[Pubmed] Chẩn đoán và quản lý ung thư nội mạc tử cung

Ung thư nội mạc tử cung là bệnh lý ác tính phụ khoa phổ biến nhất. Đây là loại ung thư phổ biến thứ tư ở phụ nữ ở Hoa Kỳ sau ung thư vú, phổi và đại trực tràng. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến sự tiếp xúc quá mức của nội mạc tử cung với estrogen, bao gồm liệu pháp estrogen không được áp dụng, mãn kinh sớm, mãn kinh muộn, liệu pháp tamoxifen, vô sinh, vô sinh hoặc không rụng trứng và hội chứng buồng trứng đa nang. Các yếu tố nguy cơ khác là tuổi tác ngày càng tăng, béo phì, tăng huyết áp, đái tháo đường và ung thư đại trực tràng không nhiễm trùng di truyền. Biểu hiện phổ biến nhất đối với ung thư nội mạc tử cung là chảy máu sau mãn kinh. Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ khuyến cáo rằng tất cả phụ nữ trên 65 tuổi nên được thông báo về các nguy cơ và triệu chứng của ung thư nội mạc tử cung và nên đi đánh giá nếu các triệu chứng xảy ra. Không có bằng chứng hỗ trợ tầm soát ung thư nội mạc tử cung ở phụ nữ không có triệu chứng. Đánh giá bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh nên bao gồm thử thai ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, công thức máu toàn bộ, thời gian prothrombin và thời gian thromboplastin một phần nếu chảy máu nhiều. Hầu hết các hướng dẫn đều khuyến nghị siêu âm qua ngã âm đạo hoặc sinh thiết nội mạc tử cung như nghiên cứu ban đầu. Phương pháp điều trị chính cho ung thư nội mạc tử cung là cắt tử cung toàn phần với cắt vòi trứng hai bên. Xạ trị và hóa trị cũng có thể đóng một vai trò nào đó trong điều trị. Tăng sản nội mạc tử cung có nguy cơ thấp đến trung bình có thể được điều trị bằng các lựa chọn không phẫu thuật. Tỷ lệ sống sót thường được xác định theo giai đoạn của bệnh và mô học, với hầu hết bệnh nhân ở giai đoạn I và II có tiên lượng thuận lợi. Kiểm soát các yếu tố nguy cơ như béo phì, tiểu đường và tăng huyết áp có thể đóng một vai trò trong việc ngăn ngừa ung thư nội mạc tử cung.

Ung thư nội mạc tử cung là bệnh lý ác tính phụ khoa phổ biến nhất. Đây là loại ung thư phổ biến thứ tư ở phụ nữ sau ung thư vú, phổi và đại trực tràng. Dự báo của Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (ACS) cho năm 2015 ước tính có 54.870 trường hợp mới mắc ung thư nội mạc tử cung và 10.170 trường hợp tử vong do căn bệnh này.1 Tỷ lệ tử vong do ung thư nội mạc tử cung đã tăng hơn 100% trong 20 năm qua, tăng 8% kể từ năm 2008 Tuổi trung bình của bệnh nhân tại thời điểm chẩn đoán là 63 tuổi, với 90% trường hợp xảy ra ở phụ nữ trên 50 tuổi. Chỉ 20% bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung được chẩn đoán trước khi mãn kinh.

Mô bệnh học

Ung thư nội mạc tử cung thường được phân thành hai loại. 2 Loại I là dạng phổ biến nhất, chiếm hơn 70% các trường hợp. Các khối u loại I có liên quan đến kích thích estrogen không được áp dụng và được gọi là ung thư biểu mô tuyến nội mạc tử cung.3 Các khối u này nói chung là loại thấp. Các khối u loại II có nhiều khả năng là loại cao và thuộc loại mô học tế bào u nhú hoặc tế bào rõ ràng. Chúng tiên lượng xấu và có nguy cơ tái phát và di căn cao. Loại II chỉ chiếm 10% các trường hợp ung thư nội mạc tử cung, nhưng nó có liên quan đến 40% các trường hợp tử vong liên quan. Bệnh di truyền chiếm 10% các trường hợp ung thư nội mạc tử cung
Tăng sản nội mạc tử cung biểu hiện một tổn thương tiền thân của ung thư nội mạc tử cung. Tăng sản mang 1% đến 3% nguy cơ tiến triển thành ung thư. Tăng sản không điển hình có liên quan đến nguy cơ ung thư lớn hơn tăng sản đơn giản hoặc phức tạp; 30% đến 40% bệnh nhân tăng sản không điển hình mắc đồng thời ung thư biểu mô tuyến.

