[Vi sinh lâm sàng 25] Herpesviridae

Lac Thu 05/05/2021 Khóa học, Vi sinh lâm sàng 365 Lượt xem

Rate this post

Tất cả chúng ta đều có ít nhất một trong số họ virus herpes đang sống ở trạng thái tiềm ẩn trên cơ thể chúng ta ngay bây giờ! Ngay cả trước khi nhập viện, chúng ta cũng đều đã thấy mọi người có các nhiễm khuẩn do họ herpesviridae gây ra. Những người bị “rộp môi” do HSV – 1, những đứa đứa trẻ bị các nốt phồng nổi khắp cơ thể trong bệnh thủy đậu (varicella – zoster), và một vài bạn thiếu niên đã phải nghỉ học do chứng tăng bạch cầu đơn nhân (Epstein – Barr virus).
Có một vài đặc điểm chung trong họ herpesviridae:
1) Chúng có thể tiến triển trạng thái tiềm tàng.
2) Các thành viên trong phân họ alpha gây ảnh hưởng bệnh lý cho tế bào, làm các tế bào này trở thành các hợp bào đa nhân khổng lồ kèm theo các thể vùi ở bên trong nhân tế bào (intranuclear inclusion body).
3) Herpesviridae được bắt giữ lại bởi phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào. Thể ẩn: Trong giai đoạn nhiễm khuẩn đầu tiên, virus di chuyển đến các dây thần kinh cảm giác và cư trú ở đó. Virus nằm lại ở đó cho đến khi xảy ra việc tái hoạt động qua một số căng thẳng, như là kinh nguyệt, các trạng thái lo lắng, sốt, tiếp xúc với ánh sáng mặt trời và suy yếu hệ thống miễn dịch qua trung gian tế bào (do AIDS hoặc bệnh lý mạn tính). Khi đó virus di chuyển ra vùng da ngoại biên thông qua các dây thần kinh và gây phá hủy các vùng da tại nơi đó.
27.1. Đội trưởng Herpes đang ẩn núp ngấm ngầm trong “pháo đài” hạch rễ lưng dây thần kinh
cảm giác

Ảnh hưởng lên tế bào: Họ herpesviridae gây tổn thương lên các tế bào đó là phân họ virus alpha (virus herpes simplex 1 và 2, và virus thủy đậu). Sự phá hủy tế bào này dẫn đến quá trình biệt sản của biểu mô và gây ra các nốt phồng rộp (mụn nước). Nghiên cứu vi mô bằng sinh thiết da hoặc cào nhẹ từ vết sẹo của nốt phồng trong bệnh nhiễm herpes simplex, thủy đậu và zona đều thấy có các tế bào đa nhân khổng lồ và các thể vùi trong nhân tế bào. Các protein của virus chèn vào trong màng tế bào chất của túc chủ, gây ra sự hợp bào để hình thành nên các tế bào đa nhân khổng lồ. Các thể vùi trong nhân tế bào được xem như là những vùng tụ tập của virus.
Cả CMV (phân nhóm beta) và virus Epstein – Barr (phân nhóm gamma) ít gây ảnh hưởng lên tế bào.
Những bệnh nhân bị suy giảm hệ miễn dịch trung gian qua tế bào có rất nhiều nguy cơ từ việc nhiễm herpesviridae trầm trọng như là bị nhiễm HSV hoặc zona đa vùng phân bố cảm giác ở da (multi – dermatomal zoster). CMV thường gây ra bệnh lý ở những bệnh nhân AIDS.

