[Uptodate] Lỗ tiểu lệch thấp(Hypospadias): Xử trí và kết quả

[Uptodate] Lỗ tiểu lệch thấp (Hypospadias): Xử trí và kết quả

Tác giả: Laurence S Baskin, MD, FAAP

Biên tập phần: Duncan Wilcox, MD

Phó tổng biên tập: Melanie S Kim, MD

1.   GIỚI THIỆU

      Lỗ tiểu lệch thấp (Hypospadias) là một dị tật bẩm sinh ở đường tiết niệu của nam giới mà vị trí lỗ niệu đạo đổ ra bất thường. Vị trí của lỗ niệu đạo có thể định vị lạc chỗ ở bất kỳ vị trí nào như: vùng quy đầu dương vật, thân dương vật, bìu hoặc tầng sinh môn.

   

Hình 1. Mức độ của lỗ tiểu lệch thấp

     Việc đánh giá và hệ quả của lỗ tiểu lệch thấp sẽ được thảo luận trong bài này. Cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán và đánh giá sẽ được thảo luận riêng. (https://www.uptodate.com/contents/hypospadias-pathogenesis-diagnosis-and evaluation?search=endocrinology&topicRef=113553&source=see_link) 

2. PHÂN LOẠI

Lỗ tiểu lệch thấp được phân thành các loại sau dựa vào các đặc điểm là: đặc điểm bất thường của da bao quy đầu, vị trí niệu đạo, và mức độ cong của dương vật. Việc chỉ định và lựa chọn thủ thuật phẫu thuật dựa trên các đặc điểm của các loại lỗ tiểu lệch thấp khác nhau.

•       Hypospadias thể nhẹ (thể trước): gặp trong 10% trường hợp , dạng này thường không cần phẫu thuật.

Hình 2. Lỗ tiểu lệch thấp thể nhẹ

•       Hypospadias thể trung bình (thể giữa): gặp trong 65% trường hợp, lỗ tiểu lạc chỗ với đặc điểm bao quy đầu bao kín vùng lưng nhưng không liên tục với da từ bao quy đầu đến bìu, còn chiều dài dương vật vẫn bình thường, kích thước quy đầu bình thường (đường kính tối đa ≥14 mm) và dương vật có thể thay đổi độ cong.
•       Hypospadias thể nặng ( 20% trường hợp): Lỗ tiểu nằm ở bìu hoặc ở đáy chậu và / hoặc kích thước quy đầu nhỏ bất thường (<14 mm ở đường kính tối đa) và độ cong dương vật nghiêm trọng.
•       Các loại khác ít gặp hơn (5 % trường hợp): tình trạng cong dương vật mà không có bao quy đầu và hẹp bao quy đầu.

3. THAM KHẢO VỀ LĨNH VỰC TIẾT NIỆU

  Phẫu thuật điều chỉnh lỗ tiểu lệch thấp là một phương pháp tự chọn. Vai trò của bác sĩ lâm sàng là cung cấp thông tin giữa lợi ích và biến chứng cho gia đình / người chăm sóc. Sự cần thiết phải chuyển sang khoa tiết niệu dựa trên mức độ nghiêm trọng của tình trạng lỗ tiểu lệch thấp và mong muốn của gia đình / người chăm sóc.

     Không cần chuyển sang khoa tiết niệu đối với những bệnh nhi có dị tật nhẹ và nếu gia đình / người chăm sóc không mong muốn thực hiện phẫu thuật tái tạo. Điều này bao gồm những bệnh nhân bị dị tật mức độ nhẹ ( nghĩa là lỗ tiểu đó xuất hiện cách không hoàn toàn) hoặc bệnh nhân có lỗ tiểu nằm ở gần bao quy đầu, rìa bao quy đầu, hay ngay dưới rìa bao quy đầu và không có tình trạng cong dương vật. Duy trì cách  tiếp cận ban đầu  này được thể hiện bởi một báo cáo về 56 người đàn ông trưởng thành mắc chứng dị tật lỗ tiểu thấp chưa được can thiệp, trong đó có 44 người ở dạng nhẹ hài lòng với hình dáng dương vật của họ, đi tiểu tư thế đứng và không bị vô sinh.  Tuy nhiên,  can thiệp điều trị  được tán thành thực hiện vì lý do thẩm mỹ dựa trên mong muốn của gia đình / người chăm sóc và vì một số gia đình / người chăm sóc có thể muốn sửa bất kỳ khiếm khuyết bao quy đầu vì lý do tôn giáo (cắt bao quy đầu) hoặc những nguyên nhân liên quan đến xã hội.

     Can thiệp ở khoa tiết niệu được dành riêng cho những bệnh nhân có vấn đề về chức năng hoặc phát triển sau này bao gồm:

• Độ lệch đáng kể của dòng nước tiểu
• Không thể đi tiểu tư thế đứng 
• Rối loạn cương dương do cong dương vật  dẫn đến khó giao hợp.
• Các vấn đề về khả năng sinh sản do khó lắng đọng tinh trùng
• Bệnh nhân quan tâm vấn đề phát triển sau này nếu bị dị tật lỗ tiểu lệch thấp

4. CÂN NHẮC VIỆC CẮT BAO QUY ĐẦU

  Chống chỉ định cắt bao quy đầu cho trẻ sơ sinh vì bao quy đầu chưa hoàn thiện đúng để đồng bộ với bất thường về vị trí lỗ tiểu của dương vật. Cấu trúc giải phẫu này không thuận lợi cho việc cắt bao quy đầu an toàn cho trẻ sơ sinh bằng thiết bị Plastibell hoặc Gomco do không thể đặt đúng một trong hai thiết bị lên quy đầu và không có đủ da quy đầu để hoàn thành quá trình cắt bao quy đầu. Ngoài ra, đối với các dạng hẹp bao quy đầu mức độ vừa và nặng, bao quy đầu cần được giữ lại và dành riêng để sử dụng trong quá trình tái tạo lỗ tiểu lệch thấp nhằm ngăn ngừa hình thành lỗ rò và trong trường hợp nặng, để tái tạo lại lỗ tiểu mới. Do đó, việc cắt bao quy đầu, nếu được gia đình / người chăm sóc mong muốn, sẽ bị trì hoãn cho đến khi việc cắt bao quy đầu hợp lí tại thời điểm các bác sĩ can thiệp tật lỗ tiểu lệch thấp ( hypospadias) một cách an toàn trong phòng phẫu thuật.. Tuy nhiên, nếu phát hiện thấy hiện tượng lỗ tiểu lệch thấp dạng đặc biệt ( Dị tật quy đầu bị chia làm 2 do lỗ tiểu ở dưới thấp nhưng da quy đầu vẫn còn nguyên vẹn MIP ) tại thời điểm cắt bao quy đầu ở trẻ sơ sinh thì có vẻ như việc cắt bao quy đầu ngay khi đó không ảnh hưởng đến việc tái tạo thành công lỗ tiểu trong tương lai và có thể hoàn thành được.