Các yếu tố rủi ro

Các yếu tố nguy cơ đối với ung thư nội mạc tử cung loại I liên quan đến việc nội mạc tử cung tiếp xúc với estrogen không được áp dụng, bao gồm liệu pháp estrogen không được áp dụng, mãn kinh sớm, mãn kinh muộn, liệu pháp tamoxifen, vô sinh, vô sinh hoặc không rụng trứng và hội chứng buồng trứng đa nang. Các yếu tố nguy cơ khác không liên quan đến estrogen không được áp dụng bao gồm tiền sử gia đình bị ung thư nội mạc tử cung, trên 50 tuổi, tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì, bệnh tuyến giáp và hội chứng Lynch. Mặc dù nhìn chung chúng ít phổ biến hơn, nhưng khối u loại II chủ yếu được tìm thấy ở phụ nữ da đen trên 50 tuổi
Gần 70% bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung giai đoạn đầu bị béo phì. Nguy cơ tử vong tương đối tăng khi chỉ số khối cơ thể tăng. Bệnh nhân đang điều trị bằng tamoxifen có nguy cơ bị ung thư nội mạc tử cung cao hơn
Các yếu tố bảo vệ bao gồm việc sử dụng trước thuốc tránh thai kết hợp trong một hoặc nhiều năm.
Sàng lọc và Phòng ngừa

ACS khuyến cáo rằng tất cả phụ nữ trên 65 tuổi nên được thông báo về các nguy cơ và triệu chứng của ung thư nội mạc tử cung và nên đi khám nếu các triệu chứng xảy ra. Không có bằng chứng hỗ trợ việc sàng lọc những phụ nữ không có triệu chứng, ngoại trừ những người đã hoặc đang có nguy cơ cao mắc hội chứng Lynch. Mặc dù khuyến cáo còn nhiều tranh cãi, những bệnh nhân này nên được tầm soát hàng năm bằng sinh thiết nội mạc tử cung bắt đầu từ tuổi 35 vì nguy cơ ung thư nội mạc tử cung suốt đời từ 22% đến 50%.

Bệnh nhân bị hội chứng Lynch nên được khuyên giữ lịch kinh nguyệt và báo cáo ra máu bất thường. Phụ nữ trên 40 tuổi có đột biến gen và không muốn mang thai trong tương lai có thể cân nhắc phẫu thuật cắt tử cung dự phòng.

Không có khuyến cáo nào về tầm soát ung thư nội mạc tử cung ở những bệnh nhân đang dùng tamoxifen; tuy nhiên, những người có biểu hiện chảy máu tử cung bất thường nên được xem xét để chẩn đoán. Việc sử dụng hệ thống trong tử cung giải phóng levonorgestrel (Mirena) chưa được chứng minh là có tác dụng bảo vệ chống lại sự tăng sản nội mạc tử cung hoặc ung thư ở những bệnh nhân dùng tamoxifen.

Kiểm soát các yếu tố nguy cơ như béo phì, tiểu đường và cao huyết áp có thể đóng một vai trò trong việc ngăn ngừa ung thư nội mạc tử cung. Đối với phụ nữ điều trị bằng hormone, việc bổ sung progesterone đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ ung thư nội mạc tử cung.