Virus Herpes Simplex 1 & 2 (HSV – 1 & HSV – 2)
Vào thập niên thứ 5 của cuộc đời, hơn 90% người lớn sẽ có các kháng thể với HSV – 1 và hơn 20% người lớn sẽ có các kháng thể với HSV – 2. Ở những người có mức sống kinh tế xã hội thấp sẽ có thể có nhiều kháng thể với những loại virus này. Sự lây truyền xảy ra khi lây nhiễm trực tiếp lên bề mặt niêm mạc (ví dụ hầu họng, cổ tử cung, kết mạc, kết tổn thương nhỏ ở da v.v.). Các biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào những vùng bị lây nhiễm, trạng thái miễn dịch của túc chủ, nhưng ngoài ra còn bao gồm:
1) Viêm Răng Nướu (gingivostomatitis): Nướu và các lớp niêm mạc sưng đau với nhiều nốt phồng rộp. Sốt và các triệu chứng toàn thân có thể đi kèm với nhiễm khuẩn, và bệnh lý sẽ tự lui dần trong khoảng 2 tuần. Các nốt phồng rộp còn có thể xuất hiện ở những vùng da có xảy ra sự xâm nhiễm của virus.
2) Herpes Sinh Dục: Đây là loại bệnh lý thường rất hay xảy ra, herpes sinh dục có thể được gây ra bởi HSV – 1 hoặc HSV – 2, chúng không thể phân biệt được trên lâm sàng. Sốt, đau đầu, tiết dịch niệu đạo và âm đạo, các hạch lympho lớn đó là các dấu hiêụ đầu tiên, tiếp theo sau đó là các nốt phồng rộp và các vết loét đau hoặc ít đau.
3) Viêm Kết Mạc Herpes: Đây là nhiễm khuẩn phổ biến nhất gây ra mù giác mạc ở Mỹ.
4) Herps Sơ Sinh: Nhiễm HSV trong quá trình mang thai có thể dẫn đến sự lây nhiễm virus qua con đường nhau thai. Sự lây nhiễm cho thai nhi có thể gây ra các khuyết tật bẩm sinh hoặc tử vong bào thai. Trẻ sơ sinh còn có thể mắc phải bệnh trong quá trình sinh nở nếu như người mẹ có một nhiễm khuẩn đang hoạt động ở đường sinh dục.
5) Chín Mé Herpes (herpetic whitlow): Chín mé herpes là một nhiễm khuẩn HSV ở đầu ngón tay. Đầu ngón tay trở nên đau nhức, đỏ tấy, nóng và sưng. Trước khi việc sử dụng găng tay được phổ biến, nhiễm khuẩn này thường hay xảy ra ở những nhân viên trong các trung tâm chăm sóc sức khỏe.
6) Herpes Lan Tỏa: Ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch (người được ghép tạng, hóa trị liệu ung thư, suy dinh dưỡng, bỏng v.v.) HSV có thể gây ra các nhiễm khuẩn lan rộng ở da niêm mạc (mucocutaneous) hoặc gây nhiễm khuẩn sâu đến các cơ quan như là gan, phổi và đường tiêu hóa.
7) Viêm Não: HSV – 1 là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra viêm não do virus ở Mỹ. Khi xảy ra nhiễm khuẩn ở các tế bào não, các tế bào não chết đi và mô não sưng phù. Bệnh nhân khởi phát cơn sốt cao đột ngột và có các triệu chứng thần kinh khu trú (focal neurologic). HSV – 1 phải luôn được xem xét đến, bởi vì herpes là một trong số ít các nguyên nhân có thể điều trị được trong viêm não do virus!!!

Tái phát: Có khoảng 1/4 số người từng bị nhiễm HSV trước đây sẽ bị nhiễm khuẩn tái phát nếu như rơi vào các trạng thái căng thẳng. Những bệnh nhân AIDS có thể xuất hiện cơn tái phát HSV nghiêm trọng.
27.2. Thần chết, đang mang theo ngọc đuốc (TORCH), hắn ghé thăm một người phụ nữ đang mang thai và đứa con của cô ấy.

