[ Bệnh học tim mạch 8 ] – Đau thắt ngực do co thắt

Định nghĩa của đau thắt ngực do co thắt

Một cơn co thắt động mạch vành đột ngột dẫn đến giảm lưu lượng máu mạch vành, do đó gây ra đau ngực dữ dội (đau thắt ngực) khi nghỉ ngơi, được gọi là vasospastic, Prinzmetal‘s hoặc đau thắt ngực biến đổi. Loại đau thắt ngực này xảy ra khi nghỉ ngơi, thay vì gắng sức, không có bất kỳ yếu tố khởi đầu nào. Cơn đau ngực này có thể kéo ít hơn 15-30 phút.
Đau thắt ngực do co thắt là một loạt các cơn đau thắt ngực (đau ngực) xảy ra khi nghỉ ngơi, thay vì gắng sức. Trong loại đau thắt ngực này, thiếu máu cơ tim là do co thắt mạch máu thoáng qua có hoặc không có bất kỳ bệnh lý cơ bản nào.

Dịch tễ

Đau thắt ngực do co thắt là một nguyên nhân hiếm gặp của thiếu máu cơ tim cục bộ, chịu trách nhiệm cho khoảng 5% các trường hợp đau thắt ngực. Bệnh nhân thường trẻ hơn so với những người bị đau thắt ngực thứ phát ổn định hoặc không ổn định do xơ vữa động mạch vành. Đau thắt ngực biến đổi thường ảnh hưởng đến phụ nữ.
Hội chứng này có tỷ lệ mắc bệnh ở Nhật Bản cao hơn so với các nước phương Tây. Tỷ lệ mắc bệnh nói chung đã giảm đáng kể trong 30 năm qua. Người ta tin rằng sự suy giảm này là do tăng sử dụng chất đối kháng canxi để điều trị tăng huyết áp.

Nguyên nhân

Co thắt động mạch vành có thể xảy ra do các yếu tố nguy cơ khác nhau như căng thẳng, hút thuốc, sử dụng cocaine, đề kháng insulin và các loại thuốc có tác dụng co mạch, chẳng hạn như triptans. Hiếm khi, co thắt động mạch vành có thể xảy ra sau khi phẫu thuật bắc cầu động mạch vành hoặc stent phủ thuốc. Các kích hoạt cụ thể thường không được biết. Nhiều bệnh nhân thường không biểu hiện các yếu tố nguy cơ mạch vành kinh điển ngoài hút thuốc lá nhiều. Đau thắt ngực biến đổi có liên quan đến rối loạn vận mạch toàn thân như chứng đau nửa đầu và hiện tượng Raynaud‘s. Điều này cho thấy sự hiện diện của một rối loạn mạch máu nói chung.

Sinh lý bệnh

Cơ chế gây co thắt mạch máu trong đau ngực do co thắt đang gây tranh cãi, và nhiều giả thuyết đã được đưa ra trong những năm gần đây. Co thắt mạch máu xảy ra trong đáp ứng với các kích thích co mạch tại chỗ trong đoạn mạch vành. Suy giảm điều hòa của sự co thắt xơ cơ trong các tế bào cơ trơn của mạch vành gây ra sự tăng hoạt động của cơ trơn, dẫn đến co thắt mạch máu.
Các bất thường khác của nội mô như thiếu enzyme tổng hợp nitric oxide nội mô có thể dẫn đến giảm nồng độ oxit nitric. Oxit nitric là một chất giãn mạch tự nhiên, và sự giảm tổng hợp của nó có thể dẫn đến co mạch. Các nghiên cứu hiện tại cũng cho thấy co thắt động mạch vành có thể là kết quả của sự suy yếu các kênh phụ thuộc K+ATP và tăng hoạt động của một enzyme nội bào, là rho-kinase. Co mạch đột ngột do bất kỳ hiện tượng nào đã nói ở trên dẫn đến giảm lưu lượng máu mạch vành gây ra tình trạng thiếu oxy cơ tim gây ra đau thắt ngực.
Trong đau thắt ngực do co thắt, co thắt động mạch vành khu trú xảy ra và làm giảm đáng kể đường kính của động mạch vành, gây tắc tạm thời và dẫn đến thiếu máu cơ tim. Co thắt mạch máu này có thể xảy ra trong các động mạch trông bình thường cũng như các động mạch bị ảnh hưởng bởi xơ vữa động mạch. Động mạch bị ảnh hưởng phổ biến nhất là động mạch vành phải; Bị ảnh hưởng phổ biến thứ hai là động mạch xuống trái trước.
Các cơ chế chính xác gây co thắt động mạch vành vẫn chưa được hiểu rõ. Một số lý thuyết được đề xuất liên quan đến rối loạn chức năng nội mô và tăng tính co bóp của cơ trơn mạch máu. Trong rối loạn chức năng nội mô có sự mất cân bằng giữa các yếu tố giãn và co được sản xuất bởi nội mạc.

