Y khoa Ykhoa, y học, y tế, kiến thức, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, phác đồ, diễn đàn y khoa, hệ sinh thái y khoa online, mới nhất và đáng tin cậy.
Có 2 nhóm virus có cấu trúc giống nhau và có khả năng bám lên các receptor glycoprotein, đặc biệt là ở đường hô hấp trên. Nhóm orthomyxoviridae đều là những virus cúm, là những virus gây nên “cúm thông thường – ORdinary flu”. Paramyxoviridae cũng thực hiện quá trình sao chép ở đường hô hấp trên và có thể gây ra bệnh lý giống cúm (influenza-like illness), nhưng còn tạo ra một cuộc diễu hành (PARAde) đặc biệt với các bệnh lý khác nhau. Nhóm paramyxoviridae bao gồm virus parainfluenza, virus quai bị, metapneumovirus và virus hợp bào hô hấp (respiratory syncytial virus)
24.1. Nhóm orthomyxoviridae và paramyxoviridae
ORTHOMYXOVIRIDAE
Có khoảng 20% dân số trên toàn thế giới bị nhiễm virus cúm mỗi năm! Ở Mỹ, nhiễm khuẩn xảy ra thành cơn dịch cúm (vụ dịch xảy ra ở thành phố, tiểu bang hay cả nước) vào mỗi mùa đông, điển hình là giữa cuối tháng 12 và đầu tháng 3, và lên đến 10 – 40% số người có thể bị nhiễm cúm ở một số nơi công cộng khi đang xảy ra vụ dịch. Hầu hết mọi người đều có biểu hiện của cúm: sốt cao, ớn lạnh, đau đầu, khó chịu (cảm thấy rất là tệ!) và đau cơ. Các triệu chứng giống như cảm lạnh thông thường do virus ở đường hô hấp tiến triển nhanh, bao gồm ho khan, viêm họng, sổ mũi (chảy nước mũi), nhưng còn kèm theo đau nhức cơ, sốt cao và đau đầu. Đại dịch cúm (pandemic influenza) có rất nhiều các cơn bùng phát dịch nghiêm trọng trên thế giới và được gây ra bởi một chủng virus cúm A mới nổi lên, mà hiện nay chúng ta không hề có miễn dịch với chủng mới này. Cúm có thể gây ra viêm phổi nguyên phát, nhất là những trường hợp nhiễm khuẩn nghiêm trọng được thấy trong các đại dịch cúm, hoặc làm suy yếu tính miễn dịch để thúc đẩy viêm phổi do nhiễm khuẩn thứ phát hoặc viêm tai giữa, điển hình là với Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae hoặc Streptococcus pneumoniae. Dựa vào khả năng lây nhiễm cao của nó và khả năng lây lan qua các hạt nước nhỏ bắn ra từ đường hô hấp mà làm cho các cơn dịch cúm xảy ra cho cộng đồng như là một cơn sóng thần: Trong vòng 2 tuần bị nhiễm cúm ở cộng đồng (phát bệnh đột ngột sau 1 – 2 ngày ủ bệnh) thì dấu hiệu đầu tiên của một cơn dịch đó là trẻ em bắt đầu bỏ học hay được chẩn đoán là viêm phổi và viêm tai giữa. Sau đó cơn dịch bắt đầu tấn công cho người lớn, làm họ phải nghỉ việc, sau đó là nhập viện trong cơn viêm phổi thứ phát. Tiếp theo điều này đó là tử vong, thường xảy ra ở người cao tuổi, người bị suy giảm miễn dịch và người có bệnh lý phổi mạn tính (bệnh khí phế thủng hoặc xơ phổi). Trong khi tử vong ở trẻ em và người lớn có sức khỏe tốt thì hiếm khi xảy ra trong lúc đang có dịch cúm, thì mỗi năm tại Mỹ có đến 20.000 – 40.000 người vẫn bị tử vong từ các biến chứng (cụ thể là các bệnh ở phổi) do nhiễm cúm. Câu chuyện tồi tệ hơn nhiều trong dịch cúm sẽ được thảo luận chi tiết hơn ở phần cuối của chương này.
Cấu Trúc Của Virion Và Sinh Bệnh Học
Hiểu được cấu trúc của virus này sẽ là điều rất quan trọng cho bạn với tư cách là một người bác sỹ. Khả năng tạo ra dịch bệnh, tính nhạy cảy với kháng thể miễn dịch, chủng ngừa và các loại thuốc kháng virus (antiviral drug) được gọi là chất ức chế neuraminidase, tất cả những điều này đều phụ thuộc vào siêu cấu trúc (ultrastructure) của virus. Bạn sẽ thấy tại cuối phần này ở nhóm paramyxoviridae cũng có cấu trúc tương tự với một vài thay đổi nhỏ (làm như vậy để dễ dàng cho nghiên cứu!).
