[Vi sinh lâm sàng số 4] LIÊN CẦU

Xét Nghiệm Về Strep Và Staph

Liên cầu (Streptococci) và Tụ cầu (Staphylococci) đều là những vi khuẩn hình cầu Gram dương và có vai trò cho một loạt các bệnh trên lâm sàng. Nó thường rất cần thiết cho việc phân biệt hai loại vi sinh vật này để chỉ định loại kháng sinh thích hợp. Cách đầu tiên để phân biệt chúng là phát hiện bằng phương pháp nhuộm Gram. Liên cầu xuất hiện lên trên kính hiển vi giống như một dải (strip) kẹo nút, trong đi tụ cầu xuất hiện theo từng cụm mà ta có thể mường tượng như là các nhân viên (staff) y tế đứng thành cụm trong bức ảnh nhóm (mục 4.1).
4.1. Phương pháp thứ hai để phân biệt liên cầu và tụ cầu có liên quan tới enzym catalase. Hãy nhìn nhanh vào bức ảnh nhân viên (staff = Staph) của chúng tôi và sẽ nhận ra là có con mèo (CAT) cũng có mặt trong đó, vậy nên bức ảnh nhân viên (staff) là CAT (alase) dương. Đó là tụ cầu có enzym catalase, trong khi liên cầu thì không. Do vậy tụ cầu được xem như là catalase dương tính trong khi liên cầu là catalase âm tính. Catalase chuyển H2O2 (hydroxy peroxid, có trong các đại thực bào và bạch cầu đa nhân trung tính) thành H2O và O2. Để kiểm chứng catalae, cho chất H2O2 vào vùng nuôi cấy cầu khuẩn Gram dương, nếu có hiện tưởng nổi bọt thì phải có mặt enzym catalase và cũng như là có mặt các tụ cầu (xem mục 5.2).

Phân Loại Liên Cầu

Một số loại liên cầu hoặc có thể hoàn toàn hoặc một phần làm tan tế bào hồng cầu (RBCs). Các liên cầu được chia thành 3 nhóm dựa trên khả năng cụ thể làm tan máu của chúng. Các liên cầu được ủ trên một đĩa thạch máu. Liên cầu tan máu β (β-hemolytic) làm phân giải hoàn toàn các RBC, để lại một vòng tan máu trong suốt ở xung quanh. Liên cầu tan máu α (α-hemolytic) chỉ làm phân giải một phần các RBC, để lại vòng tan máu màu xanh nhạt ở xung quanh. Vòng đổi màu này có chứa các RBC không bị phân giải và một chất chuyển hóa có màu xanh lá của hemoglobin. Liên cầu tan máu γ (γ-hemolytic) không có khả năng phân giải các RBC, và thành ra là không nên sử dụng từ “tan máu” trong trường hợp này (thuật ngữ liên cầu không tán huyết thường được sử dụng để tránh nhầm lẫn).
Các liên cầu cũng có thể được phân nhóm dựa trên đặc tính kháng nguyên carbohydrat C (một carbohydrat được tìm thấy trên vách tế bào). Những kháng nguyên đó còn được gọi là kháng nguyên Lancefield và được xắp theo chữ cái (từ A, B, C, D, E cho đến S). Trong lịch sử, kháng nguyên Lancefield đã được sử dụng như là một cách rất quan trọng trong việc phân loại nhiều liên cầu. Tuy nhiên, hiện nay có rất nhiều loại liên cầu mà hiện nay cũng đã ít dựa hơn vào kháng nguyên Lancefield và chủ yếu là dựa trên sự phối hợp của các xét nghiệm chẳng hạn như phân loại dựa vào tán huyết đã nêu trên, thành phần kháng nguyên (bao gồm cả Lancefield), các phản ứng hóa sinh, đặc điểm phát triển và các nghiên cứu về di truyền. Mặc dù có hơn 30 loại liên cầu, chỉ có 5 loại gây bệnh ở người. 3 trong số đó có kháng nguyên Lancefield: A, B và D. 2 loại liên cầu gây bệnh khác không có kháng nguyên Lancefield, do đó chỉ được gọi bằng tên loài của chúng: một là Streptococcus pneumoniae và một nhóm lớn khác của liên cầu được gọi chung là nhóm liên cầu viridans.

 

LIÊN CẦU TAN HUYẾT – BETA NHÓM A (còn được gọi là Streptococcus pyogenes)

Những vi sinh vật đó được đặt tên như vậy bởi vì chúng có kháng nguyên Lancefield nhóm A và làm tan máu thuộc β trên thạch máu. Chúng còn được gọi là Streptococcus pyogenes (có nghĩa là sản xuất mủ) và gây ra các bệnh như viêm họng, sốt ban đỏ, thấp tim (hay sốt thấp khớp), viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu.
Thành phần vách tế bào của liên cầu là các kháng nguyên bao gồm:

1) Carbohydrat C:

Carbohydrat C được sử dụng bởi nhà khoa học Rebecca Lancefield để chia liên cầu thành 2 nhóm. Streptococcus pyogenes có kháng nguyên Lancefield nhóm Athuộc loại carbohydrat C.

