[Uptodate] Chức năng giáp trong bệnh thận mạn

GIỚI THIỆU

Thận thường đóng vai trò quan trọng trong quá trình chuyển hóa, thoái hóa và bài tiết một số hormone tuyến giáp. Do đó, chức năng thận bị suy giảm dễ dẫn đến sinh lý tuyến giáp bị rối loạn. Tất cả các vị trí của trục dưới đồi-tuyến yên-tuyến giáp đều có thể rối loạn, bao gồm cả những thay đổi trong sản xuất, phân phối và bài tiết hormone.

Thường xuyên ghi nhận được các bất thường giáp khi ure huyết tăng. Tuy nhiên, sự trùng lặp triệu chứng giữa hội chứng tăng ure huyết và suy giáp đòi hỏi phải xem xét thận trọng kết quả xét nghiệm. Thông thường, ở bệnh nhân urê huyết có thể đánh giá chính xác tình trạng tuyến giáp bằng thăm khám trực tiếp và xét nghiệm chức năng tuyến giáp.

Dữ liệu dịch tễ cho thấy rằng bệnh nhân lọc máu do bệnh thận mãn tính có nguy cơ suy giáp cao hơn. Nhiều trường hợp là suy giáp cận lâm sàng.

Những thay đổi trong chuyển hóa hormone giáp xảy ra trong hội chứng thận hư và vấn đề chung về chức năng tuyến giáp trong bệnh không phải tại tuyến giáp được thảo luận ở nơi khác. (xem Các rối loạn nội tiết trong hội chứng thận hư)

CHUYỂN HÓA HORMONE GIÁP

Bình thường, thận góp phần thanh thải iodide, chủ yếu lọc qua cầu thận. Ở những bệnh nhân bị suy thận, sự bài tiết iodide giảm đi và sự gia tăng iodide vô cơ trong huyết tương, tăng hấp thu iodide của tuyến giáp. Sự gia tăng tổng iodide vô cơ trong cơ thể có thể có khả năng ngăn sản xuất hormone tuyến giáp (hiệu ứng Wolff-Chaikoff). Sự thay đổi này có thể giải thích nguyên do tần suất xúât hiện bướu cổ và suy giáp tăng nhẹ ở bệnh nhân bệnh thận mãn tính.

Suy giáp cũng có thể là hậu quả của tăng phơi nhiễm iodine ở những bệnh nhân suy thận. Ví dụ, trong một nghiên cứu, bốn trẻ em thẩm phân phúc mạc bị thừa iodine và suy giáp do tiếp xúc trong thời gian dài với gạc tẩm povidone-iodine. Các nguyên nhân và chi tiết khác của chứng suy giáp mắc phải ở trẻ em được thảo luận ở những nơi khác.

T3 thấp – Hầu hết bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn cuối (end-stage kidney disease – ESKD) đều có mức triiodothyronine (T3) tự do trong huyết tương giảm, phản ánh giảm chuyển hóa T4 (thyroxine) thành T3 ở ngoại vi. Sự bất thường này không liên quan đến việc tăng chuyển đổi T4 thành T3 đảo ngược (rT3) không tham gia hoạt động chuyển hóa, vì các phép đo thường thu được nồng độ rT3 trong huyết tương bình thường. Phát hiện này phân biệt bệnh nhân tăng urea máu với bệnh nhân bị bệnh mãn tính [6,8]. Hệ quả, việc chuyển đổi T4 thành T3 cũng giảm nhưng tạo rT3 từ T4 tăng.

Những thay đổi này liên quan đến nồng độ T3. Ngược lại, nồng độ T3 sulfat trong tuần hoàn có thể tăng lên ở bệnh nhân ESKD, có thể do giảm độ thanh thải thận.