5. CAN THIỆP PHẪU THUẬT

     Chỉ định  –  Điều chỉnh bằng phẫu thuật được chỉ định cho những bệnh nhân nguy cơ cao không tiểu đứng được hoặc rối loạn chức năng tình dục hoặc các vấn đề phát triển của dương vật.

     Mục tiêu  –  Mục tiêu của phẫu thuật chỉnh sửa lại lỗ tiểu là tạo ra một dương vật có chức năng và hình dạng bình thường với lỗ tiểu càng gần với đầu của dương vật càng tốt. Can thiệp phẫu thuật sẽ đem đến một dòng nước tiểu đúng hướng và dương vật thẳng khi cương cứng . Trong hầu hết các trường hợp, dương vật được chỉnh sửa sẽ có hình thái tương tự như dương vật bình thường đã cắt bao quy đầu; tuy nhiên, bao quy đầu có thể được bảo tồn trong các trường hợp lỗ tiểu lệch thấp chuẩn với quy đầu hoặc mở trục dương vật và không có độ cong dương vật.

     Thời gian  –  Sự đồng thuận chung trong cộng đồng tiết niệu nhi khoa, bao gồm cả thực hành lâm sàng của chúng tôi, là thực hiện phẫu thuật từ sáu tháng đến một tuổi ở trẻ đủ tháng, khỏe mạnh. Đối với trẻ sinh non, việc can thiệp sẽ bị trì hoãn cho đến khi xảy ra sự tăng trưởng của trẻ phù hợp theo độ tuổi và giải quyết triệt để các vấn đề sức khỏe khác có thể ảnh hưởng đến sự an toàn của thuốc gây mê. Thời gian này, phù hợp với khuyến nghị của Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP), và cho phép có nhiều thời gian để hoàn thành quy trình hai giai đoạn ở những bệnh nhân bị dị tật lỗ tiểu mức độ nặng [ 5 ]. Nói chung, sáu tháng là khoảng thời gian tối thiểu cần thiết giữa các quy trình theo giai đoạn đối với các trường hợp dị tật lỗ tiểu thấp nặng để đảm bảo vết thương lành hoàn toàn sau cuộc phẫu thuật đầu tiên.

     Quy trình phẫu thuật –  Nhiều kỹ thuật để can thiệp dị tật lỗ tiểu thấp đã có từ trước và được sử dụng dựa trên mức độ nghiêm trọng của khiếm khuyết. Tất cả các can thiệp được thực hiện dưới gây mê toàn thân và, trong hầu hết các trường hợp, như một thủ thuật trong ngày (cấp cứu) mà không cần nhập viện qua đêm. Thời gian phẫu thuật thay đổi từ một đến ba giờ và phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của dị tật.

Các phương pháp được sử dụng để điều chỉnh dị tật lỗ tiểu lệch thấp bao gồm:

• Tạo hình ống niệu đạo nguyên phát– Tạo hình lỗ tiểu bằng ống niệu đạo, có hoặc không có đường rạch rãnh niệu đạo (tubularized incised plate [TIP]), thường được sử dụng để can thiệp dị tật ở tuyến và trục dương vật [ 6 ]. Phương pháp này bao gồm tạo một niệu đạo mới bằng cách cuộn một dải da thân dương vật điều mà có thể tạo thành niệu đạo nếu sự phát triển của nó không bị ngưng lại.

Hình 3. Tạo hình ống niệu đạo nguyên phát (tạo hình niệu đạo bằng ống

có hoặc không có vết rạch của tấm niệu đạo)

• Vạt hình đảo – Đối với những trường hợp lỗ tiểu lệch thấp mức độ nặng, một vạt da hình đảo được sử dụng bên trong nơi mà niệu đạo được tạo ra bằng cách chuyển một vạt da bao quy đầu có cuống mạch bên trong xuống bụng dương vật (tấm niệu đạo). Da được khâu vào tấm niệu đạo theo kiểu phủ ngoài, do đó có tên của thủ thuật.

Hình 4. Vạt hình đảo

• Phẫu thuật 2 thì – Đối với các dị tật mức độ rất nặng , bao gồm cả những trường hợp có độ cong dương vật đáng kể, phương pháp hai  thì được sử dụng để làm thẳng dương vật và tạo một lỗ tiểu mới [ 9-11 ]. Trong lần phẫu thuật đầu tiên, thường được thực hiện khi trẻ được sáu tháng tuổi, độ cong, nếu từ nhẹ đến trung bình, có thể được điều chỉnh bằng cách cắt xơ, làm thẳng dương vật (hình 3A-B). Đối với những trường hợp có độ cong trung bình đến nghiêm trọng, ghép da thân dương vật được chỉ định. Cả hai kỹ thuật đều cho phép bảo tồn chức năng tình dục vì chúng không ảnh hưởng đến quá trình bên trong của dương vật. Sau khi chỉnh sửa, độ cong của bao quy đầu thừa ở mặt lưng được chuyển sang mặt thân của dương vật, vì mô này là cần thiết cho thì thứ hai. (Xem “Lỗ tiểu lệch thấp:sinh bệnh học, chẩn đoán và đánh giá”, phần “Giải phẫu học”).

Hình 5. Giai đoạn 1

 

Hình 6. Giai đoạn 2

Ca phẫu thuật thì thứ 2 được thực hiện ít nhất sáu tháng sau đó, sau khi quá trình lành thương hoàn tất từ ​​thủ thuật đầu tiên. Trong giai đoạn này, niệu đạo được tái tạo bằng cách sử dụng da lưng đã được chuyển giao, hiện nằm trên mặt bụng của dương vật theo cách tương tự như quá trình tạo ống dẫn tinh.

