[Uptodate] Các rối loạn nội tiết trong hội chứng thận hư

GIỚI THIỆU

Hội chứng thận hư được đặc trưng bởi sự gia tăng rõ rệt tính thấm của cầu thận đối với các đại phân tử. Việc mất albumin và protein khác liên kết với hormone qua nước tiểu là nguyên nhân gây ra nhiều rối loạn chuyển hóa và bất thường nội tiết .(xem tại Các rối loạn nội tiết trong hội chứng thận hư

Bài này sẽ tập trung vào những thay đổi trong chuyển hóa hormone giáp, vitamin D, calci và glucocorticoid. Những tác động lên chuyển hóa lipid sẽ đề cập trong bài khác.(xem Các rối loạn lipid trong hội chứng thận hư)

CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP

Xét nghiệm chức năng tuyến giáp cho nhiều kết quả khác nhau trong hội chứng thận hư, chủ yếu phụ thuộc vào mức độ mất protein qua nước tiểu. Ngoài ra,  những bất thường gặp ở bệnh nhân hội chứng thận hư, chẳng hạn như giảm albumin máu, tăng nồng độ axit béo tự do huyết tương và việc sử dụng furosemide, cũng có thể ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm chức năng tuyến giáp.

Việc kiểm tra chức năng giáp là cần thiết khi chẩn đoán lần đầu hội chứng thận hư và tiếp tục theo dõi (xét nghiệm ít nhất 1 lần mỗi năm)

Sự thất thoát qua nước tiểu của globulin gắn thyroxine (T4) (thyroxine-binding globulin – TBG) và các protein liên kết với hormone tuyến giáp khác (transthyretin và albumin) kéo theo mất T4 dẫn đến nồng độ T4 toàn phần thấp ở khoảng 50% bệnh nhân thận hư có mức lọc cầu thận (GFR) tương đối bình thường. Nồng độ triiodothyronine (T3) trong huyết tương cũng có thể thấp do giảm protein tải. Thường có tỉ lệ thuận giữa T4 và T3 trong huyết thanh và nồng độ albumin huyết thanh. Nồng độ T3 đảo ngược (rT3) trong huyết thanh cũng thấp. Mặc dù nồng độ hormone ở mức thấp, trên lâm sàng, bệnh nhân thận hư thường có chức năng giáp bình thường; chỉ số quan trọng về mặt sinh lý – nồng độ T3, T4 tự do và nồng độ thyrotropin trong máu bình thường; tỉ lệ T3/T4 máu nằm trong khoảng binh thường, không có sự giảm chuyển hóa T4 thành T3 và do đó mức sản xuất T3 vẫn ổn định.

Như vậy, không cần thiết sử dụng liệu pháp hormone thay thế. Tuy nhiên, bệnh nhân mắc hội chứng thận hư có dự trữ tuyến giáp hạn chế hoặc đang dùng liều cố định T4 có thể bị suy giáp do mất T4 theo nước tiểu. Ngoài ra, nhu cầu bổ sung hormone có thể tăng lên khi hội chứng thận hư xảy ra trên nền suy giáp. Hội chứng thận hư bẩm sinh có liên quan đến suy giáp khi lượng lớn protein trôi theo dòng nước tiểu, và việc cắt cả hai thận dẫn đến việc phát sinh các bất thường tuyến giáp.

Trường hợp hội chứng thận hư là biến chứng của suy thận, các bất thường trong xét nghiệm chức năng tuyến giáp thường nghiêm trọng hơn so với khi chỉ mắc một trong hai. Trên lâm sàng, nếu nghi ngờ ở một bệnh nhân như vậy, nên đo TSH huyết thanh. Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân chức năng giáp vẫn bình thường. (xem Chức năng giáp trong bệnh thận mạn)

Dưới tác dụng của glucocorticoid – thường dùng điều trị hội chứng thận hư, có thể làm giảm nhẹ sự bài tiết TSH và ức chế sự chuyển đổi T4 thành T3 ở ngoại vi. Hệ quả là nồng độ T3 huyết và TSH huyết cơ bản liên tục ở mức thấp và tăng nồng độ rT3 huyết. Như vậy, nồng độ T4 tự do trong huyết thanh có thể là dấu hiệu tốt nhất về tình trạng tuyến giáp. Bệnh nhân có nồng độ T4 tự do thấp có lẽ nên được điều trị như thể họ bị suy giáp. Đặc biệt, trong một nghiên cứu trên 73 trẻ thận hư có bất thường chức năng tuyến giáp được điều trị bằng glucocorticoid, liệu pháp hormone thay thế có liên quan với thời gian khỏi bệnh ngắn hơn và albumin huyết thanh cao hơn so với không dùng.

