Y khoa Ykhoa, y học, y tế, kiến thức, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, phác đồ, diễn đàn y khoa, hệ sinh thái y khoa online, mới nhất và đáng tin cậy.
Tiếp tục hoạt động giáo dục
Khó thở, thường được hiểu là sự hụt hơi, là cảm giác chủ quan của việc không thoải mái khi thở bao gồm những cảm giác khác nhau với nhiều cường độ. Nó là một triệu chứng phổ biến và có thể là biểu hiện chính về bệnh đường hô hấp, tim mạch, thần kinh cơ, tâm thần, bệnh toàn thân hay kết hợp của những bệnh này. Khó thở có thể cấp hay mạn tính, cấp tính xảy ra từ vài giờ đến vài ngày và mãn tính có thể diễn ra trong hơn 4 đến 8 tuần.
Hoạt động này xem xét căn nguyên, đánh giá, kiểm soát khó thở và nêu bật vai trò của đội ngũ chuyên môn trong kiểm soát bệnh nhân có triệu chứng này.
Mục tiêu:
- Nêu các nguyên nhân khó thở
- Mô tả sinh lý bệnh khó thở
- Tóm tắt phương pháp điều trị khó thở
- Đánh giá tầm quan trọng của việc cải thiện sự phối hợp chăm sóc giữa các thành viên trong nhóm liên chuyên gia để cải thiện kết quả bệnh nhân bị khó thở
Giới thiệu
Khó thở, thường được hiểu là hụt hơi, là cảm giác chủ quan của việc không thoải mái khi thở bao gồm những cảm giác khác nhau với nhiều cường độ. Nó là một triệu chứng phổ biến và có thể là biểu hiện chính về bệnh đường hô hấp, tim mạch, thần kinh cơ, tâm thần, bệnh toàn thân hay kết hợp của những bệnh này. Khó thở có thể cấp hay mạn tính, cấp tính xảy ra từ vài giờ đến vài ngày và mãn tính có thể diễn ra trong hơn 4 đến 8 tuần.
Nguyên nhân
Khó thở là triệu chứng của bệnh, chứ không phải là một căn bệnh. Do đó, nguyên nhân của nó có thể được xác định là phát sinh từ bốn loại chính: hô hấp, tim mạch, thần kinh cơ, tâm thần, bệnh hệ thống hay kết hợp của những bệnh này.
Nguyên nhân hô hấp có thể bao gồm hen, bệnh phổi tắc nghẽn cấp tính hay mạn tính (COPD), viêm phổi, thuyên tắc động mạch phổi, bệnh phổi ác tính, tràn khí màng phổi, hay chọc hút
Nguyên nhân tim mạch có thể bao gồm suy tim xung huyết, phù phổi cấp, hội chứng mạch vành cấp, chèn ép màng ngoài tim, khuyết tật van tim, tăng áp động mạch phổi, rối loạn nhịp tim, shunt trong tim
Nguyên nhân thần kinh cơ có thể bao gồm chấn thương ngực với gãy xương hay mảnh sườn di động, béo phì độ 3, gù vẹo cột sống, rối loạn chức năng thần kinh trung ương, chức năng tuỷ sống, liệt thần kinh hoành, các bệnh về cơ và thần kinh
Nguyên nhân tâm thần có thể bao gồm hội chứng tăng thông khí, khó thở do tâm lý, hội chứng rối loạn chức năng dây thanh âm, và chọc hút dị vật.
Các bệnh hệ thống khác có thể bao gồm thiếu máu, tổn thương thận cấp, toan chuyển hoá, nhiễm độc giáp tố, xơ gan, sốc phản vệ, nhiễm trùng huyết, phù mạch, và viêm thanh nhiệt.
Dịch tễ học
Dịch tễ học của triệu chứng khó thở rất thay đổi tùy theo căn nguyên
Sinh lý bệnh
Khó thở là cảm giác hết không khí và không thể thở đủ nhanh hay đủ sâu. Nó là kết quả của nhiều tương tác giữa tín hiệu và thụ thể trong thần kinh trung ương, thụ thể hoá học ngoại vi và thụ thể cơ học đường thở trên, phổi và thành ngực.