• Độ cong dương vật (chordee) – Chỉnh sửa độ cong của dương vật là một bước quan trọng trong phẫu thuật can thiệp dị tật. Như đã lưu ý, dựa trên các nghiên cứu giải phẫu về dương vật thai nhi của con người, một phương pháp đơn giản hơn được ủng hộ cho độ cong nhẹ và vừa phải đòi hỏi việc đặt chỉ khâu nếp gấp giữa lưng ở vùng không có dây thần kinh ở vị trí 12 giờ (hình 4) [ 12,13 ]. Điều này cho phép duy trì chức năng tình dục mà không cần thao tác chỉnh sửa bên trong dương vật.

Hình 7. Điều chỉnh độ cong dương vật

Trong bất kỳ phương pháp nào, nên phủ thêm một lớp bao phủ hoàn chỉnh lên niệu đạo mới tạo vì điều này làm giảm nguy cơ phát triển lỗ rò niệu đạo [ 14-17 ]. (Xem ‘Các biến chứng’ bên dưới.)

      Lựa chọn thủ thuật phẫu thuật  –  Việc lựa chọn thủ thuật phẫu thuật phụ thuộc vào loại dị tật lỗ tiểu lệch thấp dựa trên sự phân bố bất thường của da bao quy đầu , vị trí niệu đạo, sự hiện có và mức độ cong của dương vật.

• Lỗ tiểu lệch thấp mức độ vừa – Đối với mức độ vừa (lỗ tiểu lệch vị trí được xác định trên quy đầu, rìa hậu môn hoặc trục dương vật (hình 1 và hình 3)), phương pháp được lựa chọn là tạo ống dẫn tinh nguyên phát, và khi cần thiết, rạch tấm niệu đạo. (Xem “Lỗ tiểu lệch thấp: Sinh bệnh học, chẩn đoán và đánh giá”, phần “Lỗ tiểu lệch thấp tiêu chuẩn’.)

• Lỗ tiểu lệch thấp mức độ nặng – Đối với tình trạng lỗ tiểu lệch thấp nặng (lỗ tiểu lệch vị trí được xác định nằm ở bìu hay tầng sinh môn)  không có sự thống nhất về phương pháp phẫu thuật tốt nhất (Xem “Lỗ tiểu lệch thấp: Sinh bệnh học, chẩn đoán và đánh giá”, phần “Lỗ tiểu lệch thấp tiêu chuẩn’.). Sự lựa chọn chủ yếu dựa trên kinh nghiệm cá nhân và sở trường của bác sĩ. Những trở ngại chính trong việc quá trình phẫu thuật tốt nhất bao gồm việc thiếu định nghĩa rõ ràng về tình trạng dị tật mức độ nặng và độ cong dương vật, kết quả phương pháp phẫu thuật đó thế nào và ảnh hưởng của các tình trạng kèm theo bên ngoài như (rối loạn tình trạng tình dục [DSD]) .Ngoài ra, tỷ lệ phẫu thuật lần 2 vẫn cao với  bất kể phương pháp phẫu thuật nào được sử dụng, đặc biệt đối với những bệnh nhân có dị tật mức độ nặng [ 18]. Các nghiên cứu sâu hơn là cần thiết để thiết lập sự nhất quán trong cộng đồng tiết niệu nhi khoa để chẩn đoán và định nghĩa chính xác tình trạng dị tật mức độ nặng, xác định các yếu tố ảnh hưởng và các biện pháp có thể đo lường và có ý nghĩa lâm sàng, và thời gian theo dõi thích hợp.

6.   PHƯƠNG PHÁP CÂN NHẮC TRƯỚC KHI PHẪU THUẬT

     Liệu pháp nội tiết tố trước phẫu thuật – Đối với những bệnh nhân mắc chứng dương vật rất nhỏ, được định nghĩa là chiều dài dương vật có độ lệch chuẩn dưới hai tuổi so với chiều dài trung bình (hình 5), liệu pháp testosterone có thể kích thích sự phát triển của dương vật và được thực hiện trước khi điều chỉnh dương vật với sự kết hợp của nhóm nội tiết nhi khoa. Liều khởi đầu được khuyến cáo là 25 đến 50 mg testosterone propionate được tiêm bắp mỗi tháng một lần trong ba tháng liên tục với phẫu thuật được thực hiện một tháng sau lần tiêm cuối cùng [19,20]. (Xem phần “Xử trí trẻ sơ sinh có bộ phận sinh dục không điển hình (sự khác biệt về phát triển giới tính)

  Tuy nhiên, đối với bé trai có dương vật nhỏ (bảng 1) và dương vật kích thước bình thường, chúng ta thường không cung cấp liệu pháp testosterone trước phẫu thuật vì nó không được chứng minh là cải thiện kết quả phẫu thuật [21]. Mặc dù dữ liệu được công bố còn hạn chế và chất lượng kém, liệu pháp testosterone trước phẫu thuật có thể làm tăng biến chứng. Điều này được minh họa bằng một đánh giá có hệ thống các nghiên cứu quan sát hồi cứu, báo cáo rằng đối với những bệnh nhân bị đa dị tật, có xu hướng gia tăng các biến chứng khi tiêm bắp testosterone so với không điều trị nội tiết tố (tỷ lệ chênh lệch [OR] 1,67, KTC 95% 0,96 -2,91) [21].

      Lập kế hoạch chăm sóc hậu phẫu – Các quy trình này thường được thực hiện trong nơi phẫu thuật và bệnh nhân được xuất viện vào cùng ngày phẫu thuật. Trong thực tế, chúng ta đề nghị các gia đình / người chăm sóc đã đi một quãng đường dài nên qua đêm trong nhà nghỉ hoặc khách sạn địa phương, để nếu có thắc mắc hoặc vấn đề phát sinh, họ có thể được giải quyết một cách nhanh chóng, do đó giảm thiểu việc sự lo lắng của cha mẹ / người chăm sóc.