Một cơ chế quan trọng liên quan đến việc giảm sản xuất oxit nitric (NO) do rối loạn chức năng nội tiết,
thường được sản xuất từ L-arginine bởi tổng hợp NO nội mô. Vì NO có tác dụng giãn cơ trơn và tác dụng
giãn mạch mạnh, giảm NO có thể góp phần gây co mạch. Tăng hoạt động của phospholipase C (PLC)
cũng đã được báo cáo, đây là một loại enzyme huy động canxi nội bào và có thể gây co cơ trơn.
Một giả thuyết khác là các cơn co thắt mạch vành lặp đi lặp lại có thể gây tăng sản nội mô mới, gây ra
hẹp động mạch. Rho-kinase cũng được cho là có vai trò trong sinh bệnh học của tình trạng này, liên quan
đến việc điều chỉnh sự co bóp cơ trơn mạch máu.
Các yếu tố khác được cho là góp phần vào bệnh sinh của co thắt động mạch vành bao gồm rối loạn
chức năng hệ thần kinh tự chủ, thiếu magie, viêm mạn mức độ thấp và tăng stress oxy hóa (khi hút thuốc lá). Yếu tố di truyền có thể liên quan, vì người Nhật có tỷ lệ mắc bệnh cao gấp 3 lần so với người da trắng. Có thể một số đột biến gen nhất định có liên quan đến co thắt động mạch vành, chẳng hạn như những đột biến ảnh hưởng đến gen NOS nội mô.

Đặc điểm lâm sàng

Triệu chứng

Bệnh nhân trải qua cơn đau ngực ở trung tâm rất nghiêm trọng, đây là loại đau tương tự như đau thắt
ngực kinh điển. Những cuộc tấn công này có xu hướng xảy ra khi nghỉ ngơi hoặc trong khi hoạt động
bình thường. Một số bệnh nhân cũng có thể trải qua các cuộc tấn công này trong hoặc sau khi tập thể
dục, bao gồm cả những người đã bị hẹp động mạch vành đã sửa chữa cùng tồn tại. Các triệu chứng khác
bao gồm khó thở và đánh trống ngực. Bệnh nhân thường trải qua các cơn đau thắt ngực theo cụm thời
gian, từ nửa đêm đến sáng sớm (12:00 AM – 8:00 AM).
Bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành biến thể cũng có thể trải qua các đợt thiếu máu cục bộ không
triệu chứng. Nếu co thắt động mạch vành gây ra sự xáo trộn kéo dài trong lưu lượng máu mạch vành,
nó có thể gây ra nhồi máu cơ tim. Ngất cũng có thể xảy ra nếu có rối loạn nhịp tim như vô tâm thu, block
nhĩ thất hoặc nhịp nhanh thất. Rối loạn nhịp tim và đột tử do tim cũng có thể xảy ra.

Chẩn đoán

Phòng thí nghiệm

Với đau thắt ngực do co thắt, xét nghiệm máu nói chung là âm tính đối với các men tim, bao gồm cả các
troponins và CK-MB.

