[Case lâm sàng 124] Chóng mặt tư thế lành tính

Một công nhân 42 tuổi gốc Tây Ban Nha làm việc tại nhà máy dệt đến phòng khám của bạn vì lý do choáng váng (dizziness). Khi được hỏi mô tả “choáng váng” là như thế nào, thì cô ấy trả lời rằng cô ấy có cảm giác đang di chuyển mặc dù vẫn đứng yên. Lần đầu xuất hiện, nó kèm theo cảm giác buồn nôn nhưng không nôn. Và từ sau đó cô ấy không còn cảm thấy buồn nôn nữa. Công việc của cô cần phải thường xuyên nhìn xuống để gấp quần áo ra khỏi dây chuyền, và choáng váng xảy ra nếu cô ấy nhìn xuống quá nhanh. Choáng váng chỉ kéo dài khoảng 1 phút nhưng nó làm gián đoạn công việc. Các triệu chứng trên cũng xảy ra khi cô nằm xuống và cuộn mình trên giường. Tiền sử bản thân khỏe mạnh và tiền sử gia đình không ai mắc bệnh tương tự. Các chỉ số sinh tồn, khám tim, phổi, hệ tiêu hóa đều bình thường. Đồng tử đều 2 bên, tròn, phản xạ đồng tử với ánh sáng dương tính và điều tiết tốt. Vận động cơ ngoài nhãn cầu bình thường, không có rung giật nhãn cầu. 12 đôi dây thần kinh sọ bình thường. Sức cơ, phản xạ gân xương và dáng đi đều bình thường.

Chẩn đoán phù hợp nhất là gì ?

Điều trị tốt nhất cho tình trạng này là gì ?

LỜI GIẢI ĐÁP:

Choáng váng(dizziness)/ Chóng mặt tư thế lành tính (vertigo)

Tóm tắt: Một phụ nữ 42 tuổi tiền sử khỏe mạnh, có biểu hiện chóng mặt tư thế ngắt quãng với tất cả các thăm khám đều bình thường.

Chẩn đoán phù hợp nhất: chóng mặt tư thế lành tính.

Điều trị tốt nhất: Một thao tác để loại bỏ các sỏi tai (otolith) từ ống bán khuyên bị ảnh hưởng có thể được thực hiện ngay tại phòng khám, hoặc sử dụng các loại thuốc điều trị triệu chứng như meclizine. Đối với các triệu chứng nặng, có thể kê diazepam (Valium) hoặc miếng dán scopolamine.

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

Hiểu và phân loại được choáng váng (dizziness)..

Phân biệt chóng mặt tư thế ―lành tính‖ với các nguyên nhân ở trung ương nặng nề hơn của chóng mặt.

Nhận biết các triệu chứng và dấu hiệu liên quan đến chóng mặt tư thế.

Hiểu được các lựa chọn điều trị cho chóng mặt.

Nhìn nhận vấn đề

Khi khai thác thêm nữa, triệu chứng chóng mặt được hình thành, đó là, cảm giác đang chuyển động khi cô ấy đứng im. Bệnh nhân không có triệu chứng thần kinh như rối loạn chức năng thần kinh sọ, đau đầu, hay tiền sử chấn thương vào đầu. Thăm khám thần cũng bình thường gợi ý một căn nguyên lành tính. Nhiều khả năng nhất là chóng mặt tư thế lành tính, đây là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra chóng mặt cấp tính. Sinh lý bệnh có khả năng là do các mảnh vụn trong các ống bán khuyên của tai trong. Thuốc kháng cholinergic và các thao tác định vị thường rất hữu ích trong điều trị.

TIẾP CẬN:

ĐỊNH NGHĨA

CHÓNG MẶT LÀNH TÍNH TƯ THẾ: là nguyên nhân phổ biến nhất gây chóng mặt, gây ra bởi các mảnh vụn trong các ống bán khuyên của tai trong.

NGHIỆM PHÁP DIX-HALLPIKE: giúp chẩn đoán chóng mặt tư thế kịch phát lành tính.

CHÓNG MẶT: là một ảo giác, bệnh nhân có cảm giác mình đang di chuyển hoặc đang quay tròn. Chóng mặt ngoại biên gây ra bởi nguyên nhân tại mê đạo hoặc thần kinh tiền đình, trong khi chóng mặt trung ương gây ra bởi nguyên nhân tại thân não hoặc tiểu não (Bảng 60-1).

