[UpToDate] Đánh giá bàn chân đái tháo đường

GIỚI THIỆU

Các vấn đề về bàn chân là nguyên nhân quan trọng gây ra bệnh tật ở bệnh nhân đái tháo đường. Nguy cơ loét bàn chân suốt đời đối với bệnh nhân đái tháo đường típ 1 hoặc típ 2 có thể lên tới 34%.[1].

Quản lý loét bàn chân do đái tháo đường chiếm một số lượng lớn bệnh nhân nội trú, có tỷ lệ tái nhập viện cao và có liên quan đến nguy cơ tử vong gấp 2,5 lần so với bệnh nhân đái tháo đường không loét bàn chân [1,2]. Thường có thể xác định được vấn đề ban đầu có khả năng ngăn ngừa được, chẳng hạn như chấn thương nhẹ gây tổn thương da. Có tới 20% bệnh nhân loét bàn chân do đái tháo đường được yêu cầu đoạn chi, nhiều trường hợp trong số đó có thể ngăn ngừa được bằng cách nhận biết và điều trị sớm[1,3].

 

 

Những quan sát này cho thấy tầm quan trọng của việc đánh giá bàn thường xuyên ở những bệnh nhân đái tháo đường để xác định những người có nguy cơ loét bàn chân. [4]. Các xét nghiệm tầm soát có hệ thống để phát hiện bệnh lý về thần kinh và mạch máu ở chi dưới và kiểm tra cẩn thận bàn chân có thể làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh do các vấn đề về bàn chân. 


Việc đánh giá bàn chân sẽ được đề cập tại đây. Một cuộc thảo luận về nhiễm trùng bàn chân liên quan đến bệnh đái tháo đường (viêm mô tế bào mà viêm tủy xương) và việc quản lý loét bàn chân do đái tháo đường được tìm thấy ở những nơi khác.  (Xem “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và xử trí nhiễm trùng chi dưới do đái tháo đường” và “Quản lý loét bàn chân do đái tháo đường”.)

Các yếu tố nguy cơ

Một số yếu tố nguy cơ có thể dự đoán loét và cắt cụt chi. Việc nhận biết sớm và quản lý các yếu tố nguy cơ là rất quan trọng giúp giảm tỷ lệ loét bàn chân do đái tháo đường. Hầu hết có thể dễ dàng xác định được tiền sử hoặc khám thực thể. Các yếu tố rủi ro quan trọng nhất là[1,3-5]:

●Đã từng loét bàn chân trước dây

●Bệnh lý thần kinh (mất cảm giác bảo vệ)

●Biến dạng bàn chân

●Bệnh mạch máu

Tầm quan trọng của các yếu tố nguy cơ này đã được xác nhận bởi kết quả của một nghiên cứu cộng đồng trên 1294 bệnh nhân đái tháo đường típ 2[6]. Tỷ lệ cắt cụt chi dưới là 3,8 trên 100 bệnh nhân mỗi năm. Các yếu tố dự đoán cắt cụt chi gồm loét bàn chân (tỷ số nguy cơ [HR] 5.6, 95% CI 1.2-25), bệnh thần kinh (HR 2.6, 95% CI 1.3-5.4), và chỉ số cổ chân-cánh tay (ankle-brachial index) (ABI) ≤0.9 (HR 2.2, 95% CI 1.1-4.4).


Bệnh thần kinh ngoại biên, hiện diện ở hơn 80% bệnh nhân loét bàn chân do đái tháo đường, đẩy mạnh việc hình thành loét bởi giảm cảm giác đau và nhận thức về áp lực bằng việc gây ra các biến dạng về mặt cấu trúc (chẳng hạn như ngón chân hình búa do trương lực cơ gấp lớn hơn trương lực cơ duỗi, mất vòm bàn chân, và hoặc bàn chân biến dạng, mất độ lõm liên quan đến bàn chân Charcot), và bằng cách làm suy giảm vi tuần hoàn và tính toàn vẹn của da. Một khi vết loét hình thành, quá trình chữa lành vết thương có thể bị trì hoãn hoặc khó đạt được, đặc biệt nếu nhiễm trùng thâm nhập vào mô và xương sâu và/hoặc nếu lưu lượng máu cục bộ bị giảm.

So với một số thuốc đái tháo đường đường uống hoặc đường tiêm, chất ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2) có thể liên quan đến việc tăng tỷ lệ đoạn chi dựa trên thử nghiệm lâm sàng lớn và ngẫu nhiên về việc quan sát nguy cơ gia tăng với canagliflozin [7]. Bệnh nhân với tiền sử đoạn chi hoặc bệnh mạch máu ngoại biên có nguy cơ cao nhất đối với biến chứng này. Chúng tôi tránh dùng thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển Na-Glucose 2 ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị loét bàn chân do đái tháo đường. (Xem phần Thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển Na-Glucose 2 trong điều trị tăng glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2”, mục ‘Đoạn chi’.)

