Phân loại, nguồn gốc và thời gian của Tiếng Tim

Khi nghe tim, ở một tim bình thường có thể nghe được hai tiếng, được mô tả là tiếng tim thứ nhất và tiếng tim thứ hai. Các tiếng tim khác cũng có thể nghe được, được đặt tên là tiếng tim thứ ba và thứ tư. Một số tiếng thổi cũng có khả năng được phát hiện khi ta tiến hành nghe tim.

Fig. 1-01: Tiếng tim và chu kỳ tim

Tiếng tim thứ nhất và thứ hai

Khi các van tim đóng lại, nó sẽ tạo ra chuyển động rung – vibration từ đó hình thành 2 tiếng tim
Tiếng tim thứ nhất, S1, hình thành khi van nhĩ thất đóng lại – gồm có van hai lá và van ba lá của tim, S1 cho biết bắt đầu giai đoạn thu tâm thất. Van hai lá đóng trước van ba lá, tuy nhiên thời gian đó là quá ngắn cho nên S1 thường nghe được là một âm đơn. S1 được nghe tốt nhất ở mỏm tim
Tiếng tim thứ hai, S2, hình thành khi đóng các van bán nguyệt – gồm có van động mạch chủ và van động mạch phổi. S2 cho biết kết thúc thời kỳ tâm thu của thất và bắt đầu tâm trương. So với S1, thì S2 ngắn, êm hơn và có cường độ cao hơn không đáng kể. Giảm hoặc mất S2 gợi ý đến bất thường van động mạch chủ hoặc van động mạch phổi.

Van động mạch chủ đóng trước van động mạch phổi. Điều này là do áp lực của tuần hoàn phổi thấp hơn, cho phép máu máu tiếp tục đổ vào động mạch phổi sau khi kết thúc thời ky tâm thu. Ở 70% người trưởng thành khỏe mạnh, sự khác biệt có thể nghe được khi mà tiếng tim thứ hai bị tách đôi

Tiếng S2 do động mạch phổi đóng tạo nên được gọi là S2, trong khi đó do động mạch chủ đóng được gọi là A2. Tiếng S2 tách đôi được nghe tốt nhất tại vùng van động mạch phổi (gian sườn hai cạnh bờ trái xương ức)

Tiếng tim thứ hai tách đôi

1. S2 tách đôi sinh lý:
   – Khi hít vào sẽ làm chậm đóng van động mạch phổi khoảng 30-60 mili giây, do gia tăng hồi lưu tĩnh mạch và giảm đề kháng mạch phổi. Tình trạng này được gọi là S2 tách đôi sinh lý
2. S2 tách đôi bệnh lý:
   – Wide splitting of S2 – S2 tách đôi rộng: gia tăng quá mức tách đôi sinh lý, thường gặp trong khi hít vào sâu
   – Fixed splitting of S2 – S2 tách đôi cố định: Đóng van động mạch phổi bị trì hoãn một cách cố định do gia tăng thể tích thất phải (thông liên nhĩ hoặc do suy thất phải tiến triển)
   – Reversed or paradoxical splitting of S2 – S2 tách đôi nghịch đảo: Khi đóng van động mạch chủ bị trì hoãn do tắc nghẽn (AS) hoặc bệnh lý dẫn truyền (block nhánh trái – LBBB). Thời gian tách đôi hẹp khi hít vào do đóng van động mạch phổi bị trì hoãn khiến cho P2 tới gần hơn với A2 – từ đó tạo ra một âm đơn

Các tiếng tim khác

Tiếng tim thứ ba (S3)

Các tiếng tim khác bao gồm có tiếng tim thứ ba và tiếng tim thứ tư. Tiếng tim thứ ba (S3) là tiếng có cường độ thấp, nghe được ở giữa tâm trương. Khi có sư hiện diện của S3, tiếng tim được mô tả như có một nhịp ngựa phi – gallop rhythm, đơn giản là khi thêm tiếng S3 bên cạnh S1 và S2 sẽ tạo ra một âm thanh nghe như tiếng ngựa phi. S3 nghe được sau S2, trong suốt thời kỳ đổ đầy tâm thất thụ động

S3 sinh lý, do sự đổ đầy thất nhanh và thụ động trong thời kỳ tâm trương, có thể xảy ra trong một số tình trạng có khả năng gia tăng cung lượng tim như nhiễm độc giáp và mang thai, cũng có thể là một biểu hiện trong độ tuổi trẻ em. Mặt khác, S3 bệnh lý là do giảm độ giãn – compliance của tâm thất (do dãn hoặc quá tải thể tích), gây ra tiếng đổ đầy thất.