Bệnh thận liên quan đến rối loạn chức năng tuyến giáp – một số nguyên nhân gây ra hội chứng thận hư bắt nguồn từ bệnh giáp tự miễn. Ví dụ, bệnh thận màng có liên quan đến cả viêm giáp tự miễn (bệnh Hashimoto) và bệnh Graves. Các kháng thể kháng giáp đã được tìm thấy trong các phức hợp miễn dịch lắng đọng ở cầu thận trong bệnh Graves, và trong trường hợp này, việc cắt bỏ tuyến giáp có liên quan đến sự biến mất của các kháng thể kháng giáp, giảm mất protein qua nươc tiểu (nhưng không giảm hoàn toàn) và GFR ổn định. Ngược lại, điều trị bệnh nhân mắc bệnh Graves bằng iod phóng xạ tăng nguy cơ sự xuất hiện của bệnh thận màng và viêm cầu thận màng tăng sinh. Cơ chế tác động giữa bệnh thận và tuyến giáp hiện chưa rõ ràng.

VITAMIN D VÀ CHUYỂN HÓA CALCI

Hội chứng thận hư dẫn đến việc mất protein liên kết vitamin D (vitamin D-binding protein – VDBP) qua nước tiểu, một protein nặng 59 kDa. Trong huyết thanh, calcidiol (25-hydroxyvitamin D), tiền chất của dạng có hoạt tính mạnh nhất – calcitriol, chủ yếu liên kết với VDBP và do đó cũng được bài tiết qua nước tiểu. Kéo theo giảm nồng độ calcidiol huyết thanh, trong khi nồng độ calcitriol là bình thường hoặc giảm. Tuy nhiên, nồng độ quan trọng về mặt sinh lý – calcidiol tự do thường không bất thường, cho thấy cacidiol toàn phần giảm là do mất hormone liên kết với VDBD.

Tác động sinh lý của những thay đổi này trong chuyển hóa vitamin D đối với cân bằng calci vẫn chưa rõ ràng. Hạ calci máu là tình trạng thường gặp trong hội chứng thận hư, chủ yếu là hệ quả của việc albumin máu giảm. Thông thường, nồng độ calci toàn phần trong huyết tương sẽ giảm khoảng 0,8 mg / dL (0,2 mmol / L) ứng với mỗi 1 g / dL (10 g / L) albumin huyết tương bị giảm. Nồng độ calci toàn phần trong huyết tương thấp do giảm albumin máu không ảnh hưởng đến nồng độ calci tự do (hoặc ion hóa). Vậy nên, đo nồng độ calci ion hóa thường được chỉ định để kiểm tra tình trạng hạ calci máu ở những bệnh nhân thận hư có tổng lượng calci huyết tương thấp. Nồng độ calci hiệu chỉnh theo albumin có thể được tính theo công thức sau:

[Ca hiệu chỉnh] = 0,8 x [4.5 – Albumin] + Ca toàn phần

trong đó nồng độ calci và albumin (alb) được đo tương ứng bằng đơn vị mg / dL và g / dL.

Một nhóm nhỏ bệnh nhân đã được báo cáo bị hạ calci huyết song song với giảm albumin do nồng độ calcitriol huyết thanh thấp. Những bệnh nhân này bị giảm nồng độ calci ion hóa và tăng nồng độ hormone cận giáp (parathyroid hormone – PTH) thứ phát. Cường cận giáp có thể dẫn đến bệnh xương, điển hình là nhuyễn xương hỗn hợp và viêm xương xơ.

Tần suất của hạ calci máu và bệnh xương trong hội chứng thận hư chưa được làm rõ vì nhiều nghiên cứu đã ghi nhận chuyển hóa calci và xương tương đối bình thường. Ví dụ, một báo cáo trên sáu người lớn mắc hội chứng thận hư có chức năng thận bình thường, mặc dù nồng độ calcidiol toàn phần giảm, nồng độ calci ion hóa, calcitriol và PTH vẫn bình thường và không có bằng chứng mô học về bệnh xương. Các nghiên cứu khác cũng đã ghi nhận sự hấp thụ calci ở ruột cũng như cấu trúc mô học của xương bình thường.