 

Phân loại nguy cơ 

— Có một số hệ thống phân loại nguy cơ được thiết kế để dự đoán loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường [8,9]. Phân loại nguy cơ có thể dùng để thiết kế các chiến lược phòng ngừa và giám sát (Bảng 1). Một hệ thống được phát triển bởi International Working Group về bàn chân đái tháo đường phát triển, phân loại bệnh nhân như sau[9]:

●Nhóm 0 – Không có bằng chứng về bệnh  lý thần kinh

●Nhóm 1 – Có bệnh lý thần kinh nhưng không có chứng cứ về  biến dạng bàn chân hoặc bệnh mạch máu ngoại vi 

●Nhóm 2 – Bệnh lý thần kinh với bằng chứng dị dạng hoặc bệnh mạch máu ngoại biên

●Nhóm 3 – Tiền sử loét bàn chân hoặc đoạn chi dưới.

Trong một nghiên cứu bệnh chứng trên 225 bệnh nhân đái tháo đường, việc phân tầng bệnh nhân sử dụng hệ thống phân loại này có thể dự đoán được tình trạng loét và đoạn chi [10]. Trong vòng trung bình 30 tháng theo dõi, lần lượt xuất hiện loét ở 5,14,13 và 65% bệnh nhân trong nhóm 0,1,2 và 3. Chỉ những bệnh nhân ở nhóm 2 và 3 phải đoạn chi (tỷ lệ tương ứng 2 và 26%).


CÁCH TIẾP CẬN CỦA CHÚNG TÔI

Tất cả bệnh nhân đái tháo đường nên được khám để xác định nguy cơ loét bàn chân. Bàn chân nên được đánh giá bằng mắt mỗi khi thăm khám định kỳ để xác định các vấn đề về chăm sóc móng, mang giày dép không vừa vặn dẫn tới thương tích do tăng áp suất, nhiễm nấm và hình thành vết chai mà có thể dẫn đến các vấn đề trầm trọng hơn ở bàn chân. Một cuộc kiểm tra bàn chân toàn diện nên được thực hiện thường niên ở những bệnh nhân đái tháo đường để xác định các yếu tố nguy cơ dẫn đến loét và đoạn chi (bảng 2) [11,12]. Bệnh nhân với bàn chân đã loét sẵn hoặc có yếu tố nguy cơ hình thành loét bàn chân (ví dụ như đã có loét bàn chân trước đó, bệnh thần kinh, biến dạng bàn chân, bệnh mạch máu ngoại biên) nên được giới thiệu đến các bác sĩ chuyên khoa chăm sóc bàn chân (Bảng 1).

Cách tiếp cận của chúng tôi để đánh giá bàn chân đái tháo đường phần lớn phù hợp với hướng dẫn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) [12].

Tiền sử 

— Cần khai thác tiền sử chính xác bao gồm thời gian mắc bệnh đái tháo đường, kiểm soát glucose máu tổng thể, sự hiện diện của bệnh mạch máu lớn hoặc vi mạch, tiền sử chấn thương bàn chân trước đó dẫn tới biến dạng hoặc loét trước đó, phẫu thuật bắc cầu hoặc đoạn chi dưới, dấu hiệu khập khiễng và tiền sử hút thuốc lá. Hai nghiên cứu đoàn hệ đã chứng minh việc gia tăng tỷ lệ loét bàn chân ở những người có tiền sử đái tháo đường kéo dài[13,14]. Điều này có thể liên quan đến các bằng chứng cho thấy nguy cơ các bệnh mạch máu ngoại biên và bệnh thần kinh ngoại biên dường như gia tăng cùng với thời gian mắc bệnh đái tháo đường [15-17].

Bệnh nhân nên được hỏi về cảm giác khó chịu ở chân hoặc bàn chân. Một hệ thống tính điểm cũ hơn để đánh giá các triệu chứng một cách định lượng vẫn là một hướng dẫn hữu ích để thu thập tiền sử của bệnh thần kinh đái tháo đường [18]:

●Cảm giác như thế nào? – Thiêu đốt, tê, hoặc ngứa (2 điểm); mệt mỏi, chuột rút, hoặc đau nhức (1 điểm). Tối đa 2 điểm.

●Vị trí của triệu chứng? – Bàn chân (2 điểm); Bắp chân (1 điểm); ở chỗ khác (0 điểm). Tối đa 2 điểm.

●Các triệu chứng này có làm bạn thức giấc vào ban đêm? – Có (1 điểm).

●Thời điểm xảy ra triệu chứng? – Tệ hơn vào ban đêm (2 điểm); Xuất hiện vào ngày và đêm (1 điểm); Chỉ xuất hiện vào ban ngày (0 điểm). Tối đa 2 điểm.