ECG

Điện tâm đồ là chìa khóa để chẩn đoán đau thắt ngực do co thắt. Thay đổi điện tâm đồ chứng tỏ ST
chênh lên thoáng qua trong khi đau ngực, sẽ hết khi cơn đau lắng xuống. ST chênh lên đại diện cho
thiếu máu cục bộ cơ tim xuyên màng và đi kèm với ST chênh xuống “hỗ tương”.
Những thay đổi khác trong ECG có thể được phát hiện bao gồm sóng T cao, sóng R cao rộng và mất
sóng S. Đôi khi, sóng U âm có thể xuất hiện trong cùng các chuyển đạo với ST chênh lên, sau khi ST
chênh lên bắt đầu được giải quyết. Ngoài ra, rối loạn nhịp tim có thể được phát hiện trong giai đoạn đau
thắt ngực, chẳng hạn như nhịp nhanh thất, block nhĩ thất và nhịp tim chậm. Nếu nghi ngờ co thắt mạch
vành hoặc rối loạn nhịp tim, thì nên sử dụng theo dõi Holter ECG lưu động trong 24 giờ. Điều này cũng
hữu ích để ghi lại các thay đổi ECG trong các giai đoạn có triệu chứng.

Test gắng sức

Test gắng sức với theo dõi ECG có kết quả khác nhau. Những thay đổi có thể được phát hiện trong đáp
ứng với gắng sức bao gồm ST chênh lên, ST chênh xuống hoặc không thay đổi. Thay đổi điện tâm đồ
có thể chỉ ra hẹp động mạch đã sửa chữa, co thắt động mạch vành hoặc không có vấn đề gì.

Chụp động mạch vành

Chụp mạch vành được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán đau thắt ngực biến đổi. Thường không có
các động mạch hẹp “hữu cơ” được phát hiện trên chụp động mạch; tuy nhiên, có một số bệnh nhân bị
hẹp động mạch vành cùng tồn tại với co thắt động mạch vành.
Test kích thích có thể được sử dụng để chẩn đoán xác định hội chứng mạch vành biến đổi. Co thắt mạch
vành có thể được kích thích trong khi chụp động mạch bằng cách tiêm acetylcholine và ergonovine vào
động mạch vành. ST chênh lên và đáp ứng đau thắt ngực xác nhận đau thắt ngực do co thắt.

Biến chứng

Đau thắt ngực do co thắt có thể dẫn đến các biến chứng ở một số bệnh nhân, dẫn đến rối loạn nhịp nhanh thất hoặc nhịp chậm, ngừng xoang hoặc thậm chí là một block nhĩ thất gây ra bởi một đợt thiếu máu cục bộ nghiêm trọng sau co thắt mạch máu. Ngừng tim đột ngột, có hoặc không có ngất, có thể xảy ra do rung thất thúc đẩy thiếu máu cục bộ. Xơ vữa động mạch cũng có thể xảy ra sau đó tại vị trí co thắt mạch máu, dẫn đến huyết khối mạch vành cục bộ.

Điều trị

Thay đổi lối sống

Bệnh nhân nên:
• Ăn một chế độ ăn uống cân bằng lành mạnh và tập thể dục thường xuyên
• Bỏ hút thuốc và hạn chế uống rượu
• Báo cáo mọi thay đổi về tính chất hoặc mức độ nghiêm trọng của cơn đau
ngực cho nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của mình ngay lập tức
Điều tra theo dõi thường xuyên bao gồm:
• Các xét nghiệm máu
• ECG gắng sức hoặc ECG chức năng tim khi gắng sức

Điều trị bằng thuốc

• Nitrat có thể được sử dụng để làm giảm cơn đau thắt ngực trong bối cảnh cấp tính.
• Thuốc chính được sử dụng để điều trị hội chứng mạch vành biến đổi là thuốc chẹn kênh canxi, chẳng hạn như diltiazem. Thuốc chẹn kênh canxi rất hiệu quả trong việc ngăn ngừa thiếu máu cục bộ. Chúng có thể được dùng một
mình hoặc cùng với isosorbide mononitrate, một nitrat tác dụng dài.

