[Uptodate] Tụy hình vòng

Print Friendly, PDF & Email

GIỚI THIỆU

Tụy hình vòng là một bất thường bẩm sinh hiếm gặp được đặc trưng bởi một vòng mô tụy bao quanh đoạn xuống của tá tràng, thường do chồi tụy quay không hoàn toàn trong thời kì bào thai.

DỊCH TẾ HỌC

Không có tỷ lệ tụy hình vòng chính xác vì nhiều người có tụy hình vòng nhưng không có biểu hiện lâm sàng. Trong khám nghiệm tử thi cho thấy tỉ lệ tụy hình vòng khoảng 5 đến 15 trong số 100000 người lớn. Tụy hình vòng có mối liên hệ với tình trạng đa ối của mẹ và các bất thường bẩm sinh như hội chứng Down, teo thực quản tá tràng, không lỗ hậu môn, túi thừa Meckel.

PHÔI THAI HỌC VÀ BỆNH HỌC

Vào khoảng tuần thứ 5 của thai kì bắt đầu xuất hiện mầm tụy ( 1 chồi lưng, 2 chồi bụng)  từ nội bì ruột trước . Khoảng tuần thứ 7, chồi bụng quay theo ruột đi ra sau tá tràng từ phải qua trái và cuối cùng hợp nhất với chồi lưng. Chồi bụng tạo ra phần dưới đầu tụy và cuống nó sẽ tạo thành ống tụy chính. Chồi lưng tạo ra phần trên đầu tụy và đuôi tụy, còn phần cuống hợp nhất với cuống của chồi bụng tạo nên ống tụy chính, ngoài ra có thể tồn tại ống tụy phụ.

Phôi thai học của tụy hình vòng

 

Tụy hình vòng là kết quả của việc chồi bụng không xoay qua tá tràng gây ra vòng bọc quanh tá tràng. Ba giả thuyết chính được đề xuất để giải thích sự phát triển của tụy hình vòng  :

  • Chồi bụng bám vào thành tá tràng trước khi quay
  • Chồi bụngtrái tồn tại và phát triển rộng ra ( thuyết của Baldwin)
  • Sự phì đại và hợp nhất của chồi bụng và chồi lưng trước khi ruột quay tạo ra vỏ bọc tụy quanh tá tràng.

Ở những người tụy hình vòng có dải mô tụy bao quanh đoạn xuống của tá tràng. Đôi khi sự bao bọc này không hoàn chỉnh vàđể lộ phần trước tá tràng. Dải tụy thường xen kẽ với cơ tá tràng, đôi khi nằm tách biệt với tá tràng. Ống tụy bụng thường đổ ra sau để nối với ống tụy chính bên trái, ống tụy bụng cũng có thể đổ ra trước từ phải sang trái, một số trường hợp tồn tại ống tụy phụ riêng biệt không đổ vào ống tụy chính.

Cơ chế bệnh sinh của viêm tụy ở những người tụy hình vòng chưa rõ ràng. Có giả thuyết cho rằng viêm tụy có thể là kết quả của xơ hóa dẫn đến tắc nghẽn một phần ống tụy ở đầu tụy. Xơ hóa tụy trong viêm tụy cấp thường giới hạn ở phần tụy vòng và đầu tụy liền kề, trong khi phần thân và đuôi thường không có. Loét dạ dày tá tràng với tụy hình vòng thường ở đoạn môn vị.  Các triệu chứng tắc nghẽn đường tiêu hóa là kết quả của tắc nghẽn tá tràng do sẹo của viêm tụy lặp đi lặp lại hoặc do bệnh loét dạ dày tá tràng. Tắc nghẽn ống mật chủ do phù nề và xơ hóa đầu tụy có thể dẫn đến vàng da tắc mật.

