[Case lâm sàng 139] Tràn khí màng phổi

Một người đàn ông 54 tuổi có tiền sử hút 2 bao thuốc lá mỗi ngày trong 20 năm vào viện vì đột ngột khởi phát khó thở và đau ngực dữ dội. Khám thực thể phát hiện lồng ngực hình thùng phù hợp với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, giảm âm thở bên phải và gõ vang trống.
• Chẩn đoán có khả năng nhất?
• Bất thường về giải phẫu là gì?

 

LỜI GIẢI ĐÁP: Tràn khí màng phổi (Pneumothorax)

Tóm tắt: Một bệnh nhân nam 54 tuổi tiền sử hút thuốc lá 40 bao-năm vào viện vì khó thở và đau ngực dữ dội khởi phát đột ngột. Thăm khám thực thể phát hiện lồng ngực hình thùng, giảm âm thở và gõ vang trống bên trường phổi phải.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: tràn khí màng phổi
• Bất thường giải phẫu: khí tràn vào khoang màng phổi, dẫn đến xẹp phổi

TƯƠNG QUAN LÂM SÀNG

Không khí được hút vào hai phổi qua khí quản và phế quản do tăng áp lực âm của lồng ngực nhờ sự di chuyển xuống của cơ hoành. Nếu không khí đi vào khoang màng phổi thông qua thành ngực hoặc bề mặt của phổi, áp lực âm của khoang màng phổi sẽ cân bằng với áp suất khí quyển, và sự chuyển động của không khí sẽ ngừng lại. Các tổn thương mà cho phép khí xâm nhập vào khoang màng phổi hoạt động như một chiếc van, bằng cách ngăn không cho khí thoát ra ngoài. Khi áp suất tăng lên trên áp suất khí quyển, ta có tràn khí màng phổi áp lực (tension pneumothorax), được đặc trưng bởi xẹp phổi, với sự dịch chuyển của phổi về phía trung thất. Tràn khí màng phổi nặng có thể gây ra sự dịch chuyển của trung thất và các nội dung của nó về phía phổi lành và chèn ép một phần lên phổi lành này. Hậu quả nghiêm trọng nhất của những thay đổi giải phẫu này là giảm máu tĩnh mạch về tim. Một bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có nguy cơ bị tràn khí màng phổi tự phát do vỡ một bóng khí phế thũng (bóng khí hình thành do khí phế thũng) trên bề mặt phổi. Tràn khí màng phổi tự phát cũng có thể xảy ra ở nam giới trẻ tuổi do vỡ bóng khí ở bề mặt phổi. Triệu chứng lâm sàng điển hình của tràn khí màng phổi là đau ngực, khó thở, giảm âm thở, và gõ vang trống. Chẩn đoán xác định bằng chụp X quang ngực. Điều trị trực tiếp hướng tới việc loại bỏ khí ra khỏi khoang màng phổi bằng kim trong những tình huống khẩn cấp hoặc bằng một ống dẫn lưu màng phổi được đặt trong khoang màng phổi và nối với bộ dẫn lưu.

 

TIẾP CẬN: Khoang màng phổi

MỤC TIÊU

1. Mô tả được các thành phần của khoang phổi: phổi và các màng phổi
2. Mô tả được các giới hạn trên và dưới của khoang màng phổi và giới hạn dưới của mỗi phổi
3. Mô tả được tầm quan trọng về chức năng của khoang màng phổi, của dịch và áp suất âm trong khoang màng phổi

ĐỊNH NGHĨA

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD): thuật ngữ chung để áp dụng cho các bệnh tạm thời hoặc vĩnh viễn mà gây ra hẹp phế quản và hậu quả là làm tắc nghẽn luồng khí thở ra gắng sức; bao gồm viêm phế quản, khí phế thũng và hen
KHÍ PHẾ THŨNG (EMPHYSEMA): là rối loạn của phổi trong đó các khoang chứa khí từ sau tiểu phế quản tận có thể tích lớn hơn bình thường
TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI: xuất hiện khí trong khoang màng phổi
ỐNG DẪN LƯU NGỰC: ống được đặt qua thành ngực vào trong khoang màng phổi để dẫn lưu khí hoặc dịch ra khỏi khoang màng phổi