T3 toàn phần thấp cũng có thể phản ánh tình trạng nhiễm toan chuyển hóa và giảm protein tải. Về giảm protein tải, hormone giáp khi tham gia tuần hoàn thường liên kết protein tải (thyroid hormone-binding globulin – TBG) hoặc prealbumin hay albumin. Mặc dù nồng độ TBG và albumin trong tuần hoàn thường ở mức bình thường (nếu không có hội chứng thận hư), các chất tồn đọng do suy thận có thể ức chế hormone gắn vào protein. Ví dụ, urea, creatinine, indole và phenol đều ức chế mạnh mẽ liên kết protein – T4. Sự ức chế này có thể giải thích tại sao một số bệnh nhân thận mãn có T4 huyết thanh thấp. Một yếu tố có thể khác góp phần vào là một số chất có thể ức chế sự gắn kết T4 với chất nền pha rắn như resin và than hoạt tính được sử dụng để đo nồng độ T4.

Các acid béo tự do và heparin cũng cản trở sự gắn kết của T4 với TBG. Do đó, việc sử dụng heparin thường quy chống đông trong ống lọc máu có thể giải thích sự tăng thoáng qua nồng độ T4 trong huyết thanh thường xảy ra trong quá trình chạy thận nhân tạo.

Nồng độ T3 tự do trong huyết tương thấp cũng có thể liên quan đến việc giảm khả năng sống sót nói chung và sự xuất hiện của hội chứng suy dinh dưỡng-viêm. Hội chứng suy dinh dưỡng-viêm là tình trạng mãn tính thường gặp ở bệnh nhân lọc máu, liên quan đến tăng nồng độ cytokine rõ rệt.

Rối loạn chức năng hạ đồi – tuyến yên – Nồng độ trong TSH huyết tương thường bình thường trong bệnh thận mạn. Tuy nhiên, đáp ứng TSH đối với TRH (thyrotropin-releasing hormone) ngoại sinh thường bị giảm sút và trì hoãn, cần thời gian dài để trở về mức ban đầu. Giảm thanh thải thận có thể góp phần làm chậm phục hồi vì TSH và TRH thường thải qua thận. Tuy nhiên, phản ứng hoóc-môn bị suy giảm cũng cho thấy chức năng bị rối loạn ở cấp độ dưới đồi-tuyến yên có thể do độc tố urê gây ra. Khi so sánh với những người bình thường, bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính có mức tăng TSH thấp dần vào buổi tối, và mức TSH được bài tiết giảm biên độ dao động.

Bỏ qua những xáo trộn này, TSH được giải phóng vẫn đáp ứng đầy đủ và kịp thời những thay đổi của hormone giáp trong tuần hoán. T3 ngoại sinh làm giảm mức TSH và có thể ngăn chặn hoàn toàn TRH ngoại sinh kích thích phản ứng bài tiết. Mặt khác, sản xuất TSH tăng thích hợp, đáp ứng với việc cắt bỏ tuyến giáp. Đáp ứng này quan trọng trên lâm sàng vì nồng độ TSH sẽ tăng lên (như ở mức bình thường) khi một bệnh nhân tăng urê máu bị suy giáp.

DẦU HIỆU LÂM SÀNG

Nồng độ T3 thấp, mặc dù ban đầu được cho là phản ứng cơ thể khi cố gắng thích nghi với bệnh mãn tính, có liên quan đến tử vong bất kể nguyên nhân ở bệnh nhân urê huyết. Ví dụ, trong một nghiên cứu trên 210 bệnh nhân chạy thận nhân tạo, nồng độ T3 thấp, đặc biệt nếu nồng độ đó thấp thường xuyên trong suốt 38 tháng, có liên quan đến nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân và do tim mạch cao hơn, với tỷ số nguy cơ tương ứng là 2,7 và 4,0. T4 thấp, không phải TSH, cũng có liên quan đến tử vong dù là bất cứ nguyên nhân nào. T3, T4, hoặc TSH không tương quan với tử vong không do tim mạch. Cho dù T3 và T4 thấp là dấu hiệu cho một số quá trình lâm sàng khác liên quan trực tiếp hơn đến tỷ lệ tử vong hoặc có vai trò nhân quả hay cơ sở sinh lý bệnh vẫn cần được xác định.