Trung tâm hô hấp não bộ gồm 3 nhóm tế bào thần kinh trong não: nhóm hành tuỷ lưng và bụng và nhóm cầu não. Nhóm cầu não phân loại thành trung tâm kích thích và ức chế hô hấp. Hành tuỷ lưng chi phối hoạt động hít vào; hành tuỷ bụng chi phối hoạt động thở ra; nhóm cầu não có chức năng điều hoà cường độ và tần số tín hiệu của thân não nơi mà trung tâm kích thích hô hấp ức chế hít vào và trung tâm ngưng thở kéo dài và kích thích hít vào. Mỗi nhóm liên hệ và làm việc cùng nhau nhằm tạo hiệu quả cho quá trình hô hấp.
Thụ thể cơ học nằm ở đường dẫn khí, khí quản, phổi và tĩnh mạch phổi nhằm dẫn truyền thông tin cảm giác đến trung tâm hô hấp não về thể tích phổi. Có 2 loại thụ thể cơ bản ở lồng ngực: thoi cơ đáp ứng chậm sự giãn nở và thụ thể đáp ứng nhanh kích thích. Thụ thể thoi cơ đáp ứng chậm chỉ truyền tải thông tin về thể tích. Tuy nhiên, thụ thể đáp ứng nhanh phản ứng với cả thông tin thể tích phổi và các tác nhân kích thích hoá học như dị nguyên. Cả hai loại thụ thể cơ học truyền tín hiệu qua dây thần kinh sọ X (thần kinh phế vị) đến não bộ để tăng nhịp thở, thể tích thở, hay nhằm kích thích phản ứng ho không đúng chuẩn là dạng thở thứ phát đến các dị nguyên trong đường thở.
Cơ quan thụ cảm hoá học ngoại vi bao gồm động mạch cảnh và động mạch chủ. Cả hai vị trí đều nhằm mục đích theo dõi áp suất riêng phần oxy trong máu động mạch. Tuy nhiên, tăng CO2 máu và toan hoá tăng tính nhạy cảm thụ thể, do đó đóng vai trò quan trọng trong chức năng cơ quan thụ cảm. Thân động mạch cảnh nằm ở chỗ phân đôi động mạch cảnh chung, và thân động mạch chủ nằm ở trong cung động mạch chủ. Một khi nó bị kích thích bởi sự thiếu hụt oxy máu, chúng sẽ gửi tín hiệu lên dây thần kinh sọ IX (thần kinh thiệt hầu) đến nhân bó đơn độc trong não bộ mà qua đó kích thích tế bào thần kinh hưng phấn tăng thông khí. Nó đã được ước tính rằng thân động mạch cảnh chiếm 15% tổng lực quá trình hô hấp.
Thụ thể hoá học trung tâm nắm giữ vai trò chính trong kiểm soát hoạt động hô hấp. Chúng hoạt động thông qua cảm nhận thay đổi pH trong CNS. Vị trí chính trong não bao gồm hành tuỷ bụng và nhân retrotrapezoid. Thay đổi pH trong não bộ và vùng dịch não tuỷ thường xuất phát từ sự tăng hay giảm mức CO2 trong máu. CO2 là phân tử tan trong lipid, khuếch tán tự do qua hàng rào máu não. Đặc tính này hữu ích khi có sự thay đổi nhanh chóng độ pH trong dịch não tuỷ. Thụ thể hoá học đáp ứng với sự thay đổi pH nằm ở phần bụng hành não. Khi những vùng này bị toan hoá, thụ thể tiếp nhận kích thích được kích hoạt nhằm tăng thông khí, và CO2 trong cơ thể được thải bỏ qua việc tăng thông khí. Khi pH tăng đến mức kiềm hoá, diễn ra hiện tượng giảm thông khí, và mức CO2 giảm thứ phát do giảm thông khí.
