu chứng là 4.4%. Tỷ lệ mắc ở hai giới ngang nhau, gặp nhiều trong độ tuổi từ 45 đến 65 và giảm dần sau đó. Sự phát triển các triệu chứng trước 20 năm là không bình thường. 

Sinh lý bệnh

Tĩnh mạch trĩ là cấu trúc giải phẫu bình thường nằm ở lớp dưới niêm mạc đoạn dưới trực tràng và có thể nằm ở trong hay ngoài ống hậu môn phụ thuốc vào trên hay dưới đường lược. Cả 2 loại trĩ thông thường cùng tồn tại. 

Bệnh trĩ bắt nguồn từ đám rối tĩnh mạch hay mô đệm các kênh động tĩnh mạch và mô liên kết bị giãn nở. Trĩ nội có nguồn gốc từ mô đệm tĩnh mạch trĩ trên. Ba vị trí chính tương ứng (Trái bên, trước phải và sau phải) với nhánh tận của tĩnh mạch trĩ giữa và trên. Biểu mô trụ phía trên chi phối bởi thần kinh tạng nên các búi trĩ không nhạy cảm với đau, tiếp xúc và nhiệt độ. 

Trĩ ngoại có nguồn gốc từ đám rối tĩnh mạch trĩ dưới. Chúng được bao phủ bởi biểu mô vảy biệt hoá, chứa nhiều thụ thể cảm giác đau tạng, làm cho bệnh trĩ ngoại cực kỳ đau đớn khi hình thành huyết khối. Trĩ nội và trĩ ngoại liên kết với nhau và dẫn lưu vào tĩnh mạch thẹn trong, và cuối cùng vào tĩnh mạch chủ dưới. 

Sự phát triển của bệnh trĩ có triệu chứng có liên quan đến tuổi cao, tiêu chảy, thai kỳ, u vùng chậu, ngồi lâu, căng thằng, táo bón mạn tính, và bệnh nhân có điều trị chống đông máu và chống kết tập tiểu cầu, mặc dù không rõ nguyên nhân liên quan

Cơ chế bệnh sinh của bệnh trĩ nội có triệu chứng chưa được hiểu rõ, nhưng có thể do các yếu tố sau đây: 

  • Sự suy yếu của các mô liên kết đệm trĩ. Có một giả thiết cho rằng với tuổi tác cao hay các vấn đề trầm trọng hợp gây suy yếu mô đệm trĩ sau đó dần dẫn đến sự sa ra, và “trượt” ra ống hậu môn dẫn đến các triệu chứng tiếp diễn. 
  • Sự phì đại hay tăng trương lực cơ thắt hậu môn trong. Trong quá trình đại tiện, phân to ép các đám rối tĩnh mạch trĩ chống lại cơ thắt hậu môn trong, khiến chúng to ra và có triệu chứng. 
  • Sự căng thẳng bất thường của động tĩnh mạch trong mô đệm trĩ. Củng cố giả thiết này là quan sát bệnh trĩ thoái lui sau khi thắt các động mạch trĩ. 
  • Sự giãn nở bất thường tĩnh mạch của đám rối tĩnh mạch trĩ nội

Chẩn đoán lâm sàng

Khoảng 40% người bệnh không có triệu chứng. Những bệnh nhân có triệu chứng thường đi khám vì xuất huyết trực tràng, đau tương ứng với huyết khối trĩ, ngứa quanh hậu môn, hay phân có lẫn máu. 

Chảy máu do trĩ hầu như không đau và thường liên quan đến nhu động ruột, mặc dù có thể là tự phát. Máu thường có màu đỏ tươi và dính phân khi đại tiện xong hoặc có thể nhỏ giọt vào bồn cầu. Đôi khi, chảy máu có thể nhiều và trầm trọng hơn khi căng thẳng. Trong một số trường hợp hiếm hoi, mất máu mãn tính có thể gây ra thiếu máu do thiếu sắt với biểu hiện tương ứng là yếu người, đau đầu, khó chịu và đa dạng mức độ mệt mỏi và giảm khả năng gắng sức. (Xem “Causes and diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in adults”, section on ‘Clinical manifestations’.)

Bệnh nhân có thể phàn nàn về tình trạng tiêu phân lỏng, tiết dịch nhầy, ẩm ướt hoặc cảm giác đầy ở quanh hậu môn do trĩ nội sa ra. 

Da quanh hậu môn khó chịu hay ngứa là triệu chứng điển hình của trĩ. 