24.2. Nhóm orthomyxoviridae là những virion có dạng hình cầu. Tại trung tâm của virion có 8 phân đoạn chuỗi ARN âm (–) được nối với nhau bằng một loại protein (nucleocapsid protein – NP) thành một capsid xoắc đối xứng. Bao xung quanh trục nucleocapsid là một lớp màng ngoài được gắn cùng với các gai nhú glycoprotein. Có 2 loại glycoprotein khác biệt nhau, đó là: Hemagglutinin Activity (HA) và Neuraminidase Activity (NA). Giúp gắn chặt các gai nhú glycoprotein này vào lớp lipid kép của virus đó là lớp màng protein (M – protein).
Hemagglutinin (HA)
24.3. Hemagglutinin có thể bám lên các receptor acid sialic của túc chủ. Receptor acid sialic hiện diện ở trên bề mặt của các tế bào hồng cầu, cho nên virus cùng với các glycoprotein HA gây ra sự ngưng kết hồng cầu (heme – agglutination) khi được hòa lẫn với các tế bào hồng cầu. Các receptor acid sialic còn có mặt ở các màng tế bào của đường hô hấp trên, và HA gắn kết lên các receptor này để làm liên hợp màng của virion với màng tế bào chủ, dẫn đến việc đưa bộ gen của virus vào bên trong tế bào chủ. Vì thế, HA là thứ rất cần thiết cho quá trình hút bám của virus! Các kháng thể chống lại HA sẽ phong bế sự gắn kết này và khi đó sẽ ngăn cản được sự nhiễm khuẩn. Neuraminidase (NA) Acid neuraminic là một thành phần rất quan trọng của chất nhầy, một chất bao phủ lên các tế bào biểu mô niêm mạc và tạo thành một phần không thể tách rời của hàng rào bảo vệ đường hô hấp trên. Giống như tên gọi của nó, neuraminidase (NA) làm phân cắt acid neuraminic và làm phá vỡ hàng rào bảo vệ của đường hô hấp, để lộ ra các vị trí liên kết của acid sialic ở bên dưới. Neuraminidase còn rất quan trọng cho sự giải phóng của các virion mới được hình thành từ các tế bào chủ bị nhiễm. Khi các virus vừa mới được lắp ráp, chúng bung ra khỏi màng tế bào chủ và sau khi việc bung ra khỏi màng được hoàn tất, hemagglutinin của virion sẽ bị ràng buộc với receptor acid sialic của màng tế bào chủ. Khi đó neuraminidase sẽ cắt đứt receptor acid sialic này để cho phép virus thoát ra và lây nhiễm sang một tế bào mới.
24.4. HA và NA của virus hoạt động giống như là một đội đấu vật 2 người (tag-team), chúng đánh bật sự phòng thủ của túc chủ. NA làm phá vỡ hàng rào chất nhầy của tế bào, trong khi HA liên kết với các receptor acid sialic của tế bào chủ, cho phép virus bám lên và xâm nhập vào bên trong. Một lần nữa, các kháng thể và thuốc, còn gọi các chất gây ức chế neuraminidase, để trực tiếp chống lại neuraminidase để bảo vệ tế bào.
Huyết Thanh Học Và Dịch Tễ Học Bệnh Cúm
Có 3 loại virus cúm: A, B và C. Những loại này có rất nhiều chủng được phân biệt dựa trên sự khác nhau về kháng nguyên trong HA và NA. Loại A gây nhiễm cho con người, các loại động vật có vú khác (lợn v.v.), và chim. Loại B và C chỉ được phân lập từ con người. Khi vào bệnh cúm, có 2 câu hỏi về dịch tễ được đưa ra: H: Nếu kháng thể tác động lên HA và NA có vai trò bảo vệ cơ thể, vậy tại sao chúng ta liên tục bị các đợt dịch cúm làm quấy rầy, đã vậy còn kèm theo sốt, ớn lạnh, đau cơ, đau khớp, đau đầu và các điều khó chịu khác?
Đ: Lệch Kháng Nguyên (Antigenic Drift): Quá trình đột biến sao chép của virus có thể xảy ra trong HA hoặc NA, dẫn điến sự biến đổi tự nhiên trong các kháng nguyên của các glycoprotein này. Hiện tượng này được gọi là lệch kháng nguyên bởi vì sự biến đổi này rất nhỏ, chỉ như việc lệch đi một chút của chiếc thuyền buồm trên mặt nước. Kết quả là các chủng mới chỉ bị tấn công một phần bởi hệ miễn dịch của cơ thể chúng ta, gây ra bệnh nhẹ ở những người lớn đã có kháng thể trước đó. Các biến đổi đột biến chủ yếu thường gây ra sự thay đổi codon nên làm biến đổi các cấu trúc và virus không có khả năng sống.
H: Tất cả chúng ta đều nghĩ rằng đây là loại bệnh khó chịu nhưng sẽ tự bình phục. Nó có thể gây ra viêm phổi và các loại bệnh lý nghiêm trọng khác ở người cao tuổi, nhưng nó thường sẽ tự khỏi mà không để lại biến chứng trong khoảng 3 – 7 ngày. Vậy thì tại sao lại có những vụ đại dịch cúm nặng nề trong suốt quá trình lịch sử, như là vào năm 1918? Từ năm 1918 đến 1919, một cơn đại dịch cúm đã càn quét khắp thế giới, giết chết 549.000 người ở Mỹ, 12,5 triệu người ở Ấn Độ, và hơn 20 triệu người (có báo cáo là 21 triệu người) trên khắp thế giới?