●Triệu chứng thuyên giảm như thế nào? – Đi dạo (2 điểm); đứng (1 điểm); ngồi hoặc nằm hoặc không giảm (0 điểm). Tối đa 2 điểm.

Tổng điểm các triệu chứng của bệnh thần kinh được xác định như sau:

●0 tới 2 – Bình thường

●3 tới 4 – Nhẹ

●5 tới 6 – Trung bình

●7 tới 9 – Nặng

Kiểm tra bàn chân toàn diện

— Thăm khám toàn diện bàn chân hàng năm có thể được thực hiện ở cơ sở chăm sóc ban đầu và nên bao gồm việc nhìn, đánh giá mạch mu chân, và kiểm tra mất cảm giác bảo vệ (bảng 2). Một số báo cáo chỉ rằng việc thăm khám đầy đủ liên quan đến loét bàn chân thường không được thực hiện ở bệnh nhân đái tháo đường 19-21].Một nghiên cứu phân tích tổng hợp của 16 nghiên cứu đoàn hệ cho thấy rằng các xét nghiệm sàng lọc chẩn đoán sau đây giúp xác định một cách đáng tin cậy những người có nguy cơ loét bàn chân[5]:

●Giảm cảm giác da với monofilament 

●Mất ít nhất một bên mạch mu bàn chân 

Nhìn 

— Làn da nên được đánh giá về tính toàn vẹn, đặc biệt, đặc biệt giữa các ngón chân và đầu xương đốt ngón. Các dấu hiệu sau đây có thể dự báo trước tình trạng loét bàn chân đang phát triển bao gồm:

●Tổn thương giữa các ngón chân liền kề do áp lực từ giày chật nhét chúng lại với nhau

●Vùng có mủ giữa các ngón chân (do nấm chân hay gọi là nấm da chân -); những tổn thương này thường không đau và không đáng chú ý cho đến khi xảy ra tình trạng nhiễm trùng bùng phát.

●Viêm khớp biến dạng khớp bàn ngón chân cái (vùng mô sẹo)

Sự xuất hiện của ban đỏ, ấm, hoặc vết nứt có thể thấy vùng mô tổn thương. Bệnh nhân có bằng chứng về vết loét cần được đánh giá thêm. (Xem Đánh giá vết loét có sẵn’ ở dưới.)

Biến dạng xương, khả năng vận động của khớp, dáng đi và sự cân bằng cũng nên được đánh giá. Việc đánh giá có thể cho thấy một số bất thường có nguồn gốc từ bệnh thần kinh đái tháo đường, chẳng hạn như ngón chân hình móng vuốt và bệnh khớp Charcot (còn gọi là bệnh khớp thần kinh do đái tháo đường). Bệnh thần kinh vận động mạn tính thường ảnh hưởng tới cơ nội tại nhỏ trong bàn chân nên hoạt động của các cơ lớn hơn ở khoang trước xương chày không bị cản trở. 

Điều này dẫn tới bán trật khớp của khớp gian đốt ngón gần, dẫn đến hình dạng ngón chân cái hình móng vuốt. Một hậu quả của sự bất thường này là gia tăng áp lực lên đầu xương bàn chân, đây là một vị trí thường thấy trong việc hình thành vết loét (hình 1).

Một biến chứng muộn là bệnh khớp Charcot, có đặc điểm là cong vòm bàn chân và các đầu xương nhô ra bất thường (Hình 2). Những sự thay đổi này thường gây ra do chấn thương, viêm và tăng tưới máu, đi kèm với tam chứng như teo cơ nhỏ, giảm cảm giác và phân bố trọng lượng bất thường khi đứng, dẫn đến chấn thương lặp đi lặp lại do không có cảm giác đau bảo vệ. [22]. (Xem “Bệnh thần kinh đái tháo đường”.)

Các bệnh thần kinh tự chủ liên quan với bệnh khớp Charcot có thể dẫn tới một số vấn đề. Giảm đổ mồ hôi hoặc không có, kết quả là làn da sẽ khô và có khuynh hướng trở nên bong vảy và nứt nẻ, do đó tạo điều kiện cho nhiễm trùng thâm nhập vào sâu trong da. 

Thiếu trương lực tự chủ trong tuần hoàn mao mạch dẫn tới shunt, dòng máu từ động mạch sẽ trực tiếp vào tĩnh mạch, bỏ qua các mô cần dinh dưỡng. Điều này dẫn tới bàn chân có cảm giác ấm và các tĩnh mạch giãn ra và mạch đập. Mặc dù có những dấu hiệu rõ ràng về sự tưới máu đầy đủ, nhưng bàn chân dễ bị hoại tử “vi mạch” cục bộ, sẽ hồi phục một cách chậm và kém, đồng thời sẽ có ít có khả năng chống lại sự nhiễm trùng. (Xem “Tầm soát bệnh đa thần kinh đái tháo đường “.)