PHÂN LOẠI

Dựa trên phân bố của nhu mô tụy quanh tá tràng, tụy hình vòng  được chia thành các loại:

  • Tụy hình vòng hoàn chỉnh: Nhu mô tụy hoặc ống tụy bao quanh đoạn xuống của tá tràng
  • Tụy hình vòng không hoàn chỉnh: Tụy không bao quanh hoàn toàn tá tràng mà mở rộng về phía sau bên, trước bên, phía trước, phía sau của đoạn xuống tá tràng

Dựa trên điểm đổ vào tá tràng của ống tụy, tụy hình vòng  có thể chia thành 6 type. Trong đó típ I và típ II phổ biến nhất:

  • Típ I: Ống tụy vòng  đổ trực tiếp vào ống tụy chính
  • Típ II: Ống wirsung bao quanh tá tràng nhưng đổ ra nhú tá lớn
  • Típ III: Ống tụy vòng đổ vào ống mật chủ từ phía sau
  • Típ IV: Ống tụy vòng đổ vào ống mật chủ không thông qua ống wirsung
  • Típ V: Ống tụy vòng đổ vào ống Santoriti từ mặt bụng
  • Típ VI: Ống tụy vòng đổ vào ống Santorini bị chảy máu

NHỮNG BIU HIỆN LÂM SÀNG

Khoảng 2/3 những bệnh nhân tuỵ hình vòng không có triệu chứng. Tuổi khởi phát triệu chứng phụ thuộc vào mức độ tắc nghẽn tá tràng. Hơn 2/3 trẻ em trong thời kỳ sơ sinh xuất hiện tình trạng không dung nạp khi cho ăn, nôn, trướng bụng. Vì tuỵ hình vòng thường nằm ở đầu gần nhú chính, nên sự nôn trớ thường không ổn định.

Hầu hết người lớn xuất hiện triệu chứng giữa 20 đến 50 tuổi. Người lớn thường có đau bụng mãn tính, buồn nôn, đầy bụng, và nôn mửa. Những triệu chứng khác bao gồm xuất huyết tiêu hoá trên do loét dạ dày tá tràng, viêm tuỵ cấp hoặc mãn tính, và hiếm gặp là vàng da do tắc mật.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Chẩn đoán phân biệt tuỵ hình vòng khác nhau phụ thuộc vào tuổi được chẩn đoán và biểu hiện lâm sàng. Tuỵ hình vòng có thể phân biệt dựa vào hình ảnh ổ bụng.

  • Ở trẻ sơ sinh, chẩn đoán phân biệt gồm có chứng hẹp môn vị, tắc ruột và ruột xoay bất toàn.
  • Ở người lớn có đau bụng, buồn nôn, và đầy bụng, chẩn đoán phân biệt với tuỵ hình vòng gồm có những nguyên nhân gây khó tiêu khác như loét dạ dày tá tràng, trào ngược dạ dày thực quản, và cơn đau quặn mật. Những nguyên nhân vàng da do tắc nghẽn ở người lớn gồm sỏi ống mật chủ, tắc mật khác do khối u ác tính hoặc u tuyến, và tắc nghẽn đường mật ngoài gan.

CHẨN ĐOÁN

Tuỵ hình vòng nên được nghi ngờ ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ không dung nạp khi cho ăn, trướng bụng, và nôn. Ở người lớn, tuỵ hình vòng thường được chẩn đoán tình cờ trong khi đánh giá cơn đau bụng. Chẩn đoán tuỵ hình vòng được hình thành dựa vào sự hiện diện của mô tuỵ xung quanh đoạn xuống tá tràng trên hình ảnh ổ bụng.

Việc đánh giá buồn nôn và nôn ở trẻ em và đau bụng ở người lớn được thảo luận cụ thể ở bài viết khác.

Hình ảnh ổ bụng -Ở trẻ sơ sinh, những phát hiện trên X-quang bụng có gợi ý tuỵ hình vòng, nhưng không phải là chẩn đoán. Tuy nhiên không cần yêu cầu thêm xét nghiệm nào khác vì tất cả bệnh nhân ở nhóm tuổi này có tắc nghẽn một phần hoặc toàn bộ tá tràng đều cần xử lí bằng phẫu thuật. Vì vậy chẩn đoán xác định được thiết lập ngay lúc mở ổ bụng. Ở trẻ lớn và người lớn, chẩn đoán được hình thành với chụp phim đường tiêu hoá (GI) trên hay chụp cắt lớp vi tính (CT) bụng tương ứng

Hình ảnh cắt ngang từ CT scan bụng cho thấy một hình vòng xung quanh tá tràng (mũi tên)

 

Chúng tôi chụp cộng hưởng từ mật tuỵ (MRCP) khi kết quả từ chụp phim IG trên hay CT bụng phát hiện nghi ngờ và ở những bệnh nhân có các triệu chứng không thể giải thích được. Chúng tôi dành riêng nội soi mật tuỵ ngược dòng (ERCP) cho những bệnh nhân có khối u quanh bóng Valter ác tính được nghi ngờ trên MRCP hoặc CT scan bụng. Mặc dù siêu âm nội soi đã được sử dụng trên bệnh nhân tuỵ hình vòng, nhưng vai trò của nó trong mô tả tuỵ hình vòng vẫn chưa được hình thành.