Đ: Chuyển Đổi Kháng Nguyên (Antigenic Shift). Bây giờ chúng ta mới thực sự chuyển (shift) những chiếc bánh răng của con thuyền buồm. Chúng ta đang nói về con thuyền buồm ở trên và nó đang được vận chuyển hàng không đến một ngọn núi ở Himalaya. Với sự chuyển đổi kháng nguyên, chúng làm biến đổi hoàn toàn HA, NA, hoặc cả hai. Điều này chỉ có thể xảy ra ở virus cúm loại A bởi vì cơ chế có liên quan đến quá trình trao đổi các phân đoạn ARN của các chủng virus giữa các loại động vật có vú và con người. Khi 2 loại virus cúm đồng lây nhiễm (coinfect) lên cùng một tế bào, qua quá trình sao chép và bao bọc lại bằng vỏ casid thì các phân đoạn ARN có thể bị bao bọc nhầm cho những virus khác. Bây giờ virus này nắm giữ một loại glycoprotein HA hoặc NA mới, mà loại này không bị tác động bởi bất kỳ một hệ thống miễn dịch nào của con người ở trên trái đất này. Vì vậy, toàn bộ dân số trên thế giới rất dễ bị nhạy cảm với virus, dẫn đến việc xảy ra các đại dịch. Các kháng nguyên HA và NA mới này được ghi thành số để giúp phân biệt được sự khác nhau của chúng. Vụ dịch vào năm 1889 được gây ra bởi một loại virus với hemagglutinin H2, vụ dịch vào năm 1900 được gây ra bởi một loại virus mới với hemagglutinin H3; trong năm 1918 một loại virus cúm lợn làm lây truyền HA của nó lên virus gây cúm ở người nên nó còn được gọi là Hswine hemagglutinin (HSW). Vụ dịch này còn được gọi là Cúm Tây Ban Nha và kết quả là có khoảng 21 triệu người tử vong được ghi nhận trên toàn thế giới. Nhìn chung, ước tính có khoảng 31 vụ đại dịch được mô tả từ năm 1580; các vụ đại dịch được ghi nhận từ năm 1989 và thành phần HA và NA của chúng đều được trình bày ở trang 293. Đây là sự xuất hiện của một loại virus mới mà phần đông dân số có rất ít hoặc không có tính miễn dịch với nó, nên dẫn tới cơn đại dịch. Thường thì những loại virus mới xuất hiện đều thông qua sự kết hợp của virus cúm gia cầm và virus cúm người. Các ví dụ về cúm gia cầm, mà những virus này đã “nhảy qua” bức rào cản về loài, làm lây nhiễm từ chim sang cho người đó là virus H5N1 xuất hiện vào năm 1997 và virus H7N9 vào năm 2003 và nhiều vụ “Cúm Gia Cầm” về sau nữa… Gần đây hơn, vào năm 2009, chúng ta một cơn đại dịch mới được gây ra bởi H1N1, một lần nữa chúng lại có nguồn gốc từ lợn. Sự phát hiện về tính chuyển đổi kháng nguyên gần đây nhất đã làm dấy lên sự quan tâm rộng rãi và các chiến dịch chủng ngừa được thực hiện, nhưng cuối cùng chúng tôi nhận thấy là tỷ lệ tử vong chẳng thấp hơn so với cúm mùa truyền thống là mấy. Virus H1N1, một loại virus cúm theo mùa ở người thì hiện nay cũng đã lưu hành ở trên lợn. Nó vẫn còn gây nhiễm cho người, nhưng hiện nay hầu hết dân số trên thế giới đã có được tính miễn dịch với nó. Ít nhất là đối với thế hệ hiện nay thì sự nhiễm khuẩn về sau với H1N1 sẽ phần lớn là do “lệch kháng nguyên” hơn là do “chuyển đổi kháng nguyên” như ban đầu, loại đã dẫn đến cơn đại dịch vào năm 2009. Gần đây nhất thì vaccin H1N1 đã được tích hợp với các loại vaccin cúm mùa khác (2011 – 2012). Các cơn đại dịch trên toàn cầu:
Cũng cần chú ý đó là có một số chủng gây ra cơn đại dịch lần 2 vì một bộ phận dân số mới không được hình thành miễn dịch với virus cho đến tuổi trưởng thành.
24.5. Lệch kháng nguyên và chuyển đổi kháng nguyên: Đối với dịch cúm và các đại dịch xảy ra ở người, không kể trẻ (vì vẫn chưa có các kháng thể) thì các kháng nguyên HA và NA phải thay đổi bằng cách nào đó, đó là thông qua sự lệch kháng nguyên và chuyển đổi kháng nguyên.