Trung tâm hô hấp ở hành não và cầu não chịu trách nhiệm chi phối nhịp thở cơ bản. Tuy nhiên, nhịp thở được điều hoà bằng cách cho phép tập hợp các thụ thể nhận cảm ngoại biên mà kiểm soát độ bão hoà oxy máu, và hệ nhận cảm trung tâm điều hoà pH, và một cách gián tiếp, mức CO2 cùng một số phần khác tiểu não điều chỉnh để tạo ra tín hiệu thần kinh thống nhất. Tín hiệu sau đó được gửi tới các cơ hô hấp chính, cơ hoành, cơ gian sườn ngoài, và cơ bậc thang cùng các cơ hô hấp nhỏ khác.
Bệnh sử và thăm khám
Bệnh sử và thăm khám cần xác định xem có bất kỳ bệnh lý tim mạch, phổi, bệnh lý thần kinh cơ, bệnh tâm thần đang diễn ra hay không. Thành phần chính khi khai thác bệnh sử bao gồm thời gian khởi phát, thời gian kéo dài, và diễn ra khi nghỉ ngơi hay gắng sức. Sự hiện diện của ho có thể chỉ ra bệnh hen suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), hay viêm phổi. Đau họng mức độ nặng có thể chỉ ra viêm nắp thanh quản. Đau ngực kiểu màng phổi có thể là dấu hiệu của viêm màng ngoài tim, thuyên tắc động mạch phổi, tràn khí màng phổi hay viêm phổi. Khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm, hay. Phù có thể gợi ý chẩn đoán của suy tim xung huyết. Hút thuốc lá là bệnh sử thường thấy làm tăng khả năng mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy tim xung huyết, hay thuyên tắc động. Mạch phổi. Nếu có biểu hiện khó tiêu, hay khó nuốt, cần nghĩ đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản, hoặc do hút dịch vị ở phổi. Ho ăng ẳng, đặc biệt là ở trẻ em có thể gợi ý bệnh bạch hầu thanh quản. Sự hiện diện của sốt có giá trị cao gợi ý nguyên nhân do nhiễm trùng.
Thăm khám lâm sàng nên bắt đầu với đánh giá nhanh chóng ABCs (đường thở, hô hấp, và tuần hoàn). Một khi bệnh nhân được đánh giá ổn định, thăm khám tổng quát có thể được thực hiện. Để đánh giá mức nghiêm trọng khó thở, quan sát mức độ gắng sức khi thở, có sử dụng cơ hô hấp phụ, tình trạng tinh thần, và khả năng nói. Tĩnh mạch cổ nổi gợi ý nguyên nhân từ phổi do COPD mức độ nặng, suy tim xung huyết, hay chèn ép tim. Tuyến giáp to có thể là dấu hiệu cường giáp hay suy giáp. Khí quản lệch một bên có thể là dấu hiệu bất thường giải phẫu hay tràn khí màng phổi. Nghe tiếng thở rít cho thấy đường thở trên bị tắc nghẽn. Sờ có thể xác định sự hiện diện tiếng lép bép dưới da hay tiếng lạo xạo. Gõ đục thuỳ phổi có thể xác định sự hiện diện của hội chứng đông đặc và tràn dịch. Gõ vang có thể chỉ ra tràn khí màng phổi hay khí phế thủng mức độ nặng. Nghe tim phổi có thể không có tiếng rì rào phế nang có thể chỉ ra tràn khí màng phổi hay có một vùng chứa dịch như tràn dịch màng phổi hay bệnh lý ác tính. Sự hiện diện tiếng khò khè rất phù hợp với chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn như hen suyễn, hay COPD. Tuy nhiên, tiếng khò khè có thể liên quan đến phù phổi cấp hay thuyên tắc động mạch phổi. Phù phổi cấp và viêm phổi có thể có sự hiện diện ran phổi khi nghe tim phổi. Nghe tim có thể chỉ ra sự hiện diện rối loạn nhịp tim, âm thổi, hay tiếng ngựa phi bất thường. Tiếng ngựa phi S3 cho thấy đổ đầy tim quá mức trong rối loạn chức năng tâm thu tâm thất trái và suy tim sung huyết. Tiếng ngựa phi S4 gợi ý rối loạn chức năng và vận động thất trái. P2 lớn thể hiện tăng áp động phổi. Âm thổi