Các nguyên nhân gây ra tiếng S3 bệnh lý bao gồm các tình trạng giảm tính đàn hồi của thất trái, như suy thất trái, dãn thất trái, hở van động mạch chủ – aortic regurgitation, hở hai lá, còn ống động mạch, và thông liên thất. Các bệnh lý làm giảm tính đàn hồi của thất phải cũng có thể gây ra tiếng S3 bệnh lý. Bao gồm có suy thất phải và viêm màng ngoài tim co thắt – constrictive pericarditis.

Tiếng tim thứ tư (S4)

Tiếng tim thứ tư là tiếng cuối kỳ tâm trương. Có cường độ cao hơn S3 không đáng kể, S4 cũng là âm tương tự như tiếng ngựa phi của S3 – triple gallop rhythm. S4 trước S1 và có liên quan đến co thắt nhĩ và đổ đầy thất nhanh chủ động.

S4 do giảm tính đàn hồi của tâm thất. Giảm tính đàn hồi của thất trái, như trong hẹp động mạch chủ, hở van hai lá, tăng huyết áp, đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, và lớn tuổi có thể tạo S4 khi nghe tim. Giảm tính đàn hồi thất phải, như trong tăng áp phổi, hẹp động mạch phổi, tương tự cũng có thể tạo S4 Có khả năng tiếng tim thứ ba và thứ tư cùng tồn tại, trong trường hợp đó được gọi là nhịp bốn – quadruple rhythm. Gợi ý khả năng suy giảm chức năng tâm thất. Nếu S3 và S4 được thêm vào khi mạch nhanh, thì tạo ra tiếng ngựa phi tổng hợp – summation gallop.

Các tiếng thổi

Tiếng thổi là âm thanh được tạo ra do dòng chảy hỗn loạn – turbulent của máu đi qua các van tim. Dòng chảy hỗn loạn của máu có thể do 2 lý do sau: đầu tiên, khi dòng máu đi qua một van tim bất thường, thứ hai khi gia tăng lượn máu đi qua một van tim bình thường. Tiếng thổi có thể được phân loại thành sinh lý, bệnh lý dựa vào nguyên nhân gây ra.

Tiếng thổi sinh lý được nghe khi có gia tăng tình trạng hỗn loạn của dòng máu đi qua một van tim bình thường, có thể xảy ra trong các tình trạng như nhiễm độc giáp, thiếu máu cũng như sốt và gắng sức. Tiếng thổi sinh lý luôn là tiếng thổi tâm thu, do gia tăng dòng máu xảy ra trong suốt thời kỳ thu tâm thất. Thường gặp ở người trẻ tuổi. Tiếng thổi sinh lý có những đặc điểm như nhẹ, ngắn, early peaking, hầu hết khu trú ở đáy tim, có tiếng tim thứ hai bình thường, thường biến mất khi thay đổi tư thế. Các phần thăm khám còn lại của tim mạch bình thường trong trường hợp biểu hiện tiếng thổi sinh lý.

Tiếng thổi bệnh lý xảy ra khi có dòng máu hỗn loạn đi qua một van tim bất thường. Có thể do hẹp hoặc hở các van tim

Hẹp

Là những bất thường làm hẹp đi lỗ van. Tình trạng này làm cho van tim không thể mở ra hoàn toàn, vì lí do đó mà tiếng thổi do hẹp van chỉ có thể xảy ra khi van này mở mà thôi.

Hở

Là những bất thường khiến máu đổ ngược ở lại từ nơi có áp lực cao đến vị trí có áp lực thấp hơn, thường do van đóng không kín lỗ van

Tiếng thổi tâm thu

Tiếng thổi tâm thu là những tiếng thổi hình thành trong thời kỳ tâm thu của tâm thất, giữa S1 và S2. Những tiếng thổi này có thể xảy ra giữa tâm thu (tiếng thổi tống máu), cuối tâm thu, và toàn bộ tâm thu – pansystolic. Tiếng thổi tâm thu có thể là bình thường hoặc bất thường.

Tiếng thổi tống máu giữa tâm thu

Tiếng thổi tống máu giữa tâm thu là tiếng thổi có cường độ mạnh nhất vào giữa tâm thu. Thường được mô tả là tiếng thổi có đặc điểm lên cao rồi xuống thấp – crescendo – decrescendo. Có thể là một tiếng thổi sinh lý, do gia tăng lượng máu qua một van bình thường, hoặc có thể gợi ý bệnh lý, như hẹp van động mạch chủ hoặc van động mạch phổi. Trong những trường hợp hẹp van động chủ hoặc động mạch phổi bấm sinh, có thể nghe được tiếng click tống máu thời kỳ tâm thu, cho thấy tình trạng mở đột ngột những lá van của van này và khả năng chưa bị xơ cứng các lá van.