BÀN LUẬN

Xương của thành ngực bao gồm các đốt sống ngực gắn với 12 cặp xương sườn và xương ức. Khoảng giữa các xương sườn được đóng kín bởi 3 lớp cơ: các cơ gian sườn ngoài, cơ gian sườn trong và cơ gian sườn trong cùng. Cơ gian sườn trong cùng nằm phía trong các cơ gian sườn trong và cũng trải rộng ra phía ngoài hơn. Các cơ dưới sườn và cơ ngang ngực là các cơ thành ngực không liên tục, được tìm thấy lần lượt ở phía ngoài và phía trước của mặt trong lồng ngực. Phía ngoài thành ngực, một vài cơ thuộc chi trên hoặc các cơ hô hấp phụ bám vào xương thành ngực, bao gồm cơ ngực lớn và cơ ngực bé, cơ răng trước và cơ răng sau, các cơ bậc thang và các cơ nâng sườn. Phía trong thành ngực, khoang ngực được chia thành 2 khoang phổi ngăn cách nhau bởi trung thất ở trung tâm. Lồng ngực được đóng kín phía dưới bởi cơ hoành.

Mỗi khoang phổi được lót bởi màng phổi thành và chứa một phổi được bao phủ bởi màng phổi tạng. Hai màng phổi liên tiếp với nhau ở cuống phổi, nơi mà các cấu trúc mạch máu thần kinh và đường thở đi vào và đi ra khỏi phổi. Màng phổi là một màng thanh mạc được tạo nên bởi trung biểu mô và một lượng nhỏ mô liên kết, trong đó màng phổi thành là nơi tạo ra dịch màng phổi. Màng phổi thành được chia thành 4 phần dựa theo cấu trúc mà nó gắn vào. Các phần sườn, hoành, trung thất và cổ lần lượt gắn vào mặt trong thành ngực; mặt trên cơ hoành; mặt ngoài của trung thất, đặc biệt là túi màng ngoài tim; và nền cổ ở trên lỗ ngực trên.

Các đường đối chiếu của màng phổi lên thành ngực được tạo nên khi các phần của màng phổi thành thay đổi hướng để gắn với một cấu trúc khác (hình 15-1). Đường đối chiếu ức được tạo nên khi màng phổi trung thất thay đổi hướng (được đối chiếu) lên phía trong thành ngực và trở thành màng phổi sườn. Trong khoang phổi phải, đường đối chiếu này nằm gần đường giữa, đi từ góc ức đến mỏm mũi kiếm. Ở phía bên trái, đường đối chiếu này từ góc ức đến ngang mức xương sườn thứ 4, sau đó cong sang trái tới xương sườn thứ 6 ở đường giữa xương đòn, do đó tạo ra khuyết tim. Sự uốn cong của bề mặt trung thất ở khu vực này tạo nên ngách sườn trung thất nông của khoang màng phổi. Ở phía dưới, khi màng phổi sườn đối chiếu lên bề mặt của cơ hoành, đường đối chiếu sườn được tạo nên.

Các mốc bề mặt của đường đối chiếu này ở cả 2 bên phải và trái là xương sườn thứ 8 đường giữa đòn (MCL), xương sườn thứ 10 đường nách giữa (MAL) và xương sườn thứ 12 bờ đốt sống. Những điểm mốc này cũng đánh dấu giới hạn dưới của khoang màng phổi. Dạng cong của màng phổi hoành trên vòm hoành kết hợp với dạng thẳng của màng phổi sườn tạo thành một ngách màng phổi hình nêm được gọi là ngách sườn hoành, là nơi thấp nhất của khoang màng phổi, nơi các dịch bất thường nếu có như máu hay mủ sẽ tích đọng. Mức thấp nhất của mỗi phổi ở cuối thì thở ra ngang xương sườn thứ 6 đường giữa đòn MCL, xương sườn thứ 8 đường nách giữa MAL, và xương sườn thứ 10 bờ đốt sống. Màng phổi cổ, đúng như tên của nó, là phần khoang màng phổi kéo dài vào tận nền cổ, cao hơn 2 đến 3 cm so với đầu trong xương đòn.

