[Case lâm sàng 127] Gãy cổ tay

Một nam thanh niên 23 tuổi kể lại rằng trong một trận đấu bóng rổ, anh ta vấp ngã trong khi đang dẫn bóng, và ngã chống gan bàn tay phải xuống đất trong tư thế duỗi. Hai ngày sau, anh gọi điện thoại cho cha mình- một nhà giải phẫu học và than phiền về đau cổ tay phải. Vào ngày hôm đó, cha anh ta đến thăm và nói rằng cổ tay phải hơi sưng và đau nhưng không bị biến dạng. Ông đã yêu cầu anh duỗi ngón cái bên phải để thấy rõ hõm lào giải phẫu, và rất đau khi sờ vào sâu bên trong hõm. Cha anh ta đã khuyên anh đi chụp Xquang bàn tay và cổ tay.
• Chẩn đoán có khả năng nhất?
• Cấu trúc giải phẫu nào nhiều khả năng đã bị tổn thương?

 

LỜI GIẢI ĐÁP: Gãy cổ tay (Wrist fracture)

Tóm tắt: Một nam thanh niên 23 tuổi trong khi chơi bóng rổ bị chấn thương vào cổ tay phải. Cổ tay bệnh nhân hơi sưng, ấn đau, nhưng không biến dạng. Tuy nhiên, ấn sâu vào hõm lào giải phẫu làm bệnh nhân đau chói.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: Gãy cổ tay
• Tổn thương giải phẫu có khả năng nhất: Gãy phần giữa hẹp của xương thuyền (xương thuyền nhận máu từ nhánh của động mạch quay qua một vùng hẹp ở phần giữa xương, khi gãy phần giữa xương có thể dẫn đến mất nuôi dưỡng một nửa của xương)

TƯƠNG QUAN LÂM SÀNG

Người thanh niên này vấp ngã trong khi đang chơi bóng rổ và giơ tay phải ra theo phản xạ để tự bảo vệ mình. Anh ta tiếp đất bằng gan tay, và nhiều khả năng lệch về phía xương quay, dẫn đến tạo ra một lực tác động đáng kể lên cổ tay. Hậu quả là đau và sưng cổ tay, đặc biệt là ở phía xương quay, với điểm đau sâu trong hõm lào giải phẫu. Đây là cơ chế thường gặp của gãy xương thuyền cổ tay – loại phổ biến nhất của gãy xương cổ tay. Điểm đau nằm trên xương hoặc một mấu xương là dấu hiệu của gãy xương tại vị trí đó. Xác định chẩn đoán bằng Xquang là rất quan trọng. Xương thuyền có một nguồn cấp máu duy nhất, và vì vậy nắn chỉnh đoạn này một cách chính xác là rất cần thiết để giảm nguy cơ hoại tử vô mạch. Ngã với bàn tay duỗi căng như vậy sẽ dẫn tới duỗi quá mức cổ tay, và có thể dẫn đến di lệch vị trí xương nguyệt. Xương nguyệt thường di lệch ra trước vào trong ống cổ tay và có thể chèn ép vào dây thần kinh giữa. Xương nguyệt cũng là xương cổ tay hay bị di lệch nhất. Cùng cơ chế ngã như trên cũng có thể gây ra gãy ngang đầu xa xương quay hay còn gọi là gãy Colles, gây ra sự di lệch ra sau của đầu xa xương quay, và kết quả là biến dạng hình “lưng dĩa” (còn gọi là hình “lưỡi lê”). Gãy Smith, một loại gãy đầu xa xương quay khác, thì ít gặp ở người trẻ tuổi. Trong gãy Smith, lực chấn thương tác động vào mặt lưng của cổ tay đang trong tư thế gấp, dẫn đến gãy với đầu xa xương quay di lệch ra phía trước tạo nên biến dạng hình “cái thuổng” (“spade”).

TIẾP CẬN: Cổ tay

MỤC TIÊU
1. Mô tả được các xương và khớp của cổ tay
2. Mô tả được giải phẫu của xương trụ và xương quay vì nó liên quan đến việc truyền lực của cả chi trên và tác động của các xương này trên các xương cẳng tay
3. Mô tả được ranh giới của hõm lào giải phẫu và ý nghĩa lâm sàng của nó

ĐỊNH NGHĨA
HÕM LÀO GIẢI PHẪU (ANATOMICAL SNUFFBOX): một chỗ lõm ở mặt ngoài cổ tay được tạo nên ở phía trước bởi gân cơ duỗi ngón cái ngắn và cơ giạng ngón cái dài và ở phía sau bởi cơ duỗi ngón cái dài
GÃY (FRACTURE): phá vỡ sự toàn vẹn vốn có của xương hoặc sụn
HOẠI TỬ VÔ MẠCH (AVASCULAR NECROSIS):chết tế bào, mô, hoặc một cơ quan do cung cấp máu không đầy đủ