Tiếng thổi cuối kỳ tâm thu

Tiếng thổi cuối tâm thu xảy ra khi có một khoảng giữa S1 và tiếng thổi. Có thể là do hở van hai lá, như trong trường hợp của rối loạn chức năng nhú cơ hoặc sa van hai lá.

Tiếng thổi toàn tâm thu

Tiếng thổi toàn tâm thu kéo dài từ S1 đến S2. Cao độ và cường độ của tiếng thổi này giữ nguyên trong suốt thời kỳ tâm thu. Tiếng thổi do dò từ buồng có áp lực cao đến áp lực thấp. Các nguyên nhân bao gồm có hở van hai lá hoặc hở van ba lá và thông vách liên thất.

Note:
Thường khá dễ dàng dể nghe một tiếng thổi tâm thu bởi vì thường lan, không giống như tiếng thổi tâm trương có thể cần một số nghiệm pháp để xác định chính xác.

Thổi tâm trương

Như tên gọi, xảy ra trong suốt thời kỳ tâm trương của thất. Luôn là bệnh lý. Khi so với tiếng thổi tâm thu thì thổi tâm trương nhẹ và khó nghe hơn.

Tiếng thổi đầu tâm trương

Bắt đầu với S2 và giảm dần cường độ tiếng thổi. Tạo ra một âm có cao độ cao. Các nguyên nhân của tiếng thồi đầu tâm trương bao gồm có hở van động mạch chủ hoặc hở van động mạch phổi. Cường độ âm thổi giảm dần sau khi bắt đầu thể hiện được áp lực của chủ và phổi đạt mức cao nhất tại thời điểm bắt đầu thời kỳ tâm trương

Tiếng thổi giữa tâm trương

Tiếng thổi giữa tâm trương xảy ra sau thời điểm bắt đầu thời kỳ tâm trương. So với tiếng thổi đầu tâm trương, thì có cao độ thấp hơn. Tiếng thổi giữa tâm trương có thể do hẹp van hai lá hoặc hẹp van ba lá hoặc do u nhầy nhĩ – atrial myxoma (hiếm gặp). Khi hẹp hai lá, tiếng thổi có thể đến sau một tiếng clac mở van – opening snap có cao độ cao, thể hiện mở ra bất ngờ của van hai lá bị hẹp.

Note:
Một tiếng thổi giữa tâm thu ở một bệnh nhân không có triệu chứng thường là sinh lý, ngược lại với một tiếng thổi tâm trương luôn luôn là bệnh lý

Tiếng thổi liên tục

Tiếng thổi liên tục xảy ra ở cả kỳ tâm thu và tâm trương mà không có khoảng ngừng. Âm thanh được tạo ra bởi dòng chảy không có định hướng khi có sự hiện diện vị trí có áp lực cao và áp lực thấp. Khi chênh áp cố định sẽ tạo nên được tiếng thổi liên tục. Các nguyên nhân bao gồm có còn ống động mạch – patent ductus arteriosus, dò động tĩnh mạch, và âm thổi tĩnh mạch – venous hum.

Cường độ tiếng thổi

Nếu nghe được tiếng thổi, các test khác nhau cần tiến hành để mô tả kỹ các đặc điểm của âm thổi đó.

• Độ 1: Âm thổi nhẹ, không nghe được ngay lần đầu
• Độ 2: Âm thổi nhẹ, nhưng có thể nghe được bởi người thăm khám có kỹ năng
• Độ 3: Âm thổi dễ dàng nghe được
• Độ 4: Âm thổi khá lớn, và kèm với rung miu – palpable thrill (những âm thổi này luôn là âm thổi bệnh lý.
• Độ 5: Âm thổi rất lớn, dễ dàng sờ thấy được rung miu
• Độ 6: Âm thổi rất lớn, có thể nghe được khi đặt ống nghe hở khỏi lồng ngực

Note:
Cường độ của tiếng thổi không phải luôn luôn đánh giá chính xác mức độ nặng của tổn thương, như một lỗ thông liên thất nhỏ lại gây ra tiếng thổi lớn hơn lỗ thông lớn.

High-yield:
Các tiếng thổi độ 3/6 trở lên thường là tiếng thổi bệnh lý. Rung miu là tiếng thổi có thể sờ được và có thể chỉ cảm nhận được ở tiếng thổi độ IV trở lê

Nghe tim

Có 4 vùng trên ngực có thể đặt ống nghe vào để nghe tim, và phát hiện ra những biểu hiện bất thường. Nghe tim có thể tiến hành theo chiều kim đồng hồ, bắt đầu với nghe tại vùng van động mạch chủ sau đó van động mạch phổi, và vùng van hai lá, cuối cùng đến vị trí của vùng van ba lá.