Vậy, chỉ một số ít bệnh nhân mắc hội chứng thận hư phát hiện bất thường lâm sàng trong chuyển hóa vitamin D, calci và xương. Các yếu tố cao tuổi, thời gian bệnh dài, suy thận, nhiều protein trong nước tiểu, và điều trị bằng glucocorticoid có thể là yếu tố nguy cơ khiến các rối loạn nặng thêm. Một nguy cơ khác đã được chứng minh trên động vật là sự sản xuất calcitriol bị suy giảm do tổn thương ống thận khi có quá nhiều protein trong nước tiểu.

Trong điều trị, bổ sung vitamin D (ergocalciferol hoặc cholecalciferol) không được khuyến cáo ở những bệnh nhân mắc hội chứng thận hư. Tuy nhiên, ở những trường hợp hội chứng thận hư không đáp ứng điều trị hoặc tái phát, với nồng độ calci ion hóa trong máu luôn ở mức thấp có thể cần thiết bổ sung vitamin D.

Nếu cần bổ sung vitamin D, đường uống có lẽ đã đáp ứng đủ nhu cầu. Các nghiên cứu trên động vật thí nghiệm mắc hội chứng thận hư cho thấy sự hấp thu calcidiol vẫn bình thường, ghi nhận ở người điều tương tự. Trong một nghiên cứu, việc chỉ định calcidiol đường uống cho bệnh nhân thận hư thu được nồng độ calcidiol được duy trì ổn định ở mức bình thường; những thay đổi này kéo theo điều chỉnh nồng độ calci ion hóa thấp trong máu và hỗ trợ điều trị cường cận giáp thứ phát.

Những bệnh nhân mắc hội chứng thận hư tiến triển thành bệnh thận mạn thường sẽ có nguy cơ cao mắc phải bệnh xương liên quan đến vitamin D do giảm tổng hợp calcitriol.

CHUYỂN HÓA GLUCOCORTICOID

Globulin tải cotisol (cortisol-binding globulin – CBG) chung số phận với các protein khác, bi đào thải qua nước tiểu trong hội chứng thận hư, nồng độ cortisol trong máu có thể giảm. Giống như T4, tỷ lệ cortisol tự do tăng khiến nồng độ này trong máu bình thường và việc xuất hiện triệu chứng giảm cortisol sẽ không xảy ra.

Ở những bệnh nhân thận hư, nghiệm pháp kích thích cosyntropin (ACTH) có thể cho thấy đáp ứng dưới mức tối ưu do nồng độ cortisol thấp – mất CBG trong nước tiểu. Xét nghiệm này có thể bình thường ở những bệnh nhân bị suy thận, do giảm bài tiết CBG qua nước tiểu.

TỔNG KẾT VÀ KHUYẾN CÁO

Bệnh nhân có hội chứng thận hư nhưng GFR tương đối bình thường có thể có T4, T3 và rT3 toàn phần thấp nhưng nồng độ T4 và T3 tự do trong huyết thanh, tỷ lệ T3 / T4, và nồng độ thyrotropin đều bình thường. Những bệnh nhân như vậy thường không cần thiết bổ sung hormone. Các bất thường trong xét nghiệm chức năng tuyến giáp có thể trầm trọng hơn khi GFR giảm. Trên lâm sàng, nếu nghi ngờ suy giáp ở một bệnh nhân như vậy, nên đo TSH huyết thanh. Thêm vào đó, nên thực hiện xét nghiệm tại thời điểm phát hiện hội chứng thận hư và sau đó ít nhất một lần mỗi năm ở những bệnh nhân thận hư. Ở những bệnh nhân đã bị suy giáp, sự phát sinh hội chứng thận hư có thể liên quan đến việc tăng nhu cầu hormone tuyến giáp.

Glucocorticoid sử dụng trong điều trị hội chứng thận hư có thể gây ra nồng độ T3 huyết thanh, TSH huyết thanh cơ bản thấp và tăng nồng độ rT3 huyết thanh. Nồng độ T4 tự do trong huyết thanh có thể là dấu hiệu đáng tin nhất về tình trạng tuyến giáp ở những bệnh nhân như vậy. Bệnh nhân có nồng độ T4 tự do thấp nên được điều trị như bệnh nhân mắc thận hư đi kèm suy giáp.