Hãy nhớ rằng herpes là một trong số các vi sinh vật TORCHES, là những vi sinh vật có khả năng đi qua được hàng rào máu – nhau thai:
TORCH:
TO: TOxoplasma
R: Rubella
C: Cytomegalovirus
HE: HErpes, HIV
S: Syphilis

Varicella – Zoster Virus (VZV)
Cũng như cái tên được đặt, loại virus này gây ra 2 loại bệnh lý: varicella ( bệnh thủy đậu) và herpes zoster (bệnh zona). Thủy đậu không phải là do họ poxviridae gây ra!!! Varicella thường là một loại bệnh lý xảy ra ở trẻ em. Sau sự phân giải virus (resolution virus), virus vẫn còn ở thể ẩn như đã được mô tả ở trên. Sau này trong cuộc đời, tái phát có thể gây ra bệnh lý thứ phát, zona. Một lần nữa, với những người bị căng thẳng hay bị suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào (thường xảy ra ở người cao tuổi), virus sẽ di chuyển dọc theo các đường dẫn thần kinh cảm giác và gây ra các nốt phồng rộp tương tự như bệnh thủy đậu. Tuy nhiên, với những nhiễm khuẩn tái phát, các nốt nồng rộp xuất hiện theo vùng phân bố cảm giác ở da, hầu hết thường chỉ nổi lên một bên.
Varicella (Thủy đậu)
VZV có tính lây nhiễm cao, lên tới 90% khi bị phơi nhiễm: Nó xảy ra trong các vụ dịch, thường là trong mùa đông và mùa xuân và gây ảnh hưởng đến trẻ em chưa từng bị phơi nhiễm trước đây. Có khoảng 90% trong tổng số người trưởng thành đã từng bị nhiễm VZV khi còn nhỏ. Virus lây nhiễm lên đường hô hấp và nhân lên trong thời kỳ ủ bệnh khoảng 2 tuần, sau đó là giai đoạn virus huyết (là sự phát tán virus vào trong dòng máu).
27.3. Trong bệnh thủy đậu: sốt, mệt mỏi và đau đầu thường xảy ra sau một đợt phát ban đặc trưng. Phát ban trong bệnh thủy đậu xuất hiện đầu tiên ở mặt và thân mình, sau đó lan khắp toàn bộ cơ thể, bao gồm cả những nơi có
lớp niêm mạc (hầu họng, âm đạo…). Hình dạng các nốt phồng trên da được mô tả như là giọt sương trên cánh hoa hồng: mụn nước nổi trên mảng hồng ban. Sau đó mụn nước trở nên đục lại, vỡ ra và đóng thành vảy. Tất cả các
nốt phồng sẽ bị đóng vảy lại trong khoảng 1 tuần, và khi đó bệnh nhân sẽ không còn khả năng làm lây nhiễm.
Đây là điều rất quan trọng giúp ta phân biệt được bệnh thủy đậu với bệnh đậu mùa. Hãy nhớ:

Zoste (Zona)
Sau một giai đoạn căng thẳng hoặc suy giảm miễn dịch qua trung giang tế bào, virus varicella – zoster đang ẩn mình ở hạch thần kinh cảm giác sẽ bắt đầu nhân đôi và di chuyển đến các dây thần kinh ngoại biên. Các tổn thương đau nhức, nóng rát tiến triển ở những vùng được chi phối bởi dây thần kinh cảm giác. Chẩn đoán có thể là zona khi bệnh nhân tiến triển phát ban đau nhức ở da dọc theo các vùng da được chi phối bởi thần kinh cảm giác.
27.4. A) Một người đàn ông 55 tuổi bị ảnh hưởng lên dây thần kinh sinh ba V2 ở bên trái khuôn mặt. B) Một người
phụ nữ 76 tuổi bị ảnh hưởng lên vùng T5 – 6 bên trái. Vì đây là loại virus cũng gây ra bệnh thủy đậu nên ở trẻ em và người lớn chưa bao giờ nhiễm varicella có thể mắc bệnh thủy đậu khi bị phơi nhiễm với các nốt phồng.