Để phát hiện những bất thường giữa 2 tiếng tim (giữa S1 và S2) khi nghe tim, nên nghe kèm với bắt mạch (mạch cảnh hoặc mạch quay). Mạch đập biểu thị thời kỳ tâm thu, do đó tương ứng với tiếng tim thứ nhất. Việc nhận biết được khi nào là tâm thu và khi nào là tâm trương rất hữu ích trong trường hợp có các tiếng tim phụ được nghe thấy, từ đó ta có thể tính được thời gian trong chu kỳ tim và mô tả chính xác.

Vùng van động mạch chủ nằm ở trên khoảng gian sườn hai, cạnh bờ phải xương ức. Phần màng của ống nghe có thể đặt tại vùng này để nghe hẹp van động mạch chủ

Vùng van động mạch phổi nằm trên khoảng giai sườn hai, cạnh bở trái xương ức. Phần màng của ống nghe có thể đặt vào vùng này để nghe âm P2 lớn và tiếng thổi qua van động mạch phổi

Vùng van hai lá nghe tốt nhất tại mỏm tim. Nằm ở gian sườn năm, trên đường trung đòn trái. Vùng này có thể nghe bằng phần chuông và phần màng của ống nghe. Với các âm thanh có cao độ thấp như tiếng thổi tâm trương trong hẹp vai hai lá và tiếng tim thứ ba có thể nghe tốt hơn bằng phần chuông. Phần màng có thể được sử dụng để phát hiện các âm thanh có cao độ cao, như tiếng tim thứ tư hoặc tiếng thổi trong hở vai hai lá.

Vùng van ba lá nằm trên gian sườn năm và bờ trái phải xương ức. Phần màng của ống nghe có thể đặt tại vị trí này để nghe tiếng thổi trong trường hợp hở van ba lá. Thậm chí khi tiếng thổi được nghe rõ hơn tại một vùng xác định trên ngực, điều này cũng không luôn luôn hữu ích trong việc xác định nguồn gốc của tiếng thổi. Bởi vì tiếng thổi có thể lan, các tiếng thổi cũng có thể nghe được ở các vùng khác. Cho một ví dụ như sau, một tiếng thổi hở van hai lá nghe tốt nhất ở vùng van hai lá nhưng cũng có thể nghe ở bất kỳ vị trí nào trên ngực. Tiếng thổi này cũng có đặc trưng đó là lan lên nách. Tiếng thổi tống máu tâm thu của van động mạch chủ có thể có đặc trưng là lan lên các động mạch cảnh.

Tiếng tim thay đổi theo tư thế – Dynamic auscultation

Biến đổi tiếng tim bằng cách thay đổi huyết động, bằng cách này có thể phân biệt được các nguyên nhân trên lâm sàng của các biểu hiện khi nghe tim. Nếu bạn hiểu được những biến đổi sinh lý bởi các nghiệm pháp thì có thể hiểu được dễ dàng hơn.

Thay đổi trong hồi lưu tĩnh mạch là thay đổi hữu ích nhất trong đánh giá tiếng tim

Các nghiệm pháp thay đổi huyết động

Nếu nghe thấy tiếng thổi, một số nghiệm pháp thay đổi huyết động dynamic có thể được sử dụng để khai thác một số đặc điểm khác của tiếng thổi. Những nghiệm pháp này thay đổi huyết động và do đó thay đổi cường độ của các tiếng thổi khác nhau. Hô hấp có thể được sử dụng để phân biệt giữa tiếng thổi tim phải và tim trái. Hít vào có thể làm tăng thể tích hồi lưu tĩnh mạch và do đó gia tăng lượng máu về phía tim phải của tim, vì vậy mà tiếng thổi tim phải sẽ được làm nổi bật. Ngược lại, khi thở ra sẽ làm cho các tiếng thổi tim trái to hơn.