Đánh giá mạch mu bàn chân 

— Đánh giá bệnh động mạch ngoại biên bằng cách hỏi tiền sử đau cách hồi và đánh giá mạch mu chân, nhiệt độ, và sự xuất hiện muộn của da bàn chân đỏ khi ở vị trí phụ thuộc .Nếu không bắt được mạch mu chân, đánh giá mạch khoeo và đùi. Các bằng chứng của thăm khám thực thể như mạch giảm, giảm nhiệt độ da, da mỏng, ít lông và màu da hơi xanh là chưa đủ cụ thể để hướng dẫn xử trí thêm ở từng bệnh nhân. Ở những bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh động mạch ngoại biên để được kiểm tra chỉ số huyết áp cổ chân-cánh tay (ABI) (kiểm tra động mạch không xâm lấn) để hướng dẫn xử trí, mặc dù điều này có thể không nhạy ở bệnh đái tháo đường do vôi hóa mạch máu hoặc thất bại trong việc phát hiện bệnh ở vi tuần hoàn [23]. Sự xuất hiện của bệnh động mạch ngoại biên có liên quan chặt chẽ với bệnh xơ vữa động mạch. (Xem ‘Đánh giá bệnh động mạch ngoại biên’ ở dưới và “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán bệnh động mạch ngoại biên chi dưới”, mục ‘Thăm khám thực thể’.)






Đánh giá việc mất cảm giác bảo vệ 

— Phát hiện mất cảm giác bảo vệ sử đụng đo áp kế monofilament Semmes-Weinstein 5.07 (10 g) và thêm một trong các dụng cụ sau: rung âm thoa bằng cách sử dụng âm thoa tần số 128-Hz hoặc máy đo biothesiometer, đánh giá mức ức chế cảm giác bằng nghiệm pháp châm kim (pinprick), và phản xạ gót. Kiểm tra bằng nghiệm pháp pinprick tốt nhất nên được thực hiện với một cây kim mới, sạch và nên được cất trong hộp sau khi dùng.

Monofilament 10g – Monofilament được dùng để phát hiện mất cảm giác bảo vệ tại 1 trong 12 vị trí trên bàn chân (Hình 1). Không phát hiện áp lực da tại bất kỳ điểm nào kể trên cho thấy bệnh nhân có nguy cơ cao bị loét trong tương lai.

Khám cảm giác sờ chạm nhẹ 

–Phương pháp khám Ipswich touch là một phương pháp nhanh hơn và đơn giản hơn để đánh giá cảm giác, được thiết kế để thúc đẩy việc kiểm tra bàn chân đái tháo đường một cách rộng rãi hơn. Người kiểm tra dùng đầu ngón tay trỏ của mình chạm liên tục vào đầu các ngón chân thứ nhất, thứ ba và thứ năm của bệnh nhân ở cả hai bàn chân một cách nhẹ nhàng và nhanh chóng (1 tới 2 giấy). Giảm cảm giác được định nghĩa là ≥2 trong 6 vùng không cảm nhận được (bao gồm cả hai chân). So với khám cảm giác bằng monofilament 10g, kiểm tra Ipswich này có độ nhạy từ 77 tới 78.3% và độ đặc hiệu từ 90 tới 93.9% với giá trị dự đoán dương tính của việc phát hiện bàn chân “có nguy cơ” là 81.2 tới 89% và giá trị dự đoán âm tính là từ 77 tới 92.8% [24,25]. Mặc dù không hoàn toàn nhạy bằng kiểm tra với monofilament 10g, nghiệm pháp này dễ thực hiện hơn và vượt trội so với việc không đánh giá gì hết, điều này có thể xảy ra ở nhiều bệnh nhân. 

Cảm giác rung 

– Cảm giác rung thường được thực hiện với âm thoa có tần số 128 Hz lên vùng xương lồi ở mặt lưng đốt xa ngón cái, ngay gần giường móng. Phương pháp nhanh nhất để kiểm tra là yêu cầu bệnh nhân báo cáo về cả cảm giác bắt đầu rung và ngừng rung. Nghiệm pháp nên được thực hiện hai lần trên mỗi ngón chân cái. Độ nhạy và độ đặc hiệu của nghiệm pháp rung để kiểm tra bệnh thần kinh ngoại biên ước tính đạt lần lượt là 53 và 99% [26].






Cảm giác rung cũng có thể được ước tính một cách định tính với máy đo biothesiometer. Thiết bị này về mặt bản chất là một âm thoa điện tử cho phép điều chỉnh độ rung lên hoặc xuống tùy vào điện áp đặt vào. Ngưỡng cảm giác rung (vibration-perception threshold (VPT)) được định nghĩa là dòng điện thấp nhất mà tại đó có thể cảm nhận được rung động ở phần thịt của ngón chân cái. Giá trị điện thế ở những đối tượng bình thường gia tăng theo tuổi khoảng từ 6V ở 30 tuổi cho tới 20V ở 75 tuổi [27].