   Điều quan trọng là phải hướng dẫn việc chăm sóc hậu phẫu ban đầu với cha mẹ / người chăm sóc. Điều này bao gồm hướng dẫn về cách chăm sóc vết thương, kiểm soát cơn đau, mang tã nếu cần, chăm sóc ống thông tiểu, chế độ ăn uống, sinh hoạt, kháng sinh dự phòng và các bất thường cần được đánh giá lâm sàng bởi người điều trị (ví dụ: sốt, chảy máu nhiều, đi tiểu khó và đau không giảm) . (Xem phần “Chăm sóc ban đầu sau phẫu thuật” bên dưới và “Các chỉ định đánh giá lại trong thời gian chu phẫu” bên dưới.)

7. CHĂM SÓC HẬU PHẪU

     Chăm sóc hậu phẫu ban đầu – Chăm sóc hậu phẫu ban đầu được thực hiện bởi gia đình/người chăm sóc gồm những việc sau:

• Thay băng – Bệnh nhân thường được cho về nhà với miếng băng ban đầu bao gồm một miếng nhựa trong suốt phủ lên miếng gạc được cuốn trên dương vật (hình 7). Băng thường được tháo ra từ hai đến ba ngày sau khi phẫu thuật, có thể thực hiện bằng cách ngâm trẻ trong bồn tắm. Băng có thể bị bẩn do máu cũ từ thủ thuật, nước tiểu, và hiếm khi do phân. Nếu điều này xảy ra trong vài ngày đầu sau phẫu thuật, miếng băng nên được giữ nguyên, và làm sạch xung quanh băng bằng nước xà phòng ấm (lau theo hướng từ dương vật của trẻ đến trực tràng). 

Hình 8.Trẻ sơ sinh nam sau khi điều trị lỗ tiểu lệch thấp

 Một khi băng được tháo ra, dương vật có thể bị sưng, đổi màu, và/hoặc bị thâm tím. Cũng có thể có vết máu chảy từ dương vật, có thể dẫn đến các đốm máu trên băng, tã hoặc quần lót. Điều này là bình thường và sẽ biến mất theo thời gian. Tắm hai lần một ngày sẽ giúp giải quyết tình trạng sưng tấy và tạo điều kiện làm tiêu các chỉ phẫu thuật tự tiêu. 

• Tã – Ở trẻ (nhỏ) sơ sinh được chỉ định đặt ống thông tiểu sau khi phẫu thuật, chúng tôi sử dụng kỹ thuật tã đôi (tức là sử dụng hai tã) (hình 8). Cha mẹ/người chăm sóc nên được hướng dẫn cách sắp xếp tã đôi, với tã bên trong dùng để hứng phân và tã bên ngoài dùng để dẫn lưu nước tiểu từ ống thông tiểu. Tã bên trong được cắt một lỗ nhỏ cho ống thông có thể thoát ra ngoài, và sau đó nước tiểu chảy vào tã bên ngoài. 

Hình 9. Tã đôi với ống thông bàng quang ở trẻ sơ sinh nam

      Không nên bôi bột hoặc bất kỳ loại thuốc mỡ nào khác lên vùng sinh dục. Một khi băng ướt, có thể dùng chất bôi trơn (ví dụ: KY jelly, Vaseline, hoặc Aquaphor) cho tã bên ngoài nơi dương vật sẽ chạm vào tã để tránh dương vật của trẻ dính vào tã. 

• Chăm sóc ống thông bàng quang
• Đối với những bệnh nhi bị lỗ tiểu lệch thấp nhẹ, có thể không sử dụng ống thông tiểu hoặc một ống thông có thể được để trong 24 đến 48 giờ và rơi ra ngoài khi tháo băng tại nhà. Kỹ thuật tã đôi cũng có thể được sử dụng cho những bệnh nhi này.
• Ở những bệnh nhi có các cuộc phẫu thuật sửa chữa tật lỗ tiểu lệch thấp phức tạp hơn, một ống thông tiểu (stent hoặc ống dẫn nước tiểu) sẽ được lưu trong bàng quang để thoát nước tiểu từ 5 đến 10 ngày.

Hình 10. Sơ đồ ống dẫn lưu nước tiểu hoặc stent sử dụng sau phẫu thuật lỗ tiểu lệch thấp

  Trẻ chưa được tập đi vệ sinh – Hầu hết bệnh nhân nhi chưa được tập đi vệ sinh, kỹ thuật tã đôi được sử dụng với ống thông kéo dài qua tã bên trong và thoát trực tiếp vào tã bên ngoài.

  Trẻ em đã được tập đi vệ sinh – Ở những trẻ lớn hơn đã được tập đi vệ sinh, ống thông được nối với một túi ở chân. Ống thông được rút ra trong thời gian theo dõi 5-10 ngày sau phẫu thuật. Đối với những bệnh nhân ở xa, ống thông có thể được rút ra bởi một bác sĩ tiết niệu hoặc bác sĩ nhi khoa ở cộng đồng và trong một số trường hợp, một thành viên gia đình/ người chăm sóc có thể được hướng dẫn cách rút ống thông tiểu.

• Co thắt bàng quang – Co thắt bàng quang có thể xảy ra ở những bệnh nhân đặt ống thông tiểu. Trong một đợt co thắt, trẻ thường sẽ cong lưng và đưa đầu gối lên trước ngực, và có thể nhận thấy các tia nước tiểu chảy qua hoặc xung quanh ống thông tiểu. Co thắt tuy không gây hại nhưng lại gây khó chịu. Trong các bệnh nhân, thuốc kháng cholinergic có thể được sử dụng để giảm co thắt bàng quang cho đến đêm trước khi rút ống thông tiểu ra. Thông thường, chúng tôi sử dụng oxybutynin ở một liều 0,2 mg/kg cho ba lần mỗi ngày. Tác dụng phụ của thuốc kháng cholinergic gồm khô miệng và đỏ bừng mặt. 

• Kháng sinh dự phòng – Thuốc kháng sinh dự phòng thường được dùng đến vài ngày sau rút ống thông tiểu. Amoxicillin, ampicillin và cephalosporin thường không được khuyến cáo dùng vì có khả năng vi sinh vật kháng thuốc [19]. Các thuốc kháng khuẩn thường được dùng từ sáu tháng trở lên, liều dự phòng hàng ngày gồm:
• Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX hoặc TMP đơn độc) – Liều dựa trên TMP ở mức 2 mg/kg.
•  Nitrofurantoin – 1 đến 2 mg/kg.