Nồng độ calcidiol (25-hydroxyvitamin D) và calcitriol trong huyết thanh có thể giảm ở những bệnh nhân mắc hội chứng thận hư, nhưng nồng độ calcitriol tự do trong huyết thanh thường bình thường. Hạ calci huyết khá thường gặp, tuy nhiên, do giảm albumin máu, điều này không ảnh hưởng đến nồng độ calci tự do (hoặc ion hóa). Cần đo calci ion hóa huyết thanh nếu bệnh nhân có các triệu chứng của hạ calci huyết hoặc nồng độ calci huyết thanh đã hiệu chỉnh thấp từ công thức đã nêu ở trên; các phép đo hormone cận giáp (PTH) huyết thanh cũng có thể hố trợ chẩn đoán.

Bổ sung vitamin D không được khuyến cáo ở những bệnh nhân mắc hội chứng thận hư. Nó có thể có tác dụng ở những bệnh nhân nồng độ canxi ion hóa trong huyết thanh liên tục ở mức thấp, hội chứng thận hư kéo dài và những bệnh nhân được điều trị bằng glucocorticoid trong hơn ba tháng. Nếu cần bổ sung, vitamin D đường uống đã đủ đáp ứng nhu cầu.

Nồng độ cortisol trong huyết thanh có thể giảm do mất CBG qua nước tiểu, nhưng nồng độ cortisol tự do trong huyết thanh vẫn bình thường và không có triệu chứng của giảm cortisol.

Bài viết được dịch thuật và biên tập bởi ykhoa.org – vui lòng không reup khi chưa được cho phép

cập nhật đến 13/1/2020

Tài liệu tham khảo

1. Iglesias P, Bajo MA, Selgas R, Díez JJ. Thyroid dysfunction and kidney disease: An update. Rev Endocr Metab Disord 2017; 18:131.
2. Helfand M, Crapo LM. Testing for suspected thyroid disease. In: Common Diagnostic Tests: Use and Interpretation, 2nd ed, Sox HC (Ed), American College of Physicians, 1990. p.149.
3. Hoffman AS, Arem R, Eknoyan G. Thyroid function in renal failure. Semin Dial 1988; 1:154.
4. Crew RJ, Radhakrishnan J, Appel G. Complications of the nephrotic syndrome and their treatment. Clin Nephrol 2004; 62:245.
5. Afrasiabi MA, Vaziri ND, Gwinup G, et al. Thyroid function studies in the nephrotic syndrome. Ann Intern Med 1979; 90:335.
6. Gavin LA, McMahon FA, Castle JN, Cavalieri RR. Alterations in serum thyroid hormones and thyroxine-binding globulin in patients with nephrosis. J Clin Endocrinol Metab 1978; 46:125.
7. Feinstein EI, Kaptein EM, Nicoloff JT, Massry SG. Thyroid function in patients with nephrotic syndrome and normal renal function. Am J Nephrol 1982; 2:70.
8. Fonseca V, Thomas M, Katrak A, et al. Can urinary thyroid hormone loss cause hypothyroidism? Lancet 1991; 338:475.
9. Ito S, Kano K, Ando T, Ichimura T. Thyroid function in children with nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 1994; 8:412.
10. Benvenga S, Vita R, Di Bari F, et al. Do Not Forget Nephrotic Syndrome as a Cause of Increased Requirement of Levothyroxine Replacement Therapy. Eur Thyroid J 2015; 4:138.
11. Chadha V, Alon US. Bilateral nephrectomy reverses hypothyroidism in congenital nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 1999; 13:209.
12. Dagan A, Cleper R, Krause I, et al. Hypothyroidism in children with steroid-resistant nephrotic syndrome. Nephrol Dial Transplant 2012; 27:2171.
13. Chopra IJ, Williams DE, Orgiazzi J, Solomon DH. Opposite effects of dexamethasone on serum concentrations of 3,3′,5′-triiodothyronine (reverse T3) and 3,3’5-triiodothyronine (T3). J Clin Endocrinol Metab 1975; 41:911.
14. Kaptein EM. Thyroid function in renal failure. Contrib Nephrol 1986; 50:64.
15. Guo QY, Zhu QJ, Liu YF, et al. Steroids combined with levothyroxine to treat children with idiopathic nephrotic syndrome: a retrospective single-center study. Pediatr Nephrol 2014; 29:1033.
16. Illies F, Wingen AM, Bald M, Hoyer PF. Autoimmune thyroiditis in association with membranous nephropathy. J Pediatr Endocrinol Metab 2004; 17:99.
17. Weetman AP, Pinching AJ, Pussel BA, et al. Membranous glomerulonephritis and autoimmune thyroid disease. Clin Nephrol 1981; 15:50.
18. Horvath F Jr, Teague P, Gaffney EF, et al. Thyroid antigen associated immune complex glomerulonephritis in Graves’ disease. Am J Med 1979; 67:901.
19. Becker BA, Fenves AZ, Breslau NA. Membranous glomerulonephritis associated with Graves’ disease. Am J Kidney Dis 1999; 33:369.
20. Ploth DW, Fitz A, Schnetzler D, et al. Thyroglobulin-anti-thyroglobulin immune complex glomerulonephritis complicating radioiodine therapy. Clin Immunol Immunopathol 1978; 9:327.
21. Alon U, Chan JC. Calcium and vitamin D homeostasis in the nephrotic syndrome: current status. Nephron 1984; 36:1.
22. Sato KA, Gray RW, Lemann J Jr. Urinary excretion of 25-hydroxyvitamin D in health and the nephrotic syndrome. J Lab Clin Med 1982; 99:325.
23. Barragry JM, France MW, Carter ND, et al. Vitamin-D metabolism in nephrotic syndrome. Lancet 1977; 2:629.
24. Auwerx J, De Keyser L, Bouillon R, De Moor P. Decreased free 1,25-dihydroxycholecalciferol index in patients with the nephrotic syndrome. Nephron 1986; 42:231.
25. Koenig KG, Lindberg JS, Zerwekh JE, et al. Free and total 1,25-dihydroxyvitamin D levels in subjects with renal disease. Kidney Int 1992; 41:161.
26. Goldstein DA, Haldimann B, Sherman D, et al. Vitamin D metabolites and calcium metabolism in patients with nephrotic syndrome and normal renal function. J Clin Endocrinol Metab 1981; 52:116.
27. Freundlich M, Bourgoignie JJ, Zilleruelo G, et al. Calcium and vitamin D metabolism in children with nephrotic syndrome. J Pediatr 1986; 108:383.
28. Malluche HH, Goldstein DA, Massry SG. Osteomalacia and hyperparathyroid bone disease in patients with nephrotic syndrome. J Clin Invest 1979; 63:494.
29. Korkor A, Schwartz J, Bergfeld M, et al. Absence of metabolic bone disease in adult patients with the nephrotic syndrome and normal renal function. J Clin Endocrinol Metab 1983; 56:496.
30. Mountokalakis Th, Virvidakis C, Singhellakis P, et al. Intestinal calcium absorption in the nephrotic syndrome. Ann Intern Med 1977; 86:746.
31. Lim P, Jacob E, Tock EP, Pwee HS. Calcium and phosphorus metabolism in nephrotic syndrome. Q J Med 1977; 46:327.
32. Mizokuchi M, Kubota M, Tomino Y, Koide H. Vitamin D metabolism in nephrotic rats. Contrib Nephrol 1991; 90:139.
33. Khamiseh G, Vaziri ND, Oveisi F, et al. Vitamin D absorption, plasma concentration and urinary excretion of 25-hydroxyvitamin D in nephrotic syndrome. Proc Soc Exp Biol Med 1991; 196:210.
34. Haldimann B, Trechsel U. Vitamin D replacement therapy in patients with the nephrotic syndrome. Miner Electrolyte Metab 1983; 9:154.
35. Bernard D. Metabolic abnormalities in the nephrotic syndrome: Pathophysiology and complications. In: Nephrotic Syndrome, Brenner BM, Stein JH (Eds), Churchill Livingstone, New York 1982. p.85.
36. Brennan A, O’Connor KA, Plant WD, O’Halloran DJ. Nephrotic syndrome: cause of an abnormal response to the rapid ACTH stimulation test. Nephrol Dial Transplant 2004; 19:477.

Nguồn https://www.uptodate.com/contents/endocrine-dysfunction-in-the-nephrotic-syndrome