[ Bệnh học tim mạch 31] – Bệnh lý Động Mạch Ngoại Biên

Định nghĩa bệnh mạch máu ngoại vi

Bệnh lý tắc nghẽn động mạch ngoại vi là bệnh lý mạn tính được đặc trưng bởi tình trạng hẹp các mạch
máu ở các chi do lắng đọng các mảng xơ vữa tại thành mạch. Các mảng có thành phần bao gồm có
chất béo, calci, cholesterol, và mô xơ.
Quá trình xơ vữa mạn tính dẫn đến hẹp động mạch, gây ra tắc nghẽn hoàn toàn các động mạch tại giai
đoạn sau. Kết quả của tình trạng giảm tưới máu đó là gây ra triệu chứng đau ở các chi, được mô tả là
cơ đau cách hồi – intermittent claudication và đó cũng là triệu chứng chính của bệnh lý nà.
Theo định nghĩa, tắc động mạch ngoại biên cấp cũng thuộc nhóm bệnh mạch máu ngoại vi và cũng do
tắc nghẽn hoàn toàn động mạch. Có thể xảy ra đột ngột do các biến cố huyết khối hoặc như là một biến chứng của bệnh mạch máu ngoại vi.

Dịch tể của bệnh mạch máu ngoại vi

Tỷ lệ của bệnh mạch máu ngoại vi gia tăng theo tuổi, bắt đầu từ độ tuổi là 40, và ảnh hưởng 15-21%
bệnh nhân trên 70 tuổi. Các nghiên cứ vào năm 2014 cho thấy rằng tỷ lệ của bệnh mạch máu ngoại ở
bệnh nhân dưới 40 tuổi là dưới 1%. Nam và nữ có tỷ lệ mắc tương tự.

Nguyên nhân của bệnh mạch máu ngoại vi

Trong 85-95% trường hợp, tắc nghẽn động mạch ngoại vi là do các mảng xơ vữa. Những mảng xơ vữa
lắng đọng tại thành động mạch, có thành phần gồm có lipid, mô liên kết, huyết khối hoặc calci. Xơ vữa
động mạch theo định nghĩa, gây tác động lên thành động mạch, nhưng thường chỉ xơ vữa lớp áo trong
của mạch máu. Trong các thuật ngữ sử dụng trên lâm sàng, cả hai đều có ý nghĩa và giá trị thực hành tương tự.

Các yếu tố nguy cơ chính đối với xơ vữa động mạch gồm có
• Lạm dụng nicotine
• Đái tháo đường
• Tăng huyết áp
• Rối loạn lipid máu
• Béo phì hoặc tăng cân quá mức
• Lối sống tĩnh tại
• Suy thận mạn
Dưới 5% trường hợp, bệnh lý động mạch ngoại biên là do tái phát thuyên tắc, thrombotic aneurysms,
hội chứng chèn ép khoang – compartment syndrome, hoặc tổn thương mạch máu – vascular injury.

Các đặc điểm lâm sàng của bệnh mạch máu ngoại biên

Triệu chứng chính của bệnh mạch máu ngoại biên xảy ra trong các hoạt động sinh lý bình thường, điển hình đó là gây hẹp các mạch máu ở xa. Đau khiến bệnh nhân thường phải dừng lại khi đi một đoạn ngắn và triệu chứng này được gọi là triệu chứng đau cách hồi – intermittent claudication.
Thông thường, đau cách hồi thường giảm khi nghỉ ngơi.
Cơ thể của bệnh nhân có khả năng khắc phục được tình trạng tắc nghẽn các mạch máu nhỏ bằng việc hình thành tuần hoàn bàng hệ – collateral circulation.
Toàn bộ triệu chứng không biểu hiện cho đến khi hẹp hơn 90% – điều này giải thích cho việc hầu hết bệnh nhân mắc bệnh mạch máu ngoại biên đều không có triệu chứng. Hạn chế tuần hoàn góp phần dẫn đến hình thành các vùng dễ bị loét, giảm khả năng hồi phục, hoại tử hoăc hoại thử các vùng bị ảnh hưởng.