• Kiểm soát cơn đau – Trẻ sẽ bắt đầu cảm thấy khó chịu và/hoặc đau khoảng 6-8 giờ sau khi làm thủ thuật, khi tác dụng của thuốc giảm đau tác động lên chùm thần kinh đuôi ngựa hoặc thần kinh chi phối dương vật biến mất. Đau do phẫu thuật thường kéo dài 48-72 giờ. Trẻ em cũng có thể bị đau khi đi tiểu  trong 24-48 giờ.

 Để ngăn ngừa đau và khó chịu, kết hợp acetaminophen xen kẽ với ibuprofen được sử dụng khoảng 3-4 giờ sau phẫu thuật, dù cho trẻ vẫn ở trạng thái thoải mái.

• Acetaminophen được dùng 10-15 mg/kg/liều, dùng mỗi 6 lần/giờ khi cần thiết.
• Ibuprofen được uống dưới dạng hỗn dịch (100 mg/5 mL [thìa cà phê])

 Sau mỗi 6-8 giờ nếu cần với liều dựa trên độ tuổi sau đây:

 -Trẻ <6 tháng tuổi : 4-10 mg/kg/liều

 – Trẻ 6 đến <12 tháng tuổi: 50 mg/liều 

 -Trẻ 12 đến <24 tháng: 75 mg/liều 

 -Trẻ 2-3 tuổi: 100 mg/liều 

 -Trẻ 4-5 tuổi: 150 mg/liều 

 -Trẻ >=6 tuổi: 200mg/liều 

 -Trẻ > 12 tuổi và thanh thiếu niên: liều bắt đầu 200 mg/liều, nếu không giảm đau có thể tăng liều lên 400 mg/liều (liều tối đa 1200 mg/ngày) 

• Liệu pháp opioid không được sử dụng tại trung tâm của chúng tôi để kiểm soát cơn đau sau phẫu thuật chỉnh sửa tật lỗ tiểu lệch thấp.
• Chế độ ăn – Có thể tiếp tục chế độ ăn bình thường, và khuyến khích uống nhiều nước. Một số trẻ em có thể buồn nôn hoặc nôn do thuốc gây mê toàn thân, triệu chứng này sẽ hết trong vòng 1 hoặc 2 ngày.
• Hoạt động – Ở trẻ mới biết đi và trẻ lớn hơn, nên tránh và hạn chế các hoạt động thể chất mất nhiều sức lực và dùng các phương tiện phải dạng chân (ví dụ như đi xe đạp) trong 4 tuần.

 Chỉ định tái khám trong giai đoạn hậu phẫu – Tái khám giai đoạn hậu phẫu trong ba tuần sau phẫu thuật khi phát hiện các dấu hiệu sau:

• Nhiệt độ đo ở miệng > 101°F (38,3°C)
• Chảy máu quá nhiều (nhiều đốm máu hoặc vết máu trên quần áo hơn)
• Cực kỳ cáu kỉnh / khó chịu hoặc đau.
• Dương vật đỏ hơn
• Nôn mửa liên tục
• Thay đổi kiểu đi tiểu hoặc dòng nước tiểu (ví dụ: có hai dòng nước tiểu hoặc dòng nước tiểu nhỏ yếu)
• Đi tiểu khó
• Sưng bìu hoặc thân dương vật quá mức sau khi rút ống thông tiểu gợi ý thoát nước tiểu dưới da.

      Chăm sóc tái khám định kỳ: Chỉ định tái khám thường 6 tuần sau phẫu thuật, khoảng 1 năm kể từ khi phẫu thuật, sau khi tập đi tiểu lại và ở tuổi vị thành niên.  Tại mỗi lần khám, bệnh nhân được đánh giá các dấu hiệu và triệu chứng nhiễm trùng đường tiểu, lỗ rò, hẹp niệu đạo và tính thẩm mĩ sau phẫu thuật.

      Quan sát dòng nước tiểu sau khi phẫu thuật tái tạo. Ban đầu, có thể có hiện tượng rỉ nước tiểu nhưng sau vài tháng sẽ hết khi hết sưng tấy. Tuy nhiên, nếu có 2 lỗ thoát nước tiểu có thể tồn tại lỗ rò, nếu tia tiểu yếu gợi ý có hẹp niệu đạo.

8. BIẾN CHỨNG

    Nguy cơ biến chứng

    Nguy cơ biến chứng thay đổi tùy vào vị trí lỗ tiểu, tỉ lệ biến chứng thấp nhất được báo cáo ở các trường hợp lỗ tiểu thấp thể trung bình ( khoảng 10%) và khoảng 1/3- 1/2 ở bệnh nhân lỗ tiểu thấp thể nặng. Trong một nghiên cứu từ một cơ sở đào tạo thực hành (Clinical Practice Solutions Center) ở 5718 bé trai, tỉ lệ phải phẫu thuật lần 2 trong 10 năm sau khi phẫu thuật lỗ tiểu thấp lần lượt là 47 %, 38%,13% tùy thuộc vào vị trí lỗ tiểu ở đáy chậu, lỗ tiểu gần hay xa đầu dương vật.

    Do nguy cơ biến chứng lâu dài, chúng tôi khuyên bạn nên theo dõi trẻ lúc 5 tuổi , trước tuổi dậy thì và vào lúc 18 tuổi. Trong một nghiên cứu gồm 1280 bệnh nhân có tỉ lệ biến chứng 11% nhưng chỉ có một nửa xuất hiện biến chứng trong năm đầu sau phẫu thuật và thời gian trung bình xuất hiện biến chứng là 69,2 tháng.

    Biến chứng hậu phẫu

    Các biến chứng có thể xuất hiện sau phẫu thuật lỗ tiểu thấp:

  – Lỗ rò niệu đạo:  Biến chứng phổ biến nhất sau phẫu thuật lỗ tiểu thấp là rò niệu đạo ( có 2 lỗ thoát nước tiểu). Biến chứng này gặp ở khoảng 4-20% bệnh nhân, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của lỗ tiểu thấp. Phẫu thuật sửa chữa lỗ rò được tiến hành lần 2 sau phẫu thuật lỗ tiểu thấp khoảng 6 tháng.