Biến Chứng Của Cúm
Ngay cả khi mắc bệnh cúm thông thường hằng năm thì vẫn có thể gây nên các biến chứng. Ở người cao tuổi và người bị suy giảm miễn dịch thì bệnh sẽ nghiêm trọng hơn khi virus lây nhiễm đến đường hô hấp dưới, dẫn đến viêm phổi. Nhiễm khuẩn do virus còn làm suy giảm sự bảo vệ của cơ thể chống lại rất nhiều loại vi khuẩn. Viêm phổi do nhiễm khuẩn thứ phát bởi Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae và các vi khuẩn khác thường rất phổ biến và bác sỹ phải theo dõi chặt chẽ bệnh nhân (nhất là đối với người cao tuổi) cho đến khi giải quyết dứt điểm căn bệnh của họ. Việc xuất hiện những cơn sốt mới hay tình trạng không cải thiện đều có nghĩa là rất nguy hiểm!!
24.6. Hãy nghiền ngẫm hình ảnh của một đứa trẻ với cái vương miện (crown) (Rey – tiếng Tây Ban Nha trong từ vua) và những tia sét đang chiếu sáng xung quanh đầu và gan của cậu ta. Cậu ta được cho uống aspirin khi bị mắc cúm hoặc thủy đậu, điều này có thể tiến triển một loại bệnh lý nghiêm trọng cho gan và não được gọi là Hội Chứng Reye. Điều này vẫn chưa được biết tại sao lại xảy ra. Chỉ định acetaminophen cho trẻ bị sốt, không được dùng aspirin!!!!
Xét nghiệm chẩn đoán cúm được chia thành 4 loại:
1. Phân lập virus: Nuôi cấy rivus cho phép phân tích được sự di truyền và kháng nguyên của virus.
2. Phát hiện các protein của virus: Các xét nghiệm mới thực hiện trong một giờ giúp định hướng cho việc lựa chọn các thuốc chống virus.
3. Việc phát hiện acid nucleic của virus (ARN) về mặt lâm sàng là có giá trị bằng cách là thực hiện sự sao chép ngược rồi sau đó thực hiện phương pháp PCR (là một phương pháp rất nhạy cảm).
4. Chẩn đoán dựa vào huyết thanh học: tăng gấp 4 lần mức kháng thể đặc hiệu trong vòng 2 tuần.
Điều Trị Và Kiểm Soát
Virus cúm được nuôi cấy với số lượng lớn trong phôi thai gà, sau đó làm cho bất hoạt, tinh chế và được sử dụng làm vaccin. Các nhà khoa học cẩn thận chọn ra 3 chủng mà đang lưu hành trong quần thể hoặc được dự đoán là sẽ gây ra một vụ bùng phát dịch trong mùa kế tiếp. Thành công của những loại vaccin này biến đổi dựa vào tính chính xác của việc “phỏng đoán”. Những loại vaccin này nên được chỉ định cho người cao tuổi, bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch và các nhân viên chăm sóc sức khỏe. Một loại vaccin cúm bị làm giảm độc lực có thể được sử dụng như là một chất xịt mũi đã được chấp thuận để sử dụng cho những người khỏe mạnh từ trước ở độ 5 – 49 tuổi. Vaccin này còn được gọi là vaccin cúm điều chỉnh thích ứng lạnh – ba lần (cold – adapted influenza vaccin – trivalent) hay CAIV – T.
Có 4 loại thuốc có hiệu lực trong việc điều trị và dự phòng nhiễm virus cúm:
Nhóm adamantane (amantadine và rimantadine) là các chất làm ức chế kênh ion M2; việc ức chế protein M2 của virus cúm A làm phong bế sự acid hóa bên trong của virion, là quá trình quan trọng để virus trần xâm nhập vào bên trong tế bào. Những loại thuốc này chỉ có tác dụng chống lại virus cúm A (xem Chương 30, Hình 30.1 và Hình 30.6). Mặc dù những loại thuốc này có thể được chỉ trọng cho việc phòng ngừa bệnh cúm và cũng rút ngắn thời gian nhiễm khuẩn hoạt động. Chúng gây ra một số tác dụng phụ lên thần kinh trung ương như là lo lắng hoặc lú lẫn. Hầu hết các vấn đề có liên quan đến sự xuất hiện nhanh chóng của các chủng virus cúm A đề kháng thuốc đó là do tính di truyền và lây nhiễm. Trên thực tế, phần lớn các chủng virus cúm A đang lưu hành gần đây, bao gồm H5N1 và gần đây hơn là chủng H1N1 đều đã đề kháng với nhóm adamantane.