Các triệu chứng này do nhiều yếu tố hợp lại: 

  • Trĩ nội được phủ bởi biểu mô trụ dẫn đến niêm mạc lắng đọng dịch nhầy quanh hậu môn gây ra ngứa
  • Sa trĩ nội có thể gây rỉ dịch trực tràng (Hình 1)

Mảnh da chết liên quan với trĩ ngoại có thể rất khó vệ sinh, dẫn đến sự tiếp xúc lâu dài phân với da quanh hậu môn và gây kích ứng cục bộ. 

Bệnh nhân bị rỉ dịch có thể vệ sinh mạnh, gây kích ứng đáy chậu và cũng khiến da bị loét tiếp xúc với phân ( Xem “Approach to the patient with anal pruritus”)

Bệnh nhân có thể khởi phát cấp tính với cơn đau quanh hậu môn và có thể sờ thấy “cục u” từ huyết khối. Huyết khối phổ biến với bệnh trĩ ngoại hơn trĩ nội. Huyết khối trĩ ngoại có thể liên quan với cơn đau dữ dội khi da quanh hậu môn bị kích thích và trở nên căng phồng và viêm. Huyết khối trĩ nội có thể cũng gây đau, nhưng mức độ nhẹ hơn với trĩ ngoại. Một ngoại lệ là khi trĩ nội bị sa, thắt nghẹt, và hoại thư do liên quan với thiếu nguồn cung cấp máu.

Chẩn đoán

Bệnh trĩ có triệu chứng thường được chỉ ra ở bệnh nhân có máu đỏ tươi mỗi trực tràng, ngứa hậu môn, và / hoặc khởi phát cấp tính cơn đau quanh hậu môn. Chẩn đoán được hình thành bằng việc loại trừ các nguyên nhân khác của triệu chứng tương tự và bằng nhìn thấy trĩ. 

Đánh giá chẩn đoán 

Bệnh sử — Chảy máu trĩ có tính chất đi tiêu không đau với chảy máu đỏ tươi trong trực tràng. Đau khi đại tiện thường không liên quan tới bệnh trĩ, trừ khi có huyết khối, gợi ý đến vết nứt hậu môn trực tràng, viêm vòi trứng, lỗ rò quanh trực tràng, áp xe, hội chứng loét trực tràng đơn độc, ung thư trực tràng và polyp hậu môn. Khởi phát cấp tính của đau vùng quanh hậu môn gợi ý sự hiện diện huyết khối trĩ. (Xem (See ‘Clinical manifestations’ ở trên). 

Triệu chứng toàn thân như vã mồ hôi ban đêm, sốt, sụt cân, và đau bụng không thích hợp với bệnh trĩ và là gợi ý của bệnh lý ác tính, nhiễm trùng mạn tính hay viêm. Tiêu chảy mạn tính với đại tiện có máu trong phân và đau mót gợi ý viêm kết tràng. Sự thay đổi về tần suất, khối lượng hoặc độ đặc của phân gợi ý một bệnh lý ác tính ở đại trực tràng.

Bệnh sử nên bao gồm tiền căn mất máu đường tiêu hóa và thực hiện đánh giá, cũng như tiền căn ung thư hay polyp đại trực tràng, bệnh viêm ruột và xạ trị vùng chậu. Tiền căn gia đình chi tiết nên được tìm hiểu bao gồm bệnh sử bệnh viêm ruột và thông tin về từng bị ung thư nhằm phân tầng nguy cơ ung thư đại trực tràng. Nó nên bao gồm không chỉ bệnh sử của ung thư đại trực tràng đã được chẩn đoán, nhưng mà cả bệnh sử gia đình mắc bệnh polyp đại tràng hay bệnh lý ác tính khác liên quan đến hội chứng ung thư đại tràng mang tính gia đình. (Xem “Screening for colorectal cancer in patients with a family history of colorectal cancer or advanced polyp”.)

Khám lâm sàng — Chúng ta bắt đầu với quan sát cẩn thận bờ hậu môn và vùng quanh hậu môn cho trĩ ngoại (hình 2), sa trĩ nội (hình 1), da thừa, vết nứt (hình 3), lỗ rò (hình 4), áp xe (hình 5), ung thư (hình 6), và nhọt (hình 7). Kiểm tra trực tràng kỹ thuật số nên được thực hiện ở tư thế nằm sấp hoặc bên trái khi nghỉ ngơi và căng thẳng. (Xem “Overview of benign lesions of the skin”, section on ‘Acrochordon (skin tag)’ và “Anorectal fistula: Clinical manifestations, diagnosis, and management principles”, chương ‘Physical examination’ và “Clinical features and staging of anal cancer”, chương ‘Clinical features’ và “Condylomata acuminata (anogenital warts) in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, and diagnosis”, chương ‘Diagnosis’ và “Perianal and perirectal abscess”, section on ‘Clinical manifestations’.)