TIẾP CẬN LÂM SÀNG

Choáng váng (dizziness) là một trong những lý do phổ biến nhất khiến bệnh nhân phải tìm kiếm các chăm sóc y tế và cũng là một trong những lý do phổ biến nhất khiến các bác sĩ lâm sàng phải đau đầu vì sự không rõ ràng của nó. “Choáng váng” là một từ có thể bao gồm vô số các triệu chứng, bao gồm hoa mắt, chóng mặt, và thậm chí cả loạng choạng muốn ngã. Bước đầu tiên để đánh giá bệnh nhân là đặt các câu hỏi mở về cảm giác của bệnh nhân (“Cảm giác choáng váng của bạn nó như thế nào?”) và lắng nghe bệnh sử của bệnh nhân. Các câu hỏi của bạn nếu đưa đến câu hỏi (―bạn có cảm thấy căn phòng đang quay tròn không?’’) thì dễ đưa đến một hướng chẩn đoán sai. Đa số các bệnh nhân phàn nàn về choáng váng đều trải qua một triệu chứng đặc biệt-tiền ngất, mất thăng bằng, hoặc chóng mặt -có thể được làm rõ bằng bệnh sử hoặc thăm khám.

Trạng thái tiền ngất (presyncope) là cảm giác gắn liền với việc gần ngất xỉu. Bệnh nhân mô tả là có cảm giác đầu quay cuồng, hoa mắt, nhìn thấy toàn màu xám xịt hoặc ―gần như tối đen’’. Cảm giác này thường ngắn chỉ vài giây hoặc vài phút, sau đó tự mất. Nguyên nhân của triệu chứng này tương tự như các triệu chứng ngất: thường gặp nhất là ngất do phế vị, hạ huyết áp tư thế đứng hoặc rối loạn nhịp tim. Đánh giá các bệnh nhân này cũng giống như đối với những bệnh nhân có ngất. (Xem Case 15).

Mất thăng bằng (Dysequilibrium ) thường gặp trong khi đi bộ. Đây là một rối loạn gặp ở nhiều trường hợp, thường gặp ở bệnh nhân cao tuổi bị suy giảm thị lực, bệnh thần kinh ngoại biên và giảm cảm giác bản thể, và các vấn đề cơ xương khớp gây rối loạn dáng đi. Nó cũng có thể là một trong những triệu chứng của những bệnh nhân rối loạn vận động nguyên phát như trong Parkinson. Những triệu chứng này có thể trở nên trầm trọng thêm do thuốc, đặc biệt ở người cao tuổi; ví dụ như các thuốc điều trị tăng huyết áp, thuốc chống trầm cảm, và các thuốc kháng cholinergic có thể gây ra tác dụng phụ là hạ huyết áp tư thế đứng hoặc choáng váng.

Chóng mặt (Vertigo), một ảo giác về chuyển động hoặc quay vòng, thường xuất hiện do rối loạn trong hệ thống tiền đình. Hệ thống định hướng không gian của chúng ta bao gồm 3 thành phần chính. Ở tai trong, các ống bán khuyên phụ trách nhận biết các gia tốc góc trong khi các cơ quan sỏi thính giác phụ trách chức năng nhận biết gia tốc tuyến tính. Các hệ thống này gửi thông tin thông qua đường dẫn truyền về tiểu não, tủy sống, vỏ đại não, các dây thần kinh sọ III, IV, và VI. Phản xạ mắt-tiền đình duy trì sự ổn định thị giác trong suốt quá trình chuyển động của đầu thông qua các dây thần kinh sọ, cũng như chiếu lên thông qua bó dọc giữa. Việc tích hợp tai trong, não và mắt giải thích lý do tại sao rung giật nhãn cầu được quan sát thấy ở bệnh nhân trong cơn chóng mặt. Đó là sự bất đối xứng hoặc sự không tương xứng giữa các thông tin truyền vào tiền đình từ hai mê đạo hoặc các đường dẫn truyền trung tâm của chúng, từ đó gây ra chóng mặt. Chóng mặt sinh lý bao gồm say tàu xe, hoặc cảm giác đang di chuyển xảy ra khi xem các bức ảnh động.