2) Protein M (80 loại):

là yếu tố độc lực chính trong liên cầu nhóm A. Nó ức chế hoạt hóa bổ thể và bảo vệ vi sinh vật khỏi sự thực bào. Tuy nhiên, nó cũng chính là điểm yếu bởi vì các tương bào (hay tế bào plasma) (B) sản xuất ra kháng thể chống lại protein M. Các kháng thể đó liên kết với protein M (sự opsonin hóa), giúp các đại thực bào và bạch cầu trung tính tiêu diệt các vi sinh vật.
Liên cầu tan huyết β nhóm A cũng có nhiều enzym góp phần gây nên các bệnh lý:

1) Streptolysin O:

Từ O là viết tắt của từ oxygen labile (không bền với oxy) vì nó bị bất hoạt bởi oxy. Enzym này gây phá hủy các tế bào hồng hồng và bạch cầu và cũng là lý do cho khẳ năng gây tán huyết của liên cầu tan huyết β nhóm A. Chính enzym này cũng là một kháng nguyên. Khi bị viêm nhiễm bởi liên cầu tan máu β nhóm A sẽ kích thích hệ thống tăng sản xuất kháng thể anti – streptolysin O (ASO). Có thể hiệu giá lượng kháng thể ASO trong máu bệnh nhân để đánh giá sự nhiễm khuẩn mới xảy ra gần đây.

2) Streptolysin S:

Từ S là viết tắt của từ oxygen Stabile (bền với oxy), không bị mất hoạt tính bởi oxy. Nó cũng có vai trò trong tan máu β nhưng không có vai trò kháng nguyên và cũng không kích thích cơ thể hình thành kháng thể.

 

3) Ngoại độc tố gây sốt (còn gọi là độc tố gây ban đỏ – erythrogenic toxin):

Chỉ được tìm thấy ở một vài chủng liên cầu tan huyết β nhóm A, nhưng khi những chủng đó xâm nhập vào cơ thể thì chúng gây nên bệnh sốt ban đỏ. Một số chủng sản xuất ra ngoại độc tố gây tố là những siêu kháng nguyên (superantigen). Những chất ngoại độc tố siêu hoạt hóa các tế bào T để tiết ra các cytokin gây viêm. Điều này gây nên hội chứng sốc nhiễm độc liên cầu (Holm, 1996).

4) Những enzym khác gồm streptokinase (chúng hoạt động như các protein plasmin, làm tiêu fibrin, làm tan các cục máu đông), hyaluronidase, ADNase, anti – C5a peptidase và nhiều enzym khác (xem mục 2.8).
Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) có nhiều enzym tương tự như của liên cầu. Chúng ta sẽ tìm hiểu về chúng trong các chương tiếp theo.
Liên cầu tan huyết β nhóm A gây ra 4 loại bệnh lý bởi sự viêm nhiễm tại chỗ và/hoặc tiết ngoại độc tố. Gồm:
1) Viêm họng do liên cầu
2) Viêm da do liên cầu
3) Sốt ban đỏ
4) Hội chứng sốc nhiễm độc liên cầu khuẩn
Liên cầu tan huyết β nhóm A cũng có thể gây ra 2 bệnh lý đáp ứng kháng thể trung gian
1) Thấp tim
2) Viêm cầu thận

Viêm Nhiễm Tại Chỗ/Tiết Ngoại Độc Tố

1) Viêm họng do liên cầu:

Đây là loại viêm họng điển hình với triệu chứng sưng đỏ ở amidan và hầu họng, dịch mủ trên amidan, sốt cao, sưng hạch bạch huyết. Nó thường kéo dài khoảng 5 ngày (là thời gian khi được điều trị với penicillin). Bởi vì viêm họng xuất tiết (có mủ trên amidan) có thể bị gây ra do các vi sinh vật không phải liên cầu (như là virus), nên gửi mẫu phết hầu họng để làm xét nghiệm tìm nhanh kháng nguyên (RADT). Những xét nghiệm này có thể được hoàn thành trong vài phút và đặc hiệu cao với Streptococcus pyogenes và với miễn dịch phát hiện kháng nguyên carbohydrat nhóm A. Ở trẻ em RADT âm tính thì nên hỗ thêm xét nghiệm cấy dịch tiết hầu họng vì do trẻ em có tỷ lệ mắc bệnh viêm họng cao và RADT chỉ có độ nhạy vừa phải.

 

2) Nhiễm trùng da:

Nhiễm trùng da có thể đi từ viêm nang lông (folliculitis) (sự nhiễm trùng của các nang lông), viêm mủ da, viêm quầng, viêm mô tế bào (là một sự nhiễm trùng sâu vào trong tế bào da, da bị sưng, đỏ và có cảm giác nóng khi chạm vào), và chốc lở (mụn nước, phồng rộp, dễ lây lan, rất phổ biến ở trẻ em, mụn nước này trở nên mỏng và dễ vỡ và thường tìm thấy ở xung quanh miệng). Những nhiễm trùng da cũng có thể được gây ra bởi tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus). Do đó, việc điều trị những bệnh nhiễm trùng như thế cần có những kháng sinh nhóm penicillin chống được penicillinase như là dicloxacillin, để bao phủ được cả nhóm liên cầu tan huyết β nhóm A và Staphylococcus aureus.

Viêm quầng (Erysipelas)

là một bệnh viêm nhiễm liên cầu ở bề mặt da, chỉ có lớp hạ bì. Nó có triệu chứng khá điển hình: vùng da phù nề lên, phát ban màu đỏ tươi có quầng ranh giới rõ do sự lan rộng từ một vùng nhiễm khuẩn đầu tiên. Không giống như viêm mô tế bào, viêm quầng hiếm khi chỉ bị gây ra do tụ Staphylococcus aureus.