  – Hẹp niệu đạo: Hẹp niệu đạo có thể ở vị trí bao quy đầu do chèn ép hoặc hẹp phần niệu đạo được tái tạo trong trục dương vật ( trường hợp này ít phổ biến). Triệu chứng hẹp niệu đạo thường gặp ở những đứa trẻ như rặn khi đi tiểu, tia tiểu yếu. Phẫu thuật hẹp niệu đạo được tiến hành ít nhất 6 tháng sau phẫu thuật lỗ tiểu thấp.

  – Túi thừa niệu đạo: Túi thừa niệu đạo do niệu đạo được tái tạo lại. Những đứa trẻ có túi thừa niệu đạo có thể bị căng 1 phần dương vật khi đi tiểu và rỉ nước tiểu sau khi tiểu tiện ( do nước tiểu bị ứ lại trong túi thừa). Phẫu thuật lần 2 để chỉnh sửa túi thừa cần ít nhất 6 tháng sau lần phẫu thuật trước, trừ trường hợp có nhiễm trùng cần can thiệp ngay lập tức.

  – Tràn máu niệu đạo: Tràn máu niệu đạo thường có biểu hiện dương vật sưng to hoặc sưng bìu trong 1-2 ngày sau khi lấy bỏ stent niệu đạo ở những bệnh nhân lỗ tiểu thấp nặng. Đây là một biến chứng hiếm gặp sau phẫu thuật do rò rỉ nước tiểu ở niệu đạo mới tái tạo. Do một vạt dưới da dùng làm lớp phủ thứ cấp của niệu đạo nên nước tiểu theo đường dưới da vào dương vật và bìu, làm do bìu và dương vật sưng tấy, nước tiểu chảy vào bìu hơn là thoát ra ngoài nên có hiện tượng “giảm ướt tã” ở trẻ. Rò rỉ nước tiểu được xử lí bằng cách thay thế ống thông tiểu giúp cho niệu đạo nhanh lành lại. Tuy nhiên những bệnh nhân này có nhiều nguy cơ hẹp niệu đạo sau này.

  – Rủi ro do thuốc gây mê: Bệnh nhân/ người chăm sóc nên hiểu về rủi ro của thuốc gây mê. Bằng chứng trên động vật và các nghiên cứu hồi cứu trên người cho thấy thuốc gây mê toàn thân có thể làm giảm sự phát triển não bộ ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Tuy nhiên, ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy tiếp xúc với thuốc mê một lần và trong thời gian ngắn ở những trẻ khỏe mạnh thì không có khả năng gây bất thường về nhận thức hay hành vi.           

9. KẾT QUẢ

     Với sự đa dạng về kỹ thuật, phẫu thuật lỗ tiểu thấp đã giúp cải thiện chức năng và giải quyết vấn đề thẩm mỹ. Kết quả lâu dài tốt nhất ở bệnh nhân với lỗ tiểu thấp tiêu chuẩn được xem xét dựa trên một cuộc khảo sát về chất lượng sống của bệnh nhân lúc trưởng thành. Báo cáo dựa trên dữ liệu khảo sát bệnh nhân cho thấy những người >/= 14 tuổi có dị tật lỗ tiểu thấp nghiêm trọng cũng có du hướng tình dục và khả năng tình dục tương tự những người bình thường (kể cả những người có lỗ tiểu thấp thể xa), nhưng họ vẫn khá lo lắng về kích thước dương vật.      

     Tỷ lệ phải can thiệp lại khác nhau:

     – Dựa vào khảo sát ở 176 người có tiền sử lỗ tiểu thấp, một trung tâm báo cáo có 40% trường hợp cần phẫu thuật can thiệp lần ở độ tuổi trung bình từ 18- 19 tuổi. Nguy cơ tái can thiệp có liên quan đến lỗ tiểu thấp thể gần, tình dục và lượng nước tiểu ít. Tuy nhiên, kết quả chưa thực sự chính xác do chỉ có một nửa bệnh nhân tham gia nghiên cứu.

    – Một trung tâm nghiên cứu khác báo cáo rằng phẫu thuật tiếp theo ít cần thiết ở trẻ sơ sinh đã từng trải qua phẫu thuật tái tạo lại đường tiểu vì niệu đạo đã được tái tạo thích hợp, dòng tiểu có tốc độ gần như bình thường.

   Do đó, cần tư vấn cho bố mẹ/ người chăm sóc rằng phẫu thuật có thể mang lại kết quả tốt ở các bé trai có lỗ tiểu thấp ( cả về chức năng và về mặt thẩm mĩ), chức năng tình dục và nhận thức giới tính, khả năng sinh sản bình thường. Cần hỗ trợ tâm lí cho những người mắc dị tật lỗ tiểu thấp nghiêm trọng khi họ được chẩn đoán do một yếu tố di truyền cụ thể như rối loạn phát triển giới tính hoặc có tỉ lệ biến chứng cao.

10. THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

    UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Kiến thức cơ bản” và “Ngoài những điều cơ bản”. Các tài liệu giáo dục bệnh nhân “Kiến thức cơ bản” được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà một bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của “Ngoài những điều cơ bản” dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Các bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ lớp 10 đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái với một số thuật ngữ y khoa.

     Dưới đây là các bài báo giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

• Chủ đề cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Hypospadias – Lỗ tiểu lệch thấp (Kiến thức cơ bản)”)

11.TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

• Phân loại – Dị tật bẩm sinh ở nam giới dẫn đến vị trí lỗ thông niệu đạo không bình thường. Nó được chia thành các loại riêng biệt dựa trên hình dáng bao quy đầu, vị trí niệu đạo, sự hiện diện và mức độ cong của dương vật. Những đặc điểm này được sử dụng để xác định xử trí phẫu thuật của lỗ tiểu lệch thấp (hình 1 và bảng 1). (Xem “Hypospadias: Sinh bệnh học, chẩn đoán và đánh giá”, phần ‘Phân loại’.)

