MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

Sau khi học xong, sinh viên có khả năng:
1. Trình bày được các yếu tố nguy cơ mắc GDM ở thai phụ
2. Trình bày được thời điểm thực hiện tầm soát GDM ở thai phụ
3. Trình bày cách thực hiện nghiệm pháp OGTT và chiến lược tiếp cận chẩn đoán một giai đoạn

Tại Việt Nam, tần suất của GDM ngày càng tăng. Song song với tăng tần suất của GDM là các vấn đề liên quan đến kết cục xấu của thai kỳ. Việc tầm soát GDM đang trở thành một vấn đề thiết yếu của chăm sóc tiền sản tại Việt Nam. Hiểu được giá trị của các công cụ tầm soát, thực hiện đúng chương trình tầm soát sẽ giúp cải thiện chất lượng chăm sóc thai phụ với GDM.

BƯỚC TIẾP CẬN ĐẦU TIÊN LÀ PHÂN NHÓM NGUY CƠ

Mọi thai phụ đều có nguy cơ mắc GDM.

Do định nghĩa GDM là thuật ngữ dùng để chỉ mọi tình trạng rối loạn về biến dưỡng đường xảy ra khi mang thai và sẽ, trong phần lớn các trường hợp, sẽ trở về bình thường sau khi sanh khoảng 6 tuần. Như vậy, ngoài các thai phụ với bất thường đường huyết đã biết từ trước, tức đái tháo đường type 1 và 2, thì mọi thai phụ đều có thể có nguy cơ phát triển GDM.
Do quản lý GDM là khác nhau giữa đái tháo đường có sẵn từ trước và tình trạng rối loạn chỉ xuất hiện trong khi mang thai, nên việc nhận biết một thai phụ có hay không có rối loạn đường huyết từ trước, có hay không có yếu tố nguy cơ là một công đoạn quan trọng của chiến lược tầm soát GDM.

Các yếu tố nguy cơ cao của đái tháo đường thai kỳ

Dù rằng mọi phụ nữ có thai đều phải là đối tượng của chương trình tầm soát GDM nhưng cần chú ý đến các đối tượng sau trong chiến lược tầm soát.

Các đối tượng sau được xem là có nguy cơ cao mắc GDM:

• Một số chủng tộc **: châu Á, tiểu lục địa Ấn Độ, các chủng tộc đa đảo (Polynesian) được xem là một yếu tố nguy cơ của GDM
• Tiền căn gia đình đái tháo đường
• Tuổi mẹ khi mang thai > 40 tuổi
• Béo phì **
• Tiền căn thai kỳ trước có rối loạn dung nạp đường
• Tiền căn sanh con to
• Tiền sử sanh con có dị tật bẩm sinh không tìm được nguyên nhân
• Rối loạn phóng noãn kiểu buồng trứng đa nang
• Sử dụng thuốc: corticosteroids, thuốc kháng virus, hoặc nhiễm HIV
** Yếu tố xếp hàng thứ yếu
Ngoại trừ BMI thể hiện thừa cân (chưa đủ chuẩn của béo phì) và chủng tộc được xếp hàng thứ yếu, các yếu
tố nguy cơ khác đều là mạnh.
Một số yếu tố nguy cơ khác được xem là rất mạnh, như trong trường hợp của tiền căn thai kỳ trước có GDM hay như trường hợp của rối loạn phóng noãn kiểu buồng trứng đa nang, với các rối loạn biến dưỡng carbohydrate đã xảy ra từ trước, và là một thành phần của bệnh sinh của tình trạng rối loạn phóng noãn.

Khi có bất cứ một trong các yếu tố nguy cơ trên, một chiến lược tầm soát GDM thích hợp cần được tiến hành.

CÔNG CỤ TẦM SOÁT GDM

Một cách tổng quát, tầm soát GDM có thể được thực hiện bằng 1 trong 3 cách:
1. Đường huyết đói và đường huyết sau ăn
2. Chiến lược tiếp cận 2 thì
3. Chiến lược tiếp cận chẩn đoán 1 thì

Có rất nhiều công cụ tầm soát GDM và do đó cũng có nhiều chiến lược tầm soát GDM khác nhau. Cho đến năm 2010, tầm soát GDM vẫn chưa được chính thức đưa vào các Chương trình Quốc gia, cũng như chưa được đưa vào Hướng dẫn Quốc Gia của Bộ Y tế nước ta. Tầm soát GDM chỉ được thực hiện tại các tuyến có điều kiện. Chưa có một hướng dẫn chính thức về tầm soát GDM.
Tại Việt Nam, thực hành tầm soát GDM chủ yếu dựa trên các khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization – WHO), của Nhóm nghiên cứu của Hiệp hội đái tháo đường và thai
kỳ thế giới (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups – IADPSG) và của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabete Association – ADA).