Viêm mủ da (Pyoderma)

là một mụn mủ, thường xuất hiện ở các chi hoặc trên mặt, mụn vỡ ra sau 4 – 6 ngày tạo một lớp vẩy dày. Vết thương lành chậm và để lại một vùng mất sắc tố (depigmented area).

Viêm cân mạc hoại tử

(Necrotizing fasciitis) (hay “liên cầu ăn thịt”): là sự viêm nhiễm liên cầu tan huyết β nhóm A đã được biết đến trong vài năm trở lại đây và đang ngày càng tăng lên (theo tin tức mới nhất thì chắc chắn là như vậy). Một số chủng có chứa protein M ngăn chặn sự thực bào, cho phép vi khuẩn nhanh chóng xâm nhập vào các mô tổ chức. Liên cầu xâm nhập vào cơ thể thông qua các thương tổn trên da do bị chấn thương và đi theo con đường dọc theo cân mạc nằm giữa tổ chức dưới da và lớp cơ. Trong vòng một ngày bệnh nhân có triệu chứng sưng, nóng, đỏ ở vùng nhiễm trùng ban đầu và nhanh chóng lan ra xung quanh. Một ngày sau đó, màu sắc da ở vùng tổn thương thay đổi từ màu đỏ sang đỏ tía sang màu xanh, và có các vết bỏng lớn (bọng nước). Sau đó da bị chết đi và cơ cũng có thể bị viêm (viêm cơ).
Sự nhiễm trùng này phải được phát hiện sớm và phải được phẫu thuật cắt bỏ cân mạc. Nhanh chóng điều trị kháng sinh là rất quan trọng. Liên cầu tan huyết β nhóm A vẫn còn nhạy với penicillin nhóm A. Có thể sẽ là khôn ngoan nếu thêm clindamycin, vì thuốc này nhanh chóng ức chế sự trao đổi chất của liên cầu và sẽ ngăn chặn được sự sản sinh độc tố (Holm, 1996; Stevens, 1988). Nhưng ngay cả với thuốc kháng sinh và phẫu thuật thì tỷ lệ tử vong vẫn cao (>50%).
Viêm cân mạc hoại tử còn có thể gây ra bởi Staphylococcus, loài Clostridium, các vi khuẩn đường ruột Gram âm, hoặc nhiễm cùng lúc nhiều loại vi khuẩn đó (Stevens, 1992).

Hoại tử Fournier (Fournier’s gangrene)

là một hình thức của viêm cân mạc hoại tử liên quan đến vùng bộ phận sinh dục nam và vùng đáy chậu, nó thường do nhiều vi sinh vật gây ra nhưng cũng có thể do Streptococcus pyogenes gây ra.

3) Sốt ban đỏ (Scarlet fever):

Một số nhóm liên cầu tan huyết β nhóm A không chỉ gây ra viêm họng, mà còn sản xuất ra một chất ngoại độc tố gọi là độc tố gây sốt (pyrogenic toxin) hay độc tố gây ban đỏ (erythrogenic toxin). Ngoại độc tố này có được bởi sự chuyển đổi vi khuẩn tiềm tan (xem chương 3). Ngoại độc tố này gây ra cơn sốt (nên nó là độc tố gây sốt) và gây ra cơn phát ban đỏ. Chứng phát ban bắt đầu ở vùng thân và cổ, và sau đó lây lan ra các chi, một ít ở vùng mặt. Da có thể tróc vảy nhiều trong quá trình điều trị.

4.2. “MẸ, giúp con!!!” Viêm họng, chốc lở, và sốt ban đỏ. Lưu ý rằng sốt ban đỏ rất ít nổi ở mặt.

4) Hội chứng sốc nhiễm độc do liên cầu:

Bây giờ đã rõ ràng rằng liên cầu tan huyết β nhóm A có thể gây ra hội chứng sốc nhiễm độc giống như Staphylococcus aureus gây ra. Tương tự như ở sốt ban đỏ, hội chứng sốc nhiễm độc liên cầu cũng xảy ra do tiết ra chất ngoại độc tố gây sốt trung gian. Xem chương 5 và mục 5.9 để thêm chi tiết. Việc điều trị nhiễm Streptococcus pyogenes nặng (nhiễm trùng da nặng, viêm cân mạc hoại tử, hội chứng sốc nhiễm độc liên cầu) phải với penicillin liều cao và clindamycin. Điều này là do Streptococcus pygenes vẫn còn rất nhạy cảm với penicillin, sức kháng thuốc rất ít, và clindamycin bất hoạt ribosom của vi khuẩn và do đó ức chế sự tổng hợp protein độc tố gây sốt và protein M.

Bệnh Lý Ngăn Chặn Kháng Thể Trung Gian

1) Thấp tim:

Với sự ra đời của penicillin, bệnh thấp tim hiện đã ít thấy. Nó thường tấn công trẻ em từ 5 – 15 tuổi. Khi bệnh thấp tim xảy ra, nó đã được chứng minh nguyên nhân là do không được điều trị viêm họng do liên cầu tan huyết β nhóm A (chứ không phải sau nhiễm trùng da). 6 triệu chứng chính trong bệnh thấp tim là:

a) Sốt
b) Viêm cơ tim
c) Sưng khớp (viêm khớp)
d) Múa giật (là động tác hỗn độn không kiểm soát được của chi), thường xảy ra sau cơn viêm họng 2 – 3 tuần. Nó còn được gọi là múa giật Sydeham hoặc khiêu vũ St. Vitus
e) Bứu nhỏ dưới da (bứu nhỏ có mật độ chắc chỉ ở bên dưới da)
f) Phát ban, còn được gọi là hồng ban vòng (erythema marginatum) vì nó có vòng hồng ban đặc trưng lan ra từ trung tâm.

