[Medscape] “Bác sĩ, tôi muốn thay đổi hồ sơ bệnh án của mình”

“Gần đây, tôi có một bệnh nhân yêu cầu tôi xóa chẩn đoán rối loạn sử dụng opioid [OUD] khỏi biểu đồ của anh ta. Anh ta đã được theo dõi trong nhiều năm và đã được kiểm tra mức độ bất thường của thuốc trong nước tiểu. Tại thời điểm đó, OUD không phải là một ‘suy nghĩ ,’ đó là thực tế.”

Một bác sĩ X quang dường như đã sao chép và dán các ghi chú vào các hồ sơ bệnh án khác nhau. Một bệnh nhân tâm lý đã xem hồ sơ bệnh án của cô ấy lưu ý rằng “bác sĩ X quang báo cáo rằng tôi có một ruột thừa bình thường. Trong khi tôi đã cắt ruột thừa khi tôi 8 tuổi! Tôi đã chỉ ra điều này cho bác sĩ chăm sóc chính của tôi [PCP] để cô ấy không bị thông tin sai .

“Việc bệnh nhân yêu cầu bác sĩ thay đổi hồ sơ bệnh án có thể giúp xác định và sửa lỗi y tế, nhưng yêu cầu này cũng có thể nhằm mục đích che đậy thông tin chính xác – nhưng có thể gây tổn hại.

“Hầu hết [bệnh nhân] không muốn chẩn đoán tâm thần trong bệnh án của họ hoặc lo ngại chẩn đoán sẽ làm tăng phí bảo hiểm của họ, vì vậy họ yêu cầu tôi xóa nó”, một bác sĩ nhận xét. Mặt khác, “Tôi đã có một bệnh nhân chỉnh sửa cho tôi về mốc thời gian trong bệnh sử hiện tại [HPI], điều này rất hữu ích và tôi đã thực hiện chỉnh sửa được yêu cầu trong trường hợp đó”, một bác sĩ gia đình ở Bắc Carolina cho biết.

Michael Warner, bác sĩ chỉnh hình, phó giáo sư tại Đại học Touro California, ở Vallejo, California, người đã viết về chủ đề này, ông nói: “Các bác sĩ không bắt buộc để thực hiện sửa bệnh án theo yêu cầu, nhưng họ phải phản hồi lại các yêu cầu đó – một điều mà nhiều bác sĩ chưa ý thức được”.

“Các bác sĩ thường không biết về thời hạn nghiêm ngặt phải tuân thủ, nghĩa vụ thông báo bằng văn bản cho bệnh nhân hoặc sự cần thiết phải thông báo cho các nhà cung cấp dịch khác có tham gia.”

Tiếp cận hồ sơ bệnh án càng nhiều thì yêu cầu thay đổi càng nhiều

Yêu cầu bệnh nhân thay đổi hồ sơ bệnh án tương đối hiếm, nhưng có những dấu hiệu cho thấy chúng có thể trở nên thường xuyên hơn.

Nhu cầu bác sĩ đáp ứng các yêu cầu là một phần của Đạo luật về trách nhiệm giải trình và cung cấp bảo hiểm y tế liên bang (HIPAA), đạo luật này cũng cho phép bệnh nhân nhận bản sao hồ sơ y tế của họ – một bước đầu tiên cần thiết để yêu cầu thay đổi. Mặc dù có HIPAA, nhưng bệnh nhân thường khó lấy hồ sơ, nhưng nó sẽ sớm trở nên dễ dàng hơn rất nhiều.

Bắt đầu từ tháng 4 năm 2021, bệnh nhân sẽ có quyền truy cập vào cổng thông tin bệnh nhân hoặc điểm truy cập điện tử khác, theo chỉ dẫn của Đạo luật Chữa bệnh Thế kỷ 21. Bệnh nhân sẽ có thể kiểm tra hồ sơ của họ, tìm thêm lỗi và yêu cầu thay đổi.

Nhiều nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe lớn đã giúp bệnh nhân xem xét hồ sơ của họ dễ dàng hơn. Phong trào OpenNotes, trong đó các bác sĩ và bệnh viện khuyến khích bệnh nhân kiểm tra hồ sơ bệnh án của họ, đang lan rộng đến các cơ sở thực hành và hệ thống y tế trên toàn quốc.