Chất ức chế neuraminidase (zanamivir và oseltamivir) can thiệp vào sự giải phóng củavirus đời con cháu từ các tế bào chủ đã bị lây nhiễm và không giống như nhóm adamantane, chỉ tác động trên virus cúm A, nhóm neuraminidase có tác dụng chống lại tất cả chủng virus cúm. Bởi vì sự giải phóng của những virus mới đời con cháu yêu cầu phải có neuraminidase để phá vỡ các receptor acid sialic của tế bào chủ, vì thế việc ức chế enzym này sẽ làm ngăn cản sự giải phóng và làm cho virus chỉ có thể luẩn quẩn ở những vùng đã lây nhiễm, điều này giúp hạn chế được mức độ nghiêm trọng của nhiễm khuẩn. Thật ra những loại thuốc này đã “bắt chước” lại cơ chất (substrate) của receptor acid sialic với mục đích là tạo ra vị trí xúc tác hoạt tính của neuraminidase. Zanamivir được chỉ định bằng hít bột khô còn oseltamivir được sử dụng bằng đường uống. Nếu như những loại thuốc này được chỉ định cho người lớn hay trẻ em bị nhiễm cúm trong vòng 36 – 48 giờ từ lúc các triệu chứng khởi phát, thì chúng sẽ làm giảm bớt tình trạng bệnh từ 1 – 2 ngày và làm giảm tính nghiêm trọng của nhiễm khuẩn (còn ngăn cản sự xuất hiện của viêm phổi nhiễm khuẩn thứ phát và viêm tai giữa). Khi thuốc được chỉ định càng sớm trong giai đoạn của bệnh, thì càng có hiệu quả. Những loại thuốc này còn có hiệu quả khoảng 70 – 90% trong việc ngăn cản nhiễm khuẩn khi được sử dụng phòng ngừa sau phơi nhiễm do tiếp xúc với những người đã bị nhiễm cúm hoặc dự phòng theo mùa. Các tác dụng phụ cũng như sự tiến triển khả năng đề kháng của rirus với nhóm thuốc này là rất hiếm, mặc dù virus đã tiến triển sức đề kháng với oseltamivir từng được phát hiện ở trẻ em. Một loại hoạt chất ức chế neuraminidase, peramivir, chỉ có tác dụng trong tiêm tĩnh mạch đã được cho phép sử dụng trong trường hợp khẩn cấp bởi FDA vào năm 2009 để sử dụng cho người bị nhiễm virus H5N1, những người bị mẫn cảm hoặc không đáp ứng với oseltamivir hoặc zanamivir.
Các Cơn Đại Dịch Kế Tiếp? Dịch Cúm – H5N1, H7N9, hay cái gì khác?
Vào năm 1997, một loại virus cúm A được cho là H5N1 đã lây nhiễm chéo qua hàng rào chủng loài chim – người ở Châu Á, gây ra hàng trăm trường hợp tử vong ở người và được cảnh báo là có nguy cơ gây ra cơn đại dịch. Các trường hợp gia tăng đáng báo động vào năm 2003, làm tăng sự sợ hãi về một cơn đại dịch mới, tuy nhiên cơn đại dịch đã không xảy ra mà thay vào đó là sự lây truyền lẻ tẻ từ năm 2003, dẫn đến có hơn 600 ca bệnh ở người được báo cáo lại trên 15 quốc gia (chủ yếu là ở Châu Á và Châu Phi) với tỷ lệ tử vong lớn hơn 50%. Sự lây nhiễm từ người sang người vẫn được hạn chế. Đến ngày hôm nay, hầu như các trường hợp ở người chủ yếu xảy ra ở những công nhân trong nhà máy chế biến gia cầm, tiếp xúc gần gũi trong gia đình và ở những nhân viên trong các trung tâm chăm sóc sức khỏe, những người thường phải thường xuyên tiếp xúc với những người bị nhiễm khuẩn; điều này cho thấy rằng sự lây truyền từ người sang người vẫn còn giới hạn và yêu cầu phải bị phơi nhiễm nặng. Một tiền sử phơi nhiễm điển hình bao gồm nhổ lông và chế biến thức ăn từ những con gà hoặc vịt đã bị bệnh, giữ những con gà trống chiến hay trong lúc chơi đùa vói những con vịt không có triệu chứng bị bệnh. Trong khi cho đến nay vẫn chưa có bằng chứng về sự lây truyền từ người sang người qua các hạt nước nhỏ từ đường hô hấp, thì với mỗi trường hợp đó lại là một cơ hội cho một chủng đột biến tạo ra các loại virus có nhiều tính độc lực hơn và có khả năng lây nhiễm từ người sang người qua các hạt nước nhỏ, một kết quả cần thiết cho một cơn đại dịch cúm thật sự tương tự như đại dịch nổi tiếng vào năm 1918.
Các Biểu Hiện Lâm Sàng Của H5N1
Sau khi bị phơi nhiễm (lên tới 8 ngày) thì tiếp theo là thời kỳ ủ bệnh khoảng 2 – 4 ngày, hầu như bệnh nhân đều tiến triển cơn sốt cao và tình trạng điển hình giống cúm (typical flu-like) như đau đầu, đau cơ, tiêu chảy, đau bụng, nôn mửa, đau họng, sổ mũi) cùng với các triệu chứng của đường hô hấp dưới như là ho, khó thở và tiết đàm. Không giống như cơn dịch cúm thông thường, hầu hết những bệnh nhân sau khi bị nhiễm cúm H5N1 sẽ tiến triển một thể bệnh phổi lâm sàng với sự lan tỏa vết thâm nhiễm trong phim X-quang cùng với hình ảnh đường hơi nội phế quản (air bronchogram) ở nhiều vùng của phổi. Tại cùng thời điểm nhập viện, thì đây thường là viêm phổi tiên phát do nhiễm virus chứ không phải là nhiễm khuẩn thứ phát. Nhiễm khuẩn này sẽ tiến triển nhanh chóng thành Hội Chứng Suy Hô Hấp Cấp (ADRS hay chứng phù phổi không phải do tim, điều này được xác định bởi mức oxy máu thấp, thâm nhiễm đa phần ở phổi và không có dấu hiệu suy tim). Có 50% số người nhiễm bị tử vong và chiếm gần 90% trong số đó là những người trẻ dưới 15 tuổi, trong khi hầu hết các trường hợp nhiễm khuẩn có xu hướng nhẹ hơn ở trẻ em và trẻ sơ sinh.