X-quang bụng-Ở trẻ sơ sinh có triệu chứng, một X-quang bụng đơn giảm sẽ cho thấy dấu “bong bóng đôi” kinh điển với hơi trong dạ dày và tá tràng. Tuy nhiên, dấu bong bóng đôi không đặc hiệu cho tuỵ hình vòng vì nó cũng có thể thấy trong những trường hợp khác gồm hẹp tá tràng và ruột xoay bất toàn.

Chụp đường tiêu hoá trên-Những phát hiện trên chụp IG trên gợi ý tuỵ hình vòng gồm hẹp tá tràng với sự hẹp lệch hay đồng tâm của đoạn tá tràng thứ hai và giãn đối xứng đầu gần tá tràng. Nhu động dội ngược của đoạn gần và sự giãn đoạn xa tá tràng với tuỵ hình vòng cũng có thể được quan sát thấy.

CT scan bụng-CT scan bụng phát hiện phù hợp với tuỵ hình vòng gồm có hẹp đoạn xuống tá tràng và vòng mô tuỵ xung quanh tá tràng. Vòng có thể bao quanh hoàn toàn tuỵ, hoặc có bệnh nhân với tuỵ hình vòng không hoàn toàn, mô tuỵ có thể lan đến hướng phía sau hoặc trước của đoạn thứ 2 tá tràng hoặc trước và sau tá tràng trong dạng thể hàm cá sấu.

Chụp mật tuỵ -MCRP hoặc ERCP tăng cường secretin cho phép xác định chính xác cấu trúc giải phẫu liên quan đến ống tuỵ và ống hình vòng xung quanh đoạn xuống tá tràng.

ĐÁNH GIÁ THÊM

Những nghiên cứu cụ thể có thể cần đánh giá trẻ sơ sinh và trẻ em có bất thường bẩm sinh liên quan, đặc biệt là sự hiện diện của hội chứng Down (ví dụ như đánh giá tim mạch bằng siêu âm tim, siêu âm thận). Trong một số trường hợp, xét nghiệm có thể được yêu cầu trước khi phẫu thuật.

QUẢN LÝ BỆNH

Hầu hết bệnh nhân với tụy hình vòng không có triệu chứng, và do đó sự hiện diện của tuyến tụy hình vòng không nhất thiết chỉ ra rằng các triệu chứng có thể được cho là do nó. Mặc dù phương pháp nội soi đã được mô tả, phẫu thuật vẫn là phương pháp được lựa chọn ở những bệnh nhân mà các triệu chứng có thể được cho là do tuyến tụy hình vòng. Mục tiêu của phẫu thuật là làm giảm tắc nghẽn chỗ ra của tá tràng hoặc dạ dày bằng phương pháp phẫu thuật vòng tụy. Nên tránh cắt bỏ vòng tụy vì nó có liên quan đến viêm tụy, hình thành lỗ rò tụy và giảm tắc nghẽn không hoàn toàn.

Ở trẻ sơ sinh, việc giảm tắc nghẽn được thực hiện bằng phương pháp phẫu thuật nối tá tràng-tá tràng. Ở người lớn, phẫu thuật nối tá-hỗng tràng hoặc phẫu thuật nốivị tràng được khuyến cáo vì tá tràng ít di động hơn. Ở những bệnh nhân có tuyến tụy hình vòng liên quan đến vàng da tắc mật, bắc cầu mật bằng phẫu thuật cắt ống mật hoặc đặt stent đường mật có thể cần thiết để giảm tắc nghẽn. Phẫu thuật cắt khối tá tụy được khuyến cáo khi tụy hình vòng có liên quan đến tắc ống tụy do sỏi trong bệnh cảnh viêm tụy mạn tính hoặc một tổn thương quanh bóng Vaternghi ngờ ác tính