Những bệnh nhân đưa ra yêu cầu có một loạt các mối quan tâm. Trong một nghiên cứu của Hệ thống Y tế Đại học Michigan (UMHS), bệnh nhân quan tâm nhất đến thư hoặc ghi chú của bệnh nhân ngoại trú (37,7%), tiếp theo là tóm tắt xuất viện (10,3%), thông báo tại khoa cấp cứu (10,1%), tư vấn ngoại trú (8,3%) ), ghi chú tâm thần (2,9%), ghi chú tiến triển (2,8%), và đánh giá ngoại trú tâm thần (2,4%).

Sắp xếp các yêu cầu hợp lệ và không hợp lệ

Những bệnh nhân muốn bác sĩ xóa thông tin hợp lệ có thể lo lắng rằng thông tin đó có thể khiến họ gặp rắc rối. Ví dụ như kết quả phòng thí nghiệm cho thấy sự hiện diện của một chất được kiểm soát trong máu của bệnh nhân, nhận xét của bác sĩ rằng bệnh nhân có hành vi tìm kiếm ma túy hoặc ghi chú của bác sĩ có thể ảnh hưởng đến bảo hiểm của bệnh nhân, Warner nói.

Ví dụ, “Bác sĩ có thể chỉ định rằng vết thương của bệnh nhân xảy ra tại nhà, nhưng bệnh nhân khẳng định nó xảy ra tại nơi làm việc, trong trường hợp đó, nó sẽ được bồi thường cho người lao động,” ông nói.

Trong nghiên cứu của UMHS, các yêu cầu xóa thông tin chính xác chỉ thể hiện một phần nhỏ trong tổng số yêu cầu của bệnh nhân. Theo các nhà điều tra, số lượng yêu cầu chiếm tới 6,6%, trong khi 77,8% yêu cầu liên quan đến lỗi hoặc thiếu sót thực sự. Trong số các yêu cầu hợp lệ, chỉ có khoảng một nửa được chấp thuận – có nghĩa là các bác sĩ trong nghiên cứu của UMHS đã từ chối một số lượng lớn các yêu cầu hợp pháp.

Theo Warner, có rất nhiều cách khiến sai sót len ​​lỏi vào hồ sơ bệnh án. Ví dụ: chức năng sao chép chuyển tiếp của hồ sơ sức khỏe điện tử (EHR) cho phép bác sĩ sao chép dữ liệu từ ghi chú gặp gỡ trước đó mà không cần phải viết lại, nhưng bác sĩ có thể quên thêm hoặc lấy ra một số thông tin nhất định.

Một số bác sĩ nhận ra rằng hồ sơ của chính họ có rất nhiều sai sót và họ hoan nghênh những thay đổi của bệnh nhân. “Tôi rất tiếc phải nói rằng tôi có thể tìm thấy sai sót trong hầu hết mọi bệnh án,” một bác sĩ ở Washington viết trong một bình luận cho một bài báo trên Medscape. “Rất dễ để làm sai một điều gì đó.”

Ngoài việc sửa chữa các lỗi rõ ràng, nhiều bệnh nhân yêu cầu thay đổi liên quan đến các nhận xét đáng xấu hổ mà bác sĩ có thể sửa lại mà không ảnh hưởng đến việc chăm sóc bệnh nhân.

“Tôi đã có các yêu cầu từ bệnh nhân về việc loại trừ thông tin về quan hệ tình dục ngoài hôn nhân hoặc đồng giới”, một bác sĩ gia đình ở Rhode Island viết trên ACP Internist. “Tôi thậm chí đã có một bệnh nhân không muốn ‘táo bón’ được liệt kê trong danh sách vấn đề của mình.”

Nghiên cứu của UMHS cho thấy ngay cả khi yêu cầu xóa thông tin hợp lệ, 27,8% trong số đó đã được chấp thuận. Bác sĩ có thể quyết định thay đổi từ ngữ hoặc bỏ tham chiếu theo cách không ảnh hưởng đến việc chăm sóc. Các bác sĩ thậm chí có thể chịu một số áp lực trong tổ chức để sửa chữa thông tin mà bệnh nhân không hài lòng.