Các đánh giá khác  

— Những bệnh nhân có những lo lắng về các phát hiện khi thăm khám toàn diện bàn chân cần được đánh giá thêm và giới thiệu tới các bác sĩ chuyên khoa chăm sóc bàn chân. 

Đánh giá vết loét hiện có 

 — Việc đánh giá vết loét bàn chân đái tháo đường bao gồm việc thăm khám kỹ lưỡng và phân loại vết thương. Loét bàn chân thường được phân loại thành hai nhóm:  loét cấp tính thứ phát do trầy da do giày chật và vết loét mạn tính xảy ra trên các vùng dễ bị tì đè. Loét mạn tính có thể do nhiều yếu tố, nguyên nhân do bệnh thần kinh đái tháo đường (giảm cảm giác đau và biến dạng), mất chức năng tự chủ, và suy mạch máu. (Xem “Quản lý loét bàn chân đái tháo đường”, mục ‘Phân loại loét’.) 

Vết loét được kiểm tra xem có chảy dịch hay có mùi hôi, sự xuất hiện (hoặc không) của mô hạt, và bất cứ cấu trúc nào ở dưới như dây chằng, bao khớp hoặc xương. Vết thương có thể được thăm dò nhẹ nhàng bởi bác sĩ lâm sàng hoặc bác sĩ phẫu thuật kinh nghiệm với một đầu dò cùn, vô trùng để phát hiện của ống nang hoặc các cấu trúc sâu hơn, điều này có thể làm thay đổi sự phân loại vết thương. Xem “Quản lý loét bàn chân đái tháo đường”, mục ‘Tổng quan về quản lý.)

Vị trí nhiễm trùng 

– Sự xuất hiện của nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường có thể xảy ra nếu có vết ban đỏ, sưng, nóng và đau (đặc biệt là khi có hai hoặc nhiều dấu hiệu này) xung quanh vị trí loét. Nhiễm trùng thậm chí còn được biểu hiện rõ hơn với mủ chảy ra từ vết loét và/hoặc đường xoang gần đó.

Viêm tủy xương dường như sẽ xuất hiện nếu có thể thấy được xương ở vết loét sâu, hoặc có thể dễ dàng phát hiện khi kiểm tra vết loét với đầu dò bằng thép không gỉ, cùn và vô trùng [28]. Các dấu hiệu khác có thể gợi ý việc viêm tủy xương là vết loét có kích thước lớn hơn 2×2 cm và sự gia tăng tốc độ lắng hồng cầu (ESR) không rõ nguyên nhân. Tốc độ lắng hồng cầu >60mm/giờ hoặc kết quả CRP> 7.9 mg/dL được xem là ngưỡng tối ưu để chẩn đoán viêm tủy xương bằng cách sử dụng đường cong ROC [29].

Thảo luận về nhiễm trùng bàn chân liên quan đến đái tháo đường (loét nhiễm trùng, viêm tế bào, và viêm tủy xương) có thể được tìm thấy ở dưới đây. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và quản lý nhiễm trùng đái tháo đường ở chi dưới”.)

Hình ảnh học 

– X-quang thường quy có thể phát hiện các biến dạng cấu trúc bàn chân, khí mô mềm và có thể giúp phát hiện viêm tủy xương. Tuy nhiên, các thay đổi về hình ảnh học xuất hiện trong giai đoạn muộn của viêm tủy xương và kết quả XQ âm tính không loại trừ được bệnh này. Nhiều kỹ thuật hình ảnh nhạy hơn đã được dùng bao gồm chụp ảnh xương bằng hạt nhân phóng xạ, chụp cộng hưởng từ và scan bạch cầu gắn Indium. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và quản lý nhiễm trùng đái tháo đường ở chi dưới”, phần ‘Chẩn đoán viêm tủy xương cơ bản’ và “Phương pháp tiếp cận phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong bối cảnh nghi ngờ viêm xương tủy ngoài đốt sống”.)



Đánh giá bệnh động mạch ngoại biên

 — Bệnh nhân với các bằng chứng lâm sàng của bệnh mạch máu ngoại biên nên được kiểm tra chỉ số ABI, điều này có thể giúp xác định bệnh động mạch ngoại biên mạch máu lớn chứ không phải vi mạch. 