4.3. Hình ảnh diễn viên John Travolta trong phim Thấp Tim, tiếp theo sắp tới phần Sơn Sốt Tối Thứ Bảy. Trái tim của anh ta đang bị tổn thương do sự căng thẳng trong những giờ nhảy disco, các khớp của anh ta đang đau nhức và hai cánh tay thì đang chuyển động theo kiểu khiêu vũ múa giật.

Thấp tim là do kháng thể trung gian. Tim có những kháng nguyên tương tự như các kháng nguyên của liên cầu tan huyết β nhóm A. Vì vậy, các kháng thể được hình thành để tiêu diệt các liên cầu khuẩn đặc hiệu thì cũng gây ra phản ứng chéo lên các kháng nguyên của tim. Sự tấn công “nhầm lẫn tai hại” này của hệ miễn dịch là nguyên nhân của viêm mô cơ tim, còn gọi là viêm cơ tim (myocarditis). Bệnh nhân có thể than phiển về những con đau ngực và có thể phát triển thành chứng loạn nhịp (arrhythmias) và suy tim.
Qua nhiều năm, nhiều khả năng bị tái phát trở lại do liên cầu, tim bị tổn thương vĩnh viễn. Những vùng của tim thường bị tổn thương đó là van hai lá, tiếp theo là van động mạch chủ. Sự tổn thương ở các van tim có thể trở nên rõ ràng sau nhiều năm (10 – 20) bị viêm cơ ban đầu, và có thể được nghe được bởi tiếng thổi của tim. Tóm lại, ban đầu là bệnh lý viêm cơ tim và sau nhiều năm tiến triển thêm các biến chứng bệnh van tim.
Những bệnh nhân bị thấp tim rất dễ tái phát với những tiến triển tổn thương tim nhiều hơn. Để hạn chế những tổn thương thêm cho tim (mà những tổn thương này là vĩnh viễn và không hồi phục), thì việc phòng ngừa bằng penicillin là rất cần thiết cho cuộc sống bệnh nhân. Điều này sẽ ngăn ngừa sự nhiễm trùng do liên cầu tan huyết β nhóm A trong tương lai, mà nếu điều đó xảy ra thì sẽ gợi thêm nhiều kháng thể gây phản ứng chéo hơn nữa.
Đau khớp trong sốt thấp khớp được phân loại như một viêm đa khớp di trú cấp tính, để nói rằng đau khớp phát sinh từ các khớp khác nhau trong suốt cả ngày lẫn đêm. May mắn là không có tổn thương vĩnh viễn cho các khớp.

2) Viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu

Đây là một bệnh viêm các cầu thận ở thận do kháng thể trung gian. Nó xảy ra khoảng 1 tuần sau khi nhiễm trùng hoặc ở hầu họng hoặc ở da bởi chủng nephritogenic (có khả năng gây viêm cầu thận) thuộc liên cầu tan huyết β nhóm A. May mắn thay là chỉ có một vài chủng nephritogenic thuộc liên cầu tan huyết β nhóm A. Một số kháng nguyên từ liên cầu nephritogenic là nguyên nhân gây ra đáp ứng kháng thể. Kết quả là phức hợp kháng nguyên – kháng thể trôi dạt trong máu và lắng đọng lại ở màng đáy cầu thận, điều này dẫn tới sự phá hủy các cầu thận tại đó.
Trên lâm sàng, bạn sẽ được nghe người mẹ than phiền rằng mặt con trai của bà bị sưng húp. Nguyên nhân là do thận bị tổn thương nên làm giảm bài xuất nước tiểu, nước tiểu sậm màu hơn bình thường (màu như nước trà hoặc coca – cola) do tiểu máu (hematuria) (có máu trong nước tiểu). Đứa trẻ có thể có tăng thể tích máu thứ phát do giảm đào thải nước tiểu gây nên tăng huyết áp. Sau khi đặt ra nghi vấn mới, ta có thể gợi ý rằng đứa trẻ có khả năng là đã có một sự viêm nhiễm ở vùng hầu họng hay ở da trước đó khoảng 1 tuần hoặc lâu hơn không? Nếu đúng là có thì đây là một loại bệnh lý cầu thận thường có tiên lượng tốt (đặc biệt là ở trẻ em).
“Mẹ ơi, nước tiểu của con có màu trà”
4.4. Viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu làm cho nước tiểu có màu nước trà (tiểu máu)

LIÊN CẦU NHÓM B (còn được gọi là Streptococcus agalactiae)

Đó cũng là những liên cầu tan huyết β. Khi nghĩ đến liên cầu nhóm B thì nghĩ nhóm B trong từ BABY.
Khoảng 25% phụ nữ có chứa các vi khuẩn ở đường âm đạo, và em bé có thể bị nhiễm những vi khuẩn đó trong quá trình sinh nở. Những vi sinh vật này gây ra cho trẻ sơ sinh (< 3 tháng tuổi) những bệnh lý như viêm phổi, viêm màng não, nhiễm trùng huyết.