Lưu ý:
Thuốc chẹn beta là chống chỉ định vì chúng làm giảm tính giãn của hệ cơ trơn thông qua việc chặn các thụ thể beta-2 và tăng trương lực của mạch vành

Những thuốc mới

• Nicorandil là chất chủ vận kênh K+ có thể được thêm vào trong các trường hợp tái phát.
• Fasudil là một loại thuốc mới có tác dụng ức chế rho-kinase, ngăn ngừa co thắt mạch máu do acetylcholine gây ra.

Phẫu thuật

• Phẫu thuật cắt dây thần kinh ở tim toàn bộ bằng phẫu thuật cắt bỏ đám rối, có hoặc không có phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, là một lựa chọn cho các trường hợp kháng thuốc; tuy nhiên, rủi ro về thủ thuật rất cao và kết quả không nhất quán.

Tiên lượng

Nếu tình trạng được kiểm soát từ giai đoạn sớm, tiên lượng có thể khả quan. Các biến chứng, chẳng hạn như nhồi máu cơ tim cấp tính, bắc cầu động mạch vành và đột tử do tim thường xảy ra sớm sau khi bắt đầu đau thắt ngực. BN bị co thắt mạch vành ở nhiều động mạch dễ bị rối loạn nhịp tim gây tử vong.
Tỷ lệ sống là hơn 90% sau 5 và 10 năm. Những người này nếu không có hẹp động mạch vành cùng tồn tại thường có tiên lượng lành tính hơn và sống sót tốt hơn so với những người bị hẹp động mạch vành và co thắt động mạch vành.

? Câu hỏi ôn tập

Câu hỏi 4.1: Một người đàn ông 57 tuổi đến khám vì đau ngực trong 3 tuần qua. Cơn đau ngực của BN xảy ra sau khi leo hơn 2 chuyến thang bộ hoặc đi bộ hơn 10 phút và giải quyết bằng cách nghỉ ngơi. BN bị béo phì, có tiền căn bệnh đái tháo đường type 2 và đã hút 15- 20 điếu thuốc/ngày trong 25 năm qua. Bố BN qua đời vì nhồi máu cơ tim ở tuổi 52. Sinh hiệu: nhiệt độ 36,7 °C, huyết áp 145/93 mmHg và nhịp tim 85 lần/phút. Khám thực thể không phát hiện bất thường. Điều nào sau đây đúng về nguyên nhân có khả năng nhất của tình trạng bệnh nhân này?
A. Bệnh xơ vữa nhiều động mạch có hoặc không có huyết khối
không gây tắc
B. Co thắt mạch vành không liên tục có hoặc không có xơ vữa
động mạch vành
C. Vỡ đột ngột của một mảng xơ vữa, với kết quả là huyết khối
gây tắc
D. Đã phẫu thuật, hẹp > 70 %
E. Phì đại vách liên thất
Câu hỏi 4.2: Một người đàn ông 57 tuổi đến khám vì đau ngực trong
3 tuần qua. Cơn đau ngực của BN xảy ra sau khi leo hơn 2 chuyến
thang bộ hoặc đi bộ hơn 10 phút và giải quyết bằng cách nghỉ ngơi.
BN bị béo phì, có tiền căn bệnh đái tháo đường type 2 và đã hút 15-
20 điếu thuốc/ngày trong 25 năm qua. Bố BN qua đời vì nhồi máu
cơ tim ở tuổi 52. Sinh hiệu: nhiệt độ 36,7 °C, huyết áp 145/93 mmHg
và nhịp tim 85 lần/phút. Khám thực thể không phát hiện bất thường.
Tiến triển nào sau đây sẽ phân loại tình trạng bệnh nhân là đau thắt
ngực không ổn định?
A. Khó thở khi gắng sức
B. ST chênh xuống trên ECG
C. Có triệu chứng sau khi leo lên cầu thang hoặc đi bộ 50m
D. Có ran
E. Có tiếng T3

Tài liệu tham khảo:

1. Lecturio (2019) Cardiovascular Pathology

2. Bệnh học tim mạch. Bản dịch của Trần Khánh Luân (Đại học Y Dược Huế) và Phan Nguyên Hiếu (Đại học quốc gia TP. Hồ Chí Minh)

Mời các bạn đọc tất cả ” Bệnh học lâm sàng ” tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/benh-hoc-tim-mach/