BÀN LUẬN
Nơi nối tiếp bàn tay và cẳng tay được gọi là vùng cổ tay với một phức hợp các khớp nhỏ. Khớp giữa đầu xa xương quay và xương trụ gọi là khớp quay trụ xa, là nơi cho phép xương quay vòng ra phía trước xương trụ trong động tác sấp. Xương quay và xương trụ được liên kết bởi một đĩa khớp hay phức hợp sụn sợi hình tam giác và các dây chằng nằm giữa 2 xương. Khớp cổ tay thực được hình thành giữa đầu xa xương quay, phức hợp sụn sợi tam giác, và hàng xương phía gần của xương cổ tay. 8 xương cổ tay được xếp thành 2 hàng gần và xa với bốn xương mỗi hàng. Từ ngoài vào trong, hàng gần bao gồm xương thuyền, xương nguyệt, xương tháp, xương đậu; hàng xa bao gồm xương thang, xương thê, xương cả và xương móc (cách nhớ: “Thang thê cả móc-Thuyền nguyệt tháp đậu”). Khoảng 50% vận động ở cổ tay xảy ra ở khớp cổ tay thực, và 50% còn lại xảy ra tại khớp gian xương cổ tay, giữa hai hàng xương cổ tay. Bao khớp được củng cố bởi các dây chằng cổ tay – quay mu tay và gan tay. Dây chằng bên quay tăng cường cho bao khớp ở phía ngoài và giới hạn động tác khép (nghiêng trụ). Dây chằng bên trụ tăng cường cho bao khớp ở phía trong và giới hạn động tác giạng (nghiêng quay) (hình 3-1).
Ngoài khớp quay trụ xa, khớp quay trụ gần cũng cho phép chuyển động trục của xương quay với xương cánh tay và xương trụ trong động tác sấp và ngửa. Xương quay và xương trụ cũng được liên kết với nhau bởi màng gian cốt và các sợi của nó hình thành một khớp chằng. Các sợi riêng lẻ được gắn vào đầu gần xương quay và đầu xa xương trụ. Các lực tác động lên bàn tay ở tư thế duỗi tối đa được truyền qua cổ tay đến xương quay, qua màng gian cốt đến xương trụ, đến xương cánh tay, và sau đó đến xương vai (xương vai được gắn vào thân chủ yếu bằng cơ). Theo cách này, các lực tác động được truyền đi xa ở chi trên và được phân tán khi chúng di chuyển về phía gần thân. Ngã chống bàn tay ở tư thế duỗi tối đa có thể gây ra gãy đầu dưới xương quay trong những trường hợp nhất định. Gãy một xương cẳng tay thường gây ra di lệch của xương còn lại thông qua các lực truyền bởi màng gian cốt:

Cổ tay → Xương quay → Màng gian cốt → Xương trụ → Xương cánh tay

Hõm lào giải phẫu được giới hạn phía trước bởi gân cơ giạng ngón cái dài và cơ duỗi ngón cái ngắn và phía sau bởi gân cơ duỗi ngón cái dài. Xương thuyền và động mạch quay (có nhánh cấp máu cho xương thuyền) nằm trong sàn của hõm lào giải phẫu.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

3.1 Một kế toán 23 tuổi vấp phải một chiếc cặp và bị ngã chống bàn tay xuống đất trong tư thế cổ tay duỗi tối đa. Bạn nghi ngờ có gãy xương cổ tay. Xương nào sau đây nhiều khả năng bị gãy?
A. Xương thuyền
B. Xương nguyệt
C. Xương tháp
D. Xương đốt bàn tay
E. Xương cả

3.2 Bạn đang xem phim Xquang bàn tay của một bệnh nhân và phát hiện một xương cổ tay không nằm đúng vị trí. Xương cổ tay nào hay bị trật khỏi vị trí nhất?
A. Xương thuyền
B. Xương nguyệt
C. Xương tháp
D. Xương cả
E. Xương móc

3.3 Một bệnh nhân bị rách nặng dây chằng bên trong (hay dây chằng bên trụ) của cổ tay sẽ dẫn đến tăng tầm vận động bất thường động tác nào ở khớp cổ tay?
A. Gấp
B. Duỗi
C. Giạng
D. Khép
E. Sấp

3.4 Một phụ nữ 24 tuổi bị trượt vỏ chuối và ngã chống bàn tay xuống đất trong tư thế cổ tay duỗi tối đa. Cấu trúc nào dưới đây truyền lực từ xương quay đến xương trụ?
A. Phức hợp sụn sợi hình tam giác
B. Màng gian cốt
C. Xương thuyền
D. Dây chằng bên trụ
E. Dây chằng bên quay

ĐÁP ÁN

3.1 A.Xương cổ tay thường bị gãy nhất là xương thuyền.
3.2 B.Xương cổ tay hay bị di lệch nhất là xương nguyệt.
3.3 C.Dây chằng bên giữa (hay bên trụ) giới hạn động tác nghiêng quay của cổ tay, do đó động tác này sẽ tăng tầm bất thường khi dây chằng bị rách nặng.
3.4 B. Màng gian cốt truyền lực từ xương quay đến xương trụ khi lực bắt nguồn từ cổ tay.

 

CẦN GHI NHỚ

• Sự hợp nhất tại khớp quay trụ xa được hình thành bởi phức hợp sụn sợi hình tam giác.
• Khớp xương chính ở cổ tay nằm giữa đầu xa xương quay và hàng gần xương cổ tay.
• Màng gian cốt tạo thành một khớp sợi liên kết giữa xương trụ và xương quay; nó đóng vai trò quan trọng trọng việc truyền và phân tán các lực tác động.
• Gãy xương cổ tay thường gặp nhất là gãy xương thuyền, trong khi xương nguyệt là xương thường bị di lệch nhất.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO
GilroyAM,MacPhersonBR,RossLM.Atlas of Anatomy,2nded.NewYork,NY:ThiemeMedical Publishers; 2012:322−327.

MooreKL,DalleyAF,AgurAMR.Clinically Oriented Anatomy,7thed.Baltimore,MD:Lippincott Williams & Wilkins; 2014:679−680,686.

NetterFH.AtlasofHumanAnatomy,6thed.Philadelphia,PA:Saunders;2014:plates442−444.

 

Tham khảo bản dịch của nhóm “Chia sẻ ca lâm sàng”

Xem tất cả case lâm sàng tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/ca-lam-sang/