Kiểm Soát/Điều Trị

Tiêm chủng bằng vaccin sống giảm độc lực với một liều duy nhất hiện nay được khuyến khích cho người lớn trên 60 tuổi và cho những người không chắc là họ đã từng bị zona trước đó hay chưa. Các cuộc nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên trên quy mô lớn đã cho thấy rằng vaccin làm giảm tỷ lệ mắc bệnh zona khoảng 50%. Ở người lớn và những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch (ví dụ như bệnh bạch cầu cấp hay AIDS) thì nhiễm khuẩn
có thể trở nên nghiêm trọng hơn, dẫn đến viêm phổi và viêm não. Trong nhóm những bệnh nhân này thì globulin miễn dịch zona, là các kháng thể kháng VZV được phân lập từ những bệnh nhân mắc zona, có thể được chỉ định đến. Nó sẽ chỉ có tác dụng hỗ trợ nếu như nó được chỉ định trong vòng vài ngày sau khi bị phơi nhiễm (chưa tiến triển đến giai đoạn phát ban). Acyclovir tiêm tĩnh mạch, một loại thuốc kháng virus, dường như có tác dụng làm giảm mức độ nghiêm trọng và thời gian nhiễm khuẩn.
Virus Cytomegalo (CMV)
CMV, nó được đặt tên như vậy là do các tế bào bị lây nhiễm trở nên trương phồng lên (cytomegaly). Giống như các loại virus trong họ herpesviridae khác, chúng cũng làm xuất hiện các tế bào đa nhân khổng lồ và các thể vùi bên trong nhân tế bào.
CMV gây ra 4 trạng thái nhiễm khuẩn:
1) Nhiễm khuẩn không triệu chứng: Có khoảng 80% trong tổng số người lớn trên thế giới có các kháng thể kháng CMV. Hầu hết các nhiễm khuẩn này đều không có biểu hiện triệu chứng.
2) Bệnh lý bẩm sinh: CMV là một thành viên trong nhóm TORCHES (xem trang 358) có khả năng đi qua được nhau thai và gây ra bệnh lý bẩm sinh. CMV là loại virus phổ biến nhất trong việc gây ra chứng chậm phát triển trí tuệ. Ngoài ra nó còn gây nên tật đầu nhỏ (microcephaly), điếc, động kinh và nhiều loại dị tật bẩm sinh khác. Người ta cho rằng loại vi sinh vật này sẽ làm tái hoạt động trong lúc đang ở trạng thái tiềm ẩn (cũng như tất cả các loại virus trong họ herpesviridae). Nếu như xảy ra sự tái hoạt động trong lúc đang mang thai thì thai nhi có thể trở nên bị lây nhiễm.
3) Chứng tăng bạch cầu đơn nhân do nhiễm virus cytomegalo: CMV gây ra hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân ở những người trẻ tuổi, hội chứng này cũng được gây ra bởi virus Epstein – Barr. Những bệnh nhân bị hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân do CMV gây ra sẽ có “Monospot âm tính mono” (xem virus Epstein – Barr để giải thích rõ hơn).