Phân loại dựa vào vị trí tắc nghẽn và các triệu chứng:

Các triệu chứng của tắc nghẽn động mạch cấp

Khi bệnh lý vào giai đoạn muộn, tắc nghẽn hoàn toàn của động mạch có thể xảy ra. Tắc nghẽn động
mạch ngoại biên cấp, có thể dẫn đến thiếu máu cấp các chi, có thể hình thành hoại tử các mô của bàn
chân và có thể phải tiến hành thủ thuật cắt cụt – surgical amputation, thiếu máu cấấp các chi là một
tình trạng đe dọa tính mạch.
Giảm tưới máu đáng kể ở các chi gây ra các triệu chứng có thể tóm tắt lại một cách dễ nhớ đó là hội chứng 6P theo Pratt, gồm có
1. Pain – Đau
2. Pulselessness – Mất mạch
3. Pallor – Tím tái
4. Paresthesia – Dị cảm
5. Paralysis – Mất cảm giác
6. Poikilothermia – Lạnh chi
Để chẩn đoán bệnh lý mạch máu ngoại biên, bác sĩ lâm sàng cần phải đánh giá bệnh nhân ở nhiều khía
cạnh khác nhau bao gồm có bệnh sử, thăm khám lâm sàng, và chẩn đoán hình ảnh. Bệnh sử y khoa và
thăm khám lâm sàng có thể xác định được các biểu hiện đầu tiên của bệnh mạch máu ngoại biên và
cũng giúp phân loại được bệnh.

Bệnh sử

Bệnh nhân nên được khai thác chi tiết về các triệu chứng biểu hiện. Điều này có nghĩa là hỏi về diễn
biến của triệu chứng đau, cường độ của cơn đau và khoảng cách mà bệnh nhân có thể di được. Hỏi về
các yếu tố nguy cơ của bệnh xơ vữa động mạch và các bệnh lý có liên quan với xơ vữa động mạch
(như bệnh mạch vành) cũng nên được hỏi. Lạm dụng nicotine, bệnh đái tháo đường, tăng cholesterol,
tăng huyết áp và rối loạn lipid máu cũng nên được đánh giá như là các yếu tố nguy cơ quan trọng nhất.

Thăm khám lâm sàng

Giảm tưới máu đến các chi có thể được phát hiện sớm bằng quan sát. Một điều quan trọng đó là lưu ý
đến các biểu hiện trên da. Màu sắc da nhợt nhạt, nhiệt độ thấp và tăng đổ mồ hôi là những gợi ý của
giảm tưới máu. Tìm kìm các tổn thương có thể nhìn thấy hoặc các biến chứng như loét, hoại tử hoặc
hoại thử ướt – moist grangrene. Ở trường hợ hẹp năng, hẹp trên 60-70%, có thể nghe được tiếng thổi tâm thu.
Do nhiều bệnh nhân có bệnh lý mạch máu ngoại biên không triệu chứng, nên chẩn đoán lâm sàng được
đưa ra bằng kỹ thuật bắt mạch bàn chân, hoặc xác định bằng chỉ số huyết áp cổ chân cánh tay – ankle
– brachial index. Thảm lăng cũng là một phương pháp giúp xác định được khoảng cách mà bệnh nhân
có thể đi được và đánh giá mức độ nặng của bệnh lý.
Test tư thế Ratschow là một test không xâm lấn, tiến hành bằng cách chuyển động vị trí của bàn chân,
và được sử dụng để chẩn đoán bệnh mạch máu ngoại vi. Bệnh nhân được cho nằm thẳng, bàn chân
vuông góc với cẳng chân, và sau đó cho trở lại vị trí ngồi. Trong test này, bác sĩ có thể đánh giá được
tuần hoàn máu và sự đổ đầy tĩnh mạch, đánh giá kết quả bằng phụ thuộc vào thời gian cần để bàn chân
có thể trở lại màu sắc bình thường.

Chỉ số huyết áp cổ chân cánh tay – Ankle-brachial index

Chỉ số huyết áp động mạch cổ chân cánh tay (ABI) là giá trị huyết áp có thể được đo bằng đầu dò
Doppler, và được tính bằng tỷ số giữa huyết áp cổ chân và huyết áp ở cánh tay. Thời gian thực hiện mất
khoảng 10-15 phút.