Advertisement

ABI được tính toán bởi đo huyết áp tâm thu (bởi đầu dò Doppler) ở các động mạch cánh tay, sau xương chày và động mạch mu chân.[30].Đối với mỗi chân, số đo cao hơn ở cổ chân và bàn chân ở chi đó được chia cho số đo cao hơn trong hai số đo cánh tay (tức là bên trái và bên phải). ABI bình thường sẽ từ 0.9 tới 1.3 và thường >1.0 vì huyết áp ở cổ chân thường cao hơn so với tay. ABI <0.9 có độ nhạy 95% trong phát hiện bệnh động mạch ngoại biên có chụp mạch dương tính. [31]. Bệnh nhân bị vôi hóa mạch máu lan rộng và động mạch không nén được có thể có ABI dương tính giả. (Xem “Chẩn đoán không xâm lấn bệnh động mạch chi trên và chi dưới, mục ‘Chỉ số ABI’ và “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán bệnh động mạch ngoại biên chi dưới”, mục “Thăm khám thực thể’.)




 

ABI thấp mà không có loét bàn chân không liên quan đến nguy cơ loét bàn chân ở tương lai. [32]; Tuy nhiên, ABI thấp với sự xuất hiện của loét bàn chân gợi ý tiên lượng sẽ được cải thiện khi phẫu thuật tái tạo mạch máu. Ví dụ, trong một loạt bệnh nhân bị loét bàn chân do bệnh lý thần kinh và suy động mạch nghiêm trọng, 35 trong số 42 chi (83 %)  đã được bắc cầu mạch và duy trì quá trình lành vết loét ban đầu của họ. [33]. ABI thấp cũng cho thấy xơ cứng động mạch phổ biến hơn và có liên quan đến gia tăng nguy cơ tử vong do tim mạch [34].


Đánh giá bệnh thần kinh 

— Nếu cảm giác rung giảm, chúng ta đánh giá các nguyên nhân khác của bệnh thần kinh (bao gồm thiếu vitamin B12) vì bệnh thần kinh do đái tháo đường là một chẩn đoán loại trừ. (Xem Tầm soát bệnh đa thần kinh đái tháo đường “, mục ‘Chẩn đoán phân biệt’ ‘ và “Tổng quan về bệnh đa thần kinh”, mục ‘Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh’.)

Đối với các hội chứng bệnh lý thần kinh tiến triển nhanh, không điển hình hoặc nghiêm trọng, hoặc nếu có liên quan đến dây thần kinh vận động, cần chỉ định đến bác sĩ thần kinh.

Chăm sóc bàn chân

— Cùng với việc khám bàn chân toàn diện, tất cả bệnh nhân nên được tư vấn dự phòng chăm sóc bàn chân. Những khuyến nghị này đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân mắc sẵn bệnh thần kinh. (xem “Giáo dục bệnh nhân: Chăm sóc bàn chân cho người mắc đái tháo đường (Beyond the Basics)”.)

●Tránh hút thuốc

●Tránh đi chân trần, dù là ở nhà, và đặc biệt là trên mặt sàn và cát nóng.

●Kiểm tra nhiệt độ nước trước khi bước vào bồn tắm

● Cắt móng chân theo hình dáng của ngón và loại bỏ các cạnh sắc bằng dũa móng tay; không cắt lớp biểu bì

Rửa bằng nước ấm, lau khô hoàn toàn (kể cả giữa các ngón chân),và kiểm tra bàn chân hằng ngày

● Giày phải vừa vặn không chật, và phải được điều chỉnh nếu bàn chân bị biến dạng hoặc có vết loét.

●Vớ phải vừa và được thay hằng ngày

Trong một nghiên cứu tổng quan hệ thống (systematic review) về các biện pháp can thiệp ngăn ngừa loét bàn chân, có rất ít dữ liệu đánh giá việc ngăn ngừa loét bàn chân lần đầu. [35]. Để phòng ngừa tái phát loét bàn chân, điều chỉnh giày để giảm thiểu áp lực lòng bàn chân và đo nhiệt độ da bàn chân hằng ngày với hành động phòng ngừa tiếp theo cho thấy một số lợi ích. Chẳng hạn, trong một báo cáo, việc sử dụng giày được điều chỉnh phù hợp đã làm giảm tỷ lệ tái phát loét bàn chân từ 58 xuống 28% trong vòng một năm theo dõi.[36].

Ngoài các biện pháp chăm sóc bàn chân được mô tả ở trên, còn có nhiều công nghệ mới sử dụng cảm biến áp suất, đo nhiệt độ và đo từ xa để theo dõi những bệnh nhân có nguy cơ rất cao có thể giúp phát hiện và phòng ngừa sớm [37,38]. Theo dõi nhiệt độ bao gồm đo nhiệt độ bề mặt da hàng ngày hoặc hai lần mỗi ngày với nhiệt kế được trang bị cảm biến cảm ứng. Nếu phát hiện sự chênh lệch về nhiệt độ (tăng) giữa chân phải và trái ở vị trí như hình (figure 1), bệnh nhân sẽ được hướng dẫn giảm hoạt động cho tới khi nhiệt độ trở lại bình thường. Không rõ liệu lợi ích của việc theo dõi nhiệt độ có liên quan cụ thể đến việc theo dõi hay việc tăng cường chú ý đến việc chăm sóc bàn chân ở những người thực hiện việc theo dõi hay không. Cần có thêm các nghiên cứu về hiệu quả và tính khả thi trước khi có thể khuyến nghị theo dõi nhiệt độ tại nhà giúp giảm nguy cơ loét chân.

