Tiếp nối phần tán huyết, như đã đề cập ở phần trước, lần này chúng ta cùng xem chuyện gì hay ho đã diễn ra vậy. Khi các hồng cầu bị vỡ (hoặc hồng cầu già) , thành phần hemogolbin sau khi được đưa về hệ võng nội mô để xử lý thành globin và heme. Nhân heme bao gồm protoporphyrin và sắt, phần sắt sẽ được giữ lại để tái sử dụng lại trong chu trình chuyển hóa sắt. (Phần chuyển hóa sắt sau này sẽ có một chuyên đề riêng, hứa hẹn hấp dẫn). Phần còn lại chuyển thành biliverdin rồi thành bilirubin.
- Bilirubin là một cậu nhóc ưa quậy và không biết bơi (không tan trong nước). Cần phải đưa được cậu về gan bằng những chiếc thuyền tên là albumin. Sau khi về tới gan, cậu Bi sẽ được đi qua một cánh cửa vô phòng tập bơi (giai đoạn uptake) và sau đó được huấn luyện, và được đeo thẻ “đã biết bơi”
)) , tức đã tan được trong nước (giai đoạn gắn kết trong nội bào và liên hợp) để thành những anh chàng bơi giỏi là bilirubin monoglucuronide và diglucuronide.
Sau khi đã “biết bơi”, cậu được tống cổ ra ngoài nhờ protein MRP2 (giai đoạn bài tiết mật) . Rồi sau đó lại được đưa ra ngoài qua đường mật. Sau đó sẽ thải qua phân, nước tiểu, và một phần được hấp thu trở lại gan.
- Để đánh giá bilirubin, chúng ta khá quen thuộc với bộ 3 kết quả xét nghiệm gồm bilirubin toàn phần, trực tiếp và gián tiếp.Mình nhớ là được học từ hồi Y2-3 gì đó, rằng bilirubin liên hợp là bilirubin trực tiếp và bilirubin không liên hợp là billirubin gián tiếp. Những thuật ngữ trực tiếp và gián tiếp xuất phát từ xét nghiệm định lượng bilirubin thông qua phản ứng van den Bergh. Thành phần bilirubin liên hợp với glucoronide cho phản ứng nhanh với thuốc thử diazo mà không cần bổ sung thêm alcohol, kết quả được đọc sau 1 phút. Phần còn lại được bổ sung thêm alcohol xúc tác phản ứng diazo hóa và sau 30p sẽ được đọc kết quả là bilirubin toàn phần. Phần gián tiếp là phần chênh lệch giữa 2 kết quả trên. Với phản ứng trên, ngưỡng giá trị bình thường của Bilirubin TP là 17 μmol/l và TT là có thể chiếm đến 20-30%. Đến đây, có vẻ vẫn chưa có gì mới nhỉ?
À khoan, đợi đã…
Bình thường thì đường mật thông thoáng mà, sao lại có bilirubin TT ( hay liên hợp ) trong máu cao vậy nhỉ. Đến đây thì cần xem lại xét nghiệm của chúng ta. Điểm yếu của phản ứng diazo đó là, dù cho bilirubin không liên hợp cần alcohol cho phản ứng diazo hóa, nhưng nó vẫn cho phản ứng (dù chậm) ở giai đoạn 1 phút, và làm tăng “một cách bình thường” giá trị của bilirubin TT hay liên hợp lên.
Để khắc phục tình trạng này, các xét nghiệm mới ra đời cho kết quả chính xác hơn, rằng Bilirubin trong máu gần như chỉ toàn là bilirubin không liên hợp (tức những cậu nhóc non choẹt chưa biết bơi), và <3% là dạng liên hợp monoglucoronide. Sự tăng của thành phần TT này, dù nhỏ chỉ 1.7 μmol/l cũng đã phản ánh bệnh lý gan-mật rồi. hi vọng sau này khi được ứng dụng phương pháp mới sẽ dễ dàng hơn cho chúng ta khi tiếp cận vàng da-tăng bilirubin.
—–
Thêm một vấn đề thú vị nữa: thứ nhất, những bệnh nhân vàng da tắc mật, sau khi đã giải quyết thông thoáng đường mật rồi, nhưng vàng da còn rất lâu, và bilirubin vẫn giảm rất chậm. Thứ hai là, trong giai đoạn đã giải quyết nguyên nhân rồi, dù bilirubin trực tiếp trong máu cao, xét nghiệm nước tiểu lại không có bilirubin, lạ nhỉ???
Câu chuyện là gì nhỉ?
- Đó là sau khi những cậu Bi đã được chứng nhận biết bơi, nhưng do trong một số tình huống lòng sông (đường mật) tắc nghẽn lâu ngày, các cậu này cũng bon chen leo lên thuyền chơi (gắn với albumin). Lúc này được gọi là thành phần delta (delta fraction, còn có tên là biliprotein). Do vậy, sau khi giải quyết đường mật thông thoáng rồi, những thành phần này do gắn chặt với albumin, sẽ giảm rất chậm cùng với chu trình của albumin, và vì gắn với albumin nên chúng không hề xuất hiện trong nước tiểu.
Advertisement
Take home message:
– Bilirubin trực tiếp, gián tiếp chỉ đồng nghĩa với liên hợp, không liên hợp khi sử dụng phản ứng diazo theo phương pháp Van den Bergh. Sinh lý bình thường, trong máu gần như chỉ toàn bili không liên hợp.
– Bilirubin liên hợp cũng có thể gắn với albumin trong tình huống tắc mật lâu ngày, tạo nên thành phần delta, thải rất chậm cùng với chu trình của albumin nên vàng da cải thiện chậm sau giải quyết tắc nghẽn, và giai đoạn này, bilirubin niệu âm tính dù bilirubin TT máu cao.
Sau bài mở đầu về tán huyết là một trong những nguyên nhân thường gặp trong tiếp cận vàng da bên nhà mình. Đến bài này thì xem như mình đã về được nhà, hehe. Lần lượt vài ngày mình tranh thủ viết một chút. Hẹn gặp các bạn trong những bài tiếp theo. Rất mong nhận được sự chia sẻ và trao đổi của anh/chị và các bạn.
Thân ái.
Tác giả: BS Hà Văn Quốc.
Team Vô Sài Gòn đi học