Trẻ sơ sinh bị viêm màng não không có triệu chứng cứng cổ, đó là triệu chứng cổ điển gặp ở người lớn. Thay vào đó lại là những dấu hiệu không đặc hiệu, như là sốt, nôn mửa, kém ăn, dễ bị kích thích. Nếu thậm chí chỉ nghi ngờ là viêm màng não, thì cũng phải hành động nhanh chóng vì bệnh lý này tính theo từng phút. Chẩn đoán viêm màng não thì được cho chỉ định chọc dò não tủy. Kháng sinh thường được cho trước khi có kết quả của chọc dò não tủy nếu nghi ngờ là viêm màng não. Phải dùng các loại kháng sinh bao vây những vi khuẩn gồm Escherichia coli, Listeria monocytogenes, và liên cầu nhóm B, đây là 3 tác nhân thường gặp nhất có liên quan tới viêm màng não ở trẻ em dưới 3 tháng tuổi.

Liên Hệ Lâm Sàng (Clinical Pearl):

có 3 loại vi khuẩn có vai trò quan trọng trong hầu hết các trường hợp viêm màng não được ghi nhận ở trẻ sơ sinh (trong 3 tháng đầu tiên): Listeria monocytogenes, Escherichia coli, và liên cầu nhóm B. Có 2 vi khuẩn gây ra viêm màng não sau này ở trẻ sau khi kháng thể thụ động được cơ thể người mẹ truyền qua trong thời kỳ thai nhi suy yếu dần và trước khi kháng thể mới của trẻ được hình thành: Neisseria meningitides và Haemophilus influenzae.
Liên cầu nhóm B cũng có thể lây nhiễm qua phụ nữ có thai, gây nên nhiễm khuẩn huyết. Sự nhiễm khuẩn thứ phát dẫn đến chết thai và gây sẩy thai khoảng 30% trong các trường hợp.
Hiện nay đang có sự gia tăng nhiễm khuẩn do liên cầu nhóm B ở người lớn không mang thai, gây nên viêm phổi hoặc nhiễm khuẩn huyết ở những người đang có các biến chứng của bệnh tiểu như tiểu đường, bệnh ác tính, suy gan hoặc thận và bệnh về thần kinh (đột quỵ) và ở người lớn tuổi (> 65 tuổi, nhất là trong các viện dưỡng lão).

Nhóm Liên Cầu Viridans

Các thành viên của nhóm lớn này bao gồm nhóm Mitis (S. mitis, S. sanguis, S. parasanguis, S. gordonii, S. crista, S. infantis, S. oralis, S. peroris); nhóm Salivarius (S. salivarius, S.- vestibularis, S. thermophilus); nhóm Mutans (S. mutans, S. sobrinus, S. criceti, S. rattus, S.- downei, S. macacae); và nhóm Anginosus (S. anginosus, S. constellatus, và S. intermedius). Hãy lưu ý là có rất nhiều cái tên trong Nhóm liên cầu viridans đó cư trú ở trong nước bọt và miệng cho tới đường tiêu hóa. Những vi khuẩn này đại diện cho hơn 30% vi khuẩn được cấy từ mảng bám răng, kẽ răng, lưỡi, và nước bọt!
Đây là một nhóm rất rộng, di thể của nhóm liên cầu này không thể được xác định dựa trên một nhóm Lancefield. Viridis là từ La-tinh có nghĩa là màu xanh, và hầu hết các nhóm liên cầu viridans là thuộc chủng tan huyết α, chúng tiết ra chất màu xanh nhạt trên thạch máu. Chúng là những sinh vật cư trú đường tiêu hóa ở người bình thường, thường được tìm thấy ở mũi họng và các kẽ răng.
Các liên cầu viridans gây ra 3 loại nhiễm trùng chính: nhiễm trùng răng, viêm nội tâm mạc, và áp xe.

1) Nhiễm trùng răng:

Một số nhóm liên cầu viridans, đặc biệt là S. mutans, có thể bám vào răng và lên men đường làm sản xuất ra acid và gây tiêu xương răng (sâu răng!!).

2) Viêm nội tâm mạc:

Cho nhóm liên cầu viridans này vào máu, sau đó có thể cấy lên bề mặt lớp nội mạc (endocardial) của tim, phổ biến nhất là trên van tim đã bị tổn thương trước đó (như là thấp tim, khiếm khuyết tim bẩm sinh, hoặc sa van 2 lá). Những vi khuẩn này sản xuất ra chất dextran ngoại bào cho phép chúng bám vào van tim. Dẫn đến viêm nội tâm mạc do nhiễm khuẩn bán cấp (SBE – Subacute Bacterial Endocarditis), đặc trưng bởi sự tăng trưởng chậm (vì thế gọi là “bán cấp”) và sự chồng chất lên nhau của vi khuẩn trên van tim (giống như một đống vi khuẩn nằm chồng lên nhau trên đĩa petri ấy!). Trên lâm sàng, một bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc do nhiễm khuẩn bán cấp với các triệu chứng tiến triển chậm như sốt nhẹ, mệt mỏi, thiếu máu, và tiếng thổi tim thứ phát do van bị phá hủy. Ngược lại, viêm nội tâm mạc do nhiễm khuẩn cấp tính là do tụ cầu gây ra, thường là thứ cấp vì do sự lạm dụng thuốc tiêm tĩnh mạch, và đặc trưng bởi cơn ớn lạnh xảy ra đột ngột, sốt cao, và van tim bị phá hủy nhanh chóng.

4.5. Khi nghĩ về nhóm liên cầu viridans thì hãy nhớ từ VERDE, có nghĩa là “màu xanh” trong tiếng Tây Ban Nha. Bây giờ nhìn vào bức ảnh có lá cây Verde (màu xanh) ở giữa những chiếc răng cửa mà bạn đã biết như là cây nho, cây cọ. Khi những chiếc răng đó được nhổ bởi các nha sỹ thì những lá cây Verde đó đi vào trong máu và “định cư” ngay trên bề mặt van tim, nhất là các van tim đó đã bị tổn thương từ trước (như là bị tổn thương do thấp tim).