Hình 1. Mức độ của lỗ tiểu lệch thấp

• Cắt bao quy đầu – Chống chỉ định cắt bao quy đầu định kỳ ở những bệnh nhân bị hẹp bao quy đầu vì các thiết bị (thiết bị Plastibell hoặc Gomco) có liên quan đến tăng nguy cơ biến chứng. Ngoài ra, bao quy đầu cần được bảo tồn để có thể tái tạo đối với những trường hợp hẹp bao quy đầu tiêu chuẩn và nặng. Việc cắt bao quy đầu, nếu được gia đình / người chăm sóc mong muốn, hãy trì hoãn việc cắt bao quy đầu cho đến khi việc cắt bao quy đầu  có thể được thực hiện một cách an toàn trong phòng phẫu thuật sau này. (Xem phần ‘Những lưu ý liên quan đến cắt bao quy đầu’ ở trên và “Kỹ thuật cắt bao quy đầu cho trẻ sơ sinh”, phần “Chống chỉ định”.)
• Giới thiệu và chỉ định về tiết niệu – Phẫu thuật chỉnh sửa là một thủ thuật tự chọn. Chuyển tuyến và tái tạo tiết niệu được chỉ định cho những bệnh nhân mắc chứng giảm cân có nguy cơ bị vô hiệu và rối loạn chức năng tình dục, được biểu hiện bằng những điều sau đây (bảng 1) (xem phần ‘Chuyển tuyến tiết niệu’ ở trên và ‘Chỉ định’ ở trên):
• Sự lệch hướng đáng kể của dòng nước tiểu
• Không có khả năng đi tiểu từ tư thế đứng
• Rối loạn cương dương do dương vật bị cong dẫn đến khó quan hệ
• Các vấn đề về khả năng sinh sản do khó lắng đọng tinh trùng
• Quan tâm đến các vấn đề phát triển dựa trên sự xuất hiện của dương vật giả
• Chỉnh sửa bằng phẫu thuật
• Mục tiêu – Mục tiêu của chỉnh sửa bằng phẫu thuật là tạo ra một dương vật có chức năng và hình dạng bình thường với lỗ niệu đạo càng gần đầu lỗ của dương vật càng tốt. Phẫu thuật chỉnh sửa sẽ dẫn đến một dòng nước tiểu đúng hướng và một dương vật thẳng khi cương cứng. (Xem phần ‘Mục tiêu’ ở trên.)
• Thời gian – Việc điều chỉnh chứng “Lỗ tiểu lệch thấp” được thực hiện từ 6 tháng đến 1tuổi ở trẻ sơ sinh đủ tháng, khỏe mạnh. Thời gian này cho phép hoàn thành quá trình sửa chữa hai giai đoạn (nếu cần) trước 18 tháng tuổi trước khi bắt đầu xác định giới tính. Đối với trẻ sinh non, việc sửa chữa sẽ bị trì hoãn cho đến khi xảy ra sự tăng trưởng bắt kịp điều chỉnh theo độ tuổi và các vấn đề sức khỏe khác có thể ảnh hưởng đến sự an toàn của thuốc gây mê đã được giải quyết. (Xem ‘Thời gian’ ở trên.)
• Lựa chọn quy trình phẫu thuật – (Xem phần ‘Quy trình phẫu thuật’ ở trên và ‘Lựa chọn quy trình phẫu thuật’ ở trên.)

     – Đối với formefruste (sự hiện diện không hoàn toàn hoặc một phần của chứng giảm âm đạo), chúng tôi khuyên bạn không nên thực hiện chỉnh sửa phẫu thuật so với chỉnh sửa phẫu thuật (Cấp 2C). Loại lỗ tiểu lệch thấp này không ảnh hưởng đến chức năng tình dục hoặc vô hiệu. Ví dụ sẽ là lỗ niệu đạo ngoài tử cung nằm ở xa và dương vật không có độ cong đáng kể (hình 2 và hình 3). Tuy nhiên, phẫu thuật là một lựa chọn cho một số gia đình / người chăm sóc muốn theo đuổi việc tái tạo để cải thiện vẻ ngoài thẩm mỹ vì lý do tôn giáo (cắt bao quy đầu) hoặc xã hội.

    – Đối với các phương pháp giảm âm đạo tiêu chuẩn, thông ống dẫn lưu nguyên phát, và khi cần thiết, rạch tấm niệu đạo được sử dụng phổ biến nhất.

    – Đối với các trường hợp giảm nhịp tim nghiêm trọng, không có sự đồng thuận hoặc dữ liệu về cách tiếp cận phẫu thuật tốt nhất, và sự lựa chọn thủ thuật chủ yếu dựa trên kinh nghiệm và sở thích cá nhân của bác sĩ.

• Liệu pháp nội tiết – Chúng tôi khuyên bạn không nên sử dụng liệu pháp nội tiết tố trước phẫu thuật cho những bệnh nhân bị giảm âm đạo tiêu chuẩn và dương vật có chiều dài bình thường (Độ 2C). (Xem phần “Liệu pháp nội tiết tố trước phẫu thuật” ở trên.)
• Chăm sóc hậu phẫu – Bởi vì hầu hết các trường hợp được thực hiện như các thủ thuật cấp cứu, điều quan trọng là phải xem xét sự chăm sóc hậu phẫu với cha mẹ / người chăm sóc. Điều này bao gồm các hướng dẫn về chăm sóc mặc quần áo, kiểm soát cơn đau, quấn tã đôi, chế độ ăn uống, sinh hoạt, kháng sinh dự phòng, các phát hiện cần đánh giá lâm sàng (ví dụ: sốt, chảy máu nhiều, đi tiểu khó và đau khó chữa) và chăm sóc ống thông bàng quang. (Xem ‘Lập kế hoạch chăm sóc hậu phẫu’ ở trên và ‘Xử trí hậu phẫu’ ở trên.)
• Biến chứng – Nguy cơ biến chứng tăng lên khi mức độ nghiêm trọng của tình trạng giảm âm đạo ngày càng tăng với nguy cơ thấp nhất liên quan đến tình trạng giảm âm đạo ở xa và cao nhất với lỗ mở niệu đạo ở bìu hoặc tầng sinh môn. Các biến chứng muộn là phổ biến và do đó, cần theo dõi lâu dài bao gồm các cuộc thăm khám trong suốt thời thơ ấu và thanh thiếu niên. Các biến chứng phẫu thuật bao gồm lỗ rò niệu đạo, hẹp và túi thừa. (Xem phần ‘Biến chứng’ ở trên.)
• Kết quả – Phẫu thuật thường dẫn đến việc sửa chữa chức năng và thẩm mỹ có thể chấp nhận được của dương vật và tự nhận thức về bộ phận sinh dục, khả năng tình dục và khả năng sinh sản thỏa đáng. (Xem ‘Kết quả’ ở trên.)