 

 

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

UpToDate cung cấp hai nguồn tài liệu giáo dục bệnh nhân, “The Bascis” và “Beyond the Basics.” Quyển The Basics sẽ được viết ở ngôn ngữ đơn giản, dành cho mức độ đọc ở lớp 5 và 6, và trả lời bốn tới năm câu hỏi trọng tâm mà bệnh nhân có thể thắc mắc về tình trạng của mình. Quyển này phù hợp cho bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quan và thích đọc những tài liệu ngắn gọn, dễ đọc. Quyển Beyond the Basics thì dài hơn, chi tiết hơn. Quyển này viết cho mức độ đọc ở lớp 10 tới 12 và dành cho những bệnh nhân muốn biết những thông tin sâu rộng và thoải mái với một số thuật ngữ y khoa. 

Dưới đây là các bài báo giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail những chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO

Các yếu tố nguy cơ loét bàn chân

– Loét bàn chân là nguyên nhân quan trọng gây bệnh ở bệnh nhân đái tháo đường. Cả bệnh mạch máu và thần kinh đều làm tăng nguy cơ loét chân. (Xem ‘Giới thiệu’ ở trên và ‘Các yếu tố nguy cơ’ ở dưới.)

Đánh giá 

– Cuộc thăm khám bàn chân toàn diện nên được thực hiện hàng năm ở những bệnh nhân đái tháo đường để xác định yếu tố nguy cơ dự đoán việc loét hoặc đoạn chi (bảng 2). (Xem ‘Thăm khám bàn chân toàn diện’ ở dưới.)

Ngoài ra, bàn chân nên được kiểm tra bằng mắt thường trong mỗi đợt thăm khám định kỳ nhằm xác định các vấn đề chăm sóc móng, mang giày chật dẫn tới chấn thương áp lực, nhiễm trùng nấm và hình thành vết chai, điều này có thể dẫn tới những vấn đề về chân nghiêm trọng hơn. Ở mức tối thiểu, nghiệm pháp Ipswich (Ipswich touch test) trong đó người kiểm tra dùng đầu ngón trỏ của mình chạm nhẹ vào đầu chân thứ nhất, thứ ba và thứ năm hai bên chân có thể được sử dụng để sàng lọc tình trạng tổn thương cảm giác.

Chúng tôi thực hiện kiểm tra chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay ABI ở bất kì bệnh nhân nào có triệu chứng hoặc kết quả thăm khám của bệnh động mạch ngoại biên. (Xem ‘Đánh giá bệnh động mạch ngoại biên’ ở dưới.)

Chăm sóc bàn chân – Bất kỳ bệnh nhân nào có nguy cơ bị loét bàn chân nên được tư vấn về việc chăm sóc phòng ngừa bàn chân. Các biện pháp phòng ngừa bao gồm tránh hút thuốc, đi chân trần và mang giày chật, không vừa vặn. (Xem ‘Chăm sóc bàn chân’ ở trên.)

Giới thiệu đến các bác sĩ chuyên khoa về chăm sóc bàn chân 

– Chúng tôi giới thiệu bệnh nhân đến bác sĩ chuyên khoa chăm sóc bàn chân nếu họ hiện có vết loét ở chân hoặc nếu họ có nguy cơ đặc biệt cao bị loét ở chân do các yếu tố nguy cơ sau (bảng) (Xem ‘Phân loại nguy cơ’ ở trên and ‘Cách tiếp cận của chúng tôi’ ở dưới):

•Tiền sử loét bàn chân hoặc đoạn chi 

•Mất cảm giác bảo vệ và/hoặc biến dạng bàn chân do bệnh lý thần kinh

•Bệnh mạch máu ngoại biên

BIỂU ĐỒ

Phân loại nguy cơ dựa trên thăm khám bàn chân toàn diện

Phân tầng nguy cơ Định nghĩa Khuyến cáo điều trị Gợi ý theo dõi
0 Không LOPS, không PAD, không biến dạng Giáo dục bệnh nhân bao gồm lời khuyên về mang giày dép phù hợp. Hàng năm (bởi bác sĩ tổng quát và/hoặc chuyên khoa)
1 LOPS ± biến dạng Cân nhắc mang giày dép phù hợp Mỗi 3 tới 6 tháng (bởi bác sĩ tổng quát hoặc chuyên khoa)
Cân nhắc phẫu thuật dự phòng nếu biến dạng làm không thể mang vào giày một cách an toàn. Tiếp tục giáo dục bệnh nhân.
2 PAD ± LOPS Cân nhắc mang giày dép phù hợp Mỗi 2 tới 3 tháng (bởi bác sĩ chuyên khoa)
Xem xét tư vấn mạch máu (vascular consultation) để kết hợp theo dõi.
3 Tiền sử loét hoặc đoạn chi Như mục 1 Mỗi 1 đến 2 tháng (bởi bác sĩ chuyên khoa)
Xem xét tư vấn mạch máu (vascular consultation) để kết hợp theo dõi.nếu có PAD.