Chẩn Đoán H5N1
Nuôi cấy virus hay Phiên Mã Ngược Phản Ứng Chuỗi Polymerase (RT – PCR) của ARN virus từ mẫu dịch tiết lấy ở hầu họng hoặc mũi để xác định virs. Virus còn có thể được phát hiện ở trong phân. Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang cho kháng nguyên có kháng thể trực tiếp chống lại H5 hoặc việc làm gia tăng 4 lần lượng kháng thể đặc hiệu với H5 còn có thể được sử dụng để ghi nhận nhiễm khuẩn.
Điều Trị H5N1
Việc điều trị chủ yếu đó là thông khí cơ học (mechanical ventilation) nhằm cố gắng giữ cho bệnh nhân còn sống cho đến khi hệ thống miễn dịch và các chất ức chế neuraminidase, như là oseltamivir có thể tác dụng. Thông thường, các kháng sinh có phổ tác dụng rộng được chỉ định để ngăn ngừa viêm phổi do nhiễm khuẩn thứ phát. Mặc dù chưa rõ là oseltamivir có hiệu quả sau khi tiến triển viêm phổi do virus hay không, nhưng hầu như bệnh nhân đều được điều trị bằng loại thuốc này. Có một vài bằng chứng cho thấy rằng việc điều trị bằng oseltamivir trong giai đoạn sớm của bệnh là có hiệu quả. Một danh sách chi tiết về các loại thuốc hiện này và sự đề kháng:
1) Oseltamivir. Đây là loại thuốc được sử dụng trong phòng ngừa và điều trị ban đầu và được chỉ định bằng đường uống với liều 75mg x 2 lần/ngày trong vòng 5 ngày (mỗi ngày một lần trong vòng 7 – 10 ngày để dự phòng) ở người lớn và liều theo cân nặng ở trẻ em. Trong trường hợp nghiêm trọng thì thông thường cho gấp đôi liều lượng và dùng lên đến 10 ngày. Có điều không may đó là sự phát triển thứ phát với mức đề kháng cao của virus đột biến bằng cách thaythế một amino acid đơn độc trong N1 neuraminidase (Histidine 274 thay thế cho Tyrosine). Có tới 16% số trẻ em mắc cúm A thường tiến triển các biến thể này và hiện nay sự đột biến này đã được xác định ở trẻ em bị nhiễm H5N1.
2) Zanamivir. Là một hoạt chất ức chế neuraminidase được dùng bằng đường hít, chúng có tác dụng lên các chủng H5N1 đề kháng với oseltamivir. Các nghiên cứu lâm sàng tiếp theo về loại thuốc và loại chất ức chế neuraminidase mới, peramivir, đang được tiến hành.
3) Amantadine và Rimantadine – Thật không may là virus cúm A (H5N1) đã đề cao với những loại thuốc này, cho nên nó đã không còn được sử dụng trong lâm sàng để chống cúm gia cầm.
H7N9
Vào ngày 1 tháng 4 năm 2013, Tổ chức Y tế Thế giới đã báo cáo có 3 người đã bị nhiễm một loại virus cúm A mới (H7N9) ở Trung Quốc. Đây là một loại virus mới tương tự như H5N1, có nguồn gốc từ gia cầm. Tính đến ngày 24 tháng 4 năm 2013, đã có 108 phòng thí nghiệm đã xác nhận các trường hợp và có 22 trường hợp tử vong. Cho đến nay thì các đặc tính của virus này rất giống với những gì đã được mô tả về H5N1 ở trên. Hiện tại chưa có loại vaccin nào có hiệu quả trên cả H5N1 và H7N9.
PARAMYXOVIRIDAE
Cấu trúc của paramyxoviridae rất giống với orthomyxoviridae. Những điểm khác nhau đó là:
1) Chuỗi ARN âm (–) là một chuỗi đơn, chứ không phải phân đoạn.
2) HA và NA cùng là bộ phận của cùng một loại nhú gai glycoprotein, chứ không phải là 2 loại nhú gai khác nhau
3) Chúng có một loại protein liên hợp (protein F) (không có ở loài orthomyxoviridae), protein này làm cho các tế bào chủ đã bị lây nhiễm liên hợp lại với nhau thành tế bào khổng lồ đa nhân (multinucleated giant cell), là loại tế bào tương tự như các thể hợp bào (syncytial) được gây ra bởi do nhiễm herpesviridae và retroviridae.