Chóng mặt bệnh lý xảy ra khi có tổn thương ở một trong những phần của hệ thống này. Nhiệm vụ đầu tiên trong việc đánh giá bệnh nhân chóng mặt là cố gắng phân biệt nguyên nhân chóng mặt là ngoại biên (mê đạo hoặc thần kinh tiền đình) hay là trung ương (thân não hoặc tiểu não). Các nguyên nhân trung ương, như xuất huyết hoặc nhồi máu tiểu não, có thể đe doạ đến tính mạng bệnh nhân hay các bệnh tiềm ẩn nghiêm trọng khác cần được thăm khám khẩn cấp. Các nguyên nhân ngoại vi thường ít nghiêm trọng hơn hẳn và có thể được điều trị ngoại trú. Do đó, sự xuất hiện các dấu hiệu thần kinh bất thường khác, đau đầu, hoặc bằng chứng tăng áp lực nội sọ là rất quan trọng để chỉ điểm.

Dạng chóng mặt hay gặp nhất gọi là chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (“benign” paroxysmal positional vertigo-BPPV), mặc dù các triệu chứng có thể không lành tính. Điển hình, loại chóng mặt này khởi phát bởi sự thay đổi vị trí đầu, như khi lăn trên giường, cúi đầu hoặc nhìn lên trên. Bệnh nhân có thể không có tất cả các triệu chứng điển hình cùng một lúc; tuy nhiên, cơn đầu tiên thường khởi phát đột ngột và kèm theo buồn nôn. Các lần xuất hiện tiếp theo có thể ít nghiêm trọng hơn. BPPV được cho là gây ra bởi các mảnh vụn trôi nổi trong các ống bán khuyên của tai trong, gây ra sự gia tăng phát xung thần kinh từ hệ thống tiền đình ở phía đó.

Rung giật nhãn cầu trong các cơn chóng mặt là đặc trưng của BPPV. Để chẩn đoán xác định BPPV ngay tại phòng, thực hiện nghiệm pháp Dix-Hallpike (hình 60-1) để phát hiện rung giật nhãn cầu và chóng mặt. Bệnh nhân mở mắt trong suốt nghiệm pháp, quay đầu về phía thầy thuốc và nhanh chóng nằm xuống với đầu ở thấp hơn một chút so với thân mình. Rung giật nhãn cầu điển hình là cử động của nhãn cầu theo nhịp gồm sự nối tiếp nhau giữa hai pha: pha chậm đưa nhãn cầu sang một phía (do tác động của hệ tiền đình), kế đến là pha nhanh đưa nhãn cầu theo chiều ngược lại, đưa mắt về vị trí nghỉ ngơi (do tác động của chất lưới cầu não). Rung giật nhãn cầu xảy ra chậm trễ từ 5 đến 10 giây, và kèm theo cảm giác chóng mặt. Nghiệm pháp Dix-Hallpike dương tính, cùng với không có bằng chứng của các rối loạn thần kinh khác, làm cho BPPV trở thành chẩn đoán có nhiều khả năng nhất.

BPPV là một rối loạn tự mất đi, nhưng có thể tái phát. Các thuốc kháng cholinergic, như meclizin hoặc diphenhydramine, hoặc các benzodiazepine có thể giúp làm giảm các triệu chứng. Ngoài ra, có thể thử các thao tác định vị (thay đổi vị trí) ngay tại phòng khám để thay đổi vị trí các sỏi tai từ bên trong các ống bán khuyên đi vào trong xoan nang hoặc cầu nang, như nghiệm pháp Epley (Hình 60-2). Bảng 60-2 liệt kê các nguyên nhân khác gây chóng mặt và các đặc điểm lâm sàng liên quan.

 Hình 60–1. Nghiệm pháp Dix-Hallpike. Thầy thuốc giữ đầu bệnh nhân và di chuyển bệnh nhân nhanh chóng từ vị tri ngồi sang vị trí đầu treo như trong hình, đầu tiên đầu bệnh nhân ở 1 phía, sau đó quay sang phía đối diện. Bệnh nhân có chóng mặt tư thế lành tính sẽ xuất hiện rung giật nhãn cầu sau khi dừng lại một thời gian.

Các nguyên nhân khác của chóng mặt ngoại biên bao gồm bệnh Ménière và u thần kinh thính giác (u thần kinh số VIII). Bệnh Ménière đặc trưng bởi tăng tiết nội dịch vô căn. Bệnh nhân có thể gặp các cơn chóng mặt kéo dài vài phút cho đến vài giờ, thường kèm theo với ù tai một bên, mất thính lực, và nghe vang đau. Những bệnh nhân này thường mất khả năng nhận biết âm thanh tần số thấp khi đo thính lực. Điều trị bao gồm thuốc kháng histamine hoặc kháng cholinergic trong giai đoạn cấp tính, và thuốc lợi tiểu để làm giảm nội dịch.