LOPS: loss of protective sensation (mất cảm giác bảo vệ); PAD: peripheral arterial disease (bệnh động mạch ngoại biên).

Reprinted with permission from: Boulton AJM, Armstrong DG, Albert ST, et al. Comprehensive Foot Examination and Risk Assessment: A report of the Task Force of the Foot Care Interest Group of the American Diabetes Association, with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists. Diabetes Care 2008; 31:1679. Copyright ©2008 American Diabetes Association.

Graphic 70817 Version 3.0

 

Các điểm chính trong thăm khám bàn chân đái tháo đường 

Nhìn
Da
Tình trạng da – màu sắc, độ dày, độ khô, vết nứt
Đổ mồ hôi
Nhiễm trùng – kiểm tra giữa các ngón để phát hiện nhiễm trùng nấm 
Vết loét
Vết chai/phồng rộp – xuất huyết vào vết chai?
Cơ xương khớp
Biến dạng (eg, ngón chân hình móng vuốt, đầu xương bàn chân nổi bật, khớp Charcot)
Teo cơ (guttering between metatarsals-da và mô giữa các xương đốt bàn lõm và dính vào nhau)
Đánh giá thần kinh
10 g monofilament + 1 trong 4 đánh giá sau
Đánh giá cảm giác rung bằng âm thoa tần số 128 hZ
Pinprick sensation (Nghiệm pháp châm kim) 
Phản xạ gót
VPT (Ngưỡng nhận thức cảm giác rung)
Đánh giá mạch máu
Mạch bàn chân
Chỉ số ABI, nếu được chỉ định

VPT: vibration-perception threshold (ngưỡng thận thức cảm giác rung); ABI: ankle brachial index(chỉ số cổ chân-cánh tay).

Reprinted with permission from: Boulton AJM, Armstrong DG, Albert ST, et al. Comprehensive Foot Examination and Risk Assessment: A report of the Task Force of the Foot Care Interest Group of the American Diabetes Association, with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists. Diabetes Care 2008; 31:1679. Copyright © 2008 American Diabetes Association.

Graphic 59069 Version 6.0

Vết thương dày (full-thickness) loét bàn chân đái tháo đường

Bàn chân của một bệnh nhân đái tháo đường với một vết loét thần kinh xâm nhập không liên quan đến áp xe hay xương.

Courtesy of David McCulloch, MD.

Graphic 51991 Version 5.0

Bệnh khớp thần kinh Charcot

Bệnh nhân với bệnh đái tháo đường và bệnh khớp Charcot có đặc điểm là mất vòm bàn chân giữa, thay vào đó là vùng xương lồi (mũi tên). Một vài yếu tố đóng góp vào tình trạng không đau này bao gồm suy giảm cơ nhỏ, giảm cảm giác và phân bố trọng lượng cơ thể sai. 

Courtesy of David McCulloch, MD.

Graphic 67753 Version 3.0

 

Vị trí kiểm tra cảm giác trong đánh giá bàn chân đái tháo đường

Dùng monofilament để đánh giá cảm giác tại 12 vị trí như hình, mỗi vị trí đại diện cho khả năng dễ hình thành loét. Thất bại trong việc xác định áp lực da tại bất kỳ điểm nào kể trên cho thấy bệnh nhân có nguy cơ cao bị loét trong tương lai. 

Nguồn: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-diabetic-foot?search=evaluation%20of%20the%20diabetic%20foot&source=search_result&selectedTitle=1~116&usage_type=default&display_rank=1

*Người dịch: Lê Nguyễn Minh Khoa-Nguyễn Thị Thùy Linh

*Hiệu đính: BS.Huỳnh Lê Thái Bão

Bài viết được biên tập và dịch thuật bởi ykhoa.org- Vui lòng không reup khi chưa được sự cho phép!

Advertisement

Giới thiệu Lê Nguyễn Minh Khoa

Y3-DTU Future gastroenterologist Try to be the best version of himself!

Check Also

[Medscape] Việc hòa ca nhạc đồng quê đã giúp bác sĩ tìm thấy sự cân bằng

Trong suốt sự nghiệp của mình, tôi thường được hỏi làm thế nào để cân …