Theo David A. Hanauer, phó giáo sư nhi khoa tại Đại học Y khoa Michigan, Ann Arbor, Michigan, có những trường hợp thay đổi hồ sơ do bệnh nhân yêu cầu khác đã bị từ chối. Ông là tác giả chính của nghiên cứu UMHS. Vài ví dụ:

“Vui lòng cho bệnh nhân biết rằng chúng tôi chỉ đơn giản ghi lại rằng anh ta đã có kết quả xét nghiệm nước tiểu dương tính. Chúng tôi cũng đã ghi lại rằng anh ta phủ nhận việc sử dụng ma túy. Chúng tôi không nói rằng anh ta đã sử dụng ma túy, đơn giản là anh ta đã tiếp xúc với ma túy.”

“Mục đích của tài liệu nhập viện của chúng tôi là trình bày thông tin như chúng tôi nhận được tại thời điểm nhập viện …. Tôi hiểu rằng bệnh nhân hiện có cái nhìn khác về các sự kiện xảy ra vào thời điểm đó, nhưng điều đó không thay đổi những gì chúng tôi đã trông thấy (và được ghi lại) trong ghi chú ban đầu. ”

“Không có hồi ức về ca này từ 5 năm trước.”

Một lời phủ nhận đã kết thúc với nhận xét này: “Tôi không có vấn đề gì với việc những ý kiến ​​này của cô ấy được ghi vào hồ sơ miễn là chúng không được quy cho tôi.”

Một bác sĩ bình luận về một bài báo của Medscape cho biết bệnh nhân của ông đã gửi “một vài khiếu nại hàng tháng với cơ quan quản lý, yêu cầu thay đổi các ghi chú để cải thiện điểm số hài lòng của bệnh nhân.”

Ví dụ, thay vì nói bệnh nhân béo phì, bác sĩ có thể ghi là chỉ số khối cơ thể của bệnh nhân. Tuy nhiên, không phải lúc nào bạn cũng có thể thực hiện những điều chỉnh như vậy mà không thay đổi ý nghĩa ban đầu của chúng, một bác sĩ tâm thần ở Kentucky đã viết trả lời bài báo trên Medscape.

“Một số người có thể nói rằng bạn nên tìm cách viết ‘tinh tế’, ” anh viết.

“Một số điều không tốt đẹp, và những nỗ lực để viết sao cho ‘tinh tế’ dẫn đến sự biến dạng thô thiển.”

Quyền Yêu cầu Thay đổi của Bệnh nhân

Tuy nhiên, bệnh nhân truy cập dễ dàng hơn vào hồ sơ bệnh án của họ không có nghĩa là sẽ có rất nhiều yêu cầu thay đổi – hợp lệ hoặc không hợp lệ. Trong một nghiên cứu năm 2014 về các yêu cầu thay đổi tại UMHS, chỉ 0,2% bệnh nhân yêu cầu thay đổi bệnh án của họ mà trước đây đã xin một bản sao chép.

Bệnh nhân có quyền yêu cầu thay đổi hồ sơ bệnh án của họ theo Mục 164.526 trong Mục 45 của Bộ luật Quy định Liên bang. Quy định HIPAA cụ thể này quy định rằng nhà cung cấp, bao gồm bác sĩ hoặc bệnh viện, có thể yêu cầu bệnh nhân gửi yêu cầu của họ bằng văn bản và giải thích lý do tại sao nó nên được thực hiện.

Nhà cung cấp phải thông báo trước cho bệnh nhân về chính sách của họ về cách họ xử lý các yêu cầu này và duy trì danh sách những người hoặc văn phòng trong tổ chức chịu trách nhiệm tiếp nhận các yêu cầu, quy định nêu rõ.

Về cơ bản, bệnh nhân có thể yêu cầu sửa lỗi, chẳng hạn như kết quả thí nghiệm không chính xác hoặc thông tin được thêm vào đã bị bỏ qua, chẳng hạn như không ghi nhận tiền sử mắc bệnh của gia đình. Trong nghiên cứu của UMHS, 77,8% yêu cầu cáo buộc thông tin không chính xác và 15,6% cáo buộc thông tin bị thiếu.

Khi thực thi chính sách, một số cơ quan liên bang đã giải thích một cách rộng rãi những gì cấu thành yêu cầu thay đổi (những thay đổi như vậy được gọi là “sửa đổi” theo cách nói của HIPAA). Các email, thư từ và thậm chí cả các cuộc điện thoại phàn nàn rằng hồ sơ không đúng đã được các cơ quan thực thi coi là “yêu cầu sửa đổi”, theo lời khuyên của MagMutual, một nhà cung cấp dịch vụ y tế pháp lý.