TIÊN LƯỢNG BỆNH

Tiên lượng của bệnh nhân tuyến tụy hình vòng phụ thuộc phần lớn vào tuổi khởi phát các triệu chứng. Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, tiên lượng phần lớn phụ thuộc vào các bất thường bẩm sinh kèm theo. Hầu hết người lớn bị tụy hình vòng có tiên lượng tốt và không cần điều trị. Ở người lớn, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong chủ yếu liên quan đến các biến chứng phẫu thuật của các phương pháp bắc cầu.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO

  • Tụy hình vòng là một bất thường bẩm sinh hiếm gặp, đặc trưng bởi một vòng mô tụy bao quanh đoạn xuống của tá tràng. (Xem phần ‘Giới thiệu’ ở trên.)
  • Trong loạt khám nghiệm tử thi, tụy hình vòng thường thấy ở 5-15 /100.000 người lớn. Tụy hình vòng có liên quan đến chứng đa ối ở mẹ và các bất thường bẩm sinh như hội chứng Down, chứng hẹp thực quản và tá tràng, không có hậu môn, và túi thừa Meckel. (Xem phần ‘Dịch tễ học’ ở trên.)
  • Tụy hình vòng là kết quả của việc nụ tụy bụng xoay không đúng với tá tràng, tạo ra vòng bao bọc tá tràng. Nhu mô tụy hoặc ống hình vòng có thể bao quanh hoàn toàn phần thứ hai của tá tràng hoặc kéo dài theo hướng sau bên hoặc trước bên đến phần thứ hai của tá tràng hoặc trước và sau tá tràng. (Xem phần ‘Phân loại’ ở trên.)
  • Advertisement
  • Viêm tụy có thể do tắc nghẽn một phần ống tụy, chủ yếu xảy ra ở đầu tụy. Loét dạ dày tá tràng với tụy hình vòng thường ở hành tá tràng. Các triệu chứng tắc nghẽn đường tiêu hóa là kết quả của tắc nghẽn tá tràng do sẹocủabệnh viêm tụy lặp đi lặp lại hoặc do bệnh loét dạ dày tá tràng. Tắc nghẽn phần ống mật chủ trong tụy do phù nề và xơ hóa đầu tụy có thể dẫn đến vàng da tắc mật. (Xem ‘Phôi thai và sinh bệnh học’ ở trên.)
  • Khoảng 2/3 số bệnh nhân bị tụy hình vòng không có triệu chứng. Độ tuổi khởi phát các triệu chứng phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tắc nghẽn tá tràng. Hơn 2/3 trẻ em có biểu hiện trong thời kỳ sơ sinh, thường có các biểu hiện đặc trưng của tắc nghẽn đường ra của dạ dày bao gồm không dung nạp thức ăn, nôn mửa và chướng bụng. Người lớn có thể bị đau bụng, tắc tá tràng, loét dạ dày tá tràng, viêm tụy cấp hoặc mạn tính hoặc vàng da tắc mật. (Xem phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên.)
  • Nên nghi ngờ tụy hình vòng ở trẻ sơ sinh và trẻ không dung nạp thức ăn, chướng bụng và nôn mửa. Ở người lớn, tụy hình vòng thường được chẩn đoán tình cờ trong quá trình đánh giá các triệu chứng đau bụng của bệnh nhân. Tụy hình vòng được chẩn đoán bởi sự hiện diện của mô tụy xung quanh phần đi xuống của tá tràng trên hình ảnh bụng. (Xem phần ‘Chẩn đoán’ ở trên.)
  • Ở trẻ sơ sinh, các phát hiện chụp X quang ổ bụng gợi ý đến tụy hình vòng nhưng không chẩn đoán được. Tuy nhiên, thường không cần xét nghiệm thêm vì tất cả bệnh nhân trong độ tuổi này bị tắc nghẽn tá tràng hoàn toàn hoặc một phần đều cần phẫu thuật để điều chỉnh. Do đó, chẩn đoán xác định được thực hiện tại thời điểm phẫu thuật mở ổ bụng. Ở trẻ lớn hơn và người lớn, chẩn đoán được xác định bằng loạt ảnh chụp đường tiêu hóa trên (upper gastrointestinal – GI) hoặc chụp cắt lớp vi tính ổ bụng (computed tomography – CT) (hình 1), tương ứng. Chúng tôi thực hiện chụp cộng hưởng từ mật tụy (MRCP) khi kết quả từ loạt ảnh GI trên hoặc CT là không giống nhau. Chúng tôi dùng phương pháp nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) cho những bệnh nhân nghi ngờ có bệnh ác tính quanh bóng Vater trên MRCP hoặc chụp CT bụng. (Xem ‘Hình ảnh bụng’ ở trên.)
  • Hầu hết bệnh nhân bị tụy hình vòng không có triệu chứng và do đó sự hiện diện của tụy hình vòng không nhất thiết chỉ ra rằng các triệu chứng có thể được cho là do nó. Ở cả trẻ em và người lớn mắc tụy hình vòng có triệu chứng, chúng tôi đề nghị phương pháp phẫu thuật vòng tụy (Độ 2C). Nên tránh cắt bỏ vòng tụy vì nó có liên quan đến viêm tụy, hình thành lỗ rò tụy và giảm tắc nghẽn không hoàn toàn. (Xem phần ‘Quản lý’ ở trên.)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Ravitch MM. The pancreas in infants and children. Surg Clin North Am 1975; 55:377.
  2. THEODORIDES T. [ANNULAR PANCREAS]. J Chir (Paris) 1964; 87:445.
  3. RAVITCH MM, WOODS AC Jr. Annular pancreas. Ann Surg 1950; 132:1116.
  4. HAYS DM, GREANEY EM Jr, HILL JT. Annular pancreas as a cause of acute neonatal duodenal obstruction. Ann Surg 1961; 153:103.
  5. Sencan A, Mir E, Günsar C, Akcora B. Symptomatic annular pancreas in newborns. Med Sci Monit 2002; 8:CR434.
  6. Zyromski NJ, Sandoval JA, Pitt HA, et al. Annular pancreas: dramatic differences between children and adults. J Am Coll Surg 2008; 206:1019.
  7. Moodley S, Hegarty M, Thomson SR. Annular pancreas. S Afr Med J 2004; 94:28.
  8. Lee PC, Lebnethal E. Prenatal and postnatal development of the human exocrine pancreas. In: Pancreas: Pathology, Pathobiology and Disease, 2nd ed, Go VL, Dimagno EP, Gardner JD, et al (Eds), Raven Press, New York 1993. p.57.
  9. Kozu T, Suda K, Toki F. Pancreatic development and anatomical variation. Gastrointest Endosc Clin N Am 1995; 5:1.
  10. Laughlin EH, Keown ME, Jackson JE. Heterotopic pancreas obstructing the ampulla of Vater. Arch Surg 1983; 118:979.
  11. Baldwin W. A specimen of annular pancreas. Anat Rec 1910; 4:299.
  12. Hill ID, Lebenthal E. Congenital abnormalities of the exocrine pancreas. In: Pancreas: Pathology, Pathobiology and Disease, 2nd ed, Go VL, Dimagno EP, Gardner JD, et al (Eds), Raven Press, New York 1993. p.1029.
  13. Lin SZ. Annular pancreas. Etiology, classification and diagnostic imaging. Chin Med J (Engl) 1989; 102:368.
  14. Cunha JE, de Lima MS, Jukemura J, et al. Unusual clinical presentation of annular pancreas in the adult. Pancreatology 2005; 5:81.
  15. Gilinsky NH, Lewis JW, Flueck JA, Fried AM. Annular pancreas associated with diffuse chronic pancreatitis. Am J Gastroenterol 1987; 82:681.
  16. Baggott BB, Long WB. Annular pancreas as a cause of extrahepatic biliary obstruction. Am J Gastroenterol 1991; 86:224.
  17. Green JD, Fieber SS, Buniak B. Annular pancreas with dilated biliary and pancreatic ducts. Am J Gastroenterol 1993; 88:467.
  18. Shan YS, Sy ED, Lin PW. Annular pancreas with obstructive jaundice: beware of underlying neoplasm. Pancreas 2002; 25:314.
  19. Sandrasegaran K, Patel A, Fogel EL, et al. Annular pancreas in adults. AJR Am J Roentgenol 2009; 193:455.
  20. Yogi Y, Shibue T, Hashimoto S. Annular pancreas detected in adults, diagnosed by endoscopic retrograde cholangiopancreatography: report of four cases. Gastroenterol Jpn 1987; 22:92.
  21. Kiernan PD, ReMine SG, Kiernan PC, ReMine WH. Annular pancreas: May Clinic experience from 1957 to 1976 with review of the literature. Arch Surg 1980; 115:46.
  22. Jimenez JC, Emil S, Podnos Y, Nguyen N. Annular pancreas in children: a recent decade’s experience. J Pediatr Surg 2004; 39:1654.
  23. Urayama S, Kozarek R, Ball T, et al. Presentation and treatment of annular pancreas in an adult population. Am J Gastroenterol 1995; 90:995.
  24. Chen YC, Yeh CN, Tseng JH. Symptomatic adult annular pancreas. J Clin Gastroenterol 2003; 36:446.
  25. England RE, Newcomer MK, Leung JW, Cotton PB. Case report: annular pancreas divisum–a report of two cases and review of the literature. Br J Radiol 1995; 68:324.
  26. Maker V, Gerzenshtein J, Lerner T. Annular pancreas in the adult: two case reports and review of more than a century of literature. Am Surg 2003; 69:404.
  27. Gress F, Yiengpruksawan A, Sherman S, et al. Diagnosis of annular pancreas by endoscopic ultrasound. Gastrointest Endosc 1996; 44:485.
  28. Papachristou GI, Topazian MD, Gleeson FC, Levy MJ. EUS features of annular pancreas (with video). Gastrointest Endosc 2007; 65:340.
  29. Poki HO, Holland AJ, Pitkin J. Double bubble, double trouble. Pediatr Surg Int 2005; 21:428.
  30. Imamoglu M, Cay A, Sarihan H, Sen Y. Rare clinical presentation mode of intestinal malrotation after neonatal period: Malabsorption-like symptoms due to chronic midgut volvulus. Pediatr Int 2004; 46:167.
  31. Yoshizato T, Satoh S, Taguchi T, et al. Intermittent ‘double bubble’ sign in a case of congenital pyloric atresia. Fetal Diagn Ther 2002; 17:334.
  32. Malone FD, Crombleholme TM, Nores JA, et al. Pitfalls of the ‘double bubble’ sign: a case of congenital duodenal duplication. Fetal Diagn Ther 1997; 12:298.
  33. Itoh Y, Hada T, Terano A, et al. Pancreatitis in the annulus of annular pancreas demonstrated by the combined use of computed tomography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Am J Gastroenterol 1989; 84:961.
  34. Choi JY, Kim MJ, Kim JH, et al. Annular pancreas: emphasis on magnetic resonance cholangiopancreatography findings. J Comput Assist Tomogr 2004; 28:528.
  35. Chevallier P, Souci J, Buckley MJ, et al. Annular pancreas: MR imaging including MR cholangiopancreatography (MRCP). Pancreas 1999; 18:216.
  36. Hidaka T, Hirohashi S, Uchida H, et al. Annular pancreas diagnosed by single-shot MR cholangiopancreatography. Magn Reson Imaging 1998; 16:441.
  37. Kimble RM, Harding J, Kolbe A. Additional congenital anomalies in babies with gut atresia or stenosis: when to investigate, and which investigation. Pediatr Surg Int 1997; 12:565.
  38. Gromski MA, Lehman GA, Zyromski NJ, et al. Annular pancreas: endoscopic and pancreatographic findings from a tertiary referral ERCP center. Gastrointest Endosc 2019; 89:322.
  39. De Ugarte DA, Dutson EP, Hiyama DT. Annular pancreas in the adult: management with laparoscopic gastrojejunostomy. Am Surg 2006; 72:71.
  40. Thomford NR, Knight PR, Pace WG, Madura JA. Annular pancreas in the adult: selection of operation. Ann Surg 1972; 176:159.
  41. Benger JR, Thompson MH. Annular pancreas and obstructive jaundice. Am J Gastroenterol 1997; 92:713.
  42. Mustafawi AR, Hassan ME. Congenital duodenal obstruction in children: a decade’s experience. Eur J Pediatr Surg 2008; 18:93.

Link gốc: https://www.uptodate.com/contents/annular-pancreas?search=annular%20pancreas&source=search_result&selectedTitle=1~16&usage_type=default&display_rank=1

Bài viết được dịch thuật và biên tập bởi ykhoa.org – vui lòng không reup khi chưa được cho phép!N

Nhóm dịch: Team 5 ( Phương Thảo, Lê Vy, Vy Nguyên)

Advertisement

Giới thiệu phuongthao12

Check Also

[Medscape] Thay đổi Glucose huyết tương lúc đói dự báo bệnh đái tháo đường

Các nhà nghiên cứu đã công bố nghiên cứu được đề cập trong bản tóm …