có thể thể hiện rối loạn chức năng van tim. Tiếng tim mờ có thể là dấu hiệu chèn ép tim. Viêm màng ngoài tim có thể nghe thấy tiếng cọ màng tim. Khi khám bụng, gan to, báng bụng, phản hồi gan tĩnh mạch cảnh dương tính có thể chỉ ra chẩn đoán suy tim xung huyết. Phù chi dưới thường đi kèm với suy tim xung huyết, và phù chi gợi ý huyết khối tĩnh mạch sâu có thể dẫn đến thuyên tắc phổi. Ngón tay dùi trống hiện diện trong các thể bệnh trong bệnh phổi ác tính hay thiếu oxy máu mạn tính nghiêm trọng. Tím tứ chi có thể chỉ ra thiếu oxy máu.
Chẩn đoán
Mọi chẩn đoán nên bắt đầu từ đánh giá nhanh tình trạng ABC của bệnh nhân. Một khi được đánh giá là ổn định, và không còn tình trạng đe dọa tính mạng, bệnh sử hoàn chỉnh, thăm khám có thể được thực hiện. Dấu hiệu sinh tồn cần được đánh giá là nhịp tim, nhịp thở, nhiệt độ cơ thể, chỉ số khối cơ thể (BMI) và độ bão hòa oxy. Sốt có thể chỉ ra căn nguyên nhiễm trùng. X-quang ngực thẳng là xét nghiệm chẩn đoán đầu tiên nên được sử dụng để đánh giá khó thở. Nếu bất thường, bệnh có thể do tim hay nguyên phát ở phổi. Siêu âm tim cần được dùng để đánh giá chức năng tim và van tim. Ngoài ra, ECG nên được làm để đánh giá nhồi máu cơ tim hay tăng gánh tim phải. Sự tăng nồng độ pro-BNP có thể chẩn đoán bệnh suy tim xung huyết sau đó. Nếu X-quang ngực thẳng bình thường, hô hấp ký cần được dùng để đánh giá chức năng phổi. Hô hấp ký bất thường có thể thể hiện bệnh lý tắc nghẽn như hen suyễn, COPD, tắc nghẽn vật lý đường thở hay bệnh phổi hạn chế như xơ hoá mô kẽ phổi. Hô hấp ký cũng có thể chỉ ra sự hiện diện yếu cơ hô hấp từ bất thường cơ hay thần kinh. Hô hấp ký bình thường chỉ ra là cần đánh giá tình trạng thiếu oxy trong máu như là nguồn gây khó thở. Khí máu động mạch được dùng cho mục đích này và cũng như tính toán gradient A-a và đánh giá tình trạng toan hoá. Nếu thiếu oxy máu PaO2 nhỏ hơn 70 mmHg thì kiểm tra V/Q cần được thực hiện. Phát hiện bất thường thể hiện thuyên tắc động mạch phổi. Nếu thuyên tắc động mạch phổi được nghi ngờ, D-dimer có thể giúp củng cố chẩn đoán, nhưng xét nghiệm này có độ đặc hiệu thấp và độ nhạy cao và chỉ nên dùng khi lâm sàng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu hay thuyên tắc phổi. Chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc cột sống ngực là biện pháp thay thế kiểm tra V/Q. Kiểm tra bình thường đòi hỏi thông tim để xác định tăng áp động mạch phổi, luồng thông trong tim, hay bệnh lý động mạch vành. Kết quả thông tim bình thường chẩn đoán khó thở vô căn. Nếu giảm oxy máu không kèm với PaO2 lớn hơn 70 mmHg, sự tương quan giữa nồng độ oxy bão hoà là cần thiết. Nồng độ oxy bão hoà bất thường chỉ ra ngộ độc CO methemoglobin máu hay bất thường phân tử hemoglobin. Độ bão hoà oxy bình thường yêu cầu công thức máu (CBC) để đánh giá hàm lượng hemoglobin và giá trị hematocrit. Số lượng bạch cầu cũng cho phép đánh giá đáp ứng miễn dịch với nhiễm trùng. Hematocrit nhỏ hơn 35% là thiếu máu. Hematocrit lớn hơn 35% cần đánh giá chức năng phổi. Chức năng phổi bất thường chỉ ra cung lượng tim cố định hay hen suyễn do gắng sức. Chức năng phổi bình thường khi làm nghiệm pháp gắng sức nghĩ tới chứng giảm hoạt động sinh lý do không hoạt động lâu ngày, khó thở do tâm lý, hay tình trạng tăng chuyển hoá.