4) CMV có thể tái hoạt động ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch (giống như tất cả loại virus trong họ herpesviridae) để gây ra viêm võng mạc (mù lòa), viêm phổi, nhiễm khuẩn lan tỏa hay thậm chí là gây tử vong. Có điều thú vị ở đây đó là CMV gây ra 2 loại bệnh lý khác nhau ở 2 nhóm đối tượng bị suy giảm miễn dịch khác nhau: bệnh nhân AIDS so với bệnh nhân đã được ghép tủy xương. Ở bệnh nhân AIDS, do số lượng tế bào lympho T CD4 giảm dưới mức 50 – 100 tế bào trong mỗi cc máu nên ở những bệnh nhân này thường tiến triển CMV huyết (CMV phát tán bên trong dòng máu), viêm võng mạc do CMV (dẫn đến mù lòa nếu không được điều trị), viêm đại tràng do CMV (gây ra tiêu chảy). Những bệnh nhân AIDS hiếm khi tiến triển cơn viêm phổi. Ngược lại, ở những bệnh nhân ghép tủy đã có kháng thể kháng CMV (chứng tỏ đã có sự nhiễm khuẩn từ trước và có nguy cơ tái phát trở lại) hoặc nhận tủy xương từ người hiến có dương tính với CMV, thì lại có nguy cơ tiến triển cơn viêm phổi do nhiễm CMV. Viêm phổi do nhiễm CMV là một loại viêm phổi nghiêm trọng, thường dẫn đến tử vong ở những nhóm đối tượng kể trên. Những bệnh nhân cấy ghép tủy cũng có thể tiến triển nhiễm CMV huyết và viêm đại tràng nhưng không tiến triển viêm võng mạc.
Cấy Ghép Tủy = Viêm Phổi Do Nhiễm CMV
AIDS = Viêm Võng Mạc
27.5. Khi bạn làm việc trong bệnh viện, bạn sẽ thường xuyên gửi các mẫu nuôi cấy máu CMV đặc biệt từ những bệnh nhân cấy ghép tạng (do sử dụng các loại thuốc gây ức chế miễn dịch để ngăn ngừa việc thải ghép), bệnh nhân AIDS và thậm chí là những đứa trẻ mắc bệnh bạch cầu ác tính hay bệnh ung thu hạch bạch huyết, khi những bệnh nhân này có biểu hiện sốt. Virus CMV có đặc tính là xâm nhập vào các tế bào bạch cầu (xem virus Epstein – Barr ở bên dưới) vì thế sẽ có được mẫu xét nghiệm tốt hơn nếu như chúng được nuôi cấy trong lớp đệm (buffy coat), là lớp tế bào bạch cầu trong mẫu máu đã được quay ly tâm.
Việc chẩn đoán có thể được thực hiện theo nhiều cách:
– Lớp đệm: Do virus CMV có đặc tính xâm nhập vào bên trong các tế bào bạch cầu, thì việc nuôi cấy bằng lớp đệm (lớp tế bào bạch cầu từ mẫu máu quay ly tâm) sẽ làm gia tăng sản lượng nuôi cấy.
– Kháng nguyên: Kháng nguyên CMV (protein được nhân biết bởi các kháng thể đặc hiệu) có thể được tìm thấy ở trong máu, và chỉ xuất hiện khi virus thực hiện quá trình nhân lên.
– Phản ứng chuỗi polymerase (PCR): ADN CMV có thể được phát hiện ở trong máu bằng phương pháp PCR, và chỉ đo lường được nồng độ khi virus đang trong quá trình nhân lên.