Nói chung, có sự trùng lặp đáng kể giữa các triệu chứng lâm sàng của bệnh thận mãn tính và suy giáp. Ngoài nồng độ T3 tự do trong huyết tương và toàn phần thấp, có một số triệu chứng chung cho cả hai bệnh, bao gồm giảm sức chịu lạnh, phù, da khô, thờ ơ, mệt mỏi và táo bón. Hơn nữa, tần suất bướu cổ tăng rõ rệt ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối. Mặc dù có những phát hiện này, hầu hết bệnh nhân tăng urê được coi là chức năng giáp bình thường, dựa trên các chỉ số nồng độ TSH và T4 tự do trong huyết tương, tốc độ chuyển hóa cơ bản, thời gian giãn gân tất cả đều bình thường.

Các quan sát trên lâm sàng rất quan trọng vì chúng gợi ý một số bằng chứng được sử dụng để chẩn đoán suy giáp ở những bệnh nhân có chức năng thận bình thường cũng có thể được áp dụng cho bệnh nhân suy thận. Suy giáp có thể xảy ra ở bệnh nhân bị bệnh thận, với tần suất có thể lớn hơn một chút so với dân số chung. Chẩn đoán được đưa ra khi nồng độ TSH huyết thanh cao, thường đi kèm giảm nồng độ T4 tự do trong huyết thanh và nồng độ globulin gắn kết hormone tuyến giáp (TBG) bình thường (thuật toán 1). Sự giãn gân sâu bị trì hoãn cũng có thể là một phát hiện củng cố chẩn đoán.

Có một số bằng chứng cho thấy độ nhạy của mô đối với T3 giảm [16]. Mức sử dụng oxy cơ bản bình thường ở người suy thận sau khi dùng T3, không thấy sự gia tăng như dự đoán​​. Việc giảm sản xuất T3 được cho rằng có thể có tác dụng bảo vệ bằng cách giảm thiểu sự dị hóa protein.

Kích thước tuyến giáp – Tuyến giáp thường tăng kích thước ở những bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính. Cơ chế của biến đổi này đến nay chua rõ. Những thay đổi nhỏ trong chuyển hóa hormone giáp được đề cập ở trên dường như không đủ để tạo ra sự thay đổi này. Có thể suy thận khiến tích tụ một goitrogen nào đó.

Nốt và carcinoma – Bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính có thể có tần suất xuất hiện các nốt tuyến giáp và carcinoma tuyến giáp tăng nhẹ. Nguyên nhân xảy ra hiện còn là bí ẩn.

TÓM TẮT

Bệnh thận mãn tính có liên quan đến nhiều rối loạn chuyển hóa tuyến giáp được biểu hiện bằng nồng độ T3 tự do huyết thanh và toàn phần thấp, nồng độ rT3 và T4 tự do bình thường. Nồng độ TSH trong huyết thanh bình thường, và hầu hết bệnh nhân bình giáp. (Xem ‘Chuyển hóa hormone giáp’ ở trên.)

Nồng độ T3 và T4 thấp có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong, đặc biệt là do các nguyên nhân hệ tim mạch. (Xem ‘Dấu hiệu lâm sàng’ ở trên.)

Bài viết được dịch thuật và biên tập bởi ykhoa.org – vui lòng không reup khi chưa được cho phép

cập nhật đến 19/7/2021

Tài liệu tham khảo

1. Lo JC, Chertow GM, Go AS, Hsu CY. Increased prevalence of subclinical and clinical hypothyroidism in persons with chronic kidney disease. Kidney Int 2005; 67:1047.
2. Chonchol M, Lippi G, Salvagno G, et al. Prevalence of subclinical hypothyroidism in patients with chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3:1296.
3. Ramírez G, Jubiz W, Gutch CF, et al. Thyroid abnormalities in renal failure. A study of 53 patients on chronic hemodialysis. Ann Intern Med 1973; 79:500.
4. Kaptein EM. Thyroid hormone metabolism and thyroid diseases in chronic renal failure. Endocr Rev 1996; 17:45.
5. Mannemuddhu SS, Morgans HA, Pekkucuksen NT, et al. Hypothyroidism Due to Iodine Overload in Children Receiving Peritoneal Dialysis: A Report of 4 Cases. Am J Kidney Dis 2020; 76:889.
6. Kaptein EM, Quion-Verde H, Chooljian CJ, et al. The thyroid in end-stage renal disease. Medicine (Baltimore) 1988; 67:187.
7. Medri G, Carella C, Padmanabhan V, et al. Pituitary glycoprotein hormones in chronic renal failure: evidence for an uncontrolled alpha-subunit release. J Endocrinol Invest 1993; 16:169.
8. Wartofsky L, Burman KD. Alterations in thyroid function in patients with systemic illness: the “euthyroid sick syndrome”. Endocr Rev 1982; 3:164.
9. Santini F, Chiovato L, Bartalena L, et al. Study of serum 3,5,3′-triiodothyronine sulfate concentration in patients with systemic non-thyroidal illness. Eur J Endocrinol 1996; 134:45.
10. Wiederkehr MR, Kalogiros J, Krapf R. Correction of metabolic acidosis improves thyroid and growth hormone axes in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2004; 19:1190.
11. Spaulding SW, Gregerman RI. Free thyroxine in serum by equilibrium dialysis: effects of dilution, specific ions and inhibitors of binding. J Clin Endocrinol Metab 1972; 34:974.
12. Hochstetler LA, Flanigan MJ, Lim VS. Abnormal endocrine tests in a hemodialysis patient. J Am Soc Nephrol 1994; 4:1754.
13. Herschman JM, Jones CM, Bailey AL. Reciprocal changes in serum thyrotropin and free thyroxine produced by heparin. J Clin Endocrinol Metab 1972; 34:574.
14. Zoccali C, Tripepi G, Cutrupi S, et al. Low triiodothyronine: a new facet of inflammation in end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol 2005; 16:2789.
15. Zoccali C, Mallamaci F, Tripepi G, et al. Low triiodothyronine and survival in end-stage renal disease. Kidney Int 2006; 70:523.
16. Lim VS, Flanigan MJ, Zavala DC, Freeman RM. Protective adaptation of low serum triiodothyronine in patients with chronic renal failure. Kidney Int 1985; 28:541.
17. Czernichow P, Dauzet MC, Broyer M, Rappaport R. Abnormal TSH, PRL and GH response to TSH releasing factor in chronic renal failure. J Clin Endocrinol Metab 1976; 43:630.
18. Duntas L, Wolf CF, Keck FS, Rosenthal J. Thyrotropin-releasing hormone: pharmacokinetic and pharmacodynamic properties in chronic renal failure. Clin Nephrol 1992; 38:214.
19. Pasqualini T, Zantleifer D, Balzaretti M, et al. Evidence of hypothalamic-pituitary thyroid abnormalities in children with end-stage renal disease. J Pediatr 1991; 118:873.
20. Wheatley T, Clark PM, Clark JD, et al. Abnormalities of thyrotrophin (TSH) evening rise and pulsatile release in haemodialysis patients: evidence for hypothalamic-pituitary changes in chronic renal failure. Clin Endocrinol (Oxf) 1989; 31:39.
21. Spector DA, Davis PJ, Helderman JH, et al. Thyroid function and metabolic state in chronic renal failure. Ann Intern Med 1976; 85:724.
22. Enia G, Panuccio V, Cutrupi S, et al. Subclinical hypothyroidism is linked to micro-inflammation and predicts death in continuous ambulatory peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 2007; 22:538.
23. Meuwese CL, Dekker FW, Lindholm B, et al. Baseline levels and trimestral variation of triiodothyronine and thyroxine and their association with mortality in maintenance hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7:131.
24. Castellano M, Turconi A, Chaler E, et al. Thyroid function and serum thyroid binding proteins in prepubertal and pubertal children with chronic renal insufficiency receiving conservative treatment, undergoing hemodialysis, or receiving care after renal transplantation. J Pediatr 1996; 128:784.
25. Davis FB, Spector DA, Davis PJ, et al. Comparison of pituitary-thyroid function in patients with endstage renal disease and in age- and sex-matched controls. Kidney Int 1982; 21:362.
26. Lin CC, Chen TW, Ng YY, et al. Thyroid dysfunction and nodular goiter in hemodialysis and peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 1998; 18:516.
27. Ramirez G. Abnormalities in the hypothalamic-hypophyseal axes in patients with chronic renal failure. Semin Dial 1994; 7:138.
    

nguồn https://www.uptodate.com/contents/thyroid-function-in-chronic-kidney-disease