Một nghiệm pháp hô hấp khác đó là thở ra sâu. Khi bệnh nhân cố gắng thở ra và kéo dài thời gian thở ra, đáy tim sẽ được đưa đến gần thành ngực hơn. Trong nghiệm pháp này, tiếng thổi trong hở van động mạch chủ được nghe rõ hơn

1) Nghiệm pháp Valsava

Đây là nghiệm pháp đã được hiểu rõ và thường được sử dụng. Nghiệm pháp này làm nổi bật tiếng thổi do bênh cơ tim phì đại và sa van hai lá khi nghe ở bờ trái xương ức. Nghiệm pháp này gồm có 4 phase

• Phase I: Bắt đầu nghiệm pháp, áp lực trong ngực gia tăng, kèm với gia tăng tạm thời trong cung lượng tim và huyết áp
• Phase II: Đây là giai đoạn nén – straining của nghiệm pháp. Hồi lưu tĩnh mạch giảm, và do đó làm giảm luôn cung lượng tim và thể tích tống máu. Huyết áp sẽ giảm va tần số tim tăng lên. Hầu hết tiếng thổi sẽ trở nên yếu hơn, nhưng tiếng thổi tâm thu trong bệnh cơ tim phì đại sẽ tăng và tiếng thổi do sa van hai lá có thể nghe được.
• Phase III: Giai đoạn này là giai đoạn thả lỏng – release của nghiệm pháp. Tiếng thổi tim phải sẽ lớn hơn trong một khoảng thời gian ngắn, sau đó là tiếng thổi tim trái.
• Phase IV: Huyết áp tăng do hoạt hóa hệ thống thần kinh giao cảm

2) Squatting

Squat là một nghiệm pháp khác có thể gây tăng hồi lưu tĩnh mạch. Trong nghiệm pháp này, bệnh nhân nhanh chóng chuyển từ tư thế đứng sang tư thế squat. Điều này hầu hết khiến tiếng thổi to hơn, bao gồm có những trường hợp do hẹp van động mạch chủ, hở van hai lá, trong khi đó thì tiếng thổi do bệnh cơ tim phì đại và sa van hai lá thường nhỏ và ngắn hơn. Khi bệnh nhân làm ngược lại, đứng nhanh lên khi đang ở tư thế squat, thì những thay đổi ngược lại xảy ra

3) Gắng sức đối kháng lực – isometric exercise

Gắng sức đối kháng lực cũng có thể được sử dụng để “khám phá” ra được một số loại tiếng thổi. Đối với nghiệm pháp này, bệnh nhân sẽ nắm chặt tay trong vòng nửa phút. Nghiệm pháp này làm gia tăng hậu gánh (hoặc tăng đề kháng ngoại vi). Tiếng thổi của hở van hai lá sẽ được làm nổi bật. Tiếng thổi của hẹp động mạch chủ và bệnh cơ tim phì đại sẽ yếu hơn, trong khi đó tiếng thổi do sa van hai lá sẽ ngắn hơn.

Bảng tóm tắt

? Các câu hỏi đánh giá

Câu hỏi 1.1: Kỹ thuật nghe tim nào là tốt nhất có thể sử dụng để đánh giá tiếng thổi do hở van động mạch chủ?
A. Tại phía dưới của bờ trái xương ức, với bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng, sau khi gắng sức trong thời gian ngắn
B. Tại vùng động mạch chủ và động mạch cảnh để đánh giá hướng lan
C. Tại vùng đáy tim, với bệnh nhân ở thế ngồi thẳng, gập người về phía trước và giữ hơi thở sau khi thở ra
D. Tại bờ trái xương ức, trong suốt phase II của nghiệm pháp Valsava

Câu hỏi 1.2: Phân biệt tiếng thổi cường độ 6/6 với các tiếng thổi ở mức độ khác trong hệ thống Levine?
A. Tiếng thổi nhỏ và khó nghe hơn
B. Tiếng thổi có thể nghe được mà không cần đặt ống nghe trực tiếp lên thành ngực
C. Tiếng thổi kèm rung miu.
D. Tiếng thổi chỉ có thể nghe được bởi một số chuyên gia trong thăm khám tim mạch

Câu hỏi 1.3: Nguyên nhân sinh lý của tiếng S2 tách đôi?
A. Đóng van hai lá và van ba lá chỉ trước khi thời kỳ tâm thu thất
B. Gia tăng hồi lưu tĩnh mạch trong suốt thời kỳ hít vào, khiến van động mạch chủ mở lâu hơn
C. Hở van động mạch khiến máu phụt qua van trong suốt giai đoạn tâm trương của thất
D. Đóng van động phổi chậm do áp lực tuần hoàn phổi thấp hơn và gia tăng hồi lưu tĩnh mạch trong khi hít vào

Tài liệu tham khảo:

1. Lecturio (2019) Cardiovascular Pathology

2. Bệnh học tim mạch. Bản dịch của Trần Khánh Luân (Đại học Y Dược Huế) và Phan Nguyên Hiếu (Đại học quốc gia TP. Hồ Chí Minh)

Mời các bạn đọc tất cả ” Bệnh học lâm sàng ” tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/benh-hoc-tim-mach/