Việc sử dụng UpToDate phải tuân theo Thỏa thuận đăng ký và cấp phép.

Link bài: https://www.uptodate.com/contents/hypospadias-management-and-outcome?search=endocrinology&source=search_result&selectedTitle=4~115&usage_type=default&display_rank=4

Nguồn tham khảo: 

1. Dodds PR, Batter SJ, Shield DE, et al. Adaptation of adults to uncorrected hypospadias. Urology 2008; 71:682.
2. Chalmers D, Wiedel CA, Siparsky GL, et al. Discovery of hypospadias during newborn circumcision should not preclude completion of the procedure. J Pediatr 2014; 164:1171.
3. Shukla AR, Patel RP, Canning DA. Hypospadias. Urol Clin North Am 2004; 31:445.
4. Snodgrass WT, Koyle MA, Baskin LS, Caldamone AA. Foreskin preservation in penile surgery. J Urol 2006; 176:711.
5. Timing of elective surgery on the genitalia of male children with particular reference to the risks, benefits, and psychological effects of surgery and anesthesia. American Academy of Pediatrics. Pediatrics 1996; 97:590.
6. Cheng EY, Vemulapalli SN, Kropp BP, et al. Snodgrass hypospadias repair with vascularized dartos flap: the perfect repair for virgin cases of hypospadias? J Urol 2002; 168:1723.
7. Rushton HG, Belman AB. The split prepuce in situ onlay hypospadias repair. J Urol 1998; 160:1134.
8. Baskin LS, Duckett JW, Ueoka K, et al. Changing concepts of hypospadias curvature lead to more onlay island flap procedures. J Urol 1994; 151:191.
9. Baskin LS, Ebbers MB. Hypospadias: anatomy, etiology, and technique. J Pediatr Surg 2006; 41:463.
10. Mingin G, Baskin LS. Management of chordee in children and young adults. Urol Clin North Am 2002; 29:277.
11. McNamara ER, Schaeffer AJ, Logvinenko T, et al. Management of Proximal Hypospadias with 2-Stage Repair: 20-Year Experience. J Urol 2015; 194:1080.
12. Cerasaro TS, Brock WA, Kaplan GW. Upper urinary tract anomalies associated with congenital hypospadias: is screening necessary? J Urol 1986; 135:537.
13. Davenport M, MacKinnon AE. The value of ultrasound screening of the upper urinary tract in hypospadias. Br J Urol 1988; 62:595.
14. Smith D. A de-epithelialised overlap flap technique in the repair of hypospadias. Br J Plast Surg 1973; 26:106.
15. Retik AB, Keating M, Mandell J. Complications of hypospadias repair. Urol Clin North Am 1988; 15:223.
16. Churchill BM, van Savage JG, Khoury AE, McLorie GA. The dartos flap as an adjunct in preventing urethrocutaneous fistulas in repeat hypospadias surgery. J Urol 1996; 156:2047.
17. Belman AB. The de-epithelialized flap and its influence on hypospadias repair. J Urol 1994; 152:2332.
18. Prat D, Natasha A, Polak A, et al. Surgical outcome of different types of primary hypospadias repair during three decades in a single center. Urology 2012; 79:1350.
19. Conte F, Grumbach M. Pathogenisis, classification, diagnosis and treatment of anomalies of sex. In: Endocrinology, DeGroot LJ (Ed), Saunders, Philadelphia 1995.
20. Gearhart JP, Jeffs RD. The use of parenteral testosterone therapy in genital reconstructive surgery. J Urol 1987; 138:1077.
21. Wright I, Cole E, Farrokhyar F, et al. Effect of preoperative hormonal stimulation on postoperative complication rates after proximal hypospadias repair: a systematic review. J Urol 2013; 190:652.
22. Schneuer FJ, Holland AJ, Pereira G, et al. Prevalence, repairs and complications of hypospadias: an Australian population-based study. Arch Dis Child 2015; 100:1038.
23. Lee OT, Durbin-Johnson B, Kurzrock EA. Predictors of secondary surgery after hypospadias repair: a population based analysis of 5,000 patients. J Urol 2013; 190:251.
24. Lucas J, Hightower T, Weiss DA, et al. Time to Complication Detection after Primary Pediatric Hypospadias Repair: A Large, Single Center, Retrospective Cohort Analysis. J Urol 2020; 204:338.
25. Nguyen S, Durbin-Johnson B, Kurzrock EA. Reoperation after Hypospadias Repair: Long-Term Analysis. J Urol 2021; 205:1778.
26. Akbiyik F, Tiryaki T, Senel E, et al. Clinical experience in hypospadias: results of tubularized incised plate in 496 patients. Urology 2009; 73:1255.
27. Misra D, Elbourne C, Vareli A, et al. Challenges in managing proximal hypospadias: A 17-year single-center experience. J Pediatr Surg 2019; 54:2125.
28. Spinoit AF, Poelaert F, Groen LA, et al. Hypospadias repair at a tertiary care center: long-term followup is mandatory to determine the real complication rate. J Urol 2013; 189:2276.
29. Andersson M, Doroszkiewicz M, Arfwidsson C, et al. Normalized Urinary Flow at Puberty after Tubularized Incised Plate Urethroplasty for Hypospadias in Childhood. J Urol 2015; 194:1407.
30. Örtqvist L, Andersson M, Strandqvist A, et al. Psychosocial outcome in adult men born with hypospadias. J Pediatr Urol 2017; 13:79.e1.
31. Andersson M, Sjöström S, Wängqvist M, et al. Psychosocial and Sexual Outcomes in Adolescents following Surgery for Proximal Hypospadias in Childhood. J Urol 2018; 200:1362.
32. Tack LJW, Springer A, Riedl S, et al. Adolescent and Young Adult Urogenital Outcome following Childhood Hypospadias Repair: Perfection Revisited. J Urol 2021; 206:734.
33. Jaber J, Kocherov S, Chertin L, et al. Voiding patterns of adult patients who underwent hypospadias repair in childhood. J Pediatr Urol 2017; 13:78.e1.

 

Bài viết được dịch thuật và biên tập bởi ykhoa.org – vui lòng không reup khi chưa được cho phép.

Người dịch: NHÓM B2-H1