Lịch sử

Chảy máu âm đạo là biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất của ung thư nội mạc tử cung ở phụ nữ sau mãn kinh. Khoảng 75% phụ nữ sau mãn kinh được chẩn đoán mắc bệnh ung thư nội mạc tử cung được chẩn đoán ở giai đoạn sớm, điều này giúp cải thiện cơ hội điều trị thành công. Tuy nhiên, chỉ 10% đến 20% phụ nữ sau mãn kinh được đánh giá chảy máu tử cung được chẩn đoán mắc ung thư nội mạc tử cung vì nguyên nhân phổ biến nhất của chảy máu sau mãn kinh là teo nội mạc tử cung. Tất cả các trường hợp chảy máu sau mãn kinh nên được điều tra, đặc biệt nếu có các yếu tố nguy cơ tăng sản nội mạc tử cung hoặc ung thư. Chảy máu tử cung bất thường cũng có thể là dấu hiệu của ung thư nội mạc tử cung ở phụ nữ tiền mãn kinh, chiếm 20% các trường hợp ung thư nội mạc tử cung. Trường Cao đẳng Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) khuyến cáo rằng những phụ nữ bị chảy máu tử cung bất thường nên được đánh giá về ung thư nội mạc tử cung nếu họ trên 45 tuổi hoặc nếu họ dưới 45 tuổi và có tiền sử tiếp xúc với estrogen chưa được áp dụng. Đánh giá có thể được thực hiện bằng lấy mẫu mô nội mạc tử cung hoặc siêu âm.

Kiểm tra thể chất

Có rất ít phát hiện khám sức khỏe ở phụ nữ bị ung thư nội mạc tử cung. Khám vùng chậu nên được thực hiện để đánh giá các nguồn chảy máu bất thường khác, chẳng hạn như âm đạo hoặc cổ tử cung. Nên sờ nắn tử cung và phần phụ để tìm những khối bất thường. Các phát hiện bất thường khi khám sức khỏe có thể gợi ý bệnh tiến triển nặng hơn.

Đánh giá trong phòng thí nghiệm

Không có xét nghiệm cụ thể trong phòng thí nghiệm để đánh giá ung thư nội mạc tử cung. Các xét nghiệm cận lâm sàng nên bao gồm thử thai ở bệnh nhân trong độ tuổi sinh đẻ. Công thức máu toàn bộ và thời gian prothrombin và thời gian thromboplastin một phần cũng có thể được xem xét cho những bệnh nhân bị chảy máu nhiều. Xét nghiệm phết tế bào cổ tử cung không phải là một phần bắt buộc trong quá trình đánh giá, nhưng đôi khi kết quả xét nghiệm phết tế bào cổ tử cung có thể gợi ý ung thư nội mạc tử cung (tức là các tế bào tuyến không điển hình).

Chẩn đoán

Hầu hết các hướng dẫn đều khuyến nghị siêu âm qua ngã âm đạo hoặc sinh thiết nội mạc tử cung như là nghiên cứu ban đầu để đánh giá ung thư nội mạc tử cung. Tiêu chí về Tính thích hợp của Trường Cao đẳng X-quang Hoa Kỳ bao gồm các bảng phác thảo các nghiên cứu hình ảnh ưu tiên để đánh giá chảy máu âm đạo bất thường, bao gồm chảy máu sau mãn kinh, đánh giá trước khi điều trị và theo dõi ung thư nội mạc tử cung. Loại nghiên cứu ban đầu phụ thuộc vào sự sẵn có của các lựa chọn và mức độ xâm lấn của chúng, cũng như sở thích của bệnh nhân và bác sĩ.

+ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM TRANSVINAL

Siêu âm qua ngã âm đạo thường là nghiên cứu chẩn đoán ban đầu được lựa chọn khi đánh giá ung thư nội mạc tử cung vì tính khả dụng, hiệu quả về chi phí và độ nhạy cao. + Siêu âm qua ngã âm đạo có thể được sử dụng để đo độ dày của nội mạc tử cung. Có một số sự không chắc chắn liên quan đến giới hạn tối ưu cho độ dày nội mạc tử cung. Một số phân tích tổng hợp đã sử dụng phép đo giới hạn từ 5 mm trở xuống có độ nhạy 96% và xác suất sau kiểm tra là 2,5% đối với ung thư nội mạc tử cung ở phụ nữ sau mãn kinh. Một ý kiến gần đây của ủy ban ACOG lưu ý rằng giá trị ngưỡng cho kết quả siêu âm qua ngã âm đạo bình thường phải là 4 mm hoặc nhỏ hơn. Bệnh nhân mãn kinh có độ dày nội mạc tử cung lớn hơn 5 mm nên được đánh giá bằng mẫu mô, đặc biệt nếu có chảy máu. Trường Cao đẳng X quang Hoa Kỳ sử dụng ngưỡng giới hạn từ 5 mm trở xuống.17 Mức giới hạn tối ưu để đánh giá phụ nữ tiền mãn kinh vẫn chưa được xác định, nhưng các khuyến nghị bao gồm ngưỡng giới hạn từ 16 mm trở xuống. Ở tất cả các bệnh nhân, nếu vẫn chảy máu mặc dù kết quả siêu âm qua ngã âm đạo bình thường, thì sinh thiết mô được bảo đảm.