4.6. Nhóm liên cầu viridans thì “ăn” các van tim khá chậm, trong khi tụ cầu vàng thì ăn rất nhanh (cần chú ý là các vi khuẩn này xuất hiện theo một dải và cụm tương ứng!). Các liên cầu viridans ăn mòn các van tim từ từ như thế thì chỉ làm cho “cây xanh” chậm phát triển vào trong “đất”. Điều này trái ngược hẳn với tụ cầu vàng, “kẻ khôn ngoan” này đã nhận được huy chương vàng (aureus) về khả năng bám vào và gây tổn thương nhanh chóng các van tim. Do đó viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp (SEB) được gây ra do liên cầu viridans, trong khi viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp tính là bệnh lý liên quan đến tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus). Lưu ý rằng liên cầu nhóm D (sẽ được thảo luận bên dưới) cũng có khả năng gây viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp.
Điều thú vị không kém đó là dường như liên cầu khuẩn làm việc cùng nhau như một đội để cùng “củng cố” hơn bệnh lý SBE. Ban đầu, nhóm liên cầu pyogenes gây bệnh sốt thấp khớp (hay thấp tim), điều này gây tổn thương cho các van tim. Bây giờ, nhóm liên cầu viridans hoặc liên cầu nhóm D cũng có thể dễ dàng bám lên các van tim và gây ra SBE!!!

3) Áp – xe: Có một nhóm phụ thuộc nhóm liên cầu viridans trước đây được gọi là nhóm Liên cầu Milleri hoặc nhóm Intermedius thì bây giờ được gọi là nhóm thuộc chủng Anginosus (bao gồm S. intermedius; S. constellatus; và S. anginosus), chúng thuộc nhóm vi khuẩn vi hiếu khí và một phần là thuộc hệ sinh vật đường tiêu hóa. Những vi sinh vật “ghét” khí oxy này thường được tìm thấy trong các ổ áp – xe trong não hoặc các tạng trong ổ bụng. Chúng thường phát triển đơn độc hoặc cùng với các vi khuẩn kỵ khí trong môi trường sống (như Bacteroides fragilus).
Liên hệ về lâm sàng đó là nếu như có vi khuẩn thuộc nhóm S. intermedius lưu hành trong máu thì ta nên nghi ngờ rằng là có một ổ áp – xe ẩn ở trong một cơ quan nào đó và nên cân nhắc cho chỉ định CT scan có thuốc cản quang để thăm dò. Streptococcus InterMeDius và AnginoSus IMeDiately ASsess trong ABSCESS

LIÊN CẦU NHÓM D (Enterococci và Non – Enterococci)

Đó là những vi khuẩn có thể thuộc nhóm tan huyết α hoặc γ. Ngày trước thì những vi khuẩn này được chia làm 2 nhóm phụ: nhóm Enterococci (gồm có Enterococcus faecalis và Enterococcus faecium) và nhóm Non – enterococcus (có rất nhiều loại vi khuẩn bao gồm cả Streptococcus bovis và Streptococcus equinus). Gần đây, có rất nhiều cơ sở chứng minh rằng tràng cầu khuẩn (enterococci) có nhiều điểm khác biệt so với liên cầu khuẩn (Streptococci) cho nên tràng cầu khuẩn được tách ra thành một họ vi khuẩn riêng. S. bovis và S. equinus vẫn được phân loại là liên cầu.

 

Enterococcus (faecalis và faecium)

Nhóm tràng cầu khuẩn cư trú trong đường ruột của con người và được xem là được coi là hệ sinh vật đường ruột thường trú. Chúng có khả năng gây tan huyết và chỗ duy nhất mà làm chúng phát triển tốt là ở trong dịch mật 40% hoặc NaCl 6,5%. Trên lâm sàng, các tràng cầu khuẩn thường là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu, nhiễm khuẩn đường mật (vì nó phát triển tốt trong đường mật), nhiễm khuẩn huyết, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp (SBE). Trong khi những vi khuẩn không có độc lực mạnh như là Streptococcus pyogenes thì chúng thường cư trú xung quanh đường tiêu hóa và chờ “làm thịt” các bệnh nhân yếu ớt trong bệnh viện. Trong thực tế, tràng cầu khuẩn hiện đứng thứ 2 tới 3 trong các nguyên nhân gây nên nhiễm khuẩn mắc phải trong bệnh viện (nhiễm khuẩn bệnh viện). Ở những bệnh nhân nằm viện thì tràng cầu khuẩn thường gây nên nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm trùng vết thương, viêm nội tâm mạc trên van tim tự nhiên hoặc nhân tạo (tương tự như liên cầu nhóm Viridans), nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn huyết sau nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch.

TIN TỨC MỚI!!!! Hãy đọc hết tin tức về nó! Hiện nay tràng cầu khuẩn đã kháng với ampicillin và vancomycin!