Cách trả lời yêu cầu

Quy định của HIPAA không đặt ra bất kỳ giới hạn thời gian nào về thời điểm bệnh nhân phải thực hiện yêu cầu.

Nhà cung cấp dịch vụ có 60 ngày để thông báo cho bệnh nhân rằng yêu cầu được chấp thuận hoặc bị từ chối. Nhà cung cấp có thể kéo dài thời hạn thêm 30 ngày bằng cách cung cấp cho bệnh nhân một bản tuyên bố bằng văn bản giải thích sự chậm trễ và cung cấp ngày hành động sẽ được thực hiện, quy định nêu rõ. Nhà cung cấp có thể điều chỉnh thời hạn này một lần.

Warner nói rằng nhà cung cấp không thể tính phí cho bất kỳ công việc nào để nhận, từ chối hoặc chấp thuận yêu cầu của bệnh nhân theo quy định của HIPAA. Các quy tắc của HIPAA về yêu cầu tiếp cận hồ sơ y tế chỉ cho phép nhà cung cấp tính phí sao chép hồ sơ chứ không cho công việc thu thập hồ sơ.

Ngoài quy trình HIPAA, California và New York cung cấp cho bệnh nhân một cách để nhập tài liệu vào hồ sơ y tế mà không thay đổi nội dung của hồ sơ. Trong quy trình ở California, bệnh nhân chỉ cần thêm tài liệu và không yêu cầu bác sĩ thay đổi những gì hồ sơ ghi. Điều này nhanh hơn so với quá trình HIPAA. Với quy trình HIPAA, các thông tin có thể được loại bỏ.

Không xóa thông tin ban đầu

Các bác sĩ đồng ý thực hiện các thay đổi thay cho bệnh nhân phải tuân theo các quy tắc nhất định. Warner nói: Để thực hiện bất kỳ loại thay đổi nào, thông tin ban đầu trong bệnh án giấy phải được gạch qua và thông tin mới phải được ghi vào. Các tài liệu được thêm vào, là những gì bệnh nhân yêu cầu, sau đó được đưa vào thư mục của bệnh nhân.

Warner cho biết thêm, bất cứ khi nào có bất kỳ thay đổi nào được thực hiện trong hồ sơ y tế, thông tin ban đầu sẽ không thể bị xóa, vì nó có thể cần thiết sau này vì lý do lâm sàng hoặc pháp lý. Ông nói, xóa thông tin có thể được hiểu là cố gắng che đậy một lỗi nào đó.

Warner cho biết cách tiếp cận cơ bản tương tự được sử dụng để thay đổi EHR, nhưng EHR cung cấp một cách dễ dàng hơn để liên kết trực tiếp tất cả các thông tin liên lạc của bệnh nhân với bệnh án gốc. Yêu cầu của bệnh nhân có thể được quét và gửi vào một nơi thích hợp trong hệ thống EHR, chẳng hạn như trong “giao tiếp với bệnh nhân” hoặc “thông tin khác,” Warner nói.

Sau khi thực hiện thay đổi, bác sĩ hoặc tổ chức sau đó phải thông báo cho bệnh nhân, nhận được phản hồi của bệnh nhân và hỏi bệnh nhân tên của những người chăm sóc khác cần biết về thay đổi, Warner nói.

Quy định của HIPAA quy định rằng nhà cung cấp phải thực hiện “nỗ lực hợp lý” để thông báo cho những người chăm sóc được bệnh nhân đề cập cũng như bất kỳ người chăm sóc nào mà bác sĩ biết cũng đã nhận được thông tin.

Warner nói: “Quá trình này được gọi là ‘liên kết và thông báo’. ‘Liên kết’ đề cập đến việc tìm ra tất cả các nhà cung cấp đã và đang điều trị cho bệnh nhân và ‘thông báo’ có nghĩa là gửi cho mỗi người một tin nhắn cho họ biết rằng sửa đổi có thể thay đổi quyết định y tế của họ cho bệnh nhân.”