+ LẤY MẪU CUỐI CÙNG

Để chẩn đoán xác định ung thư nội mạc tử cung cần phải lấy mẫu mô nội mạc tử cung. Nạo đã được coi là phương pháp ưa thích để lấy mẫu mô, nhưng phương pháp Pipelle mới hơn cung cấp một giải pháp thay thế. Khi thu được mẫu đầy đủ, phương pháp Pipelle có độ chính xác chẩn đoán cao, với giá trị dự đoán dương tính là 81,7% và giá trị dự đoán âm tính là 99,1%. Tuy nhiên, có thể khó thu được các mẫu đầy đủ bằng phương pháp Pipelle. Một nghiên cứu cho thấy chỉ 34% bệnh nhân có đủ mẫu. Tỷ lệ này tăng lên 60% khi đánh giá những phụ nữ có độ dày nội mạc tử cung ít nhất là 5 mm. Nếu không thể lấy được mẫu thích hợp, cần xem xét chuyển tuyến để làm giãn nở và nạo. Đánh giá bổ sung là cần thiết nếu các triệu chứng vẫn tồn tại mặc dù kết quả sinh thiết lành tính.

+ SALINE INFUSION SONOHYSTEROGRAPHY

Siêu âm truyền nước muối cũng có thể được sử dụng để đánh giá khoang nội mạc tử cung. Kỹ thuật nghiên cứu này sử dụng nước muối truyền vào khoang nội mạc tử cung, sau đó là siêu âm để cho phép hình dung rõ hơn về những thay đổi cấu trúc, đặc biệt khi bệnh nhân có các bất thường khu trú như polyp, u xơ dưới niêm mạc hoặc tăng sản nội mạc tử cung. Siêu âm truyền nước muối hiếm khi được sử dụng, nhưng nó có thể được xem xét khi sinh thiết nội mạc tử cung hoặc siêu âm qua ngã âm đạo là không đủ.

+ HYSTEROSCOPY

Nội soi tử cung thường được sử dụng để đánh giá chảy máu tử cung bất thường và cung cấp hình ảnh trực tiếp của khoang nội mạc tử cung. Nội soi tử cung có thể được thực hiện kết hợp với sinh thiết khu trú hoặc nạo. Một tổng quan hệ thống cho thấy nội soi tử cung có độ nhạy là 99,2% và độ đặc hiệu là 86,4% trong chẩn đoán ung thư nội mạc tử cung.

+ BỔ SUNG HÌNH ẢNH CHẨN ĐOÁN

Chụp cộng hưởng từ có thể cung cấp thêm thông tin về sự dày lên của nội mạc tử cung hoặc các bất thường về cấu trúc như u xơ hoặc u tuyến khi siêu âm qua ngã âm đạo không đủ và siêu âm truyền nước muối không được dung nạp. Chụp cắt lớp điện toán và chụp cắt lớp phát xạ positron thường không hữu ích trong đánh giá ban đầu.

Điều trị

Hệ thống phân chia giai đoạn ung thư nội mạc tử cung của Liên đoàn Phụ khoa và Sản khoa Quốc tế đã được cập nhật vào năm 2009 và có vẻ như có khả năng dự đoán tiên lượng tốt hơn so với hệ thống được công bố trước đó năm 1988. Những thay đổi lớn đối với hệ thống mới bao gồm kết hợp các giai đoạn trước đây IA và IB, loại bỏ giai đoạn IIA và phân tầng giai đoạn IIIC chỉ thành các nút vùng chậu hoặc sự tham gia của nút cạnh động mạch chủ

Link bài gốc:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26977831/

Bài viết được dịch thuật và sửa chữa bởi ykhoa.org-vui lòng không reup khi chưa được cho phép

MICHAEL M. BRAUN, DO, Madigan Army Medical Center, Tacoma, Washington
ERIKA A. OVERBEEK-WAGER, DO, Evans Army Community Hospital, Fort Carson, Colorado
ROBERT J. GRUMBO, MD, Madigan Army Medical Center, Tacoma, Washington