Nhóm tràng cầu khuẩn đã kháng hầu hết các loại thuốc mà chúng tôi sử dụng để tiêu diệt các vi khuẩn Gram dương. Chúng tôi đường điều trị nhiễm khuẩn nhóm tràng cầu khuẩn này bằng ampicillin cộng với aminoglycosid. Tuy nhiên, có nhiều vi khuẩn nhóm tràng cầu khuẩn hiện nay đã kháng cả hai loại kháng sinh đó, trong những trường hợp này thì chúng tôi chuyển sang điều trị bằng vancomycin (xem mục 17.17). Bây giờ, cơn ác mộng tồi tệ nhất của chúng tôi đã thành hiện thực: tràng cầu khuẩn kháng vancomycin (VRE) phát triển và đã lan rộng khắp nước Mỹ. Đặc tính kháng thuốc nằm trên gen có thể đã được biến đổi. Ta nhận thấy những VRE được phân lập ra có một yếu tố transposon ADN của nhiễm sắc thể được gọi là vanA, chúng mã hóa cho một loại các protein làm thay đổi phần cuối chuỗi D–alanine–D–alanine của vách tế bào peptidoglycan, thành D–alanine–D–lactate có ái lực thấp đối với vancomycin. Điều còn đáng sợ hơn đó là các gen vanA này có thể vận chuyển sang bọn tụ cầu vàng khó ưa kia (xem chương 34 để tìm hiểu thêm về sự kháng kháng sinh)!

Việc điều trị tràng cầu khuẩn kháng nhiều loại kháng sinh (VRE) là việc rất khó khăn và cần các loại kháng sinh phức tạp để thử nghiệm tính nhạy cảm kháng sinh, tư vấn chuyên môn về bệnh truyền nhiễm và sử dụng một vài họ kháng sinh mới. Chất được sử dụng gồm dalfopristin/quinupristin, những chất này chỉ tác dụng lên E. faecium, và daptomycin hoặc linezolid có tác dụng chống lại E. faecium và cả E. faecalis.

Non – Enterococci (Streptococcus bovis và equinus)

Tương tự như nhóm tràng cầu khuẩn, Streptococcus bovis cũng rất “cứng đầu”, nó sống tốt trong dịch mật 40% (nhưng không sống trong NaCl 6,5%). Nó sống trong đường tiêu hóa, và gây ra các bệnh tương tự. Có một tính chất quan trọng duy nhất đó là có một mối liên hệ đáng lưu tâm giữa nhiễm khuẩn S. bovis và ung thư đại tràng!!! Trong một loại những người bị nhiễm S. bovis thì có đến 50% là có một khối u đại tràng ác tính. Chúng tôi không biết là S. bovis là nguyên nhân gây ung thư đại tràng hay chỉ là một dấu hiệu của bệnh.

 

BOVIS ở trong MÁU: Tốt Hơn Là Hãy Coi Chừng, UNG THƯ Trong RUỘT

Streptococcus pneumoniae (Tên gọi khác là Phế cầu, Không có kháng nguyên Lancefield)

Phế cầu là vi khuẩn có vai trò rất quan trọng, bởi vì nó là một nguyên nhân chính gây bệnh viêm phổi vi khuẩn và viêm màng não ở người lớn, và viêm tai giữa ở trẻ em.
Phế cầu không có kháng nguyên Lancefield ! Dưới kính hiển vi, chúng có dạng là những tụ cầu Gram dương dạng ngọn nến được sắp xếp theo từng cặp (song cầu).
Yếu tố độc lực chính của phế cầu đó là lớp vỏ capsul polysaccharid, có tác dụng bảo vệ chúng khỏi sự thực bào. May mắn là lớp capsul này được xem là kháng nguyên, các kháng thể đặc hiệu có thể nhận ra và tiêu diệt các phế cầu. Có một vấn đề ở đây là có tới 84 kiểu huyết thanh capsul khác nhau, vì vậy sống sót qua một đợt nhiễm khuẩn vi sinh vật này thì chỉ có thể cung cấp khả năng miễn dịch 1 trong 83 loại capsul.
Có 2 phương pháp cận lâm sàng quan trọng để xác định các phế cầu:

1) Phản ứng Quellung:

Cho các phế cầu đã được trộn chung cùng với lượng nhỏ chất kháng huyết thanh (huyết thanh có chứa kháng thể và kháng nguyên vỏ capsul) và xanh methylen lên lam kính, thì sẽ thấy được vỏ capsul do nó bị “phình to”. Phương pháp này cho phép xác định nhanh chóng vi khuẩn này.

2) Nhạy cảm với Optochin:

Phế cầu là vi khuẩn tan huyết α (phần máu bị tan có màu xanh) nhưng liên cầu nhóm Viridans thì cũng thuộc loại vi khuẩn tan huyết α ! Vậy để phân biệt được 2 nhóm vi khuẩn này thì lấy một khoanh giấy có tẩm chất optochin (bạn không cần phải biết tên thật của chất đó đâu) và đặt lên bề mặt đĩa thạch. Sự phát triển của Phế cầu sẽ bị ức chế, trong khi liên cầu nhóm Viridans vẫn tiếp tục phát triển.
Phế cầu là nguyên nhân phổ biến gây nên bệnh lý viêm phổi ở người lớn. Viêm phổi do phế cầu xảy ra đột ngột kèm các triệu chứng như ớn lạnh (rét run), sốt cao, đau ngực, thở nhanh. Phế nang của một hay nhiều thùy phổi bị lấp đầy bởi xác bạch cầu (mủ), vi khuẩn, và dịch tiết. Điều này sẽ được thấy rõ trên phim X – Quang với hình ảnh đông đặc phổi. Bệnh nhân sẽ ho ra đờm có màu vàng – xanh, khi lấy mẫu đờm nhuộm Gram thấy có hình ảnh song cầu Gram dương dạng ngọn nến.