Virus Epstein – Barr (EBV)
EBV, một loại virus khác thuộc họ herpesviridae, chúng nổi tiếng trong việc gây ra chứng tăng bạch cầu đơn nhân và có liên quan đến một số căn bệnh ung thư như là u lympho Burkitt và ung thu vòm họng.
Một khái niệm tổng quát giúp chúng ta hiểu được cái cách mà EBV có liên quan đến quá trình hình thành nên những loại bệnh lý này đó chính là sự biến nạp (transformation).

Biến Nạp và Tiềm Năng Ác Tính
Trong chứng tăng bạch cầu đơn nhân, EBV lây nhiễm lên các tế bào B của người. EBV thực hiện việc liên kết lên receptor bổ thể (C3d) trên các tế bào. Một khi đã thâm nhập thì EBV sẽ làm biến đổi các tế bào bị lây nhiễm vì thế những tế bào này sẽ không phát triển theo cơ chế điều hòa bình thường nữa. Những tế bào bị biến đổi hay biến nạp sinh sôi nảy nở lên và truyền lại các bản sao ADN EBV cho đời con cháu của chúng. Lúc này ADN EBV vẫn đang ở trạng thái tiềm ẩn vì đa phần các bản sao của chúng có ADN dạng vòng. Ở một vài tế bào, EBV hoạt hóa và sinh sôi bên trong tế bào, sau đó chúng làm ly giải tế bào kèm theo quá trình phóng thích virus. Có điều thú vị ở đây đó là các tế bào biến nạp, lúc này đang hoạt động như là một tế bào ác tính (ung thư) thì bỗng nhiên chúng đột ngột biến mất, cùng với sự tiêu tan (resolution) của bệnh lý tăng bạch cầu đa nhân. Điều này có thể là do hệ thống miễn dịch đã tiêu diệt được virus lây nhiễm cũng như là các tế bào B bất thường. EBV đã được tìm thấy trong các tế bào ung thư của u lympho Burkitt, là một loại u lympho tế bào B đang gây ảnh hưởng cho trẻ em ở Trung Phi. Vì loại bệnh ung thư này không tiến triển ở những nơi khác trên thế giới (nơi vẫn có xảy ra sự lây nhiễm EBV), nên người ta cho rằng EBV có thể chỉ là một yếu tố đồng nhiễm của sự biến nạp ác tính (malignant transformation). Người ta đã khám phá ra được rằng tất cả các tế bào u lympho Burkitt đều có sự chuyển đoạn trên nhánh
của nhiễm sắc thể (chromosomal arm translocation). Sự chuyển đoạn này làm kích hoạt gen sinh
ung thư của nhiễm sắc thể. Sự lây nhiễm của EBV lên các tế bào B dẫn đến việc tế bào B phát
triển một cách không kiểm soát (xem thêm về gen sinh ung thư ở Chương 26). Nhiễm EBV thể tiềm ẩn ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch có thể tái phát, dẫn đến sự biến nạp và phát triển một cách không kiểm soát của dòng tế bào B. Bệnh lý u lympho và tăng sinh mô bạch huyết (lymphoproliferative) ở những bệnh nhân này có thể là thứ phát do sự phát phát của EBV.

Tăng Bạch Cầu Đơn Nhân
“Mono” là một loại bệnh lý ở những người trẻ tuổi. Giống như nhiều loại nhiễm virus khác, những người có mức kinh tế xã hội thấp, trẻ mầm non thường dễ bị nhiễm khuẩn và bệnh thường nhẹ (ví dụ như thủy đậu, bại liệt). Trẻ thiếu niên ở Mỹ đang sống trong môi trường có mức kinh tế xã hội cao hơn cùng với cải thiện tốt hơn về điều kiện môi trường, rửa tay v.v. cho nên bị nhiễm khuẩn sau này trong cuộc đời là do giao tiếp xã hội, mà thường là do hôn nhau. Do đó nó còn được xem như là “nụ hôn bệnh tật”.
Những bệnh nhân mắc chứng tăng bạch cầu đơn nhân sẽ tiến triển sốt, ớn lạnh, đổ mồ hôi, đau đầu và bị viêm họng rất đau đớn. Hầu hết sẽ nổi các hạch bạch huyết lớn (do các tế bào B tăng sinh) và thậm chí là có lách to. Xét nghiệm máu thấy có một lượng lớn tế bào bạch cầu cùng với các tế bào lympho không điển hình. Đó chính là các tế bào lympho T bị hoạt hóa với số lượng lớn. Ngoài ra trong máu còn có kháng thể dị dòng (heterophile antibody), đây là một loại kháng thể kháng lại EBV có tham gia phản ứng chéo với hồng cầu và gây ngưng kết hồng cầu chúng ở cừu. Điều này được sử dụng như là một xét nghiệm sàng lọc nhanh trong chứng tăng bạch cầu đơn nhân (xét nghiệm Monospot).
HHV8
HH8 là một loại herpesvirus, và dường như chúng gây ra ung thư Kaposi ác tính! (Xem phần phụ “Ác tính” trong chương 26 để hiểu rõ hơn).
27.6. Bảng Tóm Tắt Herpesviridae: