[Vi sinh lâm sàng 10] Nhiễm khuẩn Gram âm bệnh viện

Tại Mỹ, vi khuẩn Gram âm chiếm khoảng 30% các trường hợp nhiễm khuẩn mắc phải bệnh viện và tại các trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU), nơi các đường truyền và các ống thông được sử dụng rất phổ biến, con số này lên tới 70%. Vi khuẩn Gram âm thuộc tộc Enterobacteriacae như là E. coli, Klebsiella và Enterobacter (xem Chương 9) là nhóm phổ biến hơn cả. Thật không may cho chúng ta là vi khuẩn Gram âm đề kháng nhiều loại thuốc (MDR – multi-drug resistant) như là các vi khuẩn thuộc nhóm Pseudomonads (Pseudomonas aeruginosam, Stenotrophomonas maltophilia và Burkholderia cepacia) và nhóm Acinetobacter cũng đang ngày càng được báo cáo nhiều hơn. Mục 10.2

10.2. Để ghi nhớ được 4 loại vi khuẩn Gram âm có mức đề kháng cao, hãy hình dung về các vị tướng Pseudomonas, Acinebacter và các binh sỹ, Stenotrophomonas và Burkholderia đang ngồi xung quanh bản đồ thế giới (thực tế đó là bệnh nhân được nhập viện) và đang vạch định chiến thuật tấn công người bệnh.

Pseudomonas aeruginosa

Bạn sẽ nghe nhiều về loại vi khuẩn này trong khi đang làm việc tại các cơ sở bệnh viện và bạn sẽ ước rằng là Chúa chưa từng bao giờ tạo ra nó. Có 2 lý do quan trọng để giải thích tại sao:

1) Nó cư trú và gây nhiễm khuẩn trên những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch

2) Những “tên vô lại” này đã đề kháng với hầu hết các loại kháng sinh, vì vậy nó đã trở thành một chủ đề rất được quan tâm đó là “phòng chống pseudomonas”. Bạn sẽ phải cần quan tâm các thảo luận về việc xem xét các loại kháng sinh có phổ tác dụng lên Pseudomonas.

Pseudomonas aeruginosa là vi khuẩn yếm khí bắt buộc (không lên men đường lactose), là trực khuẩn Gram âm. Nó giải phóng ra chất sắc tố huỳnh quang có màu xanh lá (pyoverdin) và màu xanh dương (pyocyanin), chất sắc tố này làm cho vùng nuôi cấy và miếng băng ở vết thương bị nhiễm khuẩn có màu lam-lục. Nó còn tạo ra một mùi hương giống như nho, vì thế mẫu băng từ vết thương bị nhiễm khuẩn và đĩa thạch thường được ngửi để xác định vi khuẩn. Pseudomonas aeruginosa có khả năng xâm lấn yếu. Những người có sức khỏe tốt chỉ cần đừng bị nhiễm khuẩn “anh chàng” này là được! Tuy nhiên, một khi vi khuẫn xâm nhiễm vào bên trong bệnh nhân có sức khỏe bị suy yếu thì lại là một câu chuyện khác. Nó có nhiều ngoại độc tố đã được nghiên cứu kỹ lượng bao gồm ngoại độc tố A, có cơ chế tác dụng tương tự như độc tố bạch hầu (ức chế sự tổng hợp protein) nhưng không giống nhau về tính kháng nguyên (antigenically identical). Một vài chủng còn chứa lớp vỏ nang giúp chống lại sự thực bào và hỗ trợ cho sự bám dính vào các tế bào đích (target cell) (ví dụ như là ở trong phổi chẳng hạn!).

Những Nhiễm Khuẩn Pseudomonas aeruginosa Quan Trọng

1) Viêm Phổi (Wind)
a) Hầu hết bệnh nhân bị xơ nang phổi (cystic fibrosis) đều có vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa cư trú. Những bệnh nhân này tiến triển thành một viêm phổi mạn tính gây phá hủy dần dần phổi của họ

b) Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch (những bệnh nhân bị ung thư hoặc nằm trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt) rất dễ bị viêm phổi do nhiễm Pseudomonas aeruginosa.

2) Viêm Tủy Xương (có liên quan đến từ Wound)
a) Những bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường làm tăng nguy cơ tiến triển thành loét bàn chân do nhiễm Pseudomonas aeruginosa. Nhiễm khuẩn này có thể xâm nhiễm vào bên trong xương dẫn đến viêm tủy xương.

b) Tiêm tĩnh mạch (IV) ở người nghiện ma túy làm tăng nguy cơ viêm tủy xương đốt sống hoặc xương đòn.

c) Trẻ em tiến triển viêm tủy xương thứ cấp do vết thương đâm thủng ở bàn chân. Tổn thương điển hình dẫn đến viêm tủy xương do nhiễm Pseudomonas là do dẫm phải một cây đinh trong khi đang mang giày tennis. Giày tennis thường thấm nhiều mồ hôi và tạo ra một môi trường ẩm tốt để cho Pseudomonas phát triển.

3) Nhiễm Khuẩn Vết Bỏng (Wound): Vi khuẩn này có vai trò quan trọng trong nhiễm khuẩn vết bỏng, có thể gây ra nhiễm khuẩn huyết và cuối cùng là gây tử vong.

4) Nhiễm Khuẩn Huyết (Wire): Nhiễm khuẩn huyết do nhiễm Pseudomonas có tỷ lệ tử vong rất cao. Nó có thể đến từ một nhiễm khuẩn do dây truyền dịch hoặc ống thông hoặc từ một vùng nhiễm khuẩn khác (Wind, Wound và Water).

5) Nhiễm Khuẩn Đường Tiết Niệu, Viêm Thận-Bể Thận (Water): Xảy ra ở những bệnh nhân bị suy nhược trong các viện dưỡng lão và trong các bệnh viện. Họ thường được đặt các ống thông niệu đạo Foley, và nó được xem như là một nguồn nhiễm khuẩn.

6) Viêm Nội Tâm Mạc: Staphylococcus aureus và Pseudomonas aeruginosa là những nguyên nhân thường gặp gây viêm nội tâm mạc ở van tim phải ở những người sử dụng ma túy theo đường tĩnh mạch.

7) Viêm Tai Ngoài Ác Tính: Pseudomonas gây nhiễm khuẩn ống tai ngoài ở các xoang bên trong xương chũm (xoang chũm), chủ yếu là ở các bệnh nhân lớn tuổi mắc bệnh đái tháo đường.

8) Viêm Giác Mạc: Điều này có thể xảy ra ở những người đeo kính áp tròng liên tục

GHI NHỚ: Pseudomonas aeruginosa
BE PSEUDO
Burn (Bỏng)
Endocarditis (Viêm nội tâm mạc)
Pneumonia (Viêm phổi)
Sepsis (Nhiễm khuẩn huyết)
External malignant otitis media (Viêm tai ngoài ác tính)
UTI (Nhiễm khuẩn đường tiết niệu)
Diabetic osteomyelitis (Viêm tủy xương do đái tháo đường)

Việc điều trị Pseudomonas gặp rất nhiều khó khăn do chúng đề kháng với rất nhiều loại kháng sinh. Khi nghi ngờ nhiễm khuẩn Pseudomonas, 2 loại kháng sinh có tác dụng chống Pseudomonas thường được chỉ định cho đến khi xác định được vi khuẩn và độ nhạy cảm của chúng với các kháng sinh (kháng sinh chống Pseudomonas được thảo luận tại Chương 17/Họ Kháng Sinh Penicillin). Tại thời điểm đó, vẫn có thể tiếp tục điều trị bằng một loại kháng sinh duy nhất mà vi khuẩn nhạy cảm. Mặc dù đã có một cuộc tranh luận kéo dài về việc sử dụng 2 loại kháng sinh để có tác dụng “hiệp đồng” trong điều trị nhiễm khuẩn Pseudomonas, có một vài số liệu cho thấy việc sử dụng kháng sinh hiệp đồng đã cho thấy có sự cải thiện kết quả điều trị.

Burkholderia cepacia

Là trực khuẩn Bacillus Gram âm yếm khí có oxidase (+), là một trong nhiều loài khác nhau hình thành nên nhóm Burkholderia cepacia phức tạp. Chúng là những vi sinh vật có khả năng phát triển trong môi trường đất, nước, thực vật và động vật. Trong các bệnh viện, B. cepacia đã được phân lập từ một số nguồn nước và môi trường xung quanh và có thể lây nhiễm cho bệnh nhân. B- cepacia còn có thể gây nhiễm khuẩn vết bỏng và trên những bệnh nhân được cho thở máy. Những người bị xơ nang (CF) đều có nguy cơ cao là do tác nhân này gây ra. Bệnh nhân bị xơ nang có thể có một loạt các bệnh lý liên quan đến B. cepacia bao gồm thể người lành mang bệnh (không có triệu chứng), giãn phế quản (giãn đường hô hấp do nhiễm khuẩn) hoặc một con đường khác là một cơn viêm phổi cấp tiến triển nhanh chóng thành nhiễm khuẩn huyết. Vi khuẩn này có sức đề kháng cao với kháng sinh nên yêu cầu phải làm xét nghiệm về tính nhạy cảm kháng sinh để có hướng điều trị đúng đắn.