Nếu nghi ngờ nguyên nhân nhiễm trùng, cần nuôi cấy sinh vật từ vị trí bị nhiễm bệnh. Trong viêm phổi, thì thông qua cấy đàm hay rửa phế nang. Trong nhiễm trùng hệ thống hay nhiễm trùng huyết, thì nó thông qua cấy máu nhiều lần. Kết quả nuôi cấy phụ vụ cho việc điều trị kháng sinh nhắm trúng đích.
Các xét nghiệm nên dựa trên nghi ngờ lâm sàng, bệnh sử, và thăm khám để tránh xét nghiệm không cần thiết và giảm chi phí cho bệnh nhân.
Điều trị/ kiểm soát
Khó thở cấp thường là một quá trình đe dọa tính mạng và cần được can thiệp nhanh chóng. Tất cả bệnh nhân nên được thở oxy hỗ trợ, đo cảm biến oxy máu và đặt monitor tim. Sau đó, điều trị thích hợp nên được thực hiện dựa trên nguyên nhân nghi ngờ hay đã được xác định . Nếu suy hô hấp sắp xảy ra, cần có ngưỡng thấp cho bệnh nhân đặt nội khí quản. Công việc chẩn đoán chỉ nên được thực hiện khi thích hợp và bệnh nhân đã ổn định.
Chẩn đoán phân biệt
Khó thở cấp thường do thiếu máu cơ tim cấp, suy tim, chèn ép tim, co thắt phế quản, thuyên tắc động mạch phổi, tràn khí màng phổi, nhiễm trùng phổi ở dạng viêm phế quản hay viêm phổi, hay tắc nghẽn đường dẫn khí trên do chọc hút dị vật hay sốc phản vệ.
Khó thở mạn thường do hen suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh phổi mô kẽ, rối loạn chức năng cơ tim, béo phì, deconditioning (tình trạng cơ thể yếu đi do bệnh mạn tính, nằm lâu, giảm vận động).
Tiên lượng
Tự bản thân khó thở là vô hại. Tuy nhiên, nó là một triệu chứng, không phải là một căn bệnh. Do đó, tiên lượng rất thay đổi tùy thuộc vào căn nguyên chính xác và nhân khẩu học của bệnh nhân.
Nâng cao kết quả của nhóm chăm sóc sức khỏe
Khó thở cấp thường là một trường hợp cấp cứu y tế và được xử trí tốt nhất bởi một nhóm chuyên nghiệp bao gồm bác sĩ khoa cấp cứu, bác sĩ nội khoa, bác sĩ chuyên khoa phổi, bác sĩ chăm sóc đặc biệt, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và y tá. Nguyên nhân gây khó thở phải được xác định và điều trị, nếu không bệnh nhân có thể bị suy hô hấp và / hoặc tử vong.
Tài liệu tham khảo:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Người dịch: Brea Anata