Phân loại bệnh lý mạch máu ngoại biên

Dựa trên các triệu chứng, bệnh lý mạch máu ngoại biên có thể được phân loại theo giai đoạn, với mỗi
giai đoạn gồm có các tiêu chuẩn và phương án điều trị phù hợp.

Chẩn đoán bệnh mạch máu ngoại biên

Chẩn đoán hình ảnh

Khi chỉ số ABI trên 1.3, các phương pháp không xâm lấn được tiến hành để xác định chẩn đoán
bệnh mạch máu ngoại biên và định vị trí hẹp. Các lựa chọn được ưu tiên bao gồm có các kỹ
thuật chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn
• Siêu âm Doppler màu dòng chảy – Color-flow Doppler sonography: cho phép phát hiện vị trí và mức độ hẹp của động mạch
• Chụp mạch số hóa xóa nền – digital subtraction angiography (DSA): là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán.
• MR mạch: tiêu chuẩn vàng cho việc can thiệp, cho phép mô tả toàn diện hệ thống mạch máu, giúp
chẩn đoán phân biệt, và là kỹ thuật bắt buộc tiến hành trước khi thực hiện bất kỳ can thiệp nào.
• CT mạch sử dụng thuốc đối quang: có ích trong một số trường hợp như phình động mạch chủ.
• Siêu âm cắt lớp – Duplex ultrasonography: đánh giá tình trạng bệnh lý mạch máu ngoại biên.

Chẩn đoán phân biệt bệnh lý mạch máu ngoại biên

Chẩn đoán phân biệt nên tập trung xác định liệu các triệu chứng của bệnh nhân thực tế có phải là do nguyên nhân mạch máu hay không hoặc liệu có một nguyên nhân thay thế khác đối với các triệu chứng hình thành khi bệnh nhân hoạt động.
Các nguyên nhân có thể khác đối với bệnh cảnh lâm sàng có thể là:
– Bệnh lý động mạch – Các bệnh lý thần kinh
– Các rối loạn tĩnh mạch – Bệnh khớp thoái hóa/viêm
– Đau dây thần kinh – Neuralgias

Điều trị bệnh mạch máu ngoại biên

Điều trị bệnh mạch máu ngoại biên tập trung vào 4 mục tiêu chính:
1. Cải thiện khả năng đi lại mà không xuất hiện triệu chứng đau, từ đó cải thiện
được chất lượng cuộc sống của bệnh nhân
2. Kìm hãm tiến triển của xơ vữa mạch máu
3. GIảm các yếu tố thứ phát của các biến cố tim mạch và não, như nhồi máu cơ tim hay đột quỵ
4. Bảo tồn các chi khi có thể và hạn chế phẫu thuật cắt cụt chi

Các phương án điều trị bệnh mạch máu ngoại biên gồm có
• Điều trị bảo tồn
• Thuốc
• Can thiệp
• Phẫu thuật

Điều trị bảo tồn

Một số cách xử trí quan trọng bao gồm có gữa bàn chân ở mức thấp hơn tim, chăm sóc thường xuyên bàn chân, và tránh tiếp xúc với nhiệt độ lạnh, nhiễm trùng, và chấn thương, đặc biệt là tránh các chấn thương. Bước tiếp theo, và là liệu pháp quan trọng nhất , đó là phải tiến hành điều các yếu tố gây xơ vữa. Một trong các bước đầu tiên mà bác sĩ phải làm đó là khuyên bệnh nhân bỏ thuốc. Sau đó là sử dụng thuốc để kiếm soát mức đường máu, giảm mức LDL-Choles, và đưa huyết áp về mức bình thường.