Stenotrophomonas maltophilia

S. maltophilia là một mầm bệnh đang ngày càng trở nên phổ biến ở những bệnh nhân nhập viện. Thường thì nó chỉ là “cư dân” thuộc hệ vi khuẩn lành tính ở đường hô hấp, thì nay nó có thể gây ra các bệnh lý ở những bệnh nhân bị suy giảm sức đề kháng hoặc những bệnh nhân nhập viện. Nhiễm khuẩn do vi khuẩn này gây ra bao gồm viên phổi (chiếm khoảng 3% trong số những bệnh nhân bị viêm phổi) và các nhiễm khuẩn khác có liên quan. Do có độ nhạy cảm kháng sinh rất ít vì thế mà nó vẫn phát triển tốt ở những bệnh nhân sử dụng kháng sinh phổ rộng để tác dụng lên các mầm bệnh khác. Trimethoprim-sulfamethoxazole là một sự lựa chọn có tính khả dụng để điều trị nhiễm khuẩn do vi khuẩn này gây ra.

Acinetobacter

Acinetobacter là một chủng loại tương tự như Pseudomonas. Chúng là những vi khuẩn Gram âm yếm khí được tìm thấy ở trong đất và nước và gây ra một loại các nhiễm khuẩn ở trong môi trường bệnh viện. Acinetobacter baumannii là một chủng phổ biến nhất được phân lập trong nhóm Acinetobacter. A. baumannii có thể tồn tại ở môi trường xung quanh trong thời gian dài nên làm tăng sự truyền nhiễm của nó trong các cơ sở y tế. Giống như Pseudomonas, Acinetobacter cũng là một nguyên nhân thường gặp gây viêm phổi bệnh viện, các bệnh liên quan đến du khuẩn huyết, nhiễm khuẩn vết bỏng và nhiễm khuẩn đường tiết niệu do ống thông tiểu foley.

Vi khuẩn này có thể “đánh lừa” các kỹ thuật phòng xét nghiệm. Có lúc chúng xuất hiện là vi khuẩn và vào lúc khác thì chúng lại bị ngộ nhận là chủng Neisseria. Điều này là do chúng có thể xuất hiện như là cầu trực khuẩn (trực khuẩn có dạng ngắn) hoặc như là cầu khuẩn và trên các phương pháp xét nghiện chúng thường có dạng song cầu giống như Neisseria.

A. baumannii thực sự là một thách thức trong quá trình điều trị. Nó có nhiều cơ chế đề kháng với kháng sinh làm cho việc lựa chọn kháng sinh thích hợp khó khăn hơn bao giờ hết. Chủng Acinetobacter có thể nhạy cảm với aminoglycosid (như là gentamicin, tobramycin và amikacin), carbapenem, polymyxin (colistin, polymyxin E và polymyxin B), tigecyline và sulbactam (ức chế enzym β-lactamase). Đôi khi chủng Acinetobacter đã đề kháng hoặc chỉ nhạy cảm qua trung gian với tất cả các loại kháng sinh hiện nay. Đó là những trường hợp mà người thầy thuốc tạo ra những sự sáng tạo để bước vào “trò chơi điều trị” và lúc đó họ phải kết hợp các loại kháng sinh ít khi dùng tới để có tác dụng mạnh nhất cũng như là hiệu quả nhất. Những nhiệm vụ khó khăn này thường xảy đến với các chuyên gia về Bệnh lý Truyền Nhiễm.

Phòng Ngừa

Việc làm tốt nhất để hạn chế tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do nhiễm khuẩn bệnh viện đó là ngăn chặn chúng ngay từ đầu. Có 3 yếu tố có lẽ quan trọng nhất trong việc phòng ngừa nhiễm khuẩn này đó là rửa tay ở tất cả các nhân viên chăm sóc sức khỏe, hạn chế sử dụng các thiết bị xâm lấn (máy thở, ống thông tiểu, dây truyền tĩnh mạch) và sử dụng khôn ngoan các thuốc kháng sinh.

10.3. Bảng Tóm Tắt Vi Khuẩn Gram Âm Gây Nhiễm Khuẩn Bệnh Viện

Bài viết được dịch từ sách ” Clinical Microbiology made ridiculously simple “.