 U thần kinh thính giác (Acoustic neuromas) là các khối u lành tính tăng trưởng chậm của tế bào Schwann. Bởi vì chúng tăng trưởng chậm, nên sự mất cân bằng trong thông tin đi vào cơ quan tiền đình thường được bù trừ và bệnh nhân có thể không biểu hiện chóng mặt rõ ràng, mà chỉ có biểu hiện mất thăng bằng mơ hồ. Các triệu chứng điển hình bao gồm mất thính lực một bên và ù tai. Điều trị thường là phẫu thuật.

Cuối cùng, khoảng 10% đến 15% bệnh nhân có chóng mặt không đặc hiệu, tình trạng này không thể được phân loại như chóng mặt, tiền ngất, hoặc mất thăng bằng. Bệnh nhân không thể mô tả một cách rõ ràng một trong những hội chứng này, chỉ biết rằng họ cảm thấy “choáng váng (dizziness),” có những cảm giác không bình thường hoặc mơ hồ bên cạnh thăm khám thần kinh và tiền đình đều bình thường. Phần lớn những bệnh nhân này có một vài rối loạn tâm thần tiềm tàng, chẳng hạn như trầm cảm, lo lắng quá mức, hoặc hoảng loạn. Thường thì choáng váng gắn liền với tăng thông khí và có thể được tái lập lại ngay tại phòng khám bằng cách tăng thông khí có chủ đích. Điều trị phải nhằm vào việc đảm bảo rằng không phát hiện được các nguyên nhân gây ra choáng váng và điều trị các bệnh lý rối loạn tiềm tàng bằng thuốc như thuốc ức chế tái nhập đặc hiệu với serotonin hoặc các benzodiazepine cho các rối loạn lo âu.

Hình 60–2. Nghiệm pháp Epley. Trước tiên, nghiệm pháp Dix-Hallpike được thực hiện để xác định tai bị ảnh hưởng. Sau đó, đầu của bệnh nhân được quay một cách có hệ thống để các mảnh vụn lỏng lẻo trượt ra khỏi ống bán khuyên sau để di chuyển vào xoan nang.

 

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

60.1 Một phụ nữ trẻ đến phòng khám của bạn và phàn nàn về choáng váng. Khi mô tả về triệu chứng của mình, cô ấy kể lại một cách mơ hồ, chỉ có cảm giác ―đầu rất nặng‖. Kèm theo có hồi hộp trống ngực, vã mồ hôi, và kéo dài gần như liên tục. Khám, đánh giá thần kinh hoàn toàn bình thường. Bước tiếp theo tốt nhất nên làm gì?

Chụp cộng hưởng từ (MRI) não

Khai thác cặn kẽ tiền sử tâm lý xã hội

Thực hiện nghiệm pháp Dix-Hallpike

Kê đơn meclizine.

Giới thiệu bệnh nhân tới chuyên khoa thần kinh.

60.2 Một người đàn ông 75 tuổi đến phòng cấp cứu vì đột ngột buồn nôn và nôn. Bệnh nhân có tiền sử bệnh mạch vành và tăng huyết áp được kiểm soát tốt. Khi thăm khám, bệnh nhân từ chối mở mắt và di chuyển đầu. Cuối cùng, khi được động viên ngồi dậy, bệnh nhân nôn ngay lập tức. Có rung giật nhãn cầu. Bệnh nhân không thể đi bộ vì choáng váng và buồn nôn sẽ xuất hiện. Phim chụp CT sọ não không thuốc cản quang cho hình ảnh bình thường so với độ tuổi bệnh nhân. Bước tiếp theo tốt nhất nên làm gì?

MRI/ MRA (chụp mạch cộng hưởng từ).

Khai thác cặn kẽ tiền sử tâm lý xã hội.

Thực hiện nghiệm pháp Dix-Hallpike

Kê đơn meclizine.

Giới thiệu bệnh nhân tới chuyên khoa thần kinh.