Advertisement

Warner nói thêm rằng bác sĩ cũng có thể phải thay đổi mã chẩn đoán ICD-10 nếu điều chỉnh được thực hiện. Ông nói: “Ví dụ, nếu hồ sơ cho biết có đau vai phải và đau thực sự ở vai trái, thì có một mã ICD khác cho việc đó,” ông nói.

Nếu Bạn muốn Từ chối Yêu cầu thì sao?

Quy định của HIPAA liệt kê một số lý do có thể có để từ chối yêu cầu: thông tin trên thực tế là chính xác và đầy đủ; nhà cung cấp không phải là nguồn của thông tin; thông tin không có sẵn để kiểm tra bệnh nhân, ví dụ như trường hợp, đối với ghi chú của bác sĩ tâm thần; hoặc thông tin không phải là một phần của bệnh án.

Sự từ chối được đưa vào hồ sơ và gửi đến bệnh nhân. Quy định nói rằng từ chối phải bằng “ngôn ngữ đơn giản”, có cơ sở của việc từ chối, thông báo cho bệnh nhân rằng họ có thể gửi văn bản không đồng ý với sự từ chối và cho bệnh nhân biết cách gửi khiếu nại về việc từ chối trong tổ chức của bác sĩ và với Văn phòng Quyền Công dân trong Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh (HHS).

Hanauer nói rằng lời từ chối có thể khá ngắn gọn. “Các bác sĩ từ chối yêu cầu thay đổi thường đưa ra một số lý do, thường là” Tôi chỉ đang báo cáo những gì tôi đã được nói “, anh nhớ lại.

Bệnh nhân không có quyền phản bác lại lời từ chối của bác sĩ, nhưng họ có quyền đáp lại bằng một “tuyên bố không đồng ý”, giống như yêu cầu ban đầu, phải được đưa vào hồ sơ bệnh án, quy định nêu rõ. Nhà cung cấp có thể “hợp lý” giới hạn độ dài của tuyên bố không đồng ý của bệnh nhân, quy định cho biết thêm.

Tuyên bố của bệnh nhân có thể chứa thông tin mới, chẳng hạn như ý kiến ​​thứ hai từ một bác sĩ khác. Sau đó, bác sĩ có quyền lựa chọn viết một “tuyên bố bác bỏ,” cũng được đưa vào hồ sơ bệnh án và được gửi cho bệnh nhân. Quy định không đặt ra giới hạn đối với những hoạt động qua lại này. Tất cả các câu lệnh được liên kết với nhau trong bệnh án.

Nếu bệnh nhân nộp đơn khiếu nại với Văn phòng Quyền Công dân (OCR) của HHS, OCR có thể liên hệ với bác sĩ hoặc tổ chức để nghe phản hồi của họ. Joseph J. Lazzarotti, luật sư tại Jackson Lewis, ở Berkeley Heights, New Jersey, cho biết bệnh nhân khiếu nại với OCR về việc bị từ chối tiếp cận hồ sơ y tế của họ phổ biến hơn nhiều.

Lazzarotti cho biết không có khách hàng nào của anh đang bị điều tra về các yêu cầu thay đổi hồ sơ y tế và anh không mong đây là một vấn đề lớn. Ông nói rằng việc xác định xem một bác sĩ có được biện minh khi từ chối yêu cầu hay không sẽ đòi hỏi phải giải thích rất nhiều, bao gồm một số chuyên môn lâm sàng, khiến các cơ quan quản lý khó điều tra những trường hợp này.

Tổng kết

Warner nói: “Khi bệnh nhân tìm cách sửa đổi hồ sơ sức khỏe hiện có cho phù hợp với HIPAA, các bác sĩ có thể sẽ gặp rắc rối khi sửa chữa và họ sẽ không được trả tiền cho công việc của mình. “Việc theo dõi những người chăm sóc khác cần biết về sự thay đổi có thể khó khăn.”

Tuy nhiên, Warner lưu ý rằng việc sửa lỗi có thể giúp cải thiện việc chăm sóc bệnh nhân và tăng sự hài lòng của bệnh nhân. Ông nói: “Đó là những điều rất quan trọng.

Nguồn: “Doctor, I’d Like You to Change My Medical Record”

Bài viết được biên tập và dịch thuật bởi ykhoa.org, vui lòng không reup khi chưa được sự cho phép!

Người dịch: thaongan2509