Kiểm tra trực tràng kỹ thuật số nên bao gồm sờ nắn các khối, mật độ, độ mềm và đặc điểm các của trương lực cơ vòng hậu môn. Bệnh trĩ nội thường không sờ thấy khi khám nếu không có huyết khối. Trĩ huyết khối gây đau nhiều khi sờ, và cục huyết khối có thể sờ thấy trong búi trĩ. Sự hiện diện của dày thành hay sẹo đường giữa sau hay sần sùi của lớp da nhẵn hậu môn, gợi ý một vết nứt hậu môn đã lành một phần. Sự phình trướng, phù, và đau lớp da thừa làm nghi ngờ đến bệnh Crohn tiềm ẩn. (Hình 8). (Xem “Perianal Crohn disease”.)

Nội soi hậu môn — Ở bệnh nhân có máu đỏ tươi trong trực tràng hay những người nghi ngờ có huyết khối trĩ, ở những người không phát hiện thấy trĩ khi khám trực tràng bằng kỹ thuật số, chúng tôi thực hiện nội soi để đánh giá ống hậu môn và đoạn xa trực tràng. Các bó trĩ bên trong xuất hiện dưới dạng các khối phồng tĩnh mạch xanh tím. Sa trĩ nội xuất hiện dưới dạng khối màu hồng sẫm, sáng lấp lánh và đôi khi mềm ở rìa hậu môn. Huyết khối trĩ ngoại mềm và có màu đỏ tía. Nội soi ưu thế là nhanh, phần lớn không gây đau, là thủ thuật không tốn kém mà có thể được thực hiện ở những bệnh nhân không được chuẩn bị để chẩn đoán bệnh trĩ và loại trừ các rối loạn hậu môn hậu môn trực tràng khác. (Xem ‘Differential diagnosis’ phía dưới.)

Đánh giá kết quả cận lâm sàng — Cận lâm sàng có ít giá trị và thường không được đề nghị, nhưng nếu nó được đề nghị và có thiếu máu hay thiếu sắt, đánh giá nội soi nên được thực hiện.  

Đánh giá nội soi — Ở bệnh nhân dưới 40 tuổi với chảy máu tối thiểu trong trực tràng và không thiếu máu, thiếu sắt, đau bụng, tiêu chảy, các triệu chứng toàn thân, hay yếu tố nguy cơ của ung thư đại tràng hay bệnh viêm ruột, chúng ta không thực hiện đánh giá nội soi bổ sung nếu bệnh trĩ được tìm thấy khi khám sức khỏe hay nội soi. Ở những bệnh nhân trên 40 tuổi, chúng ta thực hiện nội soi ống mềm đại tràng sigma hay nội soi kết tràng dựa vào sự hiện diện của các triệu chứng liên quan và các yếu tố nguy cơ cho ung thư đại trực tràng. (Xem ‘When to refer’ phía dưới.)

Trong khi thực hiện nội soi ống mềm đại tràng hoặc nội soi đại tràng sigma, phải kiểm tra trực tràng đoạn xa và bờ hậu môn trong phản xạ ngược với trực tràng không bị bơm một phần. Cần tránh bơm khí hoàn toàn vì điều này làm cho vòm trực tràng bị căng ra và giãn nở, do đó làm phẳng các búi trĩ nội.

Advertisement

Chẩn đoán phân biệt 

Chẩn đoán phân biệt của trĩ với có máu đỏ tươi trong trực tràng bao gồm nứt hậu môn, hội chứng loét trực tràng đơn độc, polyp, sa trực tràng, ung thư đại trực tràng và kết tràng, và viêm trực tràng. Chúng được nói chi tiết, riêng lẻ. (Xem “Approach to minimal bright red blood per rectum in adults”, section on ‘Etiologies’.)

Ngứa hậu môn có thể liên quan đến trĩ hay bệnh hậu môn – trực tràng ( ví dụ như, áp xe hậu môn, nứt, lỗ rò, ung thư tế bào vảy (Hình 6), bệnh da liễu, hay nhiễm trùng da hậu môn. ( Xem “Approach to the patient with anal pruritus”, section on ‘Etiology’.)