Điều trị nội

1. Tất cả bệnh nhân nên sử dụng thuốc chống tiểu cầ kéo dài như aspirin,
clopidogrel, hoặc ticargrelor nhằm giảm tỷ lệ tử vong và mức độ nặng của
bệnh.
2. Bệnh nhân nên sử dụng thuốc giảm lipid máu (statins)
3. Thuốc hạ huyết áp và điều trị đái tháo đường nhằm kiểm soát các yếu tố
nguy cơ
4. Ức chế PDE (ức chế phosphodiesterase) được sử dụng nếu như các
phương án điều trị bảo tồn thất bại trong việc kiểm soát các triệu chứng

High-yield:
Cilostazol hoạt động như một thuốc dãn mạch kháng tiểu cầu

Các can thiệp xâm lấn tối thiểu

Các phương án xâm lấn được chỉ định đối với giai đoạn III/IV, với mục tiêu tránh việc phải phẫu thẫu cắt cụt chi. Tiến hành tạo hình trong lòng mạch qua da – percutaneosu transluminal angioplasty (PTA) kèm
hoặc không kèm đặt stent cho phép làm dãn các mạch máu bị ảnh hưởng.

Phẫu thuật

Các kỹ thuật mổ bao gồm có:
1. Phẫu thuật cắt bỏ huyết khối – Thromboendarterectomy
2. Phẫu thuật bắt cầu động mạch – Bypass surgery, sử dụng tĩnh mạch tự
thân – autologous vein, thường dùng là tĩnh mạch nông dưới da lớn – great saphenous vein.

Các biến chứng của bệnh lý mạch máu ngoại biên

Nếu không điều trị, và ở giai đoạn tiến triển, bệnh lý mạch máu ngoại biên có thể
gây ra các biến chứng khác nhau do giảm tưới máu mô. Những biến chứng này
bao gồm có rối loạn khả năng hồi phục, nhiễm trùng vết thương, và thậm chí là
sepsis. Tắc nghẽn động mạch cấp của chi có thể dẫn đến hoại tử và phải cắt cụt
chi. Ngoài ra, bệnh nhân mắc bệnh lý mạch máu ngoại biên có nguy cơ cao của
các bệnh lý do xơ vữa động mạch như nhồi máu cơ tim và đột quỵ.

Note:
Chỉ định của tái thông mạch máu:
1. Thiếu máu chi nặng
2. Điều trị nội và bảo tồn
thất bại
3. Hạn chế hoạt động do
đau cách hồi
4. Giải phẫu có khả năng
thành công cao

? Các câu hỏi đánh giá

?Question 9.3: Một bệnh nhân nam 59 tuổi, vào viện do đau căng chân khi vận động gắng sức đã 6 tháng nay. Bệnh nhân cho biết rằng có triệu chứng chuột rút ở hai cẳng chân khi ông đi bộ. Ông cho biết rằng ở chân phải nặng hơn so với chân trái và hết khi dừng đi. Tiền sử mắc đái tháo đường type 2 trong 15 năm và không tuân theo điều trị. Hút thuốc 20-30 điếu thuốc trong 30 năm. Trên thăm khám lâm sàng, động mạch đùi giảm ở hai bên. Nguyên nhân nào có khả năng nhất đối với tình trạng của bệnh nhân này

A. Thoái hóa khớp
B. Hẹp ống sống
C. Huyết khối tĩnh mạch
D. Xơ vữa động mạch
E. Tắc đoạn động mạch do viêm mạch không xơ vữa

Question 9.4: A Một bệnh nhân nam 75 tuổi vào khoa cấp cưu do
đau ở đùi trái và cẳng chân trái trong 3 tháng. Triệu chứng đau xảy
ra khi nghỉ, tăng khi đi, và giảm ít khi thả chân xuống khỏi giường.
Tăng huyết áp 25 năm và đái tháo đường type 2 trong 30 năm. Hút
thuốc 30-40 điếu trong 45 năm. Thăm khám, động mạch đùi,
khoeo, và động mạch bàn chân khó bắt ở cả hai phía. Bàn chân
bệnh nhân như hình, Chẩn đoán có khả năng nhất ở bệnh nhân là gì?

A. Thiếu máu chi dưới
B. Loét tĩnh mạch
C. Bệnh Raynaud
D. Giả gout
E. Viêm mô tế bào

Tài liệu tham khảo:

1. Lecturio (2019) Cardiovascular Pathology

2. Bệnh học tim mạch. Bản dịch của Trần Khánh Luân (Đại học Y Dược Huế) và Phan Nguyên Hiếu (Đại học quốc gia TP. Hồ Chí Minh)

Mời các bạn đọc tất cả ” Bệnh học lâm sàng ” tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/benh-hoc-tim-mach/