1. Đường huyết đói và đường huyết sau ăn: Thai phụ được thực hiện glycemia đói và glycemia 2 giờ sau một bữa ăn bình thường. Test này không đòi hỏi sự chuẩn bị trước của sản phụ.
2. Chiến lược tiếp cận 2 thì (two-step approach) gồm định lượng glycemia sau uống 50 gram glucose mà không cần nhịn đói trước. Nếu kết quả bất thường, thì bệnh nhân sẽ dược thực hiện thì 2 là một định lượng glucose 3 giờ sau một liều nạp 100 gram glucose trước đó có chuẩn bị bằng nhịn đói. Các cut-off của test dung nạp 100 gram glucose đường uống như sau:
Lúc đói ≥ 95 mg/dL
1 giờ sau ≥ 180 mg/dL
2 giờ sau ≥ 155 mg/dL
3 giờ sau ≥ 140 mg/dL

3. Chiến lược tiếp cận chẩn đoán 1 thì (one-step diagnostic approach) sử dụng test dung nạp 75 gram glucose (Oral Glucose Tolerance Test – OGTT): Thai phụ duy trì chế độ ăn bình thường 10 giờ trước khi thực hiện nhịn 8 giờ. Glycemia được đo vào lúc đói. Cho thai phụ uống 75 gram glucose. Định lượng lại glycemia một giờ, và hai giờ sau uống glucose. Theo IADPSG và ADA, chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ khi:
Lúc đói ≥ 5.1 mmol/L ( 92 mg/dL) và / hoặc 1 giờ sau ≥ 10.0 mmol/L (180 mg/dL) và / hoặc 2 giờ sau ≥ 8.5 mmol/L (153 mg/dL)

Những trường hợp có giá trị cao đáng kể cũng được xem là đái tháo đường trong thai kỳ.
Lúc đói ≥ 7 mmol/L (OGTT*) và / hoặc 2 giờ sau ≥ 11 mmol/L (OGTT*). Lưu ý: (*) trị số glycemia đói có thể ở ngoài bối cảnh của OGTT
Test dung nạp 75 gr Glucose là test được khuyến cáo.
Chiến lược tầm soát 2 giai đoạn có ưu thế lý thuyết là không đẩy bệnh nhân đi quá nhanh vào tiến trình chẩn đoán.
Tuy nhiên, chiến lược tiếp cận chẩn đoán 1 giai đoạn cho phép nhận diện được nhiều trường hợp GDM hơn. Việc có nhiều GDM được nhận diện hơn sẽ giúp quản lý rối loạn dung nạp carbohydrate trong thai kỳ tốt hơn và có thể làm giảm được kết cục xấu trong thai kỳ, do một nghiên cứu đáng tin cậy cho thấy rằng kết cục xấu vẫn có thể xảy ra, dù rằng nồng độ glycemia ở người mẹ là không thật cao (ADA 2014).

LỊCH TẦM SOÁT GDM

Tất cả phụ nữ có thai đều nên thực hiện nghiệm pháp dung nạp đường huyết uống 75 gram glucose (OGTT).

Các thời điểm thực hiện tầm soát cụ thể như sau:. Thời điểm thực hiện tầm soát lần đầu lệ thuộc vào sự hiện diện các yếu tố nguy cơ.
Nếu thai phụ không có yếu tố nguy cơ, thì thực hiện OGTT vào tuần thứ 24 đến tuần thứ 28 của thai kỳ.
Không nên thực hiện test muộn hơn tuần thứ 28 của thai kỳ.
Nếu thai phụ có yếu tố nguy cơ, thì thực hiện OGTT ở lần khám thai đầu tiên. Nếu kết quả OGTT bình thường, vẫn phải thực hiện lại OGTT vào tuần thứ 24 đến tuần thứ 28 của thai kỳ.
Nếu thai phụ biết có GDM, thì phải tầm soát đái tháo đường tồn tại ở thời điểm 6-12 tuần hậu sản bằng OGTT. Tiêu chuẩn chẩn đoán được dùng là tiêu chuẩn của người không mang thai. Việc theo dõi này cho người với tiền căn đái tháo đường thai kỳ phải duy trì sau đó, tầm soát mỗi 3 năm.

Lưu đồ 1: Chiến lược tầm soát GDM
Lưu đồ cho thấy chiến lược tầm soát GDM được bắt đầu bằng việc nhận diện các yêu tố nguy cơ, sau đó là một OGTT ở thời
điểm thích hợp tùy theo việc có hay không có yếu tố nguy cơ. Thai phụ với tầm soát GDM dương tính phải được tiếp tục bằng
một chương trình quản lý thích hợp.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

Obstetrics and gynecology 7th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2014.