4.7. “Chiến binh Phế cầu”. Hắn là một kẻ địch hùng mạnh, với “áo giáp” capsul, có biểu tượng hai lá phổi trên cái khiên chắn của mình, và một song cầu dạng ngọn nến ở trên mũi thương của hắn. Biểu tượng hai lá phổi trên cái khiên của hắn cho thấy bệnh lý viêm thùy phổi cấp tính là do vi khuẩn này gây ra. Cũng cần chú ý là sự đông đặc phổi ở thùy giữa bên phải và thùy dưới bên trái luôn đi kèm với sốt và những cơn rét run.
Phế cầu cũng là nguyên nhân thường hay gặp nhất gây nên bệnh lý viêm tai giữa ở trẻ em và là nguyên nhân phổ biến gây bệnh viêm màng do vi khuẩn (bacterial meningitis) ở người lớn. Dấu hiệu điển hình của bệnh lý viêm màng não do vi khuẩn đó là dấu cứng gáy (a stiff neck), thường có ở người lớn khi bị viêm màng não.

4.8. Viêm tai giữa (chủ yếu ở trẻ em): mũi giáo song cầu hình ngọn nến xuyên qua tai kẻ địch của hắn!!
Viêm tai giữa được gây ra chủ yếu là do 3 loại vi khuẩn, đó là: Streptococcus pneumoniae (Phế cầu) (khoảng 30% trường hợp), Haemophilus influenzae (khoảng 25%) và Moraxella catarrhalis (khoảng 15 – 20%).

4.9. Viêm màng não: Các chiến binh của chúng tôi đã đập đầu kẻ thù bằng một cái búa!!

Vaccin phòng ngừa phế cầu khuẩn đầu tiên (pneumovax) có chứa 23 loại kháng nguyên vỏ polisaccharid phổ biến nhất. Nếu tiêm vaccin này cho những người mắc bệnh viêm phổi do phế cầu, như người bị suy giảm miễn dịch hay người già, sẽ rất nguy hiểm. Những bệnh nhân không có lá lách (asplenic) hoặc bị nhiễm HIV, ở những người này không có khả năng tự bảo vệ cơ thể trước sự tấn công của vi khuẩn thì cũng nên được tiêm phòng vaccin. Thật không may là vaccin này có tính gây đáp ứng miễn dịch thấp và chỉ hiệu quả ở trẻ em. Ban đầu, một loại kháng sinh

cộng hợp có chứa 7 loại kháng nguyên vỏ polisaccharid (nên còn gọi là heptavalent) từ các chủng huyết thanh 3, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, và 23F đã được đề nghị tiêm phòng cho tất cả trẻ em. Khi lần đầu tiên được giới thiệu, loại vaccin này đã gần như có hiệu quả 100% trong việc phòng ngừa các bệnh nhiễm khuẩn do phế cầu ở trẻ em, nhưng trong những năm qua thì phế cầu đã dần thích nghi với loại vaccin này và một nhóm phụ mới đang nổi lên. Vào năm 2009, một loại vaccin cộng hợp có chứa 13 loại kháng nguyên vỏ polisaccharid đã được giới thiệu để theo kịp với các chủng phế cầu mới đã nổi lên. Loại vaccin mới này vẫn giữ nguyên các loại huyết thanh trước đó và được bổ sung thêm 6 chủng huyết thanh mới. Bởi vì các kiểu huyết thanh 4, 6B, 9V, 14, 19F, và 23F vẫn là các nguyên nhân phổ biến gây bệnh viêm tai giữa, nó cũng đã được ghi nhận là làm giảm các trường hợp viêm tai giữa ở trẻ em (Eskola, et. al. N Engl J Med 2001; 344:403 – 9).
4.10. Chúng tôi thấy các thầy thuốc đang bắn xuyên thủng các chiến binh (phế cầu) của chúng tôi bằng kháng thể được bao bọc trong pneumovax (vaccin phòng viêm phổi do phế cầu).

TIN TỨC MỚI!!! Hãy đọc hết tin tức về nó! Hiện nay Phế cầu đã đề kháng với penicillin!

Một số chủng Phế cầu hiện đang cho thấy mức độ đề kháng trung bình với nhóm penicillin (nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) là 0,1 – 1,0 mcg penicillin trong mỗi ml máu) và thậm chí là đề kháng cao với penicillin (MIC > 2,0 mcg/ml máu). Ở vài nước Châu Âu có tới 2/3 là thuộc chủng có mức độ đề kháng trung bình hoặc cao! Ở Mỹ, có khoảng 25% các chủng có mức độ đề kháng trung bình cho đến mức đề kháng cao. Tệ hơn nữa là phế cầu khuẩn cũng đang dần trở nên đề kháng với erythromycin, trimethoprim/sulfamethoxazole, và chloramphenicol.

Có một tin tốt đó là penicillin liều cao (1 triệu đơn vị/4 giờ) và nhóm cephalosporin có hiệu quả trên những vi khuẩn có mức đề kháng trung bình. Tại các khu vực đang lưu hành phổ biến các chủng vi khuẩn có mức đề kháng thuốc cao thì vancomycin phải được bổ sung thêm.

Còn điều không may đó là chúng phải đang chứng kiến những thay đổi đầy sự bi kịch trong cách mà chúng ta đang hành xử lên những sinh vật phổ biến nhưng cũng rất đáng sợ này.

4.11. Bảng Tóm Tắt Các Nhóm Liên Cầu

 

Bài viết được dịch từ sách ” Clinical Microbiology made ridiculously simple “