Có 5 loại paramyxoviridae gây bệnh cho con người: virus parainfluenza, virus hợp bào hô hấp, metapneumovirus, virus quai bị và virus sởi. Trước khi đọc về mỗi loại này, hãy nghiền ngẫm về bức tranh tổng thể:
1) Nghĩ đến phổi: Tất cả chúng đều bám vào và nhân lên ở đường hô hấp trên. Virus hợp bào hô hấp, metapneumovirus và virus parainfluenza đều gây ra nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới (viêm phổi) ở trẻ em và nhiễm khuẩn đường hô hấp trên (cảm lạnh) ở người lớn.
2) Nghĩ đến trẻ em: Nhiễm khuẩn hầu như xảy ra ở trẻ em.
3) Nghĩ đến virus huyết (viremia): Là kết quả của việc nhiễm virus khi làm phát tán các virion vào trong máu đi đến các vùng ở xa. Virus quai bị và virus sởi tái sinh sản ở đường hô hấp trên và lây truyền đến các cơ quan ở xa thông qua đường máu. Virus quai bị có thể gây nhiễm khuẩn ở tuyến mai tai và tinh hoàn (viêm tuyến mang tai và viêm tinh hoàn), và virus có thể gây sốt nghiêm trọng. Nhiễm khuẩn ở não (viêm não) có thể xảy ra ở cả quai bị và sởi.
Virus Parainfluenza
Virus parainfluenza gây nhiễm khuẩn đường hô hấp trên ở người lớn từ các triệu chứng cảm lạnh như là viêm mũi, viêm họng, viêm xoang do tắc nghẽn (sinus congestion) cho đến viêm phế quản và bệnh lý giống cúm. Trẻ em, người cao tuổi, người bị suy giảm miễn dịch còn bị nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới (viêm phổi). Croup là một loại nhiễm khuẩn ở thanh quản và các bộ phận khác ở đường hô hấp trên (hay còn gọi là viêm thanh khí phế quản) do nhiễm virus parainfluenza xảy ra ở trẻ em. Sự phù nề các cấu trúc này làm hẹp đường thở. Thở rít (tiếng thở khò khè) và ho ẳng ăng (như tiếng của hải cẩu) xảy ra do sự di chuyển của không khí khi đi qua đường thở bị hẹp ở trên.
Virus Hợp Bào Hô Hấp (RSV)
Virus hợp bào hô hấp – sở dĩ chúng được đặt tên như vậy là bởi vì loại virus gây nhiễm khuẩn đường hô hấp và có chứa một loại protein – F có khả năng hình thành các tế bào khổng lồ đa nhân (hợp bào). Loại virus này khác với các virus họ hàng còn lại là do chúng thiếu các glycoprotein HA lẫn cả NA. RSV là nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi ở trẻ nhỏ, nhất là những trẻ sơ sinh dưới 6 tháng tuổi. Virus này có khả năng lây nhiễm rất cao với những vụ bùng phát dịch xảy ra vào mùa đông và mùa xuân. Việc điều trị nhiễm khuẩn RSV với ribavirun là một ý tưởng ít khả quan, vì kết quả của các nghiên cứu mâu thuẫn với nhau. Vì thế, các nỗ lực chủ yếu tập trung vào việc phòng ngừa. Nhiễm khuẩn do RSV có thể được ngăn chặn với tỷ lệ cao trong các trường hợp có sử dụng palivizumab, một loại kháng thể đơn dòng có tác dụng chống lại RSV được sản xuất bằng phương pháp tái tổ hợp ADN. Một loại sản phẩm được chiết xuất từ máu, globulin miễn dịch RSV huyết thanh (RSVIG), trước đây từng được sử dụng đơn độc hoặc phối hợp với ribaverin cho những bệnh nhân bệnh nặng nhưng giờ không còn nữa. Những người bị nhiễm khuẩn trước đây sẽ không hẳn đã có miễn dịch hoàn toàn, nhưng các nhiễm khuẩn sau này thường chỉ giới hạn ở đường hô hấp trên.
Metapneumovirus
Metapneumovirus được phân lập lần đầu tiên nào năm 2001 và sau đó đã được xác định là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây nhiễm khuẩn hô hấp dưới ở trẻ nhỏ. Trẻ em bị nhiễm loại virus này có xu hướng lớn tuổi hơn những trẻ bị nhiễm RSV, trẻ 1 năm tuổi so với trẻ < 6 tháng tuổi. Bệnh lý hầu như xảy ra vào mùa đông và đầu mùa xuân, bệnh đi từ viêm tiểu phế quản (~50%), viêm thanh khí phế quản (~20%) cho đến viêm phổi (< 10%) ở trẻ em. Bệnh lý này cũng đang ngày càng gia tăng ở người cao tuổi, những người này có thể chỉ tiến triển đến các triệu chứng cảm lạnh hoặc nếu không thì tiến triển thành bệnh lý nghiêm trọng hơn ở đường hô hấp dưới. Phương pháp chẩn đoán phổ biến nhất là phiên mã ngược PCR được thực hiện bằng trên dịch tiết đường hô hấp hoặc tăm bông phết hầu họng. Điều chủ chủ yếu là nâng cao thể trạng.