Tham khảo khi nào

Bệnh nhân chảy máu đỏ tươi ít trong trực tràng trong các danh mục sau đây nên đánh giá nội soi bất kể tuổi tác nếu họ có các phần sau đây (xem “Approach to minimal bright red blood per rectum in adults”):

  • Bệnh nhân với bệnh sử đi cầu phân đen, bầm hay có dấu hiệu tư thế quan trọng bất thường nên được đánh giá bệnh lý đường tiêu hóa trên đầu tiên. Ngay cả khi nguyên do đường tiêu hóa dưới có thể xảy ra, những bệnh nhân này thông thường loét đại tràng đoạn gần hơn là đoạn xa và nên thực hiện nội soi đại tràng sau khi khám đường tiêu hoá trên. 
  • Bệnh nhân có triệu chứng gợi ý bệnh lý ác tính như triệu chứng táo bón, thiếu máu, hay thay đổi tần số, kích thước, mật độ của phân nên thực hiện nội soi đại tràng.
  • Bệnh nhân có máu ẩn trong phân dương tính qua thăm khám nội soi đại tràng có lợi cho sự sống còn
  • Bệnh nhân có tiền căn gia đình gợi ý đến bệnh polyps có tính gia đình hoặc hội chứng ung thư đại tràng không polyps di truyền có chảy máu mỗi trực tràng nên được điều tra với nội soi đại tràng. (Xem “Screening for colorectal cancer in patients with a family history of colorectal cancer or advanced polyp” và “Familial adenomatous polyposis: Screening and management of patients and families” và “Lynch syndrome (hereditary nonpolyposis colorectal cancer): Cancer screening and management”.)
  • Những bệnh nhân có lượng máu đỏ tươi tối thiểu trên mỗi trực tràng được cho là không cần thiết nội soi đại tràng hoặc nội soi đại tràng xích ma từ đầu sau đó phát triển các triệu chứng cơ năng thể trạng mới hoặc thay đổi thói quen đi tiêu nên nội soi đại tràng.

Đường dẫn hướng dẫn xã hội

Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Society guideline links: Hemorrhoids”.)

Thông tin dành cho bệnh nhân 

UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Kiến thức cơ bản” và “Ngoài

Khái niệm cơ bản. “Phần cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, từ 5 đến 6 cấp độ đọc và họ trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà một bệnh nhân có thể có về một điều kiện nhất định. Những bài viết này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và ai thích ngắn gọn, dễ đọc.

Chủ đề nâng cao thì dài hơn, tinh vi hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết từ 10 đến 12 cấp độ đọc và tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và thoải mái với một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

Chủ đề cơ bản (xem “Patient education: Hemorrhoids (The Basics)” và “Patient education:

Anal pruritus (anal itching) (The Basics)”)

Chủ đề nâng cao (xem “Patient education: Hemorrhoids (Beyond the Basics)”)

Tóm tắt 

  • Trĩ là cấu trúc tĩnh mạch bình thường trong ống hậu môn, có nguồn gốc từ kênh mô liên kết động tĩnh mạch dẫn lưu vào tĩnh mạch trĩ trên và dưới. Chúng nằm ở lớp dưới niêm mạc ở vùng trực tràng đoạn dưới và có thể là trĩ ngoại, nội, hỗn hợp phụ thuộc vị trí chúng với đường lược. Trĩ nội được phân độ tùy theo mức độ sa của chúng ra khỏi ống hậu môn
  • Sự phát triển của bệnh trĩ có triệu chứng có liên quan đến tuổi cao, tiêu chảy, thai kỳ, u vùng chậu, ngồi lâu, căng thẳng, và táo bón mạn tính. Nguyên nhân gây ra trĩ nội có triệu chứng vẫn chưa được hiểu rõ, nhưng có thể liên quan đến cơ chế suy yếu của mô liên kết trĩ gắn trĩ với cơ thắt bên dưới, phì đại hay tăng trương lực cơ thắt hậu môn trong, sự giãn nở bất thường của các động mạch nối tiếp nhau trong mô đệm trĩ, và / hoặc sự giãn nở bất thường của tĩnh mạch trong đám rối tĩnh mạch trĩ nội. (Xem  ‘Pathogenesis’ phía trên.)
  • Biểu hiện lâm sàng chính của bệnh trĩ bao gồm chảy máu đỏ tươi không đau trong trực tràng có liên quan đến nhu động ruột, ngứa hậu môn, đau hậu môn liên quan đến huyết khối trĩ, và/hoặc bẩn/nhuộm phân. Chẩn đoán phân biệt của bệnh trĩ có triệu chứng bao gồm nứt hậu môn, hội chứng loét trực tràng đơn độc, polyps, sa trực tràng, ung thư hậu môn, và viêm trực tràng. (Xem proctitis ‘Clinical manifestations’ phía trên và  ‘Differential diagnosis’ phía trên.)
  • Bệnh trĩ có triệu chứng nên được tìm thấy ở bệnh nhân với chảy máu đỏ tươi trong trực tràng, ngứa hậu môn, và/hoặc khởi phát cơn đau cấp tính quanh hậu môn. Chẩn đoán được thiết lập bằng cách loại trừ các nguyên nhân gây triệu chứng tương tự và bằng cách nhìn thấy búi trĩ. (Xem ‘Diagnostic evaluation’ phía trên.)