Khoang màng phổi giữa màng phổi thành và màng phổi tạng là một khoang tiềm tàng (khoang ảo) chứa một lượng nhỏ dịch màng phổi. Chất dịch này làm ẩm bề mặt của các phổi, do đó làm cho màng phổi tạng dính với màng phổi thành phần sườn và phần hoành nhờ lực căng bề mặt. Khi cơ hoành hạ xuống và thành ngực nở rộng trong thì hít vào, các phổi dính liền thành ngực cũng nở ra theo. Khoang màng phổi là khoang kín hoàn toàn, có áp suất 756 mmHg hay -4 mmHg so với áp suất khí quyển (760 mmHg). Nếu màng phổi tạng bao phủ phổi bị rách hoặc màng phổi thành. Phần sườn bị gián đoạn do chấn thương, không khí sẽ đi vào trong khoang màng phổi, gây ra tràn khí màng phổi và ít nhất là làm cân bằng áp suất khoang màng phổi với áp suất khí quyển. Điều này ít nhất sẽ gây ra xẹp một phần phổi và gây trở ngại cho việc thông khí và trao đổi khí.

 

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

15.1 Bệnh nhân của bạn hiện tại cần phải được loại bỏ dịch ra khỏi khoang màng phổi (thoracentesis-chọc dò dịch màng phổi). Bạn quyết định chọc kim vào ở bờ trên xương sườn, vào khoang liên sườn ở dưới giới hạn dưới của phổi tại đường nách giữa vào cuối thì thở ra bình thường. Đâu là mức thấp nhất khi chọc kim mà thủ thuật sẽ diễn ra an toàn mà không tổn thương phổi?
A. Khoang gian sườn 4
B. Khoang gian sườn 5
C. Khoang gian sườn 6
D. Khoang gian sườn 7
E. Khoang gian sườn 8

15.2 Trong thủ thuật trên, vị trí thấp nhất của khoang màng phổi trên đường nách giữa ở cuối thì thở ra bình thường là ngang xương sườn nào?
A. 7
B. 8
C. 9
D. 10
E. 11

15.3 Trong thủ thuật trên, giới hạn dưới của phổi trên đường giữa đòn sẽ nằm ngang xương sườn nào?
A. 5
B. 6
C. 7
D. 8
E. 9

ĐÁP ÁN

15.1 E. Giới hạn dưới của phổi sẽ nằm ở ngang mức xương sườn 8 đường nách giữa vì vậy chọc kim vào khoang gian sườn 8 (ở dưới xương sườn 8) là an toàn.

15.2 D. Giới hạn thấp nhất của khoang màng phổi trên đường nách giữa là ngang mức xương sườn 10.

15.3 B.Giới hạn dưới của phổi trên đường giữa đòn là ngang mức xương sườn 6.

 

CẦN GHI NHỚ
• Màng phổi thành và màng phổi tạng liên tiếp với nhau tại cuống phổi.
• Giới hạn dưới của khoang màng phổi là ngang mức xương sườn 8 đường giữa đòn, xương sườn 10 đường nách giữa và xương sườn 12 bờ đốt sống.
• Giới hạn dưới của mỗi phổi ở cuối thì thở ra là ngang mức xương sườn 6 đường trung đòn, xương sườn 8 đường nách giữa và xương sườn 10 bờ đốt sống.
• Áp suất khoang màng phổi là -4 mmHg so với áp suất khí quyển.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO
GilroyAM, MacPhersonBR, RossLM. Atlas of Anatomy, 2nded. NewYork, NY: ThiemeMedical Publishers; 2012:110−114.
MooreKL, DalleyAF, AgurAMR. Clinically Oriented Anatomy,7thed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2014:106−113, 121.
NetterFH. Atlas of Human Anatomy, 6thed. Philadelphia, PA: Saunders; 2014: plates193−195.

 

Tham khảo bản dịch của nhóm “Chia  sẻ ca lâm sàng”
Xem tất cả case lâm sàng tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/ca-lam-sang/