Virus Quai Bị
Virus quai bị thực hiện sự sao chép ở đường hô hấp trên và trong các vùng hạch bạch huyết và phát tán đến các cơ quan khác thông qua máu. Nhiễm khuẩn có thể xảy ra ở nhiều cơ quan, nhưng thường liên quan nhất là tuyến mang tai.
24.7. Khoảng 3 tuần sau khi phơi nhiễm ban đầu với virus quại bị, tuyến mang tai sẽ bị sưng lên và đau nhức. Có khoảng 25% số nam giới bị nhiễm khuẩn đã qua độ tuổi dậy thì có thể tiến triển viêm tinh hoàn. Tinh hoàn sưng to và căng giãn mào tinh, dẫn đến cơn đau dữ dội. Vô sinh là một biến chứng hiếm. Viêm màng não và viêm não cũng có thể xảy ra, trước đây thường khá phổ biến và ít nghiêm trọng. Chỉ có một loại kháng nguyên, và loại vaccin sống giảm độc lực thuộc một phần trong vaccin ngừa sởi – quai bị – rubella (MMR).
Virus Sởi
Do tính hiệu quả của vaccin MMR, chỉ có 216 trường hợp được báo lại ở Mỹ giữa năm 2001 và 2003. Tuy nhiên, bệnh lý này vẫn còn tiếp tục tác động trên toàn thế giới với khoảng 1 triệu trường hợp bị tử vong mỗi năm.
24.8. Các biểu hiện lâm sàng của bệnh sởi (còn được gọi là bệnh phong chẩn)
Phơi Nhiễm
Virus sởi có tính lây nhiễm cao và lây lan qua các dịch tiết ở đường hô hấp trong không khí hoặc qua sự tiếp xúc trực tiếp. Virus nhân lên ở lớp màng nhầy đường hô hấp và trong lớp màng kết mạc. Thời gian ủ bệnh kéo dài trong 2 tuần trước khi tiến triển cơn phát ban.
Tiền Triệu Chứng
24.9. Tiền triệu chứng của sởi. Trước khi xuất hiện cơn phát ban, bệnh phải trải qua bệnh lý báo trước như viêm kết mạc, sưng mi mắt, sợ ánh sáng, sốt cao đến 40,5oC, ho khan, viêm mũi, mệt mỏi.
Nốt Koplik
24.10. Nốt Koplik. Một đến hai ngày trước khi phát ban, bệnh nhân xuất hiện các nốt tổn thương nhỏ có màu xanh trắng ở trung tâm nốt trên nền hồng ban bên trong miệng. Hãy nghĩ về hình ảnh một viên cảnh sát (cop) đang liếm (lick) một cây kẹo que có màu đỏ – trắng – xanh.
Phát Ban
Phát ban sởi có màu đỏ, dạng phẳng hoặc hơi xần xù (dát sẩn). Nó lan truyền từ trán cho đến mặt, cổ và thân mình và lan đến chân vào ngày thứ 3.
24.11. Vì phát ban sởi lan truyền từ trên xuống dưới, nên ban đầu vết ban ở trên đầu và vùng vai. Ban biến mất cùng với trình tự như khi chúng xuất hiện. Hãy tưởng tượng có một hộp sơn màu đỏ có gắn nhãn hiệu bệnh sởi đang được trút xuống từ trên đầu của một bệnh nhân. Nước sơn được đổ dày đặc từ trên đầu và
vai và quá trình chảy sơn đến hết người kết thúc hoàn toàn trong 6 ngày.
Các Biến Chứng
Tương tự như quai bị, virus sởi cũng lan truyền đến nhiều hệ thống cơ quan khác và có thể làm tổn thương tại nơi đó, gây ra viêm phổi, tổn thương mắt, các biến chứng liên quan đến tim (viêm cơ tim), và biến chứng đáng sợ nhất, viêm não. Viêm não hiếm khi xả ra, nhưng có khoảng 10% số bệnh nhân tiến triển biến chứng này sẽ tử vong. Mắc sởi trong giai đoạn thai kỳ không gây ra dị tật bẩm sinh, nhưng nó có liên quan đến phá thai tự nhiên (spontaneous abortion) và sinh non. Thực tế, sởi ở phụ nữ mang thai gây tử vong ở thai nhi lên đến 20% trường hợp. Viêm não xơ hóa bán cấp tiến triển (SSPE) là một loại viêm não hình thành chậm được gây ra bởi virus sởi. Ở trẻ em hoặc thanh niên sau bị nhiễm sởi thì nhiều năm sau có thể tiến tiển chậm một bệnh lý ở hệ thần kinh trung ương, có biểu hiện suy giảm trí tuệ và mất sự phối hợp vận động. Vaccin MMR, có chứa virus sởi sống giảm độc lực, được sử dụng để sự phòng sởi.
24.12. Bảng Tóm Tắt Orthomyxoviridae và Paramyxovirida
Bài viết được dịch từ sách ” Clinical Microbiology made ridiculously simple “
Xem tất cả bài biết Vi sinh lâm sàng tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/vi-sinh-lam-sang/