60.3 Một phụ nữ 65 tuổi với tiền sử chóng mặt tư thế lành tính tới phòng khám của bạn theo lịch khám lại. Mặc dù vẫn nằm trong kiểm soát, nhưng các triệu chứng của chóng mặt vẫn tiếp tục tái diễn định kì. Giữa các cơn, nhìn chung bệnh nhân cảm thấy bình thường nhưng đôi khi mất thăng bằng. Hôm nay, thăm khám thần kinh của bệnh nhân hoàn toàn bình thường, ngoại trừ ngưỡng nghe cả đường khí đạo và cốt đạo đối với một âm thoa rung tần số 256-Hz bị nâng lên ở bên tai trái. Chẩn đoán nào sau đây là có khả năng nhất?

Chóng mặt tư thế lành tính ngắt quãng.

Xơ cứng tai

U thần kinh thính giác

Nhồi máu động mặt thân nền cấp tính

Tâm thần hoảng loạn

60.4 Bước xử trí tốt nhất cho bệnh nhân trong câu hỏi 60.3 là gì?

Kê thuốc ức chế tái nhập serotonin chọn lọc

Giới thiệu cho bệnh nhân máy trợ thính

Chọc dò tủy sống và xét nghiệm huyết thanh học giang mai

Giới thiệu bệnh nhân chụp MRI

Trấn an bệnh nhân

ĐÁP ÁN

60.1 B. Người phụ nữ trẻ này không mô tả chóng mặt. Từ “choáng váng” có thể được hiểu theo nhiều nghĩa khác nhau. Vì thế, phải có được sự mô tả rõ ràng nhất của bệnh nhân, ―choáng váng cụ thể là cảm giác như thế nào‖, điều này là vô cùng quan trọng. Những bệnh nhân bị chóng mặt thường dùng những từ mô tả sự chuyển động như là ” căn phòng đang quay tròn quanh tôi” hay là “tôi như đang đi tàu lượn “. Cảm giác mất thăng bằng hay trải nghiệm ―ra khỏi thân xác-out-of-body ” như người phụ nữ này mô tả là không điển hình của chóng mặt và chỉ điểm một vấn đề khác. Khai thác các vấn đề đi kèm các triệu chứng của bệnh nhân là rất quan trọng; ví dụ, tăng stress trong công việc, các mối quan hệ thân thiết của bệnh nhân tan vỡ. Liệu đây có phải là chứng tâm thần hoảng loạn hoặc rối loạn lo âu?

60.2 A. Bệnh nhân này có các triệu chứng của chóng mặt trung ương. Các triệu chứng khởi phát đột ngột và nghiêm trọng. Dáng đi của bệnh nhân cũng bị ảnh hưởng . Nếu bệnh nhân có khả năng phối hợp được với thầy thuốc trong bài kiểm tra chức năng tiểu não thì nhiều khả năng đó là bất thường. Tuổi của bệnh nhân, tiền sử tăng huyết áp và bệnh mạch vành là những yếu tố nguy cơ của nhồi máu hoặc xuất huyết tiểu não. Chụp CT sọ não không phải là phương pháp phù hợp để đánh giá tổn thương thân não. Trong khi đó, MRI thích hợp hơn nhiều. MRA có thể rất hữu ích cho việc mô tả chính xác nguyên nhân mạch máu của các triệu chứng.

60.3 C. U thần kinh thính giác là những khối u tăng trưởng chậm của dây thần kinh sọ VIII. Do sự tăng trưởng chậm của khối u, hệ thống thần kinh thường có khả năng bù trừ. Vì vậy, bệnh nhân có thể chỉ có các triệu chứng kín đáo mà lúc đầu có thể nhầm lẫn với chóng mặt tư thế lành tính. Triệu chứng mấu chốt trong tiền sử của bệnh nhân này là cảm giác mất thăng bằng nhẹ nhưng dai dẳng và nhiều khả năng có mất thính lực ở tai trái. Phát hiện này chỉ điểm có thể đang có vấn đề với dây thần kinh VIII, và MRI là phương pháp cho mô tả chính xác về giải phẫu của bệnh nhân.

60.4 D. MRI là lựa chọn giúp chẩn đoán tốt nhất. Xem đáp án của câu hỏi 60.3.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Balch RB. Vestibular neuritis. N Engl J Med. 2003;348:1027-1032.

Daroff RB. Dizziness, and vertigo. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al., eds. Harrison’s Principles of

 Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012:178-181.

Drachman D, Hart CW. An TIẾP CẬN the dizzy patient. Neurology. 1972;22:323-334.