Tham khảo:

1. Banov L Jr, Knoepp LF Jr, Erdman LH, Alia RT. Management of hemorrhoidal disease. J S C
Med Assoc 1985; 81:398.
2. Johanson JF, Sonnenberg A. The prevalence of hemorrhoids and chronic constipation.
An epidemiologic study. Gastroenterology 1990; 98:380.
3. Haas PA, Fox TA Jr, Haas GP. The pathogenesis of hemorrhoids. Dis Colon Rectum 1984;
27:442.

4. Miles WE. Observations upon internal piles. Surg Gynecol Obstet 1919; 29:497.
5. Arabi Y, Alexander-Williams J, Keighley MR. Anal pressures in hemorrhoids and anal
fissure. Am J Surg 1977; 134:608.
6. Thomson WH. The nature of haemorrhoids. Br J Surg 1975; 62:542.
7. Morinaga K, Hasuda K, Ikeda T. A novel therapy for internal hemorrhoids: ligation of the
hemorrhoidal artery with a newly devised instrument (Moricorn) in conjunction with a
Doppler flowmeter. Am J Gastroenterol 1995; 90:610.
8. Riss S, Weiser FA, Schwameis K, et al. The prevalence of hemorrhoids in adults. Int J
Colorectal Dis 2012; 27:215.
9. Kluiber RM, Wolff BG. Evaluation of anemia caused by hemorrhoidal bleeding. Dis Colon
Rectum 1994; 37:1006.
10. Mounsey AL, Halladay J, Sadiq TS. Hemorrhoids. Am Fam Physician 2011; 84:204.
11. Kelly SM, Sanowski RA, Foutch PG, et al. A prospective comparison of anoscopy and
fiberendoscopy in detecting anal lesions. J Clin Gastroenterol 1986; 8:658.
12. Mandel JS, Bond JH, Church TR, et al. Reducing mortality from colorectal cancer by
screening for fecal occult blood. Minnesota Colon Cancer Control Study. N Engl J Med
1993; 328:1365.
13. Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MH, et al. Randomised controlled trial of
faecal-occult-blood screening for colorectal cancer. Lancet 1996; 348:1472.
14. Kronborg O, Fenger C, Olsen J, et al. Randomised study of screening for colorectal
cancer with faecal-occult-blood test. Lancet 1996; 348:1467.
15. Jacobs DO. Hemorrhoids: what are the options in 2018? Curr Opin Gastroenterol 2018;
34:46.
16. Korkis AM, McDougall CJ. Rectal bleeding in patients less than 50 years of age. Dig Dis
Sci 1995; 40:1520.

Nguồn: Hemorrhoids: Clinical manifestations and diagnosis

Link: https://www.uptodate.com/contents/hemorrhoids-clinical-manifestations-and-diagnosis?search=Hemorrhoids:%20Clinical%20manifestations%20and%20diagnosis&source=search_result&selectedTitle=1~86&usage_type=default&display_rank=1#H10

Authors: Ronald Bleday, MD, Elizabeth Breen, MD

Section Editor: J Thomas Lamont, MD

Deputy Editor: Shilpa Grover, MD, MPH, AGAF

All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.

Literature review current through: Jun 2021. | This topic last updated: May 12, 2020.

Bài viết được dịch thuật và biên tập bởi ykhoa.org – vui lòng không reup khi chưa được cho phép!

Người dịch: Brea Anata

Advertisement
Print Friendly, PDF & Email

Giới thiệu Anata Brea

Check Also

[Guideline] WHO 2021: Dịch tễ học viêm gan B, C và tóm tắt nhanh chỉ định điều trị

Advertisement WHO 2021: Dịch tễ học viêm gan B, C